수술 중 잠재성 열공 검출법

한눈에 보는 포인트

열공성 망막박리(RRD) 수술 성공을 위해서는 모든 열공을 수술 중에 확인하는 것이 필수적입니다.
인공수정체안에서는 5~~22.5%, 무수정체안에서는 7~~16%의 증례에서 수술 전에 열공을 확인할 수 없습니다. ¹⁾
주요 수술 중 검출법으로는 공막압박법, 슐리렌 현상을 이용한 색소 배출법(DE-TECH), 냉동응고 검사, 내시경 관찰의 4가지 술기가 있습니다.
DE-TECH의 성공률은 80~89%로 보고되며, 중증 증례에 유용합니다.
내시경법은 공막 누름 없이 유리체 기저부 관찰과 열공 검출을 가능하게 하며, 95%의 동정률이 보고되었습니다.
열공이 검출되지 않더라도, 박리 형태로 추정되는 부위에 버클링을 시행하는 추정적 접근법으로 주 열공의 95%가 해당 부위에 국한됩니다.

1. 수술 중 잠재 열공 검출법

열공성 망막박리 복원에서 원인 열공을 모두 확인하는 것이 수술 후 재유착의 전제 조건입니다. 그러나 모든 증례에서 수술 전이나 수술 중에 열공을 시각화할 수 있는 것은 아닙니다.

열공성 망막박리의 연간 발생률은 10~~18/10만 명으로 알려져 있습니다. 20~~40%는 백내장 수술 후 발생하고, 10%는 외상과 관련됩니다. ¹⁾ 조기 수복일수록 재유착 성공률과 시력 예후가 좋습니다. ¹⁾

수정체 상태와 열공 검출 곤란율의 관계는 다음과 같습니다.

수정체안: 2.2~4%의 증례에서 수술 전에 열공을 확인할 수 없습니다. ¹⁾
무수정체안: 7~16%에서 열공 식별이 어렵습니다. ¹⁾
인공수정체안: 5~22.5%로 가장 높은 비율로 열공이 발견되지 않습니다. ¹⁾

이러한 잠재성 열공을 수술 중에 검출하기 위해 여러 술기가 개발되었으며, 각 술기의 원리, 적응증, 성공률에 대한 이해가 필요합니다.

Q 인공수정체안에서 열공 검출이 특히 어려운 이유는 무엇입니까?

인공수정체에 의한 광학적 산란과 후낭 혼탁이 주변 망막 관찰을 방해하기 때문에 수정체안보다 검출 곤란율이 높습니다. 또한 백내장 수술 후 발생하는 격자 변성 및 수술 후 염증 변화도 시인성을 저하시키는 요인이 됩니다.

2. 각 술기의 개요와 적응증

주요 4가지 술기의 비교

공막 압박법

원리: 공막 외부에서 압박 기구를 대고 주변 안저를 동적으로 관찰합니다.

적응증: 톱니연 부근의 열공 검출에 유용합니다. 폐쇄식 미세수술 중 깊은 동적 공막 압박으로 응용됩니다.

슐리렌 현상

원리: 굴절률이 다른 액체가 혼합될 때 발생하는 광학적 줄무늬 패턴. 유리체 절제술 중 관찰하여 열공에서 망막하액(SRF) 배출을 시각화합니다.

적응증: 광범위한 열공성 망막박리에서 열공 부위 식별이 어려운 경우.

냉동 응고 검사

원리: 톱니연에서 적도부까지 2열의 연속 냉동 응고를 시행합니다. 즉시형(얼음 공 내에서 불투명화) 또는 지연형(수분 후 옅은 회색 변화)으로 열공을 시각화합니다.

적응증: 주변부 열공의 확인. 냉동 응고 또는 레이저를 이용한 열공 처치도 동시에 가능합니다. ⁴⁾

내시경법

원리: 광섬유 내시경을 광원으로 사용하여 안구 내부에서 관찰합니다.

적응증: 공막 압박이 어려운 증례(공막 포도종 등). 유리체 기저부 쉐이빙과 열공 검출을 동시에 시행할 수 있습니다.

