جداشدگی شبکیه (retinal detachment; RD) وضعیتی است که در آن بخش داخلی نورورتینا (شبکیه حسی) از لایه اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) جدا شده و مایع زیرشبکیهای بین آنها جمع میشود. از نظر جنینشناسی، نورورتینا از لایه داخلی اکتودرم عصبی و RPE از لایه خارجی آن تمایز مییابد، بنابراین اتصال آنها ذاتاً ضعیف است و به دلایل مختلف مستعد جداشدگی است.10,20)
هنگامی که جداشدگی شبکیه رخ میدهد، سلولهای گیرنده نور از تأمین اکسیژن و مواد مغذی از طریق اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) و مشیمیه جدا میشوند. از مراحل اولیه، تحلیل و ریزش بخش خارجی سلولهای گیرنده نور آغاز میشود و در صورت طولانی شدن، به آسیب غیرقابل برگشت سلولهای گیرنده نور پیشرفت میکند. این وابستگی به زمان، مبنای «فوریت» جداشدگی شبکیه است. به ویژه هنگامی که ناحیه لکه زرد (حفره مرکزی) جدا میشود، دید مرکزی به سرعت و به شدت کاهش مییابد و بهبود بینایی پس از جراحی نیز اغلب ناقص خواهد بود.
بر اساس مکانیسم ایجاد، به سه نوع زیر تقسیم میشود (برخی نیز با در نظر گرفتن نوع تروماتیک، آن را به چهار نوع تقسیم میکنند).
| نوع بیماری | نام انگلیسی | اختصارات اصلی | پارگی | کششی | ترشحی |
|---|---|---|---|---|---|
| جداشدگی رگماتوژن | Rhegmatogenous RD | RRD | ◎ | △ (ثانویه) | — |
| کششی | جداشدگی کششی شبکیه | TRD | — | ◎ | — |
| اگزوداتیو | جداشدگی شبکیه اگزوداتیو | ERD | — | — | ◎ |
| تروماتیک | جداشدگی شبکیه تروماتیک | — | △/◎ | △ | △ |
تعریف و همهگیرشناسی
نام جداشدگی روماتوژن شبکیه (rhegmatogenous retinal detachment; RRD) از واژه یونانی «rhegma» به معنای «شکاف» گرفته شده است. میزان بروز سالانه، با وجود تفاوتهای منطقهای، به طور کلی حدود ۱۰ تا ۱۵ نفر در هر ۱۰۰٬۰۰۰ نفر جمعیت است. سابقه قبلی جداشدگی شبکیه در چشم مقابل یا سابقه خانوادگی از عوامل افزایش خطر ابتلا هستند. 7)
سن شروع به صورت دو قلهای است:
سن، جنسیت و تفاوتهای نژادی
PVD با افزایش سن رخ میدهد و پس از نزدیکبینی یا جراحی آب مروارید زودتر اتفاق میافتد. خطر جداشدگی شبکیه رگماتوژن با افزایش سن، جنسیت مذکر، نزدیکبینی، جراحی آب مروارید، ضربه، سابقه جداشدگی شبکیه رگماتوژن در چشم مقابل و دژنراسیون شبکهای افزایش مییابد و میزان بروز آن بر اساس منطقه و نژاد متفاوت است. 7)
ارتباط طول محوری چشم و نزدیکبینی
با افزایش طول محوری چشم، دژنراسیون شبکیه و زجاجیه پیشرفت کرده و خطر جداشدگی شبکیه رگماتوژن به تدریج افزایش مییابد. در مقایسه با چشمهای با طول محوری کمتر از 24 میلیمتر (امتروپ)، در چشمهای با طول محوری 26 میلیمتر یا بیشتر (معادل نزدیکبینی شدید)، میزان بروز دژنراسیون شبکهای و سوراخ آتروفیک در شبکیه محیطی 2 تا 3 برابر بیشتر است. در چشمهای با نزدیکبینی شدید (بیش از 6- دیوپتر)، نسبت جداشدگی شبکیه رگماتوژن از نوع سوراخ ماکولا در ژاپن حدود 5٪ از کل موارد است که در مقایسه با 0.5 تا 2.0٪ در اروپا و آمریکا بیشتر است.
