خونریزی اتاق قدامی

نکات کلیدی در یک نگاه

خلاصه این بیماری

• هیفما (hyphema) تجمع خون در اتاق قدامی چشم است و شایع‌ترین علت آن ترومای بلانت (non-penetrating) می‌باشد.
• بر اساس میزان خونریزی به درجات ۰ (میکروهیفما) تا IV (هیفمای کامل) تقسیم می‌شود.
• خطر خونریزی مجدد ۳ تا ۷ روز پس از آسیب وجود دارد و خونریزی مجدد معمولاً شدیدتر از اولیه است.
• عوارضی مانند افزایش فشار داخل چشم، رنگ‌پذیری قرنیه و گلوکوم ناشی از پسرفت زاویه (angle recession) که بر پیش‌آگهی بینایی تأثیر می‌گذارند، باید مد نظر قرار گیرند.
• اساس درمان، مدیریت محافظه‌کارانه شامل استراحت، بالا نگه داشتن سر، استفاده از قطره‌های گشادکننده مردمک و استروئیدهای موضعی است.
• در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل، حتی خونریزی کم نیز می‌تواند باعث افزایش شدید فشار داخل چشم شود، بنابراین نیاز به مراقبت ویژه دارند.
• پیش‌آگهی بینایی پس از جذب خون معمولاً خوب است، اما باید مراقب بروز گلوکوم ناشی از پسرفت زاویه در درازمدت بود و پیگیری منظم ضروری است.

1. هیفما چیست؟

هیفما (hyphema) تجمع گلبول‌های قرمز در اتاق قدامی (فضای بین قرنیه و عنبیه) است. خونریزی بسیار کم که فقط با میکروسکوپ قابل مشاهده است، میکروهیفما (microhyphema) نامیده می‌شود.

شایع‌ترین علت، ترومای بلانت است. نیروی بلانت باعث افزایش ناگهانی فشار داخل اتاق قدامی و کشیدگی لیمبوس قرنیه می‌شود. حرکت زلالیه به سمت عقب و زاویه باعث آسیب عنبیه و جسم مژگانی و ایجاد خونریزی می‌گردد.

بر اساس میزان خونریزی به صورت زیر طبقه‌بندی می‌شود:

درجه	میزان خونریزی
0	میکروهیفما
I	کمتر از یک سوم اتاق قدامی
II	یک سوم تا نیمی از اتاق قدامی
III	نیمی تا پر شدن کامل (به جز کامل)
IV	خونریزی کامل اتاق قدامی

در گرید IV، حالتی که اتاق قدامی کاملاً با خون قرمز روشن پر شده باشد، هیفمای کامل (total hyphema) نامیده می‌شود. حالتی که با خون قرمز تیره تا سیاه پر شده باشد، هیفمای توپ بیلیارد (8-ball hyphema / black ball hyphema) نامیده می‌شود و نشان‌دهنده اختلال در گردش زلالیه و هیپوکسی است.

Q آیا هیفما بدون ضربه نیز رخ می‌دهد؟

A

علاوه بر ضربه، هیفما ممکن است به‌طور خودبه‌خودی پس از جراحی داخل چشمی، نئوواسکولاریزاسیون عنبیه، تومورهای چشمی، بیماری‌های خونی (مانند لوسمی و هموفیلی) و استفاده از داروهای ضد انعقاد رخ دهد. برای جزئیات بیشتر به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.

2. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

Ahuja R (EyeMD). Hyphema - occupying half of anterior chamber of eye. Wikimedia Commons. 2006. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyphema_-_occupying_half_of_anterior_chamber_of_eye.jpg. License: CC BY-SA 2.5 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/2.5/).

یک سطح خون قرمز روشن تا قرمز تیره در نیمه تحتانی اتاق قدامی دیده می‌شود که تجمع لایه‌ای گلبول‌های قرمز در اثر ته‌نشینی گرانشی را به وضوح نشان می‌دهد. این تصویر مربوط به طبقه‌بندی گرید خونریزی اتاق قدامی (گرید II) است که در بخش «علائم اصلی و یافته‌های بالینی» توضیح داده شده است.

