외상성 전방출혈

한눈에 보는 포인트

외상성 전방출혈은 둔상 후 전방 내에 혈액이 저류된 상태로, 공 외상, 교통사고, 산업재해가 주요 원인이다.
출혈량에 따라 0등급(미세전방출혈)부터 IV등급(전전방출혈/흑구성 전방출혈)까지 분류된다.
수상 후 3~~7일에 재출혈 위험이 있으며(발생률 5~~10%), 재출혈은 초회보다 중증화되기 쉽다.
치료의 기본은 안정, 두부 30~45도 거상, 아트로핀 산동, 스테로이드 점안이다.
안압 상승, 각막 혈색, 섬모체각 후퇴 녹내장 등 시력 예후에 영향을 미치는 합병증에 주의가 필요하다.
섬모체각 후퇴는 수상 후 수년 이상 경과 후 녹내장을 발병할 수 있으므로 장기적인 경과 관찰이 필수적이다.
겸상적혈구증 환자는 소량의 출혈에도 중증 안압 상승이 발생할 수 있으므로 특별한 관리가 요구된다.

1. 외상성 전방출혈이란?

외상성 전방출혈은 둔상 후 전방(각막과 홍채 사이 공간) 내에 적혈구가 축적된 상태이다. 세극등현미경으로만 확인할 수 있는 미량의 출혈을 미세전방출혈이라고 한다.

둔성 외력이 안구에 가해지면 전방 내압이 급격히 상승하고 각막 윤부가 신장된다. 방수가 후방 및 섬모체각 방향으로 이동하면서 홍채와 섬모체가 손상되어 출혈이 발생한다. 가장 손상되기 쉬운 부위는 홍채가 섬모체에 부착하는 얇은 부분이며, 여기서 파열(홍채 분리)되면 동공이 변위된다. 약간 공막 쪽의 섬모체 내에 균열이 생기면 섬모체각 후퇴, 더 공막 쪽에서 섬모체가 공막에서 박리되면 섬모체 해리가 된다. 이 두 경우 특히 전방출혈이 발생하기 쉽다.

출혈량에 따라 다음과 같이 분류된다.

등급	출혈 정도
0	미세전방출혈
I	전방의 1/3 미만
II	전방의 1/3 ~ 1/2
III	전방의 1/2 ~ 완전 충전 미만
IV	전전방 출혈

IV등급 중에서 전방이 선홍색 혈액으로 완전히 채워진 상태를 전전방 출혈(total hyphema)이라고 합니다. 암적색~흑색 혈액으로 채워진 상태는 8볼 전방 출혈(8-ball hyphema / black ball hyphema)이라고 하며, 방수 순환 장애와 저산소증을 시사합니다.

Q 외상 없이도 전방 출혈이 발생할 수 있나요?

외상 외에도 안내 수술 후(의인성), 홍채 신생혈관, 안종양, 혈액 질환(백혈병·혈우병 등), 항응고제 사용 등이 원인이 되어 자연적으로 발생할 수 있습니다. 자세한 내용은 “원인 및 위험 요인” 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상 및 임상 소견

외상성 전방 출혈(II등급): 전방 하반부를 차지하는 적혈구의 층상 저류

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.

전방 하반부를 채우는 선홍색~암적색의 혈액 니보(blood level)가 보이며, 적혈구의 중력 침강에 의한 층상 저류가 명확히 확인됩니다. 본문 “주요 증상 및 임상 소견” 항목에서 다루는 전방 출혈 등급 분류(II등급)에 해당합니다.

자각 증상

외상성 전방출혈의 증상은 출혈량에 따라 다릅니다.

시력 저하: 출혈이 동공 영역을 덮으면 현저해집니다.
안통 및 두통: 외상이나 안압 상승에 동반되어 나타납니다.
충혈: 모양체 충혈을 동반합니다.
눈부심 (광선 과민): 외상성 홍채염이 동반되면 심해집니다.

임상 소견

전방출혈은 아래쪽에 층을 형성하며(니보 형성), 시간이 지남에 따라 색조가 빨간색에서 검은색으로 변합니다. 응고된 혈액은 더 어두운 외관을 보입니다. 직립 자세에서 출혈 니보의 높이가 출혈량의 지표가 되며, 이후 경과 관찰에서 출혈 흡수나 재출혈의 기준이 됩니다. 아래쪽 각막 윤부로부터의 높이를 밀리미터 단위로 기록하는 것이 중요합니다.