공막 압박법(Indentation)

폐쇄식 미세수술 중 깊은 동적 공막 압박법은 톱니연 부근의 열공 검출에 유용한 기본 술기입니다. 유리체 절제술 중 주변부 관찰을 지지하는 절차로 자리 잡고 있습니다. ⁴⁾

황반원공 수술에서도 후유리체 박리 유도 후 공막 압박으로 주변부를 정밀 검사하는 절차가 권장됩니다. ³⁾ 망막전막 및 내경계막 제거 후에도 열공 유무를 확인합니다. ²⁾

광시야 관찰 시스템(Resight, BIOM 등)은 주변부 열공 탐색을 지원합니다. ⁴⁾

슐리렌 현상을 이용한 술기

슐리렌 현상(Schlieren phenomenon)이란 투명 매질 내의 광학적 불균일성을 말합니다. 굴절률이 다른 액체가 혼합될 때 특징적인 ‘줄무늬’ 패턴으로 관찰됩니다. 유리체 절제술 중 이 현상이 관찰되면 SRF 배출 부위, 즉 열공의 존재를 의미합니다.

슐리렌 현상을 이용하는 술기는 두 가지가 있습니다. 각 방법의 비교는 아래와 같습니다.

방법	사용 재료	성공률
중액법(PFO)	C8F18 등의 과불화탄소 액체	44%(25안 중 11안)
DE-TECH 경망막법	트리판 블루 + 41G 바늘	80~89%
DE-TECH 경공막법	트리판 블루 + 30G 바늘	80~89%

중액(PFO)법

C8F18과 같은 과불화탄소 액체를 사용하여 열공을 통해 망막하액을 배출하고 슐리렌 현상으로 시각화하는 방법입니다. 기존 보고된 성공률은 25안 중 11안(44%)에 불과합니다. ⁴⁾

DE-TECH(염료 강화 기술을 이용한 은폐 열공 탐지법)

이 기술은 염료(트리판 블루; TB)를 망막하 공간에 주입하여 염료 배출에 의한 슐리렌 현상의 대비를 강화하는 방법입니다.

경망막법: 41G 바늘을 사용하여 후부 망막 절개를 통해 TB를 주입합니다. 그 후, 과불화탄소액(PFCL) 충전 하에 동적 공막 압박을 시행하여 열공에서 염료 배출을 관찰합니다.

경공막법: 30G 바늘을 가장 수포성(융기 높은) 부위에 삽입하여 TB를 주입합니다. 이후 조작은 경망막법과 동일합니다.

성공률은 80~89%로 중액법보다 훨씬 높습니다. 대표적인 적용 예로, 82세 남성의 전망막박리 증례에서 공막 포도종과 망막 위축에 가려진 유두주위 열공을 DE-TECH로 발견한 보고가 있습니다.

냉동 응고 검사(Griffith법)

이 기술은 톱니연에서 적도부까지 2열의 연속 냉동 응고를 시행하여 열공을 가시화하는 방법입니다.

즉시형: 아이스볼(냉동구) 내에서 열공이 불투명화로 나타납니다.
지연형: 냉동응고 종료 후 수분 후에 담회색 변화로 열공이 선명해집니다.

냉동응고 자체가 열공 치료도 되므로 검출과 치료를 동시에 진행할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 과도한 냉동응고는 합병증의 위험을 수반합니다.

내시경법 (Kita 및 Yoshimura, 2011년 보고)

광섬유 내시경을 광원으로 사용하여 안구 내에서 유리체 기저부를 직접 관찰하는 술기입니다.

20예 중 19예(95%)에서 열공이 확인되었으며, 합병증은 보고되지 않았습니다. 주요 장점은 다음과 같습니다.

넓은 시야각과 높은 이미지 해상도
공막 압박 불필요
전방 조작 회피
유리체 기저부 쉐이빙과 열공 검출 동시 수행

추정적 접근법

열공을 직접 검출할 수 없는 경우, 박리의 형태(액체 분포 및 융기 패턴)로부터 열공이 존재할 것으로 추정되는 사분면에 버클링을 시행한다. 주 열공의 95%가 그 추정 영역 내에 국한된다고 보고되며, 최후의 수단으로 간주된다.

Q 수술 중 잠재성 열공을 끝내 찾지 못하면 어떻게 해야 합니까?

