증식성 유리체망막병증 (PVR)

한눈에 보는 포인트

이 질환의 요점

• 증식유리체망막병증(PVR)은 망막박리(RD) 수술 후 발생하는 가장 심각한 합병증이며, RD 수술 실패의 75%가 PVR에 기인합니다. ³⁾
• 발생률은 전체 RD의 510%이며, RD 수술 후 3060일 이내에 발병하는 경우가 많습니다. ^{1, 3)}
• 망막색소상피(RPE) 세포, 신경아교세포, 근섬유아세포가 증식하여 섬유성 막을 형성하고 망막을 견인합니다.
• 고정 주름(별모양 주름)이 임상 진단의 핵심이며, Retina Society 분류에서 Grade A~D로 분류됩니다.
• 표준 치료는 유리체절제술(PPV)을 통한 증식막 제거이지만 재발률이 높아 수술 후 관리가 중요합니다.
• 메토트렉세이트(MTX) 유리체내 주사가 PVR 예방 및 치료에 가장 유망한 약물로 임상시험 중입니다. ^{1, 3)}
• 당뇨병성 견인망막박리 수술 후 지속적인 망막하액은 수개월 이상 남아 있을 수 있습니다. ⁴⁾

1. 증식유리체망막병증(PVR)이란?

증식유리체망막병증(Proliferative Vitreoretinopathy; PVR)은 열공성 망막박리(RRD) 수술 또는 망막박리 자체를 계기로 발생하는 비정상적인 상처 치유 반응입니다. 망막색소상피(RPE) 세포, 신경아교세포, 근섬유아세포가 증식하여 망막 앞면, 뒷면, 유리체 기저부에 섬유수축성 막을 형성합니다. 이 막의 수축이 망막을 견인하여 고정 주름을 만들고 망막을 재박리시킵니다.

PVR은 RD 수술 실패의 주요 원인입니다. RD 수술 실패의 75%가 PVR에 기인하며, ³⁾ 전체 RD에서 발생률은 510%로 보고됩니다. ³⁾ RD 수술 후 3060일 시기에 발병하는 경우가 많습니다. ¹⁾

1983년 Retina Society가 PVR의 통일 분류를 제안했고, 이후 1991년 Silverstone 분류 등 개정판이 발표되었습니다. PVR은 열공성 망막박리의 가장 중요한 예후 결정 인자이며, 조기 발견과 적절한 중재가 시력 예후에 직결됩니다.

Q PVR은 어떤 환자에서 발생하기 쉬운가?

A

만성 열공성 망막박리, 하방 열공성 망막박리, 안내염, 포도막염, 급성 망막괴사(ARN) ⁵⁾ 등이 주요 위험 인자입니다. 자세한 내용은 “원인 및 위험 요인” 항목을 참조하십시오.

2. 주요 증상과 임상 소견

증식성 유리체망막병증에서 증식막의 박리

Ajlan RS, et al. Endoscopic vitreoretinal surgery: principles, applications and new directions. Int J Retina Vitreous. 2019. Figure 5. PMCID: PMC6580629. License: CC BY.

망막박리와 각막혼탁을 동반한 증례에서 겸자로 전망막 증식막을 박리하는 동안의 안내 내시경 영상입니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 증식막에 해당합니다.

자각 증상

PVR의 자각 증상은 기저 질환인 망막박리의 증상과 중복되는 경우가 많습니다.

• 시력 저하: 증식막 수축으로 인한 망막 견인 및 재박리로 발생합니다. 황반부가 침범되면 현저한 시력 저하가 나타납니다.
• 변시증 및 왜곡: 황반부 PVR(mPVR)에서는 황반 바로 아래의 막 형성으로 인해 발생합니다.
• 시야 결손: 망막박리 범위에 따른 시야 결손이 지속되거나 재발합니다.

황반부 PVR(mPVR)은 PPV 후 10~28일이라는 비교적 초기에 발생합니다. ²⁾ 보고된 증례에서는 수술 후 BCVA가 20/38에서 20/166으로 시력이 저하되었습니다. ²⁾

임상 소견

PVR의 가장 특징적인 소견은 **고정 주름(별모양 주름)**입니다. 증식막의 수축으로 망막이 접히며, 유리체 수술 시에도 펴지지 않는 소위 ‘고정된’ 주름을 형성합니다.