경도 (Grade I~II)

안압 상승 위험: 약 13.5%입니다.

시력 장애: 동공 영역이 확보되어 있으면 경미합니다.

안저 투시: 대부분 가능합니다.

중증 (Grade III~IV)

안압 상승 위험: Grade III에서 27%, Grade IV에서 52%로 급격히 상승합니다.

에이트볼 전방출혈: 동공 블록이나 이차성 전방각 폐쇄의 위험이 높습니다.

안저 투시: 불가능한 경우가 많아 초음파 검사가 필요합니다.

주요 합병증은 다음과 같습니다.

안압 상승: 적혈구에 의한 섬유주 폐쇄가 원인입니다.
홍채 분리: 홍채 뿌리의 파열로 인한 동공 변위(→홍채 뿌리 분리 참조).
전방각 후퇴: 장기적으로 녹내장이 속발할 가능성이 있습니다.
각막 혈색소 침착: 심한 전방 출혈에 높은 안압이 지속될 때 발생합니다.
유리체 출혈: 외상의 정도에 따릅니다.
수정체 아탈구/탈구: 섬모체 소대 손상을 동반하는 경우.

소아에 특유한 합병증으로 다음이 중요합니다.

시자극 차단 약시: 영유아에서 2주 이상의 심한 출혈이 지속되면 빛 자극이 차단되어 약시가 발생합니다.
각막 혈색소 침착에 의한 영구적 시력 장애: 심한 출혈과 높은 안압이 수주간 지속될 때 발생합니다.
지연성 속발 녹내장: 전방각 후퇴로부터 출혈 흡수 후에 발병할 수 있습니다.

3. 원인과 위험 요인

외상성

둔상이 가장 흔한 원인입니다. 공, 주먹, 교통사고, 산업 재해가 대표적입니다. 안구에 가해지는 압축력으로 인해 홍채, 섬모체, 섬유주의 혈관이 파열되어 전방 내에 적혈구가 축적됩니다.

의인성

안내 수술 후: 백내장 수술을 포함한 모든 안과 수술에서 발생할 수 있습니다. 와파린을 복용 중인 백내장 수술 환자에서 출혈 사건이 비복용자에 비해 약 3배 증가하지만(전체 발생률 9~10%), 대부분은 자가 제한적인 전방출혈 또는 결막하출혈이었습니다⁵⁾.
UGH 증후군(포도막염-녹내장-전방출혈 증후군): 위치 이상이 있는 안내렌즈가 홍채를 만성적으로 자극하여 염증, 신생혈관, 재발성 전방출혈을 유발합니다.
Nd:YAG 레이저 홍채절개술 후: 일반적으로 경미하고 자가 제한적입니다.
섬유주절개술 후: 슐렘관 천공에 따른 전방출혈은 거의 항상 발생하지만, 보통 2~3일 내에 자연 소실됩니다.

자연 발생성

외상 병력이 없는 전방출혈에서는 다음 원인을 고려합니다.

신생혈관: 당뇨망막병증, 망막정맥폐쇄, 안구허혈증후군 등에 이차적인 홍채 및 전방각의 신생혈관.
안종양: 홍채흑색종, 망막모세포종 등.
혈액 질환: 백혈병, 혈우병, 폰빌레브란트병.
혈관 이상: 소아황색육아종(JXG), 홍채미세혈관종(Cobb’s tufts).
약물 유발: 항응고제, 항혈소판제 외에도 이브루티닙(BTK 억제제)에 의한 자연 발생성 전방출혈이 보고되었습니다¹⁾.
염증성: 헤르페스 포도막염, 푹스 이색성 홍채모양체염.
ICL(유수정체안내렌즈) 수술 후: ICL의 지지부가 홍채모양체낭종을 형성하여 파열되면 전방 또는 후방출혈이 발생할 수 있습니다⁶⁾. 외상이나 눈 비비기의 병력이 없어도 발생할 수 있습니다. UBM을 통한 낭종 확인이 진단에 유용하며, 보존적 치료로 소실되는 경우가 많아 응급 ICL 제거가 항상 필요한 것은 아닙니다.