علائم ذهنی

علائم هیفما بسته به علت و میزان خونریزی متفاوت است.

• کاهش بینایی: هنگامی که خون ناحیه مردمک را بپوشاند، قابل توجه می‌شود.
• درد چشم و سردرد: به دنبال ضربه یا افزایش فشار داخل چشم ایجاد می‌شود.
• قرمزی: همراه با پرخونی مژگانی.
• نورگریزی (حساسیت به نور): در صورت همراهی با ایریتیس تروماتیک تشدید می‌شود.

یافته‌های بالینی

خونریزی داخل اتاق قدامی در قسمت تحتانی لایه‌ای تشکیل می‌دهد (تشکیل نیوو) و رنگ آن با گذشت زمان از قرمز تا سیاه تغییر می‌کند. خون لخته شده ظاهر تیره‌تری دارد. در حالت ایستاده، ارتفاع نیووی خونریزی نشان‌دهنده میزان خونریزی است و در پیگیری‌های بعدی برای جذب خونریزی یا خونریزی مجدد معیار قرار می‌گیرد. ثبت ارتفاع از لبه قرنیه تحتانی بر حسب میلی‌متر مهم است.

خفیف (گرید I تا II)

خطر افزایش فشار داخل چشم: حدود 13.5٪.

اختلال بینایی: اگر ناحیه مردمک باز باشد، خفیف باقی می‌ماند.

قابلیت مشاهده فوندوس: در بسیاری موارد امکان‌پذیر است.

شدید (گرید III تا IV)

خطر افزایش فشار داخل چشم: در گرید III 27٪ و در گرید IV 52٪، افزایش چشمگیر.

خونریزی اتاق قدامی به شکل توپ سیاه: خطر بالای بلوک مردمک یا بسته شدن زاویه ثانویه.

قابلیت مشاهده فوندوس: در بسیاری موارد غیرممکن است و نیاز به سونوگرافی دارد.

عوارض اصلی به شرح زیر است.

• افزایش فشار داخل چشم: به دلیل انسداد شبکه ترابکولار توسط گلبول‌های قرمز.
• جداشدگی عنبیه: جابجایی مردمک به دلیل پارگی ریشه عنبیه (← به جداشدگی ریشه عنبیه مراجعه کنید).
• عقب‌رفتگی زاویه: احتمال ایجاد گلوکوم ثانویه در درازمدت.
• خون‌آلودگی قرنیه: در صورت تداوم فشار بالای چشم همراه با خونریزی شدید اتاق قدامی رخ می‌دهد.
• خونریزی زجاجیه: بسته به شدت ضربه.
• نیمه‌دررفتگی یا دررفتگی عدسی: در صورت آسیب به زونول‌های زین.

عوارض خاص کودکان به شرح زیر مهم است.

• آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی: در صورت تداوم خونریزی شدید به مدت دو هفته یا بیشتر در شیرخواران و کودکان خردسال، تحریک نوری مسدود شده و آمبلیوپی ایجاد می‌شود.
• اختلال دائمی بینایی ناشی از خون‌آلودگی قرنیه: در صورت تداوم خونریزی شدید و فشار بالای چشم به مدت چند هفته رخ می‌دهد.
• گلوکوم ثانویه دیررس: ممکن است پس از جذب خونریزی از عقب‌رفتگی زاویه ایجاد شود.

3. علل و عوامل خطر

تروماتیک

شایع‌ترین علت، ضربه غیرنافذ است. توپ، مشت، تصادف رانندگی و حوادث کاری نمونه‌هایی هستند. نیروی فشاری به کره چشم باعث پارگی عروق عنبیه، جسم مژگانی و شبکه ترابکولار شده و گلبول‌های قرمز در اتاق قدامی تجمع می‌یابند.

