خونریزی جلوی چشم ناشی از ضربه

نکات کلیدی در یک نگاه

نکات مهم این بیماری

• خونریزی داخل اتاق قدامی تروماتیک وضعیتی است که پس از ضربه غیرنافذ، خون در اتاق قدامی جمع می‌شود و علل اصلی آن ضربه توپ، تصادف رانندگی و حوادث کاری است.
• بر اساس میزان خونریزی به درجه ۰ (میکروهیفما) تا IV (خونریزی کامل اتاق قدامی/black ball hyphema) طبقه‌بندی می‌شود.
• خطر خونریزی مجدد ۳ تا ۷ روز پس از آسیب وجود دارد (بروز ۵-۱۰%) و خونریزی مجدد معمولاً شدیدتر از اولی است.
• اصول درمان شامل استراحت، بالا نگه داشتن سر ۳۰-۴۵ درجه، گشاد کردن مردمک با آتروپین و قطره استروئید است.
• باید به عوارضی مانند افزایش فشار چشم، رنگ‌پذیری قرنیه و گلوکوم ناشی از عقب‌رفتگی زاویه که بر پیش‌آگهی بینایی تأثیر می‌گذارند، توجه کرد.
• عقب‌رفتگی زاویه ممکن است سال‌ها پس از آسیب منجر به گلوکوم شود، بنابراین پیگیری طولانی‌مدت ضروری است.
• در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل، حتی خونریزی کم می‌تواند باعث افزایش شدید فشار چشم شود و نیاز به مدیریت ویژه دارد.

۱. خونریزی داخل اتاق قدامی تروماتیک چیست؟

خونریزی داخل اتاق قدامی تروماتیک (traumatic hyphema) وضعیتی است که در آن پس از ضربه غیرنافذ، گلبول‌های قرمز در اتاق قدامی (فضای بین قرنیه و عنبیه) جمع می‌شوند. خونریزی بسیار کم که فقط با میکروسکوپ اسلیت لمپ قابل مشاهده است، میکروهیفما (microhyphema) نامیده می‌شود.

هنگامی که نیروی غیرنافذ به چشم وارد می‌شود، فشار داخل اتاق قدامی به سرعت افزایش یافته و لیمبوس قرنیه کشیده می‌شود. حرکت زلالیه به سمت عقب و زاویه باعث آسیب عنبیه و جسم مژگانی شده و خونریزی رخ می‌دهد. آسیب‌پذیرترین ناحیه، محل اتصال نازک عنبیه به جسم مژگانی است که در صورت پارگی (دیالیز عنبیه)، مردمک جابجا می‌شود. اگر شکاف کمی در سمت صلبیه در جسم مژگانی ایجاد شود، جداشدگی زاویه (عقب‌رفتگی زاویه) و اگر جسم مژگانی از صلبیه جدا شود، دیالیز جسم مژگانی رخ می‌دهد. در دو حالت اخیر، خونریزی اتاق قدامی شایع‌تر است.

بر اساس میزان خونریزی به صورت زیر طبقه‌بندی می‌شود:

درجه	میزان خونریزی
۰	میکروهیفما
I	کمتر از یک سوم اتاق قدامی
II	یک سوم تا نیمی از اتاق قدامی
III	نیمی از اتاق قدامی تا کمتر از پر شدن کامل
IV	پر شدن کامل اتاق قدامی

در گرید IV، حالتی که اتاق قدامی کاملاً با خون قرمز روشن پر شده باشد، هایفمای کامل (total hyphema) نامیده می‌شود. حالتی که با خون قرمز تیره تا سیاه پر شده باشد، هایفمای توپ بیلیارد (8-ball hyphema / black ball hyphema) نامیده می‌شود و نشان‌دهنده اختلال در گردش مایع زلالیه و هیپوکسی است.

Q آیا خونریزی اتاق قدامی بدون ضربه نیز رخ می‌دهد؟

A

علاوه بر ضربه، خونریزی اتاق قدامی ممکن است به‌طور خودبه‌خودی پس از جراحی داخل چشمی (یاتروژنیک)، به دلیل عروق جدید عنبیه، تومورهای چشمی، بیماری‌های خونی (مانند لوسمی و هموفیلی) یا مصرف داروهای ضد انعقاد رخ دهد. برای جزئیات بیشتر به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5.