겸상적혈구병

겸상적혈구병은 특히 중요한 위험 인자입니다. 전방 내 저산소 환경에서 적혈구가 낫 모양으로 변형되고 딱딱해져서 섬유주를 통과하기 어려워집니다. 그 결과 소량의 출혈로도 심각한 안압 상승이 발생할 수 있습니다. 또한, 혈관 내에서 낫 모양으로 변형된 적혈구는 망막중심동맥폐쇄나 허혈성시신경병증을 유발할 수 있습니다. 겸상적혈구 형질(trait)도 위험 인자입니다.

Q 항응고제를 복용 중에도 백내장 수술을 받을 수 있습니까?

와파린을 계속 복용하면서 백내장 수술을 하면 출혈 사건이 증가하지만, 대부분은 자가 제한적인 전방출혈이나 결막하출혈이며, 수술 후 시력에 악영향은 없는 것으로 알려져 있습니다⁵⁾. 그러나 개별 위험에 대해서는 주치의와 안과 의사의 협력이 중요합니다.

4. 진단 및 검사 방법

전방출혈의 진단을 위해 다음 검사를 단계적으로 시행합니다. 문진, 시력 검사, 대광반사 검사, 안압 측정, 세극등현미경 검사가 기본입니다. 전방출혈량이 많은 경우 반대쪽 눈의 간접 반응도 확인합니다.

세극등현미경 검사: 전방 내 혈액 저류를 확인하고 출혈의 높이, 색조, 등급을 기록합니다. 대규모 전방출혈은 펜라이트로도 확인 가능합니다.
시력 검사: 시력 저하 정도를 평가합니다.
대광반사 검사: 출혈량이 많은 경우 반대쪽 눈의 간접 반응도 확인합니다.
안압 측정: 안압 상승 여부를 평가합니다.
Seidel 검사: 플루오레세인 염색으로 각막 천공 유무를 확인합니다.
전방각경 검사: 전방각 후퇴 및 주변부 홍채 앞유착 평가에 필수적입니다. 단, 재출혈 가능성이 높아 손상 후 1~2주간은 피합니다⁴⁾.
초음파생체현미경(UBM) 및 전안부 OCT: 전방각 해리, 섬모체 해리, 섬모체 부종 관찰에 유용합니다. 단, UBM은 관통성 안외상에서는 감염 및 안구 압박 위험이 있어 금기입니다.
초음파 검사(B모드) : 안저가 보이지 않을 때 망막박리나 유리체출혈 평가에 사용합니다.
영상 검사(CT/MRI) : 심한 결막부종, 저안압, 결막하출혈이 있어 안구파열이 의심될 때 시행합니다. 금속성 이물이 의심되면 MRI는 금기입니다.
겸상적혈구 선별검사 : 아프리카계 환자에서는 모든 경우에 선별검사를 고려합니다.

검사	주요 목적
세극등현미경	등급 분류 및 경과 관찰
전방각경 검사(손상 후 1~2주 이후)	전방각 후퇴, 홍채 앞유착
UBM / 전안부 OCT(관통성 안외상 시 UBM 금기)	섬모체 및 전방각 구조 평가
초음파(B모드)	안저 관찰 불가 시 후안부 평가
CT / MRI(금속 이물 시 MRI 금기)	안구파열 및 안내 이물 평가

5. 표준 치료법

보존적 치료 (내과적 치료)

치료의 기본은 안정을 취하며 자연 흡수를 기다리는 것입니다. 격렬한 운동을 금지하고, 앙와위를 피하며, 앉은 자세 또는 침대 머리를 30~45도 올려 안정을 유지합니다. 소아, 전방 출혈의 높이가 1/3~1/2을 초과하는 경우, 지시를 따를 수 없는 환자, 안압 상승을 동반한 겸상 적혈구증 환자는 입원 치료가 바람직합니다.

약물 요법

아트로핀 점안액 (1%): 1일 1회 (취침 전). 산동 및 모양체근 마비로 염증과 전방각 스트레스를 감소시킵니다.
린데론 점안액 (0.1%): 1일 4회 (아침, 점심, 저녁, 취침 전). 소염 목적.
아도나 정 (30mg): 3정, 3회 분할, 매 식후. 지혈제.

안압 상승 시 다음을 추가합니다 (4 단독, 또는 5+6, 또는 4~6 병용):

티몹톨 점안액 (0.5%): 1일 2회 (아침, 저녁). 베타 차단제로 방수 생성 억제.
다이아목스 정 (250mg): 2정, 2회 분할 (아침, 저녁 식후). 탄산 탈수 효소 억제제.
아스파라 칼륨 정 (300mg): 2정, 2회 분할 (다이아목스 병용 시 저칼륨혈증 예방).