شرایط لازم برای بروز بیماری
برای بروز جداشدگی شبکیه رگماتوژن، دو شرط زیر ضروری است:
نزدیکبینی یک عامل خطر مهم برای جداشدگی شبکیه رگماتوژن است و گزارش شده است که در نزدیکبینی بیش از ۳- دیوپتر، خطر ابتلا حدود ۱۰ برابر افزایش مییابد. در چشمهای با نزدیکبینی شدید، جداشدگی خلفی زجاجیه (PVD) زودتر رخ میدهد و مایع شدن زجاجیه و کشش شبکیه سریعتر پیشرفت میکند. دژنراسیون شبکهای نیز یک دژنراسیون محیطی شبکیه شایع است که در ایجاد جداشدگی شبکیه رگماتوژن نقش دارد.7, 9)
عوامل خطر اصلی
عوامل خطر درونچشمی
عوامل خطر ایتروژنیک و خارجی
جداشدگی شبکیهای کششی زمانی رخ میدهد که جداشدگی خلفی زجاجیه ناقص بوده و نیروی کششی قوی زجاجیه بر شبکیه وارد شود. این نوع به دو دسته اصلی تقسیم میشود: غشای فیبروواسکولار حاوی عروق جدید ناشی از سلولهای تکثیرشونده داخل چشمی و کشش زجاجیهای-شبکیهای.
| نوع | بیماریهای نماینده | ویژگی کشش |
|---|---|---|
| نوع غشای فیبروواسکولار | رتینوپاتی دیابتی تکثیری (PDR)، انسداد ورید شبکیه، رتینوپاتی نارسی (ROP) | غشای اپیرتینال ناشی از عروق جدید و فیبروبلاستها |
| نوع کشش زجاجیه ساده | سندرم کشش زجاجیه-ماکولا، ترومای نافذ چشم | کشش خالص بدون عروق جدید |
ویژگیهای مورفولوژیک
جداشدگی شبکیه کششی غیرقابل حرکت است و شکل مقعر (concave) دارد. جداشدگی چادرمانند در پایه عروق جدید (epicenter) و در امتداد عروق شبکیه ایجاد میشود و اگر چسبندگی گسترده باشد، به شکل «میز-بالا» (کوه فوجی) درمیآید. اگر جداشدگی گنبدی شکل و قابل حرکت باشد، باید به همراهی جداشدگی رگماتوژن شبکیه (combined tractional-rhegmatogenous retinal detachment) مشکوک شد.
جداشدن شبکیه ترشحی، نوعی جداشدن شبکیه بدون پارگی است که در اثر تجمع مایع ترشحی در زیر شبکیه به دلیل اختلال در عملکرد عروق شبکیه، اپیتلیوم رنگدانهدار شبکیه (RPE) یا مشیمیه ایجاد میشود. شکست سد خونی-شبکیه (BRB) مسیر نهایی مشترک این وضعیت است و علل آن متنوع میباشند.
ویژگیهای بالینی معمول
علل اصلی بیماریها
| طبقهبندی علتشناختی | بیماریهای نماینده |
|---|---|
| التهابی-ایمنی | بیماری فوگت-کویاناگی-هارادا (VKH)، اسکلریت خلفی، افتالمی سمپاتیک، یووئیت |
| عروقی | کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)، بیماری کوتس، دژنراسیون ماکولای وابسته به سن از نوع اگزوداتیو، ادم ماکولای دیابتی |
| توموری | ملانوم بدخیم مشیمیه، تومور متاستاتیک مشیمیه، رتینوبلاستوما |
| دارویی | مهارکنندههای MEK (مانند بینیمتینیب) 4)، مهارکنندههای ایست بازرسی ایمنی (شامل سندرم شبه VKH ناشی از آنتیبادیهای ضد PD-1/PD-L1) 12) |
| بیماریهای سیستمیک | سندرم فشار خون بارداری / پرهاکلامپسی (ممکن است باعث جداشدگی دوطرفه اگزوداتیو شبکیه شود)6) / فشار خون بدخیم |
| سایر | جداشدگی ایدیوپاتیک مشیمیه / افیوژن یووهآ (uveal effusion) |
جداشدگی شبکیه تروماتیک در اثر ضربههای بلانت یا نافذ چشم ایجاد میشود. در ضربههای بلانت، گزارش شده است که ۱۲٪ موارد بلافاصله پس از آسیب، ۳۰٪ در عرض یک ماه، ۵۰٪ در عرض هشت ماه و ۸۰٪ در عرض ۲۴ ماه دچار جداشدگی شبکیه میشوند و پیگیری طولانیمدت ضروری است. یک نوع خاص، پارگی دندانهای (retinal dialysis) ناشی از ضربه است.
بسته به نوع بیماری بسیار متفاوت است. جداشدگی رگماتوژن و کششی اصولاً خودبهخود بهبود نمییابند. در صورت عدم درمان، بهتدریج پیشرفت کرده و در نهایت به نابینایی منجر میشوند. از سوی دیگر، جداشدگی اگزوداتیو ممکن است با درمان بیماری زمینهای (مانند VKH یا دارویی) خودبهخود پسرفت کند. با این حال، در موارد تومورال، درمان تومور اولویت دارد. در صورت بروز مگسپران، فوتوپسی یا نقص میدان بینایی، مراجعه فوری به چشمپزشک بدون انتظار برای بهبود خودبهخودی ضروری است.