علل یاتروژنیک

• پس از جراحی داخل چشمی: هرگونه جراحی چشمی از جمله جراحی آب مروارید می‌تواند باعث آن شود. در جراحی آب مروارید در بیماران مصرف‌کننده وارفارین، حوادث خونریزی‌دهنده در مقایسه با افراد غیرمصرف‌کننده حدود سه برابر افزایش می‌یابد (بروز کلی ۹-۱۰%)، اما اکثر موارد به صورت خودمحدودشونده هیفما یا خونریزی زیر ملتحمه بودند⁵⁾.
• سندرم UGH (یووئیت، گلوکوم، هیفما): لنز داخل چشمی با موقعیت نامناسب به طور مزمن عنبیه را تحریک کرده و باعث التهاب، رگ‌زایی جدید و هیفمای عودکننده می‌شود.
• پس از ایریدوتومی با لیزر Nd:YAG: معمولاً خفیف و خودمحدودشونده است.
• پس از ترابکولوتومی: خونریزی اتاق قدامی به دلیل سوراخ شدن کانال اشلم تقریباً همیشه رخ می‌دهد، اما معمولاً طی ۲-۳ روز خودبه‌خود برطرف می‌شود.

علل خودبه‌خودی

در هیفمای بدون سابقه تروما، علل زیر باید در نظر گرفته شوند.

• رگ‌زایی جدید: رگ‌های جدید در عنبیه و زاویه به دنبال رتینوپاتی دیابتی، انسداد ورید شبکیه، سندرم ایسکمی چشمی و غیره.
• تومورهای چشمی: ملانوم عنبیه، رتینوبلاستوما و غیره.
• بیماری‌های خونی: لوسمی، هموفیلی، بیماری فون ویلبراند.
• ناهنجاری‌های عروقی: گزانتوگرانولوم جوانی (JXG)، میکروهمانژیوم عنبیه (Cobb’s tufts).
• ناشی از دارو: علاوه بر داروهای ضد انعقاد و ضد پلاکت، هیفمای خودبه‌خودی ناشی از ایبروتینیب (مهارکننده BTK) گزارش شده است¹⁾.
• التهابی: یووئیت هرپسی، ایریدوسیکلیت هتروکرومیک فوکس.
• پس از ICL (لنز داخل چشمی فاکیک): هاپتیک‌های ICL می‌توانند باعث تشکیل کیست عنبیه-جسم مژگانی شده و پارگی آن منجر به خونریزی اتاق قدامی و خلفی شود⁶⁾. حتی بدون سابقه تروما یا مالش چشم نیز ممکن است رخ دهد. شناسایی کیست با UBM در تشخیص مفید است و اغلب با درمان محافظه‌کارانه برطرف می‌شود و برداشت فوری ICL لزوماً ضروری نیست.

کم خونی داسی شکل

کم خونی داسی شکل یک عامل خطر بسیار مهم است. در محیط کم‌اکسیژن اتاق قدامی، گلبول‌های قرمز داسی شکل شده و سفت می‌شوند و عبور آن‌ها از ترابکول را دشوار می‌سازد. در نتیجه، حتی خونریزی کم نیز می‌تواند باعث افزایش شدید فشار داخل چشم شود. علاوه بر این، گلبول‌های قرمز داسی شکل درون عروق می‌توانند باعث انسداد شریان مرکزی شبکیه و نوروپاتی ایسکمیک بینایی شوند. حتی داشتن صفت (trait) کم خونی داسی شکل نیز خطرناک است.

پیشگیری و مراقبت روزانه

• آسیب‌های ورزشی مانند برخورد توپ به چشم از علل مهم خونریزی اتاق قدامی هستند. هنگام ورزش از عینک محافظ مناسب استفاده کنید.
• اگر داروهای ضد انعقاد یا ضد پلاکت مصرف می‌کنید، قبل از جراحی چشم با پزشک خود مشورت کنید.
• در صورت تشخیص خونریزی اتاق قدامی، استراحت تجویز شده را رعایت کرده و با سر بالا بخوابید.

Q آیا می‌توان در حین مصرف داروهای ضد انعقاد جراحی آب مروارید انجام داد؟

A

جراحی آب مروارید در حین ادامه مصرف وارفارین باعث افزایش حوادث خونریزی می‌شود، اما اکثر آن‌ها خونریزی‌های خود محدود شونده اتاق قدامی یا زیر ملتحمه هستند و تأثیر منفی بر دید پس از جراحی ندارند⁵⁾. با این حال، برای ارزیابی خطرات فردی، همکاری پزشک معالج و چشم‌پزشک ضروری است.