یک سطح خون قرمز روشن تا قرمز تیره در نیمه تحتانی اتاق قدامی دیده می‌شود که تجمع لایه‌ای گلبول‌های قرمز در اثر ته‌نشینی گرانشی را به وضوح نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به طبقه‌بندی گرید خونریزی اتاق قدامی (گرید II) است که در بخش «علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی

علائم خونریزی داخل اتاق قدامی تروماتیک بسته به میزان خونریزی متفاوت است.

• کاهش بینایی: زمانی که خون ناحیه مردمک را بپوشاند، قابل توجه می‌شود.
• درد چشم و سردرد: به دنبال تروما یا افزایش فشار داخل چشم ایجاد می‌شود.
• قرمزی چشم: همراه با پرخونی مژگانی است.
• نورهراسی (حساسیت به نور): در صورت همراهی با ایریتیس تروماتیک تشدید می‌شود.

یافته‌های بالینی

خونریزی داخل اتاق قدامی در قسمت تحتانی لایه‌ای تشکیل می‌دهد (تشکیل نیوو) و رنگ آن با گذشت زمان از قرمز تا سیاه تغییر می‌کند. خون لخته شده ظاهر تیره‌تری دارد. در حالت ایستاده، ارتفاع نیووی خونریزی نشان‌دهنده میزان خونریزی است و در پیگیری‌های بعدی برای جذب خونریزی یا خونریزی مجدد معیار قرار می‌گیرد. ثبت ارتفاع از لبه قرنیه تحتانی بر حسب میلی‌متر مهم است.

خفیف (گرید I تا II)

خطر افزایش فشار داخل چشم: حدود 13.5٪.

اختلال بینایی: اگر ناحیه مردمک باز باشد، خفیف باقی می‌ماند.

قابلیت مشاهده فوندوس: در بسیاری موارد امکان‌پذیر است.

شدید (گرید III تا IV)

خطر افزایش فشار داخل چشم: در گرید III 27٪ و در گرید IV 52٪، افزایش چشمگیر.

خونریزی اتاق قدامی به شکل توپ سیاه: خطر بالای بلوک مردمک یا بسته شدن زاویه ثانویه.

قابلیت مشاهده فوندوس: در بسیاری موارد غیرممکن است و نیاز به سونوگرافی دارد.

عوارض اصلی به شرح زیر است.

• افزایش فشار داخل چشم: به دلیل انسداد شبکه ترابکولار توسط گلبول‌های قرمز.
• جداشدگی عنبیه: جابجایی مردمک به دلیل پارگی ریشه عنبیه (← به جداشدگی ریشه عنبیه مراجعه کنید).
• عقب‌رفتگی زاویه: احتمال ایجاد گلوکوم ثانویه در درازمدت.
• خون‌آلودگی قرنیه: در صورت تداوم فشار بالای چشم همراه با خونریزی شدید اتاق قدامی رخ می‌دهد.
• خونریزی زجاجیه: بسته به شدت ضربه.
• نیمه‌دررفتگی یا دررفتگی عدسی: در صورت آسیب به زونول‌های زین.

عوارض خاص کودکان به شرح زیر مهم است.

• آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی: در صورت تداوم خونریزی شدید به مدت بیش از دو هفته در نوزادان، تحریک نوری مسدود شده و آمبلیوپی ایجاد می‌شود.
• اختلال دائمی بینایی ناشی از خون‌آلودگی قرنیه: در صورت تداوم خونریزی شدید و فشار بالای چشم به مدت چند هفته رخ می‌دهد.
• گلوکوم ثانویه دیررس: ممکن است پس از جذب خونریزی از عقب‌رفتگی زاویه ایجاد شود.

3. علل و عوامل خطر

تروماتیک

شایع‌ترین علت، ضربه غیرنافذ است. توپ، مشت، تصادف رانندگی و حوادث کاری نمونه‌هایی هستند. نیروی فشاری به کره چشم باعث پارگی عروق عنبیه، جسم مژگانی و شبکه ترابکولار شده و گلبول‌های قرمز در اتاق قدامی تجمع می‌یابند.

