วิธีการตรวจหารอยฉีกขาดที่ซ่อนอยู่ระหว่างการผ่าตัด

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ประเด็นสำคัญของหัตถการนี้

• ความสำเร็จของการผ่าตัดจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด (RRD) จำเป็นต้องระบุรอยฉีกขาดทั้งหมดระหว่างการผ่าตัด
• ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม ไม่สามารถระบุรอยฉีกขาดก่อนผ่าตัดได้ใน 5-22.5% ของกรณี และในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตาใน 7-16% ของกรณี¹⁾
• วิธีการตรวจหาระหว่างผ่าตัดหลัก ได้แก่ การกดตาขาว เทคนิคการระบายสีโดยใช้ปรากฏการณ์ชลีเรน (DE-TECH) การทดสอบจับเย็น และการส่องกล้อง
• อัตราความสำเร็จของ DE-TECH (เทคนิคการระบายสี) รายงานว่าอยู่ที่ 80-89% และมีประโยชน์ในกรณีรุนแรง
• การส่องกล้องช่วยให้สามารถสังเกตฐานวุ้นตาและตรวจพบรอยฉีกขาดโดยไม่ต้องกดตาขาว โดยมีรายงานอัตราการระบุได้ถึง 95%
• แม้ว่าจะตรวจไม่พบรอยฉีกขาด การใช้วิธีการคาดเดาโดยการทำบัคเกิลในบริเวณที่สันนิษฐานจากลักษณะการลอกตัว จะทำให้รอยฉีกขาดหลัก 95% อยู่ในบริเวณนั้น

1. วิธีการตรวจหารอยฉีกขาดที่ซ่อนอยู่ระหว่างการผ่าตัด

ในการซ่อมแซมจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด การระบุรอยฉีกขาดที่เป็นสาเหตุทั้งหมดเป็นเงื่อนไขเบื้องต้นสำหรับการกลับเข้าที่หลังผ่าตัด อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ทุกกรณีที่สามารถมองเห็นรอยฉีกขาดก่อนหรือระหว่างการผ่าตัดได้

อุบัติการณ์รายปีของจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดประมาณ 10-18 ต่อ 100,000 คน 20-40% เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดต้อกระจก และ 10% เกี่ยวข้องกับการบาดเจ็บ ¹⁾ ยิ่งซ่อมแซมเร็ว อัตราความสำเร็จในการกลับเข้าที่และการพยากรณ์การมองเห็นก็ยิ่งดีขึ้น ¹⁾

ความสัมพันธ์ระหว่างสภาพเลนส์แก้วตาและความยากในการตรวจหารอยฉีกขาดมีดังนี้:

• ตาที่มีเลนส์แก้วตาเดิม: ใน 2.2-4% ของกรณี ไม่สามารถระบุรอยฉีกขาดก่อนการผ่าตัดได้ ¹⁾
• ตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา: ใน 7-16% การระบุรอยฉีกขาดทำได้ยาก ¹⁾
• ตาปลอม (ตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม): ใน 5-22.5% ซึ่งเป็นสัดส่วนสูงสุด ไม่พบรอยฉีกขาด ¹⁾

มีการพัฒนาเทคนิคหลายอย่างเพื่อตรวจหารอยฉีกขาดที่ซ่อนอยู่ (occult) เหล่านี้ระหว่างการผ่าตัด และจำเป็นต้องเข้าใจหลักการ ข้อบ่งชี้ และอัตราความสำเร็จของแต่ละเทคนิค

Q เหตุใดการตรวจหารอยฉีกขาดในตาปลอมจึงยากเป็นพิเศษ?

A

เนื่องจากการกระเจิงของแสงจากเลนส์แก้วตาเทียมและความขุ่นของแคปซูลหลังเลนส์ขัดขวางการสังเกตจอประสาทตาส่วนปลาย ทำให้อัตราความยากในการตรวจหาสูงกว่าตาที่มีเลนส์แก้วตาเดิม นอกจากนี้ การเสื่อมแบบร่างแหและการเปลี่ยนแปลงจากการอักเสบหลังการผ่าตัดต้อกระจกก็เป็นปัจจัยที่ลดการมองเห็นได้

2. ภาพรวมและข้อบ่งชี้ของแต่ละเทคนิค

การเปรียบเทียบเทคนิคหลักทั้งสี่

การกดตาขาว

หลักการ: ใช้อุปกรณ์กดจากภายนอกตาขาวเพื่อตรวจดูจอประสาทตาส่วนปลายแบบพลวัต

ข้อบ่งชี้: มีประโยชน์ในการตรวจหารอยฉีกขาดใกล้ขอบหยัก (ora serrata) ใช้เป็นการกดตาขาวแบบพลวัตลึกระหว่างการผ่าตัดจุลศัลยกรรมแบบปิด

