ویترورتینوپاتی پرولیفراتیو (Proliferative Vitreoretinopathy; PVR) یک پاسخ ترمیم زخم غیرطبیعی است که به دنبال جراحی جداشدگی شبکیه رگماتوژن (RRD) یا خود RD رخ میدهد. سلولهای اپیتلیوم رنگدانهای شبکیه (RPE)، سلولهای گلیال و میوفیبروبلاستها تکثیر یافته و غشای فیبری انقباضپذیر را در سطح قدامی، خلفی شبکیه و قاعده زجاجیه تشکیل میدهند. انقباض این غشا شبکیه را کشیده و چینهای ثابت ایجاد کرده و باعث جداشدگی مجدد شبکیه میشود.
PVR علت اصلی شکست جراحی RD است. 75٪ از موارد شکست جراحی RD به PVR نسبت داده میشود 3) و میزان بروز آن در کل RD 5 تا 10٪ گزارش شده است. 3) اغلب در 30 تا 60 روز پس از جراحی RD رخ میدهد. 1)
در سال 1983، انجمن شبکیه (Retina Society) یک طبقهبندی یکپارچه برای PVR ارائه داد و سپس نسخههای تجدیدنظرشده مانند طبقهبندی Silverstone در سال 1991 منتشر شد. PVR مهمترین عامل تعیینکننده پیشآگهی در جداشدگی شبکیه رگماتوژن است و تشخیص زودهنگام و مداخله مناسب مستقیماً بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد.
جداشدگی شبکیه رگماتوژن مزمن، جداشدگی شبکیه رگماتوژن تحتانی، اندوفتالمیت، یووئیت، نکروز حاد شبکیه (ARN) 5) از عوامل خطر اصلی هستند. برای جزئیات بیشتر به بخش «علل و عوامل خطر» مراجعه کنید.
علائم ذهنی PVR اغلب با علائم جداشدگی شبکیه که بیماری زمینهای است، همپوشانی دارند.
PVR ماکولا (mPVR) نسبتاً زودرس، 10 تا 28 روز پس از ویترکتومی (PPV) رخ میدهد. 2) در موارد گزارش شده، کاهش بینایی از BCVA 20/38 به 20/166 پس از جراحی ثبت شده است. 2)
بارزترین یافته PVR چینهای ثابت (ستارهای) است. انقباض غشای پرولیفراتیو باعث تا شدن شبکیه و ایجاد چینهای به اصطلاح «ثابت» میشود که حتی در حین جراحی ویتره نیز قابل باز شدن نیستند.
PVR قدامی
انقباض قاعده زجاجیه: شبکیه قدامی و جسم مژگانی به سمت جلو کشیده میشوند.
جداشدگی قیفی شکل شبکیه: در موارد شدید، شکل جداشدگی به صورت قیفی باریک از جلو به عقب است.
نیروی کششی قوی: از آنجایی که غشا به قاعده زجاجیه چسبیده است، جداسازی آن دشوار و مقاوم به درمان میشود.
PVR خلفی
چینهای ثابت: چینهای شعاعی منقبض شبکیه که در ناحیه قطب خلفی تا محیط میانی دیده میشوند.
شکل شبه غشای پیششبکیه (ERM): در mPVR محدود به ماکولا، OCT برجستگیهای انگشتمانند (finger-like projections) را نشان میدهد. 2)
چینهای ستارهای: شکل مشخصهای که در آن چینهای قطب خلفی به صورت ستارهای جمع میشوند.
PVR ماکولا (mPVR) یافتههای مشخصی در OCT نشان میدهد. ضخامت شبکیه مرکزی (CMT) از 711 میکرومتر به 354 میکرومتر افزایش قابل توجهی گزارش شده است. 2) تمایز از غشای پیششبکیه معمولی (ERM) مهم است. در ERM، غشایی با سطح صاف تشکیل میشود، در حالی که در mPVR برجستگیهای انگشتمانند مشاهده میشود. 2)
سونوگرافی یافتههای مشخصهای به شکل V (PVR خلفی) یا T (جداشدگی شدید قیفی شکل) را نشان میدهد.
علت اصلی PVR شکست سد خونی-شبکیه (BRB) است. با شکست BRB، فاکتورهای رشد (TGF-β، PDGF، IL-6 و غیره) از سرم به داخل حفره زجاجیه و فضای زیرشبکیه نفوذ کرده و باعث تکثیر و مهاجرت سلولهای RPE و سلولهای گلیال عصبی میشوند. سلولهای RPE از طریق انتقال اپیتلیال-مزانشیمی (EMT) به میوفیبروبلاستها تمایز یافته 3) و ماتریکس خارج سلولی (ECM) انقباضی تولید میکنند.