ایاتروژنیک

• پس از جراحی داخل چشمی: ممکن است در هر جراحی چشمی از جمله جراحی آب مروارید رخ دهد. در جراحی آب مروارید در بیماران تحت درمان با وارفارین، حوادث خونریزی حدود سه برابر بیشتر از افرادی است که وارفارین مصرف نمی‌کنند (بروز کلی ۹ تا ۱۰ درصد)، اما اکثر موارد به صورت خودمحدودشونده خونریزی اتاق قدامی یا خونریزی زیر ملتحمه بود⁵⁾.
• سندرم UGH (یووئیت-گلوکوم-هایفما): لنز داخل چشمی با موقعیت نامناسب به طور مزمن عنبیه را تحریک کرده و باعث التهاب، رگ‌زایی جدید و خونریزی مکرر اتاق قدامی می‌شود.
• پس از ایریدوتومی با لیزر Nd:YAG: معمولاً خفیف و خودمحدودشونده است.
• پس از ترابکولوتومی: خونریزی اتاق قدامی به دلیل سوراخ شدن کانال اشلم تقریباً همیشه رخ می‌دهد، اما معمولاً طی ۲ تا ۳ روز خودبه‌خود برطرف می‌شود.

خودبه‌خودی

در هایفمای بدون سابقه تروما، علل زیر باید در نظر گرفته شوند.

• رگ‌زایی جدید: رگ‌های جدید در عنبیه و زاویه به دنبال رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، سندرم ایسکمی چشمی و غیره.
• تومورهای چشمی: ملانوم عنبیه، رتینوبلاستوما و غیره.
• بیماری‌های خونی: لوسمی، هموفیلی، بیماری فون ویلبراند.
• ناهنجاری‌های عروقی: گزانتوگرانولوم جوانی (JXG)، میکروهمانژیوم عنبیه (Cobb’s tufts).
• دارویی: علاوه بر داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت، هایفمای خودبه‌خودی ناشی از ایبروتینیب (مهارکننده BTK) گزارش شده است¹⁾.
• التهابی: یووئیت هرپسی، ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس.
• پس از ICL (لنز داخل چشمی فاکیک): هاپتیک‌های ICL ممکن است کیست عنبیه-سیلیاری تشکیل دهند که با پارگی آن باعث خونریزی اتاق قدامی و خلفی شود⁶⁾. حتی بدون سابقه تروما یا مالش چشم نیز ممکن است رخ دهد. شناسایی کیست با UBM برای تشخیص مفید است و اغلب با درمان محافظه‌کارانه برطرف می‌شود و برداشتن فوری ICL ضروری نیست.

کم خونی داسی شکل

کم خونی داسی شکل یک عامل خطر مهم است. در محیط کم‌اکسیژن اتاق قدامی، گلبول‌های قرمز داسی شکل شده و سفت می‌شوند و عبور از ترابکولوم را دشوار می‌کنند. در نتیجه، حتی خونریزی کم نیز می‌تواند باعث افزایش شدید فشار داخل چشم شود. علاوه بر این، گلبول‌های قرمز داسی شکل درون عروق ممکن است باعث انسداد شریان مرکزی شبکیه و نوروپاتی ایسکمیک بینایی شوند. حتی ناقل صفت داسی شکل نیز یک عامل خطر است.

پیشگیری و مراقبت روزانه

• آسیب‌های ورزشی مانند برخورد توپ به چشم از علل مهم خونریزی اتاق قدامی است. هنگام ورزش از عینک محافظ مناسب استفاده کنید.
• اگر داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت مصرف می‌کنید، قبل از جراحی چشم با پزشک معالج خود مشورت کنید.
• در صورت تشخیص خونریزی اتاق قدامی، استراحت تجویز شده را رعایت کرده و با سر بالا بخوابید.

Q آیا می‌توان در حین مصرف داروهای ضد انعقاد جراحی آب مروارید انجام داد؟

A

در جراحی آب مروارید تحت مصرف وارفارین، رویدادهای خونریزی افزایش می‌یابد، اما اکثر موارد خونریزی اتاق قدامی یا زیر ملتحمه خود محدود شونده بوده و تأثیر منفی بر بینایی پس از جراحی ندارد⁵⁾. با این حال، همکاری پزشک معالج و چشم‌پزشک برای ارزیابی خطر فردی ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای تشخیص خونریزی اتاق قدامی، آزمایش‌های زیر به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود. شرح حال، آزمایش بینایی، آزمایش واکنش نوری، اندازه‌گیری فشار چشم و معاینه با لامپ شکاف پایه هستند. در صورت خونریزی شدید، واکنش غیرمستقیم چشم مقابل نیز بررسی می‌شود.