علائم پیشدرآمد (بهویژه در جداشدگی شبکیه از نوع پارگی)
| علامت | مکانیسم | نکته |
|---|---|---|
| مگسپرانی (افزایش ناگهانی یا بدتر شدن) | خونریزی زجاجیه یا شناور شدن سلولهای رنگدانه (نشانه شیفر) | افزایش ناگهانی مگسپرانی نشاندهنده ایجاد پارگی است |
| فوتوپسی (دیدن جرقههای نور) | کشش شبکیه توسط زجاجیه | در تاریکی، با بستن چشمها و حرکت چشم تشدید میشود |
| نقص میدان دید پردهای | کاهش حساسیت متناظر با ناحیه جداشده | به راحتی با گلوکوم یا پتوز اشتباه گرفته میشود |
| کاهش بینایی و دگرگونی تصویر | جداشدگی و ادم ماکولا | نشانگر جداشدگی ماکولا |
ارتباط علائم با نوع بیماری
جداشدگی شبکیه رگماتوژن
جداشدگی شبکیه کششی
جداشدگی شبکیه اگزوداتیو
تغییرات فشار چشم
| موارد تأیید | هدف |
|---|---|
| شکل شروع و سیر علائم | تشخیص افتراقی حاد (پارگی) در مقابل مزمن (کششی-ترشحی) |
| وجود و تغییرات فوتوپسی و مگسپران | تخمین زمان جداشدگی زجاجیه خلفی و ایجاد پارگی |
| وجود و درجه نزدیکبینی | ارزیابی خطر جداشدگی شبکیه رگماتوژن |
| سابقه جراحی چشم یا ضربه | خطر ایتروژنیک یا تروماتیک |
| بیماریهای سیستمیک (دیابت، فشار خون بالا، بیماری خودایمنی) | بررسی علل جداشدگی شبکیه کششی و اگزوداتیو |
| سابقه جداشدگی شبکیه در چشم مقابل یا در خانواده | شناسایی بیماریهای ارثی و گروههای پرخطر |
| سابقه بارداری و مصرف دارو | بررسی علل جداشدگی ترشحی شبکیه |
بررسی دقیق محیطی با افتالموسکوپ غیرمستقیم (دوچشمی غیرمستقیم) و فرورفتگی صلبیه هسته اصلی تشخیص است.
OCT یک آزمایش ضروری برای تشخیص قطعی جداشدگی شبکیه، افتراق انواع آن، برنامهریزی قبل از عمل و پیگیری پس از عمل است.
| هدف آزمایش | اطلاعات بهدستآمده |
|---|---|
| بررسی وجود و میزان جداشدگی ماکولا | پیشبینی预后 بینایی و تعیین اندیکاسیون جراحی |
| تشخیص نوع بیماری | روماتوژن در مقابل اگزوداتیو (ویژگیها و شکل مایع زیر شبکیه) |
| ارزیابی جداشدگی کششی شبکیه | محل غشای پرولیفراتیو و الگوی کشش شبکیه |
| پایش پس از جراحی | پیگیری بهبود جایگیری شبکیه و ناحیه ماکولا |
ساختارهای قابل مشاهده در OCT و اهمیت آنها
هنگام خواندن OCT برای ارزیابی قبل و بعد از جراحی جداشدگی شبکیه، باید به ساختارهای زیر توجه کرد. بهبود نوار بیضوی (EZ) پس از جراحی به مدت و وسعت جداشدگی بستگی دارد و بازیابی طول EZ به عنوان شاخصی برای بینایی پس از جراحی عمل میکند.3,15)
| ساختار | معنای یافته |
|---|---|
| ناحیه بیضوی (ellipsoid zone; EZ) | نوار بازتابی بالای مرز بخش داخلی/خارجی سلولهای بینایی. هرچه مدت جداشدگی طولانیتر باشد، این نوار نامشخصتر یا دچار نقص میشود → شاخص پیشآگهی بینایی پس از جراحی |
| غشای محدودکننده خارجی (external limiting membrane; ELM) | نوار بازتابی لایه داخلیتر از EZ. نسبت به EZ محافظتشدهتر است و بهبودی ELM زودتر رخ میدهد |
| ماده هایپررفلکتیو زیرشبکیه (SHRM) | سلولهای PRE و بقایای التهابی زیر شبکیه جدا شده. باقی ماندن آن پس از جراحی مانع بهبودی EZ میشود |
| ویژگی مایع زیرشبکیه (SRF) | در پارگی شبکیه، مایع هیپورفلکتیو و یکنواخت است؛ در نوع اگزوداتیو، ممکن است با هایپررفلکتیویته گنبدی یا نقطهای همراه باشد |
نکات کلیدی در تشخیص افتراقی با OCT
این آزمایش در مواردی که فوندوس قابل مشاهده نیست (خونریزی زجاجیه، آب مروارید، کدورت قرنیه) ضروری است. پروب روی قرنیه یا صلبیه قرار داده میشود و تصاویر سیستماتیک در مقاطع طولی، عرضی و محوری گرفته میشود.