4. تشخیص و روش‌های آزمایش

برای تشخیص خونریزی اتاق قدامی، آزمایش‌های زیر به صورت مرحله‌ای انجام می‌شود. شرح حال، آزمایش بینایی، آزمایش واکنش نوری، اندازه‌گیری فشار چشم و معاینه با لامپ شکاف پایه هستند. در صورت خونریزی شدید، واکنش غیرمستقیم چشم مقابل نیز بررسی می‌شود.

• معاینه با لامپ شکاف: تجمع خون در اتاق قدامی تأیید شده و ارتفاع، رنگ و درجه خونریزی ثبت می‌شود. خونریزی شدید اتاق قدامی با چراغ قوه نیز قابل مشاهده است.
• آزمایش بینایی: میزان کاهش بینایی ارزیابی می‌شود.
• آزمایش واکنش نوری: در صورت خونریزی زیاد، واکنش غیرمستقیم چشم مقابل نیز بررسی می‌شود.
• اندازه‌گیری فشار چشم: افزایش فشار چشم ارزیابی می‌شود.
• آزمون سایدل: با رنگ‌آمیزی فلورسئین وجود سوراخ قرنیه بررسی می‌شود.
• معاینه زاویه: برای ارزیابی عقب‌رفتگی زاویه یا چسبندگی عنبیه به قرنیه ضروری است. اما احتمال خونریزی مجدد زیاد است و تا ۱-۲ هفته پس از آسیب باید اجتناب شود⁴⁾.
• میکروسکوپ اولتراسوند (UBM) و OCT بخش قدامی: برای مشاهده جداشدگی زاویه، جداشدگی جسم مژگانی و ادم جسم مژگانی مفید است. اما UBM در آسیب‌های نافذ چشم به دلیل خطر عفونت و فشار بر کره چشم منع مصرف دارد.
• سونوگرافی (B-mode): در مواردی که فوندوس قابل مشاهده نیست، برای ارزیابی جداشدگی شبکیه و خونریزی زجاجیه استفاده می‌شود.
• تصویربرداری (CT/MRI): در صورت وجود ادم شدید ملتحمه، فشار پایین چشم و خونریزی زیر ملتحمه که مشکوک به پارگی کره چشم است، انجام می‌شود. در صورت مشکوک بودن به جسم خارجی فلزی، MRI منع مصرف دارد.
• غربالگری کم خونی داسی شکل: در تمام بیماران آفریقایی‌تبار، غربالگری در نظر گرفته شود.

آزمایش	هدف اصلی
لامپ شکاف (اسلیت لمپ)	طبقه‌بندی درجه و پیگیری
گونیوسکوپی (از یک تا دو هفته پس از آسیب به بعد)	فرورفتگی زاویه و چسبندگی عنبیه به قرنیه
UBM / OCT بخش قدامی (در ترومای نافذ چشم، UBM منع مصرف دارد)	ارزیابی ساختار جسم مژگانی و زاویه
سونوگرافی (B-mode)	ارزیابی بخش خلفی در صورت عدم دید فوندوس
CT / MRI (در صورت جسم خارجی فلزی، MRI منع مصرف دارد)	ارزیابی پارگی کره چشم و جسم خارجی داخل چشمی

۵. درمان استاندارد

درمان محافظه‌کارانه (درمان داخلی)

اساس درمان، استراحت و انتظار برای جذب خودبه‌خودی است.

• وضعیت بدن: از خوابیدن به پشت خودداری کنید و به حالت نشسته یا با بالا بردن سر تخت به میزان ۳۰ تا ۴۵ درجه قرار بگیرید. این کار باعث می‌شود خون در قسمت پایینی اتاق قدامی ته‌نشین شود، از مسدود شدن دید مرکزی جلوگیری کند و تماس با اندوتلیوم قرنیه و شبکه ترابکولار را محدود نماید.
• معیارهای بستری: کودکان، مواردی که سطح خون در اتاق قدامی بیش از یک‌سوم تا یک‌دوم را پوشانده است، بیمارانی که نمی‌توانند دستورات را رعایت کنند، و بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل با افزایش فشار چشم، بستری شدن توصیه می‌شود.
• ممنوعیت فعالیت شدید: برای جلوگیری از خونریزی مجدد، استراحت کنید.