• معاینه با لامپ شکاف: تجمع خون در اتاق قدامی تأیید شده و ارتفاع، رنگ و درجه خونریزی ثبت می‌شود. خونریزی شدید اتاق قدامی با چراغ قوه نیز قابل مشاهده است.
• آزمایش بینایی: میزان کاهش بینایی ارزیابی می‌شود.
• آزمایش واکنش نوری: در صورت خونریزی زیاد، واکنش غیرمستقیم چشم مقابل نیز بررسی می‌شود.
• اندازه‌گیری فشار چشم: افزایش فشار چشم ارزیابی می‌شود.
• آزمون سایدل: با رنگ‌آمیزی فلورسئین وجود سوراخ قرنیه بررسی می‌شود.
• معاینه زاویه: برای ارزیابی عقب‌رفتگی زاویه یا چسبندگی عنبیه به قرنیه ضروری است. اما احتمال خونریزی مجدد زیاد است و تا ۱-۲ هفته پس از آسیب باید اجتناب شود⁴⁾.
• میکروسکوپ اولتراسوند (UBM) و OCT بخش قدامی: برای مشاهده جداشدگی زاویه، جداشدگی جسم مژگانی و ادم جسم مژگانی مفید است. اما UBM در آسیب‌های نافذ چشم به دلیل خطر عفونت و فشار بر کره چشم منع مصرف دارد.
• سونوگرافی (B-mode): در مواردی که فوندوس قابل مشاهده نیست، برای ارزیابی جداشدگی شبکیه و خونریزی زجاجیه استفاده می‌شود.
• تصویربرداری (CT/MRI): در صورت وجود ادم شدید ملتحمه، فشار پایین چشم و خونریزی زیر ملتحمه که مشکوک به پارگی کره چشم است، انجام می‌شود. در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، MRI منع مصرف دارد.
• غربالگری کم خونی داسی شکل: در تمام بیماران آفریقایی‌تبار، غربالگری در نظر گرفته شود.

آزمایش	هدف اصلی
لامپ شکاف (اسلیت لمپ)	طبقه‌بندی درجه و پیگیری
گونیوسکوپی (یک تا دو هفته پس از آسیب)	فرورفتگی زاویه و چسبندگی عنبیه به قرنیه
UBM / OCT بخش قدامی (در ترومای نافذ چشم، UBM منع مصرف دارد)	ارزیابی ساختار جسم مژگانی و زاویه
سونوگرافی (B-mode)	ارزیابی بخش خلفی در صورت عدم دید فوندوس
CT / MRI (در صورت جسم خارجی فلزی، MRI منع مصرف دارد)	ارزیابی پارگی کره چشم و جسم خارجی داخل چشمی

5. روش‌های درمان استاندارد

درمان محافظه‌کارانه (درمان داخلی)

اساس درمان، انتظار برای جذب خودبه‌خودی با استراحت است. فعالیت شدید ممنوع است، از وضعیت خوابیده به پشت خودداری کرده و بیمار را در حالت نشسته یا با بالا بردن سر تخت به میزان 30 تا 45 درجه استراحت دهید. در کودکان، مواردی که سطح خون در اتاق قدامی بیش از 1/3 تا 1/2 است، بیمارانی که نمی‌توانند دستورات را رعایت کنند، و بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل با افزایش فشار چشم، بستری در بیمارستان توصیه می‌شود.

دارودرمانی

• قطره چشمی آتروپین (1%): یک بار در روز (قبل از خواب). با گشاد کردن مردمک و شل کردن عضله مژگانی، التهاب را کاهش داده و فشار روی زاویه را کم می‌کند.
• قطره چشمی لیندرون (0.1%): چهار بار در روز (صبح، ظهر، عصر، قبل از خواب). برای کاهش التهاب.
• قرص آدونا (30 میلی‌گرم): 3 قرص، سه بار در روز بعد از غذا. داروی止血.