عوامل خطر زیر گزارش شدهاند.
| عامل خطر | طبقهبندی |
|---|---|
| جداشدگی مزمن و بزرگ شبکیه با پارگی | عوامل آناتومیک |
| جداشدگی شبکیه رگماتوژن پایینی | عوامل آناتومیک |
| پارگی بزرگ یا متعدد | عوامل آناتومیک |
| اندوفتالمیت یا یووئیت | عوامل التهابی |
| نکروز حاد شبکیه (ARN) | عوامل التهابی |
| رتینوپاتی دیابتی | عوامل سیستمیک |
| اختلال عملکرد کلیه | عوامل سیستمیک |
| سیگار کشیدن | عوامل سبک زندگی |
ARN (نکروز حاد شبکیه) باعث تخریب گسترده سد خونی-شبکیه (BRB) شده و منجر به PVR شدید میشود. میزان بروز جداشدگی شبکیه رگماتوژن پس از ARN بیش از 50% گزارش شده است. 5) همچنین، پس از جراحی جداشدگی شبکیه کششی (TRD) در بیماران دیابتی، ممکن است مایع زیرشبکیه (SRF) پایدار رخ دهد و اختلال عملکرد کلیه یک عامل خطر برای تداوم آن است. 4)
تشخیص PVR عمدتاً با معاینه فوندوس با استفاده از میکروسکوپ با لامپ شکاف (همراه با لنز قدامی چشم) و افتالموسکوپ غیرمستقیم انجام میشود. تأیید چینهای ثابت نکته اصلی تشخیص است. چینهای ثابت شبکیه که در حین ویترکتومی نیز قابل گسترش نیستند، یافته قطعی PVR هستند.
برای طبقهبندی شدت PVR، طبقهبندی زیر توسط انجمن شبکیه (1983) به طور گسترده استفاده میشود.
| درجه | یافته |
|---|---|
| A | کدورت زجاجیه، تغییرات RPE، چینهای غشای محدود کننده داخلی (فقط یک ربع) |
| B | چینهای سطح داخلی شبکیه، جمع شدن لبه پارگی شبکیه، سفتی |
| C | چینهای ثابت (یک ربع دایره به عنوان 1 CP محاسبه میشود) |
| D | جداشدگی قیفی شکل شبکیه (دهان گشاد، دهان باریک، بسته) |
در Grade C، دامنه چینها با موقعیت ساعتی (CP: clockhour position) کمیسازی میشود، به عنوان مثال «C3» به معنای چین ثابت 3 CP است.
اغلب در معاینات منظم 30 تا 60 روز پس از جراحی RD کشف میشود. 1) قبل از جراحی، عوامل خطر مانند جداشدگی مزمن و پایینی رگماتوژن شبکیه شناسایی میشوند و پس از جراحی، تشکیل چینهای ثابت به دقت پیگیری میشود. در mPVR، تأیید برجستگیهای انگشتمانند در OCT برای تشخیص زودهنگام مفید است. 2)
درمان استاندارد PVR، ویترکتومی (PPV: ویترکتومی از طریق پارس پلانا) برای برداشتن غشاهای پرولیفراتیو و جااندازی شبکیه است. عناصر اصلی روش جراحی به شرح زیر است:
در PVR ماکولار (mPVR)، پس از جداسازی غشا، بهبود حدت بینایی از 20/166 به 20/57 گزارش شده است. 2) مداخله جراحی تهاجمی توصیه میشود.
در مورد مایع زیرشبکیهای (SRF) پایدار پس از جراحی، در گزارشهای پس از جراحی TRD دیابتی، 75% در یک ماه، 50% در سه ماه، 30% در شش ماه و 10% در دوازده ماه باقی ماند. میانگین مدت ماندگاری 4.4±4.7 ماه بود. 4)
در حال حاضر، درمان دارویی استانداردی وجود ندارد، اما چندین رویکرد گزارش شده است.
| دارو | روش تجویز | مرحله شواهد |
|---|---|---|
| متوترکسات (MTX) | تزریق داخل زجاجیهای 200-400 میکروگرم | در حال کارآزمایی بالینی (مرحله تحقیقاتی) |
| روغن سیلیکون | پر کردن حفره زجاجیه | درمان کمکی استاندارد |
| استروئیدها | - | خارج از هدف درمانی PVR 3) |
متوترکسات (MTX) امیدوارکنندهترین داروی کاندید است، اما برای جزئیات به بخش «آخرین تحقیقات و چشماندازهای آینده» مراجعه کنید. استروئیدها به عنوان هدف درمانی PVR در نظر گرفته نمیشوند. 3)
مکانیسم مرکزی PVR انتقال اپیتلیال به مزانشیمی (EMT) سلولهای RPE است. 3) سلولهای RPE جدا شده در اثر RD وارد حفره زجاجیه شده و تحت تأثیر فاکتورهای رشد، تغییرات زیر را متحمل میشوند.