ปรากฏการณ์ชลีเรน

หลักการ: ลายเส้นเชิงแสงที่เกิดขึ้นเมื่อของเหลวที่มีดัชนีหักเหต่างกันผสมกัน ใช้เพื่อมองเห็นการระบายของเหลวใต้จอตา (SRF) จากรอยฉีกขาดระหว่างการตัดวุ้นตา

ข้อบ่งชี้: กรณีจอตาลอกชนิดรอยฉีกขาดกว้างซึ่งระบุตำแหน่งรอยฉีกขาดได้ยาก

การทดสอบจับเยือกแข็ง

หลักการ: การจับเยือกแข็งต่อเนื่องสองแถวจาก ora serrata ถึงเส้นศูนย์สูตร ทำให้เห็นรอยฉีกขาดทันที (ขุ่นในก้อนน้ำแข็ง) หรือแบบช้า (เปลี่ยนเป็นสีเทาอ่อนหลังจากไม่กี่นาที)

ข้อบ่งชี้: การระบุรอยฉีกขาดบริเวณรอบนอก สามารถรักษารอยฉีกขาดด้วยการจับเยือกแข็งหรือเลเซอร์พร้อมกันได้ ⁴⁾

วิธีการส่องกล้อง

หลักการ: สังเกตจากภายในดวงตาโดยใช้กล้องส่องตรวจใยแก้วนำแสงเป็นแหล่งกำเนิดแสง

ข้อบ่งชี้: กรณีที่การกดตาขาวทำได้ยาก (เช่น ตาขาวโป่งพอง) สามารถทำการโกนฐานวุ้นตาและตรวจหารอยฉีกขาดพร้อมกันได้

วิธีการกดตาขาว (Indentation)

การกดตาขาวแบบลึกและเคลื่อนที่ระหว่างการผ่าตัดจุลศัลยกรรมแบบปิดเป็นเทคนิคพื้นฐานที่มีประโยชน์ในการตรวจหารอยฉีกขาดใกล้ขอบหยัก ถือเป็นขั้นตอนสนับสนุนการสังเกตบริเวณรอบนอกระหว่างการผ่าตัดวุ้นตา ⁴⁾

ในการผ่าตัดรอยบุ๋มจอตา แนะนำให้ตรวจบริเวณรอบนอกด้วยการกดตาขาวหลังจากชักนำให้เกิดการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง ³⁾ หลังจากลอกเยื่อเหนือจอตาและเยื่อขอบในออกแล้ว ให้ตรวจสอบว่ามีรอยฉีกขาดหรือไม่ ²⁾

ระบบสังเกตการณ์มุมกว้าง (เช่น Resight, BIOM) ช่วยในการค้นหารอยฉีกขาดบริเวณรอบนอก ⁴⁾

เทคนิคที่ใช้ปรากฏการณ์ Schlieren

ปรากฏการณ์ Schlieren คือความไม่เป็นเนื้อเดียวกันทางแสงในตัวกลางโปร่งใส สังเกตได้เป็นรูปแบบ “เส้นริ้ว” ที่มีลักษณะเฉพาะเมื่อของเหลวที่มีดัชนีหักเหแสงต่างกันผสมกัน หากสังเกตเห็นปรากฏการณ์นี้ในระหว่างการตัดแก้วตา แสดงว่าตำแหน่งที่มีการระบาย SRF นั่นคือการมีรูฉีกขาด

มีเทคนิคสองประเภทที่ใช้ปรากฏการณ์ Schlieren การเปรียบเทียบแต่ละวิธีแสดงไว้ด้านล่าง

เทคนิค	วัสดุที่ใช้	อัตราความสำเร็จ
วิธีของเหลวหนัก (PFO)	ของเหลวเปอร์ฟลูออโรคาร์บอน เช่น C8F18	44% (11 จาก 25 ตา)
วิธี DE-TECH ผ่านจอประสาทตา	ทริปแพนบลู + เข็ม 41G	80-89%
เทคนิค DE-TECH ผ่านตาขาว	ทริปแพนบลู + เข็ม 30G	80-89%

วิธีของเหลวหนัก (PFO)

เป็นเทคนิคที่ใช้ของเหลวเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน เช่น C8F18 เพื่อระบาย SRF ผ่านรูฉีกขาด และมองเห็นเป็นปรากฏการณ์ชลีเรน อัตราความสำเร็จที่รายงานคือ 11 จาก 25 ตา (44%) ⁴⁾

DE-TECH (เทคนิคเสริมสีย้อมสำหรับรูฉีกขาดที่ซ่อนอยู่)