برای افزایش فشار چشم، موارد زیر اضافه می‌شود (فقط 4، یا 5+6، یا ترکیبی از 4 تا 6).

• قطره چشمی تیموپتول (0.5%): دو بار در روز (صبح و عصر). مسدودکننده بتا که تولید زلالیه را مهار می‌کند.
• قرص دیاموکس (250 میلی‌گرم): 2 قرص، دو بار در روز (بعد از صبحانه و شام). مهارکننده آنزیم کربنیک انیدراز.
• قرص آسپارا کالیوم (300 میلی‌گرم): 2 قرص، دو بار در روز (برای پیشگیری از هیپوکالمی هنگام مصرف دیاموکس).

داروهای ضد فیبرینولیز (ترانکسامیک اسید) برای کاهش خطر خونریزی مجدد مفید هستند⁴⁾. با این حال، تأثیر آن بر پیش‌آگهی بینایی مشخص نیست⁴⁾.

نکات مهم در درمان

• پیلوکارپین هیدروکلراید مطلقاً منع مصرف دارد. التهاب را تشدید کرده، زاویه را باز کرده و باعث افزایش خونریزی و خونریزی مجدد می‌شود.
• در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل از مهارکننده‌های آنزیم کربنیک انیدراز (مانند دیاموکس) خودداری کنید. زیرا افزایش اسیدیته زلالیه باعث تسریع داسی شدن در اتاق قدامی می‌شود⁴⁾. به طور مشابه، داروهای هیپراسمولار (مانند مانیتول) ممکن است بحران داسی شکل را به دلیل کم آبی تحریک کنند.
• آسپرین و NSAIDs به دلیل افزایش خطر خونریزی برای کنترل درد استفاده نمی‌شوند.
• اگر فشار چشم با دارو قابل کنترل نباشد، مداخله جراحی در نظر گرفته می‌شود.

درمان جراحی

حدود ۵٪ از موارد هایفمای تروماتیک نیاز به جراحی دارند.

• شستشوی اتاق قدامی: شستشوی اتاق قدامی از طریق پورت جانبی قرنیه با استفاده از سوزن پرفیوژن اتاق قدامی (سوزن سیمکو) انجام می‌شود. اگر لخته خون بزرگ یا سفت شده باشد، با استفاده از پنس خارج می‌شود یا با ویترکتوم برش داده و آسپیره می‌شود.
• زمان جراحی: حدود روز چهارم پس از آسیب، زمان مناسبی برای شستشوی اتاق قدامی است. در این زمان احتمال خونریزی مجدد کاهش یافته و لخته خون تا حدودی از بافت چشم جدا شده است.

اندیکاسیون‌های جراحی به شرح زیر است:

گروه بیماران	معیارهای اندیکاسیون جراحی
افراد سالم	فشار ۵۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت ۵ روز، یا ۳۵ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت ۷ روز
بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل	فشار ۲۵ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت بیش از ۲۴ ساعت
در صورت وجود علائم رنگ‌پذیری قرنیه	بدون انتظار برای معیارهای فوق، اندیکاسیون جراحی وجود دارد
هیفمای کامل در کودکان	با توجه به خطر آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی، مداخله زودهنگام اندیکاسیون دارد

جراحی گلوکوم (مانند جراحی فیلتراسیون) در صورت تداوم فشار بالای چشم پس از شستشوی اتاق قدامی اندیکاسیون دارد. در صورت وجود جابجایی یا آسیب عدسی، نیاز به خارج کردن عدسی است. برای بلوک مردمکی، ایریدوتومی لیزری در نظر گرفته می‌شود.

Q آیا برای هیفما نیاز به بستری در بیمارستان است؟

A

در بسیاری از موارد، با پیگیری دقیق، مدیریت سرپایی امکان‌پذیر است. با این حال، در کودکان، موارد با خونریزی زیاد (بیش از 1/3 تا 1/2 هیفما)، موارد همراه با افزایش فشار چشم در بیماری سلول داسی شکل، و در صورت عدم توانایی در رعایت استراحت، بستری توصیه می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز هیفمای تروماتیک

هنگامی که نیروی بلانت به کره چشم وارد می‌شود، فشار داخل اتاق قدامی به سرعت افزایش می‌یابد. کشیدگی لیمبوس قرنیه رخ می‌دهد و زلالیه به سمت خلف و زاویه حرکت می‌کند. این تغییرات مکانیکی باعث آسیب به عروق عنبیه و جسم مژگانی شده و خونریزی در اتاق قدامی ایجاد می‌شود.