تکنیکهای پایه تصویربرداری
| یافته | اهمیت |
|---|---|
| تأیید جداشدگی کامل شبکیه | اتصال به دیواره پشتی در دیسک بینایی → تعیین ERG و اندیکاسیون جراحی |
| ارزیابی جداشدگی شبکیه کششی | موقعیت، تراکم و گستردگی غشای پرولیفراتیو |
| تشخیص جداشدگی شبکیه قیفی شکل بسته (PVR D-3) | شناسایی پیشآگهی ضعیف |
| تشخیص جداشدگی مشیمیه | علت افت فشار چشم و همراهی با جداشدگی شبکیه رگماتوژن |
| رد تومور داخل چشمی | تشخیص علت توموری جداشدگی اگزوداتیو شبکیه |
دوربین فوندوس لیزری فوقعریض (مانند OptosSS، Clarijs) با یک بار عکسبرداری ۸۰ تا ۲۰۰ درجه از محیط شبکیه (تا نزدیک خط دندانهای) را ثبت میکند.
برای یافتن علت جداشدگی شبکیه اگزوداتیو مفید است.
眼底検査（倒像鏡）は裂孔の位置・形状の把握に優れるが、OCTは黄斑部の剥離の有無・程度・病型鑑別を定量的に評価できる。硝子体出血などで眼底が透見不能な場合は超音波Bモードが不可欠となる。特に牽引性網膜剥離では術前に増殖膜の範囲を超音波でマッピングしておくことが手術計画に重要である。
| نوع بیماری | اصل درمان | فوریت |
|---|---|---|
| جداشدگی شبکیه رگماتوژن | بستن پارگی و جااندازی شبکیه با جراحی | بالا (جراحی قبل از درگیری ماکولا) |
| جداشدگی شبکیه کششی | برداشتن کشش با جراحی ویترکتومی | متوسط تا بالا (پیشرونده/همراه با پارگی، اورژانسی) |
| جداشدگی شبکیه ترشحی | درمان بیماری زمینهای (با همکاری داخلی و انکولوژی) | بستگی به بیماری دارد |
| جداشدگی شبکیه تروماتیک | جراحی بر اساس نوع آسیب | زخم باز اورژانسی است |
برای درمان جداشدگی شبکیه رگماتوژن سه رویکرد جراحی وجود دارد.
جراحی بستن اسکلرا (SB)
از خارج چشم با انجماد و بکل (مواد سیلیکونی) برای ایجاد فرورفتگی در ناحیه پارگی و جااندازی شبکیه استفاده میشود.
موارد مناسب: جوانان، زجاجیه جدا نشده، پارگیهای ساده محیطی مزایا: حفظ عدسی، حفظ شکل چشم نزدیک به حالت طبیعی معایب: برای موارد پیچیده و تغییرات پرولیفراتیو مناسب نیست
ویترکتومی (PPV)
زجاجیه برداشته شده و با جایگزینی گاز-مایع، شبکیه گسترش یافته و جااندازی میشود و پارگی با فوتوکوآگولاسیون بسته میشود.
موارد مناسب: میانسالان و مسنها، همراه با PVD، پارگیهای پیچیده، همراه با خونریزی زجاجیه، PVR مزایا: قابلیت مقابله با شرایط پیچیده، عمل تحت دید مستقیم معایب: تسریع پیشرفت آب مروارید، نیاز به محدودیت وضعیت پس از عمل
پنومو رتینوپکسی (PR)
تزریق گاز منبسطشونده به داخل چشم برای بستن پارگی و جااندازی شبکیه. قابل انجام به عنوان جراحی سرپایی.
موارد مناسب: یک پارگی محدود به نیمه بالایی مزایا: نیاز به بستری ندارد، تهاجم کم معایب: موارد مناسب محدود است، میزان موفقیت کمی کمتر از سایر روشها
راهنمای انتخاب روش جراحی
مراقبتهای پس از جراحی و نکات مربوط به تامپوناد گازی
پس از تامپوناد گازی داخل زجاجیه، محدودیت وضعیت بدن (معمولاً خوابیدن به صورت یا خم کردن سر) برای چند روز تا دو هفته برای حفظ فشار گاز بر روی ناحیه پارگی لازم است. پس از جذب گاز، فضای داخل چشم دوباره با مایع پر میشود.