전방 PVR

유리체 기저부의 수축: 전방 망막과 섬모체가 앞쪽으로 견인됩니다.

깔때기 모양 망막박리: 심한 경우 앞뒤로 좁아지는 깔때기 모양의 박리 형태를 보입니다.

견인력이 강함: 막이 유리체 기저부에 부착되어 박리가 난치성으로 됩니다.

후부 PVR

고정 주름: 후극부에서 중간 주변부까지 관찰되는 수축된 방사상 망막 주름.

망막전막(ERM) 유사 형태: 황반부에 국한된 mPVR에서 OCT는 손가락돌기 모양 구조를 보입니다. ²⁾

별모양 주름: 후극부의 주름이 별 모양으로 모인 특징적인 형태.

황반부 PVR(mPVR)은 OCT 검사에서 특징적인 소견을 보입니다. 중심와 망막 두께(CMT)는 711μm에서 354μm로 현저한 비후가 보고되었으며, ²⁾ 일반적인 황반전막(ERM)과의 감별이 중요합니다. 망막전막은 표면이 매끄러운 막을 형성하는 반면, mPVR에서는 손가락돌기 모양 구조가 확인됩니다. ²⁾

초음파 검사에서는 V자형(후부 PVR) 또는 T자형(중증 깔때기형 박리)의 특징적인 소견이 얻어집니다.

Q 황반부 PVR(mPVR)과 황반전막(ERM)은 어떻게 다른가요?

A

둘 다 황반 표면의 막 형성이지만, PVR에서는 OCT에서 손가락돌기 모양 구조가 관찰되고 발병이 수술 후 조기(10~28일)인 것이 특징입니다. ²⁾ ERM은 표면이 비교적 매끄러운 막을 보이며 발병이 완만한 점에서 다릅니다. 막 박리 후 시력 회복은 mPVR에서도 기대할 수 있습니다. ²⁾

3. 원인 및 위험 요인

PVR의 근본적인 원인은 혈액-망막 장벽(BRB)의 파괴입니다. BRB가 파괴되면 혈청 내 성장 인자(TGF-β, PDGF, IL-6 등)가 유리체강 및 망막하 공간으로 유입되어 RPE 세포와 신경아교세포의 증식 및 이동이 유도됩니다. RPE 세포는 상피-간엽 전환(EMT)을 거쳐 근섬유아세포로 분화하고, ³⁾ 수축성 세포외 기질(ECM)을 생성합니다.

PVR의 위험 요인

다음과 같은 위험 요인이 보고되었습니다.

위험 요인	분류
만성/대형 열공성 망막박리	해부학적 요인
하방 열공성 망막박리	해부학적 요인
열공이 크거나 다발성	해부학적 요인
안내염, 포도막염	염증성 요인
급성 망막괴사(ARN)	염증성 요인
당뇨망막병증	전신 요인
신기능 장애	전신 요인
흡연	생활습관 요인

ARN(급성 망막괴사)은 혈액-망막 장벽(BRB)의 대규모 파괴를 일으켜 심각한 PVR을 유발합니다. ARN 후 열공성 망막박리 발생률은 50% 이상으로 보고됩니다. ⁵⁾ 또한 당뇨병 환자의 견인성 망막박리(TRD) 수술 후 지속성 망막하액(SRF)이 발생할 수 있으며, 신기능 장애가 그 지속의 위험 요인입니다. ⁴⁾

일상생활에서의 주의사항

망막박리 수술 후에는 정기적인 안과 검진을 빠뜨리지 마십시오. 시력 저하, 변시증, 시야 결손이 다시 나타나면 PVR의 가능성이 있으므로 즉시 진료를 받으십시오. 흡연은 PVR의 위험 인자이므로 금연이 권장됩니다.

4. 진단 및 검사 방법

안저 검사에 의한 진단

PVR의 진단은 주로 세극등 현미경(전안부 렌즈 병용) 및 도상경을 이용한 안저 검사로 이루어집니다. 고정 주름의 확인이 진단의 핵심입니다. 유리체 수술 중에도 펴지지 않는 고정된 망막 주름은 PVR의 확정적 소견입니다.