سلولهای اصلی تشکیلدهنده غشای PVR به شرح زیر هستند. 2, 3)
با شکست سد خونی-شبکیه (BRB)، عوامل زیر به حفره زجاجیه نفوذ کرده و تکثیر را القا میکنند.
PVR قدامی در پایه زجاجیه (از پارس پلانا تا شبکیه محیطی) رخ میدهد. غشای این ناحیه، جسم مژگانی، شبکیه قدامی و پایه زجاجیه را به سمت جلو کشیده و منجر به افت فشار چشم، جداشدگی قیفی شکل و نابینایی کامل میشود. از نظر آناتومیک، جراحی آن دشوار است و تامپوناد روغن سیلیکون اهمیت ویژهای دارد.
PVR پس از ARN (نکروز حاد شبکیه) به ویژه شدید است. 5) شکست گسترده BRB ناشی از ویروس ARN (VZV/HSV) منجر به ورود مقادیر زیادی پروتئین سرم و سیتوکینهای التهابی به حفره زجاجیه میشود. این امر یک محرک تکثیری قوی ایجاد کرده و بروز جداشدگی شبکیه رگماتوژن پس از ARN را به بیش از 50% میرساند و PVR ایجاد شده اغلب شدید است. 5)
MTX یک داروی ضد فولات است که آنزیم دیهیدروفولات ردوکتاز را مهار کرده و دارای اثرات ضد تکثیر و ضد التهابی است. تلاشهایی در سطح جهانی برای پیشگیری و درمان PVR از طریق تجویز موضعی داخل زجاجیهای در حال انجام است.
مطالعه GUARD (کارآزمایی بالینی تصادفی فاز 3): نشان داده شده است که تجویز MTX در حین و پس از جراحی به طور قابل توجهی میزان جداشدگی مجدد شبکیه را کاهش میدهد و قابل اعتمادترین شواهد را ارائه میدهد. 1)
در گزارش Ambati و همکاران (2024)، برای یک مورد PVR با زمینه آنیریدی مادرزادی، درمان با MTX 200 میکروگرم هر دو هفته یک بار به مدت 5 نوبت و سپس دوز نگهدارنده ماهانه انجام شد. مطالعه GUARD (کارآزمایی بالینی تصادفی فاز 3) نشان داد که تجویز MTX در حین و پس از جراحی به طور قابل توجهی میزان جداشدگی مجدد را کاهش میدهد. 1)
Babel و همکاران (2022) موردی از جداشدگی مکرر شبکیه همراه با PVR را گزارش کردند که با روغن سیلیکون 1000cSt و یک دوز واحد MTX 400 میکروگرم/0.10 میلیلیتر درمان شد. 3) نیمهعمر MTX در داخل زجاجیه 3 تا 5 روز تخمین زده میشود و مکانیسم مهار PVR از طریق مهار IL-6 پیشنهاد شده است.
کارآزمایی FIXER (NCT06541574): یک کارآزمایی بالینی تصادفی فاز 3 جدید برای بررسی اثر پیشگیرانه MTX در PVR در حال انجام است. 1) نتایج این کارآزمایی ممکن است تعیین کند که آیا MTX به درمان استاندارد اضافه میشود یا خیر.
PVR محدود به ماکولا (mPVR) اخیراً به عنوان یک وضعیت پاتولوژیک مستقل که در مراحل اولیه (10 تا 28 روز پس از ویترکتومی) رخ میدهد، مورد توجه قرار گرفته است. 2) شناسایی برجستگیهای انگشتمانند (finger-like projections) در OCT کلید تشخیص است و نشان داده شده است که برداشتن زودهنگام غشا باعث بهبود بینایی میشود. 2)
در گزارش Khateb و همکاران (2021)، در بیماری که پس از ویترکتومی بهترین دید corrected از 20/38 به 20/166 کاهش یافته بود، برداشتن غشا انجام شد و پس از جراحی دید به 20/57 بهبود یافت. 2) ضخامت ماکولا (CMT) از 711 میکرومتر به 354 میکرومتر نرمال شد و این مطالعه پیشنهاد میکند که mPVR باید به عنوان یک واحد بالینی مستقل در نظر گرفته شود.
در حال حاضر، این یک درمان در مرحله تحقیقاتی/کارآزمایی بالینی است و در درمان استاندارد ژاپن گنجانده نشده است. کارآزماییهای بالینی مانند GUARD و FIXER در حال بررسی اثربخشی آن هستند 1) و ممکن است بر بازبینیهای آینده راهنماها تأثیر بگذارند. در صورت تمایل به درمان، با پزشک معالج خود مشورت کنید.