| نوع گاز | مدت ماندگاری در چشم | ضریب انبساط | مدت تقریبی محدودیت وضعیت بدن |
|---|---|---|---|
| هوا | ۵ تا ۷ روز | بدون انبساط | ۳ تا ۵ روز |
| ۲۰% SF₆ | ۱۰ تا ۱۴ روز | حدود ۲ برابر | ۵ تا ۱۰ روز |
| 14% C₃F₈ | ۶ تا ۸ هفته | حدود ۴ برابر | ۱۰ تا ۱۴ روز |
موارد منع مصرف در طول مدت باقیماندن گاز
術後の再剥離リスクが高い時期
再剥離は術後早期から数か月の間に発見されることが多く、PVRや新規・見逃し裂孔が主要な原因となる。症状（飛蚊症増加・視野欠損の再出現）が出たら速やかに受診するよう指導し、術後定期受診を継続する。19, 22)
PVRは裂孔原性網膜剥離の重篤な合併症であり、網膜復位を妨げる最大の原因である。剥離網膜の創傷治癒過程が過剰になった結果、RPE・グリア細胞・線維芽様細胞・マクロファージから構成される増殖膜が網膜上・下・硝子体内で形成され、膜収縮により剥離網膜が固定される。
طبقهبندی Retina Society (طبقهبندی قدیمی، ۱۹۸۳)
| درجه | یافته |
|---|---|
| A | کدورت زجاجیه (تودههای رنگدانه، گرانولهای رنگدانه در زجاجیه، تودههای رنگدانه روی شبکیه) |
| B | تشکیل چینهای سطحی شبکیه، پیچخوردگی عروق شبکیه، بلند شدن لبه پارگی، کاهش تحرک زجاجیه |
| C-1 تا C-3 | چینهای تمام ضخامت شبکیه (1 تا 3 ربع) |
| D-1 تا D-3 | چینهای ثابت در چهار ربع (قیف پهن/قیف باریک/قیف بسته) |
در سال ۱۹۹۱، ماکمر و همکاران طبقهبندی جدیدی را ارائه دادند. در طبقهبندی جدید، PVR قدامی و ضایعات زیرشبکیه در نظر گرفته شده و گستره ضایعه با ساعت توصیف میشود. 11) در جداشدگی شبکیه رگماتوژن همراه با PVR، اغلب نیاز به ویترکتومی همراه با برداشتن غشاهای پرولیفراتیو، تامپوناد با گاز طولانیمدت یا روغن سیلیکون و گاهی چندین عمل جراحی وجود دارد. 7, 19)
در سالهای اخیر، به دلیل افزایش مراکزی که از ابتدا PPV را انتخاب میکنند، موارد PVR قدامی افزایش یافته است. PVR پس از ویترکتومی پیشرفت سریعی دارد و نیاز به جراحی مجدد زودهنگام است.
درمان جداشدگی شبکیه کششی اساساً برداشتن کشش با ویترکتومی است. برای درمان غشاهای پرولیفراتیو از پیلینگ غشا و قیچی ویتره استفاده میشود و فوتوکواگولاسیون اندولیزری و ویترکتومی محیطی کامل انجام میشود. در صورت وجود پارگی همزمان، تبادل گاز-مایع مطابق با جداشدگی رگماتوژن اضافه میشود.
تجویز داروی ضد VEGF قبل از جراحی ممکن است برای کاهش عروق جدید و کاهش خونریزی حین عمل در جراحی جداشدگی شبکیه کششی ناشی از رتینوپاتی دیابتی پرولیفراتیو استفاده شود. با این حال، به دلیل احتمال تشدید کشش در اثر انقباض غشای فیبروواسکولار، زمان جراحی و اندیکاسیون باید با دقت تعیین شود. 5)
درمان جداشدگی شبکیه ترشحی اساساً بر درمان بیماری زمینهای استوار است و به ندرت نیاز به جااندازی جراحی مستقیم شبکیه وجود دارد. علل التهابی، عروقی و تومورال شناسایی شده و درمانهای داخلی و چشمی متناسب با آن انتخاب میشود.21)
| علت | درمان اصلی |
|---|---|
| بیماری VKH | درمان اصلی با استروئیدهای سیستمیک است و در موارد عود یا مزمن، داروهای سرکوبکننده ایمنی در نظر گرفته میشوند (VKH یک علت التهابی شایع جداشدگی شبکیه اگزوداتیو است)2, 21) |
| CSC | پیگیری، فتوکوآگولاسیون لیزری، درمان فتودینامیک (PDT)، ضد VEGF |
| فشار خون بدخیم، پرهاکلامپسی | کاهش فشار خون، مدیریت مامایی (زایمان) |
| بیماری کوتس | فتوکوآگولاسیون لیزری، کرایوتراپی، ضد VEGF، ویترکتومی |
| تومور مشیمیه | درمان تومور بر اساس نوع تومور (پرتو درمانی، برداشتن و غیره) |
| ناشی از دارو | قطع داروی مسبب (در صورت مصرف مهارکنندههای MEK، پس از قطع دارو طی چند روز برطرف میشود) |
| ترشحات یووهآ | جراحی کاهش فشار صلبیه (کاهش فشار وریدهای گردابی) |
برای تشخیص افتراقی انواع جداشدگی شبکیه بر اساس یافتههای فوندوس، از سه دیدگاه زیر ارزیابی میشود.