PVR 분류 (Retina Society 분류)

PVR의 중증도 분류는 Retina Society(1983년)에 의한 다음 분류가 널리 사용됩니다.

등급	소견
A	유리체 혼탁, RPE 변성, 내경계막 주름(약간만)
B	망막 내면의 주름, 망막 열공 가장자리의 말림, 경직
C	고정 주름 (1/4 원주를 1CP로 계산)
D	깔때기 모양 망막박리 (광구형, 협구형, 폐쇄형)

C등급에서는 주름의 범위를 시계 방향 점유 범위(CP: clock hour position)로 정량화하며, 예를 들어 ‘C3’는 3CP의 고정 주름을 의미합니다.

보조 검사

• OCT(광간섭단층촬영) : mPVR 진단에 유용합니다. 손가락 모양 돌기, CMT 증가, 망막하액 확인이 가능합니다. ²⁾
• 초음파 검사(B모드) : 혼탁 유리체나 성숙 백내장으로 안저 관찰이 어려운 경우 필수적입니다. V자형(후부 PVR) 또는 T자형(심한 깔때기 모양 박리) 소견이 얻어집니다.
• 망막전위도(ERG) : 수술 전 잔여 망막 기능 평가에 사용됩니다.

Q PVR은 언제 진단되나요?

A

RD 수술 후 30~60일 이내의 정기 진찰에서 발견되는 경우가 많습니다. ¹⁾ 수술 전부터 만성·하방 열공성 망막박리 등의 위험 인자를 파악하고, 수술 후에는 고정 주름 형성 유무를 주의 깊게 경과 관찰합니다. mPVR에서는 OCT상 손가락 모양 돌기 확인이 조기 진단에 유용합니다. ²⁾

5. 표준 치료법

수술 요법 (표준 치료)

PVR의 표준 치료는 **유리체 절제술(PPV: 경모양체 편평부 유리체 절제술)**을 통한 증식막 박리와 망막 유착입니다. 주요 수술 요소는 다음과 같습니다.

• 전유리체 절제 : 증식의 발판이 되는 유리체를 철저히 제거합니다.
• 증식막 박리(막 박리) : 망막 앞막 및 망막 아래막을 겸자로 조심스럽게 박리합니다. 전방 PVR에서는 유리체 기저부의 막 처리가 특히 중요하며 난이도가 높습니다.
• 안내 탐포네이드 : 실리콘 오일(SO) 1000cSt 또는 SF6/C3F8 가스를 사용합니다. PVR에 대해서는 SO가 우선되는 경우가 많습니다.
• 환륜결찰(버클) 추가: 전방 PVR에 대해 공막환륜결찰이 효과적일 수 있습니다.

황반부 PVR(mPVR)에서 막박리 후 최대교정시력이 20/166에서 20/57로 개선되었다는 보고가 있으며, ²⁾ 적극적인 수술적 개입이 권장됩니다.

수술 후 지속성 망막하액(SRF)에 대해, 당뇨병성 TRD 수술 후 보고에서 수술 후 1개월 75%, 3개월 50%, 6개월 30%, 12개월 10%에서 잔류했습니다. 평균 지속 기간은 4.4±4.7개월입니다. ⁴⁾

약물 요법

현재 표준 약물 요법은 확립되지 않았지만, 몇 가지 접근법이 보고되었습니다.

약제	투여법	근거 수준
MTX(메토트렉세이트)	유리체내 주사 200–400 μg	임상 시험 중(연구 단계)
실리콘 오일	유리체강 충전	표준 보조 요법
스테로이드	-	PVR 치료 표적 아님 3)

메토트렉세이트(MTX)는 가장 유망한 약물 후보이지만, 자세한 내용은 “최신 연구 및 향후 전망” 항목을 참조하십시오. 스테로이드는 PVR의 치료 표적으로 간주되지 않습니다. ³⁾