박리 형태로부터 열공이 존재할 것으로 추정되는 사분면에 추정적 공막돌륭술을 시행합니다. 주 열공의 95%가 그 영역 내에 국한되는 것으로 알려져 있어, 열공을 직접 확인하기 어려운 경우에도 효과적인 전략입니다.

3. 열공 검출을 방해하는 요인과 수술 중 판정법

잠재성 열공의 원인은 광학적/해부학적 장애와 국소적 문제로 분류할 수 있습니다.

분류	요인	구체적 예
전안부	광학적 장애	각막 혼탁, 소동공, 안내 염증
수정체	매체 혼탁	백내장, 잔류 피질 조각
후안부	유리체 장애	유리체 혼탁, 유리체 출혈, 섬유화
특정 부위	해부학적 변이	공막 포도종, 미세 열공

B-스캔 초음파 검사는 수술 전 평가에 사용되지만, 열공 검출 민감도는 44~100%로 다양합니다. ¹⁾ 광각 안저 사진은 안저 검사를 대체할 수 없습니다. ¹⁾

4. 합병증 및 주의사항

수술 중 사용되는 모든 시술은 고유한 위험을 수반합니다. 다음 사항에 충분히 주의하십시오.

DE-TECH(색소 배출법): 잔류 트리판 블루로 인한 망막 독성 위험이 있습니다. 경망막법에서는 41G 바늘 천자로 인한 의인성 열공, 경공막법에서는 맥락막 출혈 가능성이 있습니다.

냉동 응고 검사: 과도한 냉동 응고는 증식성 유리체망막병증(PVR)을 유발할 수 있습니다. 최소한의 시행에 그치는 것이 중요합니다.

공막압박법: 수술 후 염증 증가나 증식 변화를 유발할 수 있습니다.

후유리체박리 유도 시: 의인성 열공 발생 위험이 특히 높습니다. ³⁾

주변부 유리체 쉐이빙: 기구 교체 시 유리체에 견인이 발생하여 열공 형성 위험이 있습니다. 적절한 술기로 최소화합니다. ²⁾

Q DE-TECH에 사용하는 트리판블루는 안내에서 안전한가요?

트리판블루는 유리체망막 수술의 다양한 염색에 널리 사용되지만, 잔류 시 망막 독성을 유발할 수 있습니다. DE-TECH 시행 후 충분한 안내 세척을 통해 색소를 가능한 한 제거해야 합니다.

5. 병태 배경: 잠재성 열공이 문제가 되는 이유

열공성 망막박리는 액화된 유리체가 망막 전층 결손(열공)을 통해 망막하 공간으로 유입되어 발생합니다. ¹⁾

후유리체박리(PVD)는 후유리체 피질과 내경계막(ILM)의 분리로 인해 발생합니다. ¹⁾ 열공성 망막박리의 발병에 중심적인 역할을 합니다.

열공의 자연 경과와 치료 중재의 효과는 다음과 같습니다.

치료하지 않은 말굽형 열공: 적어도 절반이 열공성 망막박리로 진행됩니다. ¹⁾
열공 처리 후: 열공성 망막박리의 위험을 5% 미만으로 줄일 수 있습니다. ¹⁾
급성 후유리체박리 후 열공이 없는 경우에도: 약 2%의 증례에서 수주 내에 새로운 열공이 발생합니다. ¹⁾

열공을 발견하지 못한 상태로 수술을 마치면 수술 후 재박리의 직접적인 원인이 됩니다. 따라서 잠재성 열공의 수술 중 확인은 망막박리 복원술의 성패를 결정하는 가장 중요한 요건 중 하나입니다.

Q 열공에 대한 처리(폐쇄)는 어떻게 수행하나요?

발견된 열공에는 엔도레이저 광응고 또는 냉동응고를 시행하여 열공 가장자리를 안저에 접착시킵니다. 냉동응고 검사에서는 검출과 치료를 동시에 진행할 수 있습니다. ⁴⁾ 가스 탐포네이드나 공막 돌륭술을 조합하여 망막의 복위를 도모합니다.

6. 참고문헌

Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023. PMID:39918519.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
Gupta D, Ching J, Tornambe PE. Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):579-588. doi:10.1016/j.survophthal.2017.08.002.