① وجود یا عدم وجود پارگی یا سوراخ و شکل آن
| نوع پارگی | ویژگی | نوع بیماری پیشنهادی |
|---|---|---|
| پارگی فلپدار (نعل اسبی) | کشش زجاجیه باعث باقی ماندن درپوش میشود؛ لبه پارگی برجسته است | جداشدگی شبکیه رگماتوژن (پس از PVD)؛ پیشرفت سریع |
| سوراخ آتروفیک | نقص تمام ضخامت دایرهای درون دژنراسیون شبکهای؛ لبه صاف | جداشدگی شبکیه رگماتوژن (جوانان)؛ پیشرفت آهسته |
| پارگی غولآسا | یک ربع (۹۰ درجه) یا بیشتر؛ لبه ممکن است برگردد | جداشدگی شبکیه رگماتوژن (نزدیکبینی شدید)؛ مقاوم به درمان |
| جداشدگی از خط دندانهای (دیالیز) | در امتداد خط دندانهای؛ شایعتر در ناحیه تحتانی-گیجگاهی | جداشدگی شبکیه تروماتیک؛ مردان جوان |
| بدون پارگی | — | جداشدگی کششی شبکیه و جداشدگی ترشحی شبکیه |
② وجود و شکل غشای پرولیفراتیو
③ ویژگی و تحرک مایع زیر شبکیه
| ویژگی | نوع بیماری احتمالی |
|---|---|
| شفاف و متحرک (shifting fluid) | جداشدگی شبکیه اگزوداتیو |
| شفاف، بدون تحرک | جداشدگی شبکیه با منشأ پارگی |
| کدر، زرد-سفید | جداشدگی شبکیه اگزوداتیو تومورال یا التهابی؛ جداشدگی شبکیه قدیمی و مزمن |
| مایع با تغییر وضعیت بدن جابهجا میشود | جداشدگی شبکیه اگزوداتیو (مانند VKH و CSC) |
جداشدگی شبکیه رگماتوژن شایعترین نوع جداشدگی شبکیه و یکی از بیماریهای اورژانسی چشم است. زیرگروههای اصلی آن عبارتند از:
نوع پارگی فلپدار (پارگی نعل اسبی): شبکیه به دنبال جداشدگی زجاجیه خلفی (PVD) پاره میشود. حدود 30% از جداشدگیهای رگماتوژن در چشمهای دارای عدسی طبیعی را تشکیل میدهد و باعث جداشدگی سریع و تاولی با ارتفاع زیاد میشود.
نوع سوراخ آتروفیک: سوراخ ناشی از آتروفی درون دژنراسیون شبکهای. در جوانان و چشمهای نزدیکبین شایعتر است و جداشدگی موضعی با ارتفاع کم و پیشرفت آهسته ایجاد میکند.
نوع پارگی غولآسا: پارگی بیش از 90 درجه (یک ربع). در چشمهای نزدیکبین شدید همراه با دژنراسیون شبکهای شایع است. لبه پارگی برمیگردد و با ویترکتومی با استفاده از مایع پرفلوئوروکربن (PFC) که چگالی بالاتر از آب دارد، جاانداخته میشود.
نوع سوراخ ماکولا: در زنان نزدیکبین شدید شایعتر است و حدود 5% از جداشدگیهای رگماتوژن در ژاپن را تشکیل میدهد (نرخ بالاتر از 0.5 تا 2.0% در اروپا و آمریکا). ویترکتومی شامل برداشتن غشای محدود کننده داخلی (ILM) روش استاندارد است.
برای جزئیات بیشتر ← مقاله جداشدگی شبکیه روماتوژنوز
شایعترین علت، رتینوپاتی دیابتی تکثیری است. انقباض غشای فیبروواسکولار حاوی عروق جدید باعث ایجاد جداشدگی چادرمانند میشود. ابتدا به ناحیه محیطی محدود میشود، اما درگیری ماکولا منجر به کاهش سریع بینایی میگردد.
جزئیات → مقاله جداشدگی شبکیه کششی
تجمع مایع زیرشبکیه غیرمرتبط با پارگی یا کشش. جابجایی مایع با تغییر وضعیت (shifting fluid) مشخصه آن است. در بیماری VKH، جداشدگیهای دوطرفه گنبدی شکل متعدد در فاز حاد رخ میدهد و با درمان سرکوبکننده ایمنی مناسب، بهبود خودبهخودی انتظار میرود. در علل تومورال، بررسی و درمان تومور اولویت دارد.
جزئیات → مقاله جداشدگی شبکیه ترشحی
در ترومای بلانت (ضربه به کره چشم)، جداشدگی شبکیه ممکن است طی چند هفته تا چند ماه پس از آسیب رخ دهد، بنابراین پیگیری طولانیمدت ضروری است.
پارگی دندانهای (Retinal Dialysis): پارگی تمام ضخامت در امتداد اورا سراتا که اغلب پس از ضربه در مردان جوان رخ میدهد. شایع در ناحیه تحتانی-گیجگاهی و اغلب بدون علامت به دلیل پیشرفت آهسته.