دارودرمانی

نمونه‌ای از نسخه استاندارد در ژاپن به شرح زیر است:

1. قطره چشمی آتروپین (1%): یک بار در روز (قبل از خواب). با گشاد کردن مردمک و شل کردن عضله مژگانی، التهاب را کاهش داده و فشار روی زاویه را کم می‌کند.
2. قطره چشمی لیندرون (0.1%): چهار بار در روز (صبح، ظهر، عصر، قبل از خواب). برای کاهش التهاب.
3. قرص آدونا (30 میلی‌گرم): مجموعاً 3 قرص در روز، در 3 نوبت تقسیم‌شده (هر نوبت یک قرص بعد از هر وعده غذایی). داروی بندآورنده خون.

برای افزایش فشار چشم، موارد زیر اضافه می‌شود (فقط 4، یا 5+6، یا ترکیبی از 4 تا 6).

4. قطره چشمی تیموپتول (0.5%): دو بار در روز (صبح و عصر). مسدودکننده بتا که تولید زلالیه را مهار می‌کند.
5. قرص دیاموکس (250 میلی‌گرم): مجموعاً 2 قرص در روز، در 2 نوبت تقسیم‌شده (هر نوبت یک قرص بعد از صبحانه و شام). مهارکننده آنزیم کربنیک انیدراز.
6. قرص آسپارا کالیوم (300 میلی‌گرم): مجموعاً 2 قرص در روز، در 2 نوبت تقسیم‌شده (هر نوبت یک قرص؛ برای پیشگیری از هیپوکالمی هنگام مصرف همزمان دیاموکس).

داروهای ضد فیبرینولیز (ترانکسامیک اسید) برای کاهش خطر خونریزی مجدد مفید هستند⁴⁾. با این حال، تأثیر آن بر پیش‌آگهی بینایی مشخص نیست⁴⁾.

نکات احتیاطی در درمان

• پیلوکارپین هیدروکلراید مطلقاً منع مصرف دارد. زیرا التهاب را تشدید کرده و زاویه را باز کرده و باعث افزایش خونریزی و خونریزی مجدد می‌شود.
• در بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل از مهارکننده‌های کربنیک آنهیدراز (مانند دیاموکس) خودداری کنید. زیرا افزایش اسیدیته زلالیه باعث تسریع داسی شدن در اتاق قدامی می‌شود⁴⁾. به طور مشابه، داروهای هیپراسمولار (مانند مانیتول) ممکن است با ایجاد کم آبی، بحران داسی شکل را القا کنند.
• آسپرین و NSAIDs به دلیل افزایش خطر خونریزی برای کنترل درد استفاده نمی‌شوند.
• در صورت عدم کنترل افزایش فشار داخل چشم با دارو درمانی، مداخله جراحی در نظر گرفته می‌شود.

درمان جراحی

حدود ۵٪ از موارد هایفمای تروماتیک نیاز به جراحی دارند.

Lin IH, et al. A Novel Procedure for the Management of Severe Hyphema after Glaucoma Filtering Surgery: Air-Blood Exchange under a Slit-Lamp Biomicroscopy. Medicina (Kaunas). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8400149. License: CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).

در عکس لامپ شکافی، هیفما (خونریزی در اتاق قدامی) با تجمع خون در بخش تحتانی اتاق قدامی دیده می‌شود. همچنین فرآیند وارد کردن سوزن به اتاق قدامی و تخلیه خون نشان داده شده است که یافته‌های بالینی اصلی و صحنه درمان را نشان می‌دهد.