항섬유소용해제 (트라넥삼산)는 재출혈 위험 감소에 유용합니다 ⁴⁾. 그러나 시력 예후에 미치는 영향은 명확하지 않습니다 ⁴⁾.

수술적 치료

외상성 전방출혈의 약 5%가 수술을 필요로 합니다.

전방 세척: 각막 측면 절개를 통해 전방 관류 바늘(Simcoe 바늘)을 사용하여 전방 세척을 시행합니다. 혈괴가 크거나 경화된 경우 겸자로 제거하거나 유리체 절제기로 절제 및 흡인합니다.
수술 시기: 손상 후 약 4일째가 전방 세척에 적합합니다. 이 시기에는 재출혈 가능성이 감소하고 혈괴가 안구 조직에서 어느 정도 분리됩니다.

수술 적응증은 다음과 같습니다:

환자군	수술 적응 기준
건강한 개인	안압 ≥50 mmHg가 5일 지속, 또는 ≥35 mmHg가 7일 지속
겸상적혈구병 환자	안압 ≥25 mmHg가 24시간 이상 지속
각막 혈색소 침착 징후가 있는 경우	위 기준을 기다리지 않고 수술 적응
소아에서의 전방충혈	시각 차단으로 인한 약시 위험을 고려하여 조기 적응

녹내장 수술(여과 수술 등)은 전방 세척 후에도 높은 안압이 지속되는 경우 적응됩니다. 수정체 탈구나 손상이 있는 경우 수정체 적출이 필요합니다. 동공 차단에는 레이저 홍채 절개술을 고려합니다.

Q 전방출혈로 입원이 필요한가요?

대부분의 경우 면밀한 추적 관찰을 조건으로 외래 관리가 가능합니다. 그러나 소아, 출혈량이 많은 경우(전방의 1/3~1/2 초과), 겸상적혈구증에서 안압 상승을 동반하는 경우, 안정 지시를 따를 수 없는 경우에는 입원 치료가 바람직합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

외상성 전방출혈의 발생 기전

둔탁한 외력이 안구에 가해지면 전방 내압이 급격히 상승합니다. 각막 윤부의 신장이 일어나고, 방수가 후방 및 전방각으로 이동합니다. 이러한 역학적 변화로 인해 홍채와 섬모체의 혈관이 손상되어 전방 내 출혈이 발생합니다.

손상 정도에 따라 다음과 같은 단계적 구조 파괴가 발생합니다.

홍채 분리(홍채 뿌리 분리) : 홍채가 섬모체에 부착하는 가장 얇은 부분에서 파열이 발생하여 동공이 변위됩니다(외상성 산동, 홍채 뿌리 분리).
전방각 후퇴 : 약간 공막 쪽의 섬모체 내에 틈이 생깁니다. 이 두 경우 특히 전방출혈이 발생하기 쉽습니다.
섬모체 분리 : 더 공막 쪽에서 섬모체가 공막에서 박리됩니다. 저안압을 유발할 수 있습니다.

재출혈

수상 후 3~~7일에 초기 혈전이 수축·용해되면서 재출혈이 발생합니다⁴⁾. 발생률은 5~~10%로 알려져 있습니다⁴⁾. 재출혈은 초기보다 다량이고 중증인 경우가 많습니다. 재출혈 예의 50% 이상에서 안압 상승이 관찰됩니다.

재출혈의 위험 인자는 다음과 같습니다.

저안압 또는 안압 상승
전방의 50% 이상을 차지하는 출혈
전신성 고혈압
아스피린 사용

안압 상승의 기전

전방출혈에 동반된 안압 상승은 여러 기전으로 발생합니다.

적혈구에 의한 섬유주 폐쇄: 다량의 정상 적혈구가 섬유주를 물리적으로 폐쇄합니다.
용혈성 녹내장: 헤모글로빈을 포함한 대식세포가 섬유주를 폐쇄합니다. 섬유주의 적갈색 변색이 특징입니다⁴⁾.
고스트 세포 녹내장: 유리체 출혈 후 1~4주에 변성 적혈구(고스트 세포)가 나타납니다⁴⁾. 하인츠 소체가 침착되어 변형 능력을 잃은 적혈구가 섬유주를 폐쇄합니다. 전방 내에 카키색 소포가 관찰됩니다. 전방출혈만으로 고스트 세포 녹내장이 발생하는 경우는 드뭅니다.