เป็นเทคนิคที่ฉีดสี (trypan blue; TB) เข้าไปในช่องใต้จอประสาทตาเพื่อเพิ่มความคมชัดของปรากฏการณ์ schlieren จากการขับสีออก

วิธีผ่านจอประสาทตา: ฉีด TB ผ่านแผลเปิดจอประสาทตาส่วนหลังด้วยเข็ม 41G จากนั้นกดลูกตาอย่างพลวัตภายใต้ของเหลวเพอร์ฟลูออโรคาร์บอน (PFCL) เพื่อสังเกตการขับสีออกจากรอยฉีกขาด

วิธีผ่านตาขาว: แทงเข็ม 30G เข้าไปในส่วนที่นูนที่สุด (ยกตัวสูง) เพื่อฉีด TB ขั้นตอนต่อมาเหมือนกับวิธีผ่านจอประสาทตา

อัตราความสำเร็จอยู่ที่ 80-89% สูงกว่าวิธีของเหลวหนักอย่างมาก ตัวอย่างการประยุกต์ใช้ มีรายงานผู้ป่วยชายอายุ 82 ปีที่มีจอประสาทตาลอกทั้งหมด ซึ่งพบรอยฉีกขาดรอบหัวประสาทตาที่ถูกซ่อนโดยสตาฟิโลมาของตาขาวและจอประสาทตาฝ่อโดยใช้ DE-TECH

การทดสอบจับแข็ง (วิธี Griffith)

เป็นเทคนิคที่ใช้การจับแข็งสองแถวต่อเนื่องกันจาก ora serrata ถึงเส้นศูนย์สูตรเพื่อให้เห็นรอยฉีกขาด

• แบบทันที: รอยรั่วปรากฏเป็นบริเวณทึบแสงภายในก้อนน้ำแข็ง (ก้อนแช่แข็ง)
• แบบช้า: รอยรั่วจะชัดเจนขึ้นเป็นการเปลี่ยนแปลงสีเทาอ่อนหลังจากสิ้นสุดการจับเย็นไม่กี่นาที

เนื่องจากการจับเย็นเองก็รักษารอยรั่วได้เช่นกัน จึงมีข้อดีคือสามารถตรวจหาและรักษาไปพร้อมกันได้ อย่างไรก็ตาม การจับเย็นมากเกินไปมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน

วิธีการส่องกล้อง (คิตะ และ โยชิมูระ, รายงานปี 2011)

นี่คือเทคนิคในการสังเกตฐานวุ้นตาโดยตรงจากภายในดวงตาโดยใช้กล้องส่องตรวจใยแก้วนำแสงเป็นแหล่งกำเนิดแสง

ตรวจพบรอยรั่วใน 19 จาก 20 ราย (95%) และไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อน ข้อดีหลักมีดังนี้

• มุมมองกว้างและความละเอียดของภาพสูง
• ไม่ต้องกดทับตาขาว
• หลีกเลี่ยงการจัดการในช่องหน้าม่านตา
• ทำการโกนฐานวุ้นตาและตรวจหารอยฉีกขาดพร้อมกัน

วิธีการคาดเดา

เมื่อไม่สามารถตรวจพบรอยฉีกขาดโดยตรง จะทำการคาดคะเนตำแหน่งของรอยฉีกขาดจากลักษณะของจอประสาทตาลอก (การกระจายของของเหลวและรูปแบบการยกตัว) และทำการอัดรอยบุ๋มในจตุภาคนั้น โดย 95% ของรอยฉีกขาดหลักจะอยู่ในบริเวณที่คาดคะเนไว้ และวิธีนี้ถือเป็นทางเลือกสุดท้าย

Q ควรทำอย่างไรหากไม่พบรูแฝงระหว่างการผ่าตัด?

A

ทำการเย็บรัดลูกตาตามการคาดเดาในจตุภาคที่สงสัยว่ามีรูอยู่ โดยพิจารณาจากรูปร่างของการลอกตัวของจอประสาทตา เชื่อกันว่า 95% ของรูหลักอยู่ในบริเวณนั้น ทำให้เป็นกลยุทธ์ที่มีประสิทธิภาพแม้จะระบุรูโดยตรงได้ยาก

3. ปัจจัยที่ขัดขวางการตรวจพบรูและวิธีการประเมินระหว่างผ่าตัด

สาเหตุของรูแฝงสามารถจำแนกได้เป็นอุปสรรคทางแสง/กายวิภาคและปัญหาเฉพาะที่

การจำแนก	ปัจจัย	ตัวอย่างเฉพาะ
ส่วนหน้าของตา	ความผิดปกติทางแสง	กระจกตาขุ่