پارگی مشیمیه و ضربه مغزی شبکیه (Berlin Opacity): ادم و خونریزی قطب خلفی بلافاصله پس از ضربه. آسیب سلولهای بینایی ممکن است دائمی باشد.
مقاله مرتبط → پارگیها، سوراخها و دژنراسیون مشبک شبکیه
جداشدگی شبکیه در کودکان نادر است اما به دلیل تفاوت در بیماریهای زمینهای نیاز به توجه ویژه دارد.
انواع بیماریهای زمینهای
| بیماری | ویژگی | نوع جداشدگی |
|---|---|---|
| رتینوپاتی نارس (ROP) مرحله 4/5 | کشش ناشی از غشای پرولیفراتیو؛ ممکن است تا پشت عدسی پیشرفت کند | عمدتاً جداشدگی کششی شبکیه |
| رتینوپاتی اگزوداتیو خانوادگی (FEVR) | ارثی (FZD4، LRP5 و غیره)؛ ناحیه بدون عروق محیطی → پارگی و کشش | جداشدگی رگماتوژن شبکیه + جداشدگی کششی شبکیه |
| سندرم استیکلر | جهش ژن کلاژن نوع II؛ دژنراسیون زجاجیه و دژنراسیون مشبک؛ دژنراسیون اطراف عروقی | جداشدگی رگماتوژن شبکیه؛ پارگیهای متعدد |
| بیماری نوری | مغلوب وابسته به X؛ محدود به پسران؛ خونریزی زجاجیه، آتروفی کره چشم | جداشدگی کششی شبکیه |
| سندرم بلوخ-سولتسبرگر (اینکونتیننتیا پیگمنتی) | فقط دختران (پسران کشنده)؛ ناحیه بدون عروق → عروق جدید → کشش | جداشدگی کششی شبکیه |
| جداشدگی مادرزادی شبکیه | مغلوب وابسته به X؛ جداشدگی ماکولا و محیطی؛ در ۱-۲٪ موارد به جداشدگی شبکیه پیشرفت میکند | جداشدگی رگماتوژن شبکیه - نوع جداشدگی |
ویژگیهای درمان
ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (PVR): جدیترین عارضه پس از جراحی جداشدگی رگماتوژن شبکیه. چینهای ثابت تشکیل شده و شبکیه سخت و ثابت میشود. در 5 تا 10٪ موارد پس از جراحی رخ میدهد و اغلب نیاز به جراحی مجدد دارد.
رتینوشیزیس (جداشدگی لایهای شبکیه): شبکیه در لایه شبکهای داخلی یا خارجی جدا میشود. برخلاف جداشدگی شبکیه، جدایی از RPE وجود ندارد. با OCT، آنژیوگرافی فلورسین و ERG افتراق داده میشود.
جزئیات بیشتر ← مقاله رتینوشیزیس
ارتباط با گلوکوم: در جداشدگی رگماتوژن شبکیه، سندرم شوارتز (گلوکوم زاویه باز ثانویه ناشی از انسداد قطعات خارجی) و در جداشدگی شبکیه همراه با جداشدگی مشیمیه، فشار پایین چشم دیده میشود. در جداشدگی اگزوداتیو شبکیه، ممکن است گلوکوم ثانویه ناشی از بیماری زمینهای ایجاد شود.
پیشآگهی آناتومیک: با جراحی مناسب، در بیش از 95% موارد جایگیری آناتومیک شبکیه حاصل میشود. میزان موفقیت جراحی اول حدود 90% یا بیشتر است و میزان نهایی جایگیری پس از جراحیهای متعدد به حدود 98% میرسد.
پیشآگهی عملکردی (بینایی)
| وجود یا عدم وجود جداشدگی ماکولا | پیشآگهی بینایی |
|---|---|
| عدم جداشدگی ماکولا (macula-on) | انتظار حفظ بینایی نزدیک به دید قبل از عمل |
| جداشدگی ماکولا (macula-off) | حدود نیمی از موارد پس از عمل بینایی 0.5 یا کمتر دارند و اغلب نقص میدان بینایی و اعوجاج بینایی باقی میماند |
فراوانی عوارض پس از جراحی
| عوارض | بروز و زمان | مداخله |
|---|---|---|
| PVR (ویترئورتینوپاتی پرولیفراتیو) | ۵-۱۰٪ پس از جراحی؛ تکمیل در ۲-۸ هفته19) | جراحی مجدد زجاجیه و روغن سیلیکون |
| اپیرتینال ممبران (ERM) | ممکن است پس از ویترکتومی ایجاد شود (فراوانی تقریباً یک تا چند ده درصد بسته به گزارشها) 16) | در صورت بدتر شدن بینایی یا دگرنمایی، جراحی جداشدگی |
| ادم ماکولای کیستی (CME) | در نوع جداشدگی ماکولا ۱۰ تا ۲۰٪؛ چند ماه پس از جراحی | ضد VEGF، قطره استروئید، NSAIDs |
| پیشرفت آب مروارید | پس از ۲ تا ۳ سال از PPV، آب مروارید هستهای پیشرفت میکند | جراحی آب مروارید (اغلب ۱ تا ۲ سال پس از PPV) |
| جداشدگی مجدد (رگماتوژن) | ۵ تا ۱۰٪ پس از جراحی اول؛ بیشتر در ۶ ماه اول | جراحی مجدد (اضافه کردن باکلینگ یا PPV مجدد) |
عود و مدیریت طولانیمدت
کنترل بیماری زمینهای مستقیماً بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد. در جداشدگی شبکیه کششی دیابتی، کنترل قند خون و فوتوکواگولاسیون پانرتینال پایه درمان است. میزان موفقیت جراحی کمتر از جداشدگی شبکیه رگماتوژن است و خطر تبدیل به PVR و جراحی مجدد بالاست.