• شستشوی اتاق قدامی: شستشوی اتاق قدامی از طریق پورت جانبی قرنیه با استفاده از سوزن پرفیوژن اتاق قدامی (سوزن سیمکو) انجام می‌شود. اگر لخته خون بزرگ یا سفت شده باشد، با استفاده از پنس خارج می‌شود یا با ویترکتوم برش داده و آسپیره می‌شود.
• زمان جراحی: حدود روز چهارم پس از آسیب، زمان مناسبی برای شستشوی اتاق قدامی است. در این زمان احتمال خونریزی مجدد کاهش یافته و لخته خون تا حدودی از بافت چشم جدا شده است.

اندیکاسیون‌های جراحی به شرح زیر است:

گروه بیماران	معیارهای اندیکاسیون جراحی
افراد سالم	فشار ۵۰ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت ۵ روز، یا ۳۵ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت ۷ روز
بیماران مبتلا به کم خونی داسی شکل	فشار ۲۵ میلی‌متر جیوه یا بیشتر به مدت ۲۴ ساعت یا بیشتر
در صورت وجود علائم رنگ‌پذیری قرنیه	بدون انتظار برای معیارهای فوق، اندیکاسیون جراحی وجود دارد
هیفمای کامل در کودکان	با توجه به خطر آمبلیوپی ناشی از محرومیت بینایی، مداخله زودهنگام اندیکاسیون دارد

جراحی گلوکوم (مانند جراحی فیلتراسیون) در صورت تداوم فشار بالای چشم پس از شستشوی اتاق قدامی اندیکاسیون دارد. در صورت وجود جابجایی یا آسیب عدسی، نیاز به خارج کردن عدسی است. برای بلوک مردمکی، ایریدوتومی لیزری در نظر گرفته می‌شود.

Q آیا برای خونریزی اتاق قدامی نیاز به بستری در بیمارستان است؟

A

در بسیاری از موارد، با پیگیری دقیق می‌توان بیمار را به صورت سرپایی مدیریت کرد. با این حال، در کودکان، خونریزی شدید (بیش از 1/3 تا 1/2 اتاق قدامی)، موارد همراه با افزایش فشار چشم در بیماری سلول داسی شکل، و بیمارانی که نمی‌توانند دستور استراحت را رعایت کنند، بستری شدن در بیمارستان توصیه می‌شود.

6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم بروز هایفمای تروماتیک

هنگامی که نیروی بلانت به چشم وارد می‌شود، فشار داخل اتاق قدامی به شدت افزایش می‌یابد. لیمبوس قرنیه کشیده شده و زلالیه به سمت عقب و زاویه اتاق قدامی حرکت می‌کند. این تغییرات مکانیکی باعث آسیب به عروق عنبیه و جسم مژگانی شده و خونریزی در اتاق قدامی رخ می‌دهد. نیروی برشی بر بافت آسیب‌دیده مکانیسم اصلی پارگی عروق است.

بسته به شدت آسیب، تخریب ساختاری مرحله‌ای زیر رخ می‌دهد:

• دیالیز عنبیه: پارگی در نازک‌ترین محل اتصال عنبیه به جسم مژگانی رخ می‌دهد و مردمک جابجا می‌شود (میدریاز تروماتیک، دیالیز ریشه عنبیه).
• دیالیز زاویه (فرورفتگی زاویه): شکافی در جسم مژگانی در سمت صلبیه ایجاد می‌شود. در این دو حالت، هیفما به ویژه شایع است.
• دیالیز جسم مژگانی: در سمت صلبیه، جسم مژگانی از صلبیه جدا می‌شود. ممکن است باعث کاهش فشار چشم شود.

خونریزی مجدد

خونریزی مجدد 3 تا 7 روز پس از آسیب، در اثر انقباض و لیز لخته اولیه رخ می‌دهد⁴⁾. میزان بروز آن 5 تا 10 درصد گزارش شده است⁴⁾. خونریزی مجدد اغلب شدیدتر و حجیم‌تر از خونریزی اولیه است. در 50 درصد یا بیشتر از موارد خونریزی مجدد، افزایش فشار چشم مشاهده می‌شود.