بسته به شدت آسیب، تخریب ساختاری مرحله‌ای زیر رخ می‌دهد:

• دیالیز عنبیه: پارگی در نازک‌ترین محل اتصال عنبیه به جسم مژگانی رخ می‌دهد و مردمک جابجا می‌شود (میدریاز تروماتیک، دیالیز ریشه عنبیه).
• دیالیز زاویه (فرورفتگی زاویه): شکافی در جسم مژگانی در سمت صلبیه ایجاد می‌شود. در این دو حالت، هیفما به ویژه شایع است.
• دیالیز جسم مژگانی: در سمت صلبیه، جسم مژگانی از صلبیه جدا می‌شود. ممکن است باعث کاهش فشار چشم شود.

خونریزی مجدد

خونریزی مجدد 3 تا 7 روز پس از آسیب، در اثر انقباض و لیز لخته اولیه رخ می‌دهد⁴⁾. میزان بروز 5 تا 10٪ گزارش شده است⁴⁾. خونریزی مجدد اغلب شدیدتر از خونریزی اولیه است. در بیش از 50٪ موارد خونریزی مجدد، افزایش فشار چشم مشاهده می‌شود.

عوامل خطر خونریزی مجدد عبارتند از:

• فشار پایین چشم یا افزایش فشار چشم
• خونریزی بیش از 50% از اتاق قدامی
• فشار خون سیستمیک
• مصرف آسپرین

مکانیسم افزایش فشار چشم

افزایش فشار چشم همراه با هایفما به دلایل متعددی رخ می‌دهد.

• انسداد ترابکولار توسط گلبول‌های قرمز: تعداد زیادی گلبول قرمز طبیعی به طور فیزیکی ترابکولوم را مسدود می‌کنند.
• گلوکوم همولیتیک: ماکروفاژهای حاوی هموگلوبین ترابکولوم را مسدود می‌کنند. تغییر رنگ قهوه‌ای مایل به قرمز ترابکولوم مشخصه آن است⁴⁾.
• گلوکوم سلول شبحی (گلوکوم سلول کفی): 1 تا 4 هفته پس از خونریزی زجاجیه، گلبول‌های قرمز تخریب شده (سلول‌های شبحی) ظاهر می‌شوند⁴⁾. گلبول‌های قرمز با رسوب اجسام هاینز که قابلیت تغییر شکل خود را از دست داده‌اند، ترابکولوم را مسدود می‌کنند. وزیکول‌های به رنگ خاکی در اتاق قدامی دیده می‌شوند. گلوکوم سلول شبحی به ندرت تنها با هایفما رخ می‌دهد.

رنگ‌پذیری قرنیه

اگر هایفما شدید با فشار بالای چشم ادامه یابد، سطح پشتی قرنیه با خون رنگ‌آمیزی می‌شود. حتی پس از رفع هایفما ممکن است اختلال بینایی باقی بماند و شستشوی زودهنگام اتاق قدامی ضروری است.

گلوکوم ناشی از عقب‌رفتگی زاویه

این عارضه به عنوان یک عارضه مزمن پس از ضربه غیرنافذ مهم است. پارگی بین عضله مژگانی حلقوی و طولی رخ می‌دهد و زاویه عقب می‌رود. به ویژه در مواردی که عقب‌رفتگی زاویه بیش از 180 درجه باشد، 6 تا 20% در 10 سال به گلوکوم مبتلا می‌شوند. زمان شروع اغلب چندین سال پس از آسیب است، بنابراین پیگیری طولانی‌مدت فشار چشم ضروری است.

Q خونریزی مجدد با چه احتمالی رخ می‌دهد؟

A

میزان بروز خونریزی مجدد به طور کلی 5 تا 10% است و اغلب 3 تا 7 روز پس از آسیب رخ می‌دهد⁴⁾. از آنجایی که خونریزی مجدد ممکن است شدیدتر از خونریزی اولیه باشد، رعایت استراحت و پیگیری دقیق در این دوره مهم است.