با درمان بیماری زمینهای میتوان بهبود را انتظار داشت، اما اگر آتروفی RPE یا آسیب ساختاری به گیرندههای نوری رخ دهد، بهبود بینایی ناقص خواهد بود. در VKH، درمان زودهنگام اولین حمله پیشآگهی خوبی دارد، اما در موارد عود، ممکن است تغییرات فاز مزمن مانند پدیده غروب آفتاب و ندولهای دالن-فوخس ایجاد شود. در جداشدگی شبکیه اگزوداتیو تومورال، کنترل تومور پیشآگهی را تعیین میکند.
بسته به نوع جراحی و وجود عوارض متفاوت است. در عمل باکل اسکلرال، مدت بستری حدود ۱ تا ۲ هفته است و محدودیت وضعیت بدنی تقریباً لازم نیست. در ویترکتومی، به دلیل تامپوناد گازی پس از عمل، محدودیت وضعیت بدنی (دمر یا به پهلو خوابیدن) برای چند روز تا ۲ هفته ضروری است. تا زمانی که گاز باقی است، سفر هوایی و کوهنوردی که با کاهش فشار هوا همراه است، ممنوع میباشد. بهبود بینایی ممکن است چند ماه پس از جا افتادن شبکیه طول بکشد، بهویژه در مواردی که ماکولا جدا شده بود، پیگیری ۶ ماه تا یک سال لازم است.
強度近視（−6ジオプトリ超・眼軸長26mm以上）は網膜剥離の主要リスク因子であり、年1回以上の散瞳眼底検査が推奨される。特に新たな飛蚊症・光視症の出現後は1〜2週間以内に精査する。格子状変性が検出された場合はリスクに応じて予防的レーザー光凝固を検討する。白内障手術後や僚眼の網膜剥離既往がある場合はさらに頻繁な受診が必要で、症状出現時は当日受診が理想。
網膜復位（解剖学的成功）と視機能回復（機能的成功）は必ずしも一致しない。特に黄斑部が剥離していた症例では、OCTで確認される楕円体帯（EZ）の回復に数か月〜1年以上かかり、完全に回復しないこともある。剥離期間が長いほどEZの欠損が広くなり、術後視力は低くとどまる傾向がある。また術後に黄斑上膜や嚢胞様黄斑浮腫が生じた場合も視力回復を妨げることがあるため、術後のOCT定期検査が重要である。
PVRとは、網膜剥離の術後に眼内の創傷治癒反応が過剰になり、網膜色素上皮やグリア細胞・線維芽細胞が増殖して網膜の表面や下面に膜を形成した状態である。膜が収縮すると固定皺襞（star fold）が形成され、網膜の可動性が著しく低下して再剥離をきたす。術後5〜10%に発症し、初期の硬化したGrade A〜Bなら強膜バックリング術が奏効することもあるが、重症例（Grade C〜D）では硝子体再手術による増殖膜除去と長期タンポナーデが必要で、複数回の手術を要することも多い。
جداشدگی شبکیه در کودکان کمتر از بزرگسالان رخ میدهد، اما مهم است که بیماریهای زمینهای متفاوتی دارد. بیماریهای ارثی مانند رتینوپاتی نارسزادگان (ROP)، ویترئورتینوپاتی اگزوداتیو فامیلیال (FEVR)، سندرم استیکلر و بیماری نوری شایعتر هستند و نیاز به مدیریت متفاوتی نسبت به جداشدگی ساده رگماتوژن دارند. در چشم کودکان، صلبیه خاصیت ارتجاعی بالایی دارد و عمل باکلینگ اسکلرا اغلب مؤثرتر از بزرگسالان است. در ROP، جداشدگی عمدتاً تراکشنال است و جراحی در مرحله 4A بهترین اندیکاسیون دارد. نوار سیلیکونی استفاده شده برای باکلینگ به دلیل رشد چشم ممکن است باعث تنگی شود و باید ظرف ۶ ماه برداشته شود.