عوامل خطر خونریزی مجدد عبارتند از:

• فشار پایین یا بالای چشم
• خونریزی که 50 درصد یا بیشتر از اتاق قدامی را اشغال می‌کند
• فشار خون سیستمیک بالا
• مصرف آسپرین

مکانیسم افزایش فشار چشم

افزایش فشار چشم همراه با هایفما از چندین مکانیسم ناشی می‌شود:

• انسداد ترابکولار توسط گلبول‌های قرمز: تعداد زیادی گلبول قرمز طبیعی به طور فیزیکی ترابکولوم را مسدود می‌کنند.
• گلوکوم همولیتیک: ماکروفاژهای حاوی هموگلوبین ترابکولوم را مسدود می‌کنند. تغییر رنگ قهوه‌ای مایل به قرمز ترابکولوم مشخصه آن است⁴⁾.
• گلوکوم سلول‌های شبح (Ghost cell glaucoma): ۱ تا ۴ هفته پس از خونریزی زجاجیه، گلبول‌های قرمز تخریب‌شده (سلول‌های شبح) ظاهر می‌شوند⁴⁾. گلبول‌های قرمز حاوی اجسام هاینز که قابلیت تغییر شکل خود را از دست داده‌اند، ترابکول را مسدود می‌کنند. وزیکول‌های به رنگ خاکی در اتاق قدامی دیده می‌شوند. گلوکوم سلول‌های شبح به ندرت تنها در اثر خونریزی اتاق قدامی ایجاد می‌شود.

رنگ‌پذیری قرنیه (Corneal blood staining)

در صورت تداوم فشار بالای چشم همراه با خونریزی شدید اتاق قدامی، سطح پشتی قرنیه با خون رنگ‌آمیز می‌شود. حتی پس از برطرف شدن خونریزی اتاق قدامی، ممکن است اختلال بینایی باقی بماند و شستشوی زودهنگام اتاق قدامی ضروری است.

گلوکوم ناشی از عقب‌رفتگی زاویه (Angle recession glaucoma)

این عارضه به عنوان یک عارضه مزمن پس از ترومای بلانت اهمیت دارد. پارگی بین عضله حلقوی و طولی مژگانی رخ می‌دهد و زاویه عقب می‌رود. به ویژه در مواردی که عقب‌رفتگی زاویه ۱۸۰ درجه یا بیشتر باشد، ۶ تا ۲۰٪ در طی ۱۰ سال به گلوکوم مبتلا می‌شوند. از آنجایی که شروع بیماری اغلب چندین سال پس از آسیب است، پیگیری طولانی‌مدت فشار چشم ضروری است.

Q احتمال خونریزی مجدد چقدر است؟

A

میزان بروز خونریزی مجدد به طور کلی ۵ تا ۱۰٪ است و اغلب ۳ تا ۷ روز پس از آسیب رخ می‌دهد⁴⁾. از آنجایی که خونریزی مجدد نسبت به خونریزی اولیه شدیدتر است، رعایت استراحت و پیگیری دقیق در این دوره اهمیت دارد.

Q به عنوان عوارض مرتبط، در درازمدت باید به چه مواردی توجه کرد؟

A

مهم‌ترین عارضه طولانی‌مدت، گلوکوم ناشی از عقب‌رفتگی زاویه (Angle Recession Glaucoma) است. در مواردی که عقب‌رفتگی زاویه ۱۸۰ درجه یا بیشتر باشد، طی ۱۰ سال در ۶ تا ۲۰٪ موارد گلوکوم ایجاد می‌شود. از آنجایی که ممکن است سال‌ها پس از آسیب دیدگی ایجاد شود، انجام معاینات منظم فشار چشم، میدان بینایی و عصب بینایی پس از تروما ضروری است.

---

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده (گزارش‌های در مرحله تحقیق)

برای بیماران: حتماً مطالعه کنید

مطالب زیر در حال حاضر در مرحله تحقیق یا کارآزمایی بالینی هستند و درمان استانداردی نیستند که در بیمارستان‌های عمومی ارائه شود. این اطلاعات مرجع برای متخصصان در مورد پیشرفت‌های پزشکی آینده است.

گزارش خونریزی اتاق قدامی مرتبط با دارو

با گسترش داروهای هدفمند مولکولی، خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی مرتبط با دارو گزارش شده است.