치료 시 주의사항

• 전방 PVR은 후방 PVR에 비해 수술 난이도가 높으며, 전문 기관에서의 대응이 필요합니다.
• PVR에 대한 재수술은 여러 번 이루어질 수 있으며, 각 수술에서 시력 예후가 악화될 위험이 있습니다.
• 실리콘 오일 충전 후에는 시력 및 안압 관리를 위해 정기적인 안과 검진이 필수입니다. 실리콘 오일 제거 시기는 망막 재유착의 안정성에 따라 결정됩니다.
• 당뇨병성 TRD 수술 후 지속되는 망막하액은 대개 자연 흡수되지만, 12개월 시점에도 잔존하는 경우가 있습니다. ⁴⁾

Q PVR에 스테로이드가 효과적인가요?

A

스테로이드는 PVR의 치료 표적으로 간주되지 않습니다. ³⁾ PVR의 주요 발병 기전은 RPE 세포의 EMT와 근섬유아세포화이며, 스테로이드는 이 과정을 효과적으로 억제하지 못합니다. MTX와 같은 항증식 약물이 연구 대상입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

세포 수준의 발병 기전

PVR의 중심 발병 기전은 **RPE 세포의 상피-간엽 전환(EMT)**입니다. ³⁾ RD로 인해 박리된 RPE 세포가 유리체강으로 유리되고, 성장 인자의 자극을 받아 다음과 같은 변화를 겪습니다.

1. EMT 유도: TGF-β 및 PDGF가 주요 유도 인자로 작용합니다. RPE 세포는 상피로서의 형태와 기능을 잃고 수축성을 가진 근섬유아세포로 분화합니다. ³⁾
2. 증식막 형성: 근섬유아세포가 콜라겐, 피브로넥틴 등의 ECM을 생성하여 망막 표면, 망막하, 유리체 기저부에 막을 형성합니다. ³⁾
3. 막 수축: 근섬유아세포의 수축 활성으로 막이 축소되어 고정 주름을 형성합니다.

PVR 막의 주요 구성 세포는 다음과 같습니다. ^{2, 3)}

• RPE 세포(EMT 후): 가장 중요한 구성 세포. 유리된 RPE가 증식막의 핵이 됩니다.
• 망막 신경아교세포(뮐러 세포, 별아교세포): 후부 PVR 막의 주요 구성 성분입니다.
• 근섬유아세포: 수축성을 담당하며, 고정 주름 형성의 실행 세포입니다.

사이토카인 및 성장 인자의 역할

BRB의 파괴로 인해 다음 인자들이 유리체강으로 유입되어 증식을 유도합니다.

• TGF-β(형질전환 성장 인자 β): EMT 유도의 주요 인자. ECM 생성을 촉진합니다.
• PDGF(혈소판 유래 성장 인자): RPE 세포 및 신경아교세포의 증식을 촉진합니다.
• IL-6(인터루킨-6): 염증성 증식을 촉진합니다. MTX는 부분적으로 IL-6 억제를 통해 PVR을 억제하는 것으로 알려져 있습니다. ³⁾

전부 PVR의 특수성

전부 PVR은 유리체 기저부(섬모체 평탄부에서 주변 망막까지)에서 발생합니다. 이 부위의 막은 섬모체, 전부 망막 및 유리체 기저부를 함께 전방으로 견인하여 안구 저안압, 깔때기 모양 박리, 완전 실명으로 이어지는 중증 병태를 유발합니다. 해부학적으로 수술 난이도가 높으며, 실리콘 오일 탐포네이드가 특히 중요합니다.

ARN 후 PVR의 병태

ARN(급성 망막 괴사) 후의 PVR은 특히 중증입니다. ⁵⁾ ARN 바이러스(VZV/HSV)에 의한 대규모 BRB 파괴로 인해 혈청 단백질 및 염증성 사이토카인이 유리체강으로 대량 유입됩니다. 이는 강력한 증식 자극이 되어, ARN 후 열공성 망막 박리 발생률이 50% 이상에 이르며, 발생한 PVR은 중증이 되기 쉽습니다. ⁵⁾

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7. 최신 연구 및 향후 전망(연구 단계 보고)

환자분께: 반드시 읽어 주십시오

다음 내용은 현재 연구 단계 또는 임상 시험 중인 것으로, 일반 병원에서 받을 수 있는 표준 치료가 아닙니다. 향후 의료 발전에 관한 전문가용 참고 정보입니다.