각막 혈색소 침착

심한 전방출혈에 고안압이 지속되면 각막 뒷면이 혈액으로 염색됩니다. 전방출혈이 소실된 후에도 시력 장애가 남을 수 있어 조기 전방 세척이 필요합니다.

섬유주 후퇴 녹내장

둔상 후 만성 합병증으로 중요합니다. 섬모체 윤상근과 종주근 사이에 파열이 일어나 섬유주가 후퇴합니다. 특히 180도 이상의 섬유주 후퇴가 있는 경우 10년에 6~20%의 높은 비율로 녹내장이 발생합니다. 발병 시기는 수상 후 수년 이상 경과한 후가 많으므로 장기적인 안압 추적 관찰이 필수적입니다.

Q 재출혈은 얼마나 자주 발생하나요?

재출혈의 발생률은 전체적으로 5~~10%이며, 수상 후 3~~7일에 발생하는 경우가 많습니다⁴⁾. 재출혈은 초기 출혈보다 중증화되기 쉬우므로 이 기간 동안 특히 안정을 취하고 면밀한 경과 관찰을 받는 것이 중요합니다.

Q 관련 합병증으로 장기적으로 무엇을 주의해야 합니까?

가장 중요한 장기 합병증은 각막후퇴녹내장입니다. 180도 이상의 각막후퇴가 있는 경우 10년 내 6~20%에서 녹내장이 발생합니다. 손상 후 수년 이상 경과 후에 발생하는 경우가 많으므로, 외상 후에는 정기적인 안압, 시야, 시신경 검사를 지속하는 것이 필수적입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

약물 관련 전방출혈 보고

분자표적치료제의 보급에 따라 약물 관련 자발성 전방출혈이 보고되고 있습니다.

Aldecoa 등(2023)은 만성림프구백혈병에 대해 이브루티닙(BTK 억제제) 420 mg/일을 4개월간 복용 중인 60세 여성에서 자발성 전방출혈을 보고했습니다¹⁾. 이브루티닙 중단과 국소 스테로이드 점안으로 2주 내에 완전히 소실되었습니다. 이브루티닙은 폰빌레브란트 인자에 대한 혈소판 부착을 감소시키고 콜라겐 유도 혈소판 응집을 억제하는 것으로 제시되었습니다.

Chiang 등(2022)은 급성골수성백혈병과 중증 COVID-19 폐렴을 합병한 37세 남성에서 자발성 전방출혈을 보고했습니다²⁾. 심한 혈소판 감소증(6×10⁹/L)에 더해 장시간 엎드린 자세로 인한 상공막정맥압 상승이 관련된 것으로 추정되었습니다.

홍채 미세혈관종과 선천성 심장 질환

Ison 등(2022)은 아이젠멩거 증후군을 가진 56세 여성에서 홍채 미세혈관종(Cobb’s tufts)으로 인한 자발성 전방출혈을 보고했습니다³⁾. 만성 저산소혈증(안정 시 SpO₂ 78%)과 이차성 적혈구증가증(Hb 22.5 g/dL)이 홍채 간질 혈관의 확장을 유도하고 미세혈관종 형성에 기여한 것으로 생각되었습니다. 아트로핀과 덱사메타손 국소 투여로 출혈이 소실되었습니다.

ICL 수술 후 전방출혈

Zhang 등(사진 및 관점)은 ICL(유수정체안내렌즈) 수술 후 자발적으로 발생한 전방 및 후방출혈을 보고했습니다⁶⁾. 23세 여성, 외상, 눈 비빔, 항응고제 사용 없이 갑작스러운 시력 저하를 보였습니다. UBM 검사에서 ICL 지지부와 관련된 홍채-섬모체 낭종 파열과 주변 출혈이 확인되었습니다. 토브라마이신-덱사메타손 점안액(하루 4회) 및 1% 황산아트로핀 젤(하루 2회)을 사용한 보존적 치료 17일 만에 출혈이 소실되었습니다. ICL의 응급 제거가 반드시 필요한 것은 아님을 보여주었습니다.

8. 참고문헌

Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101447.
Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101536.
European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021;105(Suppl 1):1-169.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior segment hemorrhage after implantable collamer lens surgery. Ophthalmology. (Pictures & Perspectives).