Q به عنوان عوارض مرتبط، در درازمدت باید به چه مواردی توجه کرد؟

A

مهم‌ترین عارضه طولانی‌مدت، گلوکوم ناشی از عقب‌رفتگی زاویه (Angle Recession Glaucoma) است. در مواردی که عقب‌رفتگی زاویه بیش از ۱۸۰ درجه باشد، طی ۱۰ سال در ۶ تا ۲۰٪ موارد گلوکوم ایجاد می‌شود. از آنجایی که ممکن است سال‌ها پس از آسیب دیدگی ایجاد شود، انجام معاینات منظم فشار چشم، میدان بینایی و عصب بینایی پس از تروما ضروری است.

---

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های مرحله تحقیقاتی)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیقاتی یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات برای متخصصان به عنوان مرجع در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

گزارش خونریزی اتاق قدامی مرتبط با دارو

با گسترش استفاده از داروهای هدفمند مولکولی، خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی مرتبط با دارو گزارش شده است.

Aldecoa و همکاران (۲۰۲۳) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی را در یک زن ۶۰ ساله که به دلیل لوسمی لنفوسیتی مزمن به مدت ۴ ماه ایبروتینیب (مهارکننده BTK) با دوز ۴۲۰ میلی‌گرم در روز مصرف می‌کرد، گزارش کردند¹⁾. با قطع ایبروتینیب و استفاده از قطره‌های استروئیدی موضعی، خونریزی طی ۲ هفته کاملاً برطرف شد. ایبروتینیب باعث کاهش اتصال پلاکت‌ها به فاکتور فون ویلبراند و مهار تجمع پلاکتی ناشی از کلاژن می‌شود.

Chiang و همکاران (۲۰۲۲) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی را در یک مرد ۳۷ ساله با لوسمی حاد میلوئیدی و پنومونی شدید COVID-19 گزارش کردند²⁾. علاوه بر ترومبوسیتوپنی شدید (۶×۱۰⁹/L)، افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرال ناشی از وضعیت طولانی مدت دمر (پرون) نیز در ایجاد آن نقش داشته است.

میکروآنژیوم عنبیه و بیماری مادرزادی قلبی

Ison و همکاران (۲۰۲۲) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی ناشی از میکروآنژیوم عنبیه (Cobb’s tufts) را در یک زن ۵۶ ساله مبتلا به سندرم آیزنمنگر گزارش کردند³⁾. هیپوکسمی مزمن (SpO₂ ۷۸٪ در حالت استراحت) و پلی‌سیتمی ثانویه (Hb ۲۲.۵ g/dL) باعث گشاد شدن عروق بینابینی عنبیه و تشکیل میکروآنژیوم شده بود. خونریزی با تجویز موضعی آتروپین و دگزامتازون برطرف شد.

خونریزی اتاق قدامی پس از جراحی ICL

Zhang و همکاران (تصاویر و دیدگاه‌ها) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی و خلفی را پس از جراحی ICL (لنز داخل چشمی فاکیک) گزارش کردند⁶⁾. یک زن ۲۳ ساله بدون سابقه تروما، مالش چشم یا مصرف داروهای ضد انعقاد، با کاهش ناگهانی بینایی مراجعه کرد. در معاینه UBM، پارگی کیست عنبیه-سیلیاری مرتبط با هپتیک ICL و خونریزی اطراف آن تأیید شد. با درمان محافظه‌کارانه شامل قطره توبرامایسین-دگزامتازون (۴ بار در روز) و ژل آتروپین سولفات ۱٪ (۲ بار در روز) به مدت ۱۷ روز، خونریزی برطرف شد. نشان داده شد که برداشت فوری ICL ضروری نیست.

---

8. منابع

1. Aldecoa KAT, Macaraeg CSL, Dadlani A, Yadlapalli S. Spontaneous hyphema during ibrutinib treatment in a CLL patient. Case Rep Hematol. 2023;2023:1691996.
2. Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101447. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101447. PMID:35224286; PMCID:PMC8855609.
3. Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.
4. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
5. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
6. Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior Segment Hemorrhage after Implantable Collamer Lens Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):e72. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.015. PMID:39046379.