Aldecoa و همکاران (2023) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی را در یک زن ۶۰ ساله که به مدت ۴ ماه ایبروتینیب (مهارکننده BTK) با دوز ۴۲۰ میلی‌گرم در روز برای لوسمی لنفوسیتی مزمن مصرف می‌کرد، گزارش کردند¹⁾. با قطع ایبروتینیب و استفاده از قطره‌های استروئیدی موضعی، خونریزی طی ۲ هفته به طور کامل برطرف شد. پیشنهاد شده است که ایبروتینیب چسبندگی پلاکت‌ها به فاکتور فون ویلبراند را کاهش می‌دهد و تجمع پلاکتی ناشی از کلاژن را مهار می‌کند.

Chiang و همکاران (2022) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی را در یک مرد ۳۷ ساله مبتلا به لوسمی میلوئید حاد و پنومونی شدید COVID-19 گزارش کردند²⁾. تصور می‌شود که ترومبوسیتوپنی شدید (۶×۱۰⁹/L) همراه با افزایش فشار ورید اپی‌اسکلرال ناشی از وضعیت طولانی مدت دمر در این امر نقش داشته است.

آنژیوم میکروسکوپیک عنبیه و بیماری مادرزادی قلبی

ایسون و همکاران (2022) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی از آنژیوم میکروسکوپیک عنبیه (Cobb’s tufts) را در یک زن 56 ساله مبتلا به سندرم آیزنمنگر گزارش کردند ³⁾. تصور می‌شد که هیپوکسمی مزمن (SpO₂ 78% در حالت استراحت) و پلی‌سیتمی ثانویه (Hb 22.5 g/dL) باعث گشاد شدن عروق استرومای عنبیه شده و در تشکیل آنژیوم میکروسکوپیک نقش داشته‌اند. خونریزی با تجویز موضعی آتروپین و دگزامتازون برطرف شد.

خونریزی اتاق قدامی پس از جراحی ICL

ژانگ و همکاران (تصاویر و دیدگاه‌ها) خونریزی خودبه‌خودی اتاق قدامی و خلفی را پس از جراحی ICL (لنز داخل چشمی فاکیک) گزارش کردند ⁶⁾. یک زن 23 ساله بدون سابقه ضربه، مالش چشم یا مصرف داروهای ضد انعقاد با کاهش ناگهانی بینایی مراجعه کرد. سونوگرافی بیومیکروسکوپی (UBM) پارگی کیست عنبیه-سیلیاری مرتبط با هپتیک ICL و خونریزی اطراف آن را نشان داد. خونریزی با درمان محافظه‌کارانه 17 روزه با قطره‌های توبرامایسین-دگزامتازون (4 بار در روز) و ژل آتروپین سولفات 1% (2 بار در روز) برطرف شد. نشان داده شد که برداشت فوری ICL لزوماً ضروری نیست.

---

8. منابع

1. Kim Abbegail Tan Aldecoa, Chef Stan L. Macaraeg, Akash Dadlani, Sri Yadlapalli. Spontaneous Hyphema during Ibrutinib Treatment in a CLL Patient. Case Reports in Hematology. 2023;2023:1-4. doi:10.1155/2023/1691996.
2. Chiang J, Chan L, Stallworth JY, Chan MF. Spontaneous hyphema in the setting of COVID-19 pneumonia. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101447. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101447. PMID:35224286; PMCID:PMC8855609.
3. Ison M, Dorman A, Imrie F. Spontaneous hyphema from iris microhemangioma in Eisenmenger syndrome. American journal of ophthalmology case reports. 2022;26:101536. doi:10.1016/j.ajoc.2022.101536. PMID:35496761; PMCID:PMC9046946.
4. European Glaucoma Society. European Glaucoma Society Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. Br J Ophthalmol. 2021 Jun;105(Suppl 1):1-169. doi:10.1136/bjophthalmol-2021-egsguidelines. PMID:34675001.
5. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P110.
6. Zhang W, Li F, Zhou J. Anterior Segment Hemorrhage after Implantable Collamer Lens Surgery. Ophthalmology. 2025;132(4):e72. doi:10.1016/j.ophtha.2024.06.015. PMID:39046379.