메토트렉세이트(MTX) 유리체내 주사

MTX는 디하이드로폴레이트 환원효소를 억제하는 항엽산제로, 항증식 및 항염증 효과가 있습니다. 유리체내 국소 투여를 통해 PVR을 예방하거나 치료하려는 시도가 전 세계적으로 진행되고 있습니다.

GUARD 시험(3상 RCT): 수술 중 및 수술 후 MTX 투여가 재박리율을 유의하게 감소시키는 것으로 나타나 가장 신뢰할 수 있는 증거를 제공합니다. ¹⁾

Ambati 등(2024)의 보고에 따르면, 선천성 무홍채증을 배경으로 한 PVR 증례에 대해 MTX 200μg을 2주마다 5회 투여 후 월 1회 유지 투여하는 치료가 시행되었으며, GUARD 시험(3상 RCT)에서 MTX의 수술 중 및 수술 후 투여가 재박리율을 유의하게 감소시키는 것으로 나타났습니다. ¹⁾

Babel 등(2022)은 PVR을 동반한 재발성 망막박리에 대해 실리콘 오일 1000cSt와 단회 MTX 400μg/0.10mL를 병용한 증례를 보고했습니다. ³⁾ MTX의 반감기는 유리체내에서 3~5일로 알려져 있으며, IL-6 억제를 통한 PVR 억제 기전이 제안되고 있습니다.

FIXER 시험(NCT06541574): MTX의 PVR 예방 효과를 검증하는 새로운 3상 RCT가 현재 진행 중입니다. ¹⁾ 본 시험의 결과가 MTX의 표준 치료 포함 여부를 결정할 가능성이 있습니다.

mPVR(황반부 PVR)의 개념

황반부에 국한된 PVR(mPVR)은 PPV 후 10~28일이라는 조기에 발생하는 독립적인 병태로 최근 주목받고 있습니다. ²⁾ OCT에서 손가락 모양 돌기의 확인이 진단의 핵심이며, 조기 막 제거로 시력 개선이 얻어질 수 있습니다. ²⁾

Khateb 등(2021)의 보고에 따르면, PPV 후 최대교정시력이 20/38에서 20/166으로 감소한 증례에 대해 막 제거를 시행하여 수술 후 20/57로 개선되었습니다. ²⁾ CMT는 711μm에서 354μm로 정상화되었으며, mPVR이 독립적인 임상 단위로 인식되어야 한다고 제시했습니다.

Q MTX는 이미 사용 가능한 치료법인가요?

A

현재로서는 연구 단계·임상 시험 단계의 치료법이며, 일본의 표준 치료에는 포함되어 있지 않습니다. GUARD 시험이나 FIXER 시험 등의 임상 시험에서 유효성이 검증되고 있으며, ¹⁾ 향후 가이드라인 개정에 영향을 미칠 가능성이 있습니다. 치료를 원할 경우 주치의와 상담하십시오.

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8. 참고문헌

1. Ambati NR, et al. Intravitreal methotrexate for proliferative vitreoretinopathy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102216.
2. Khateb S, Aweidah H, Halpert M, Jaouni T. Postoperative Macular Proliferative Vitreoretinopathy: A Case Series and Literature Review. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(2):464-472. doi:10.1159/000512285.
3. Babel A, Chin EK, Almeida DRP. Vitrectomy with Silicone Oil Tamponade and Single-Dose Intravitreal Methotrexate for Recurrent Retinal Detachment with Proliferative Vitreoretinopathy. Case Rep Ophthalmol. 2022;13(3):777-782. doi:10.1159/000526091.
4. Kang YK, Shin JP. Clinical Analysis of Persistent Subretinal Fluid after Pars Plana Vitrectomy in Macula with Diabetic Tractional Retinal Detachment. J Clin Med. 2021;10(24):5929. doi:10.3390/jcm10245929.
5. Tsiogka A, et al. Proliferative vitreoretinopathy following acute retinal necrosis. Cureus. 2021;13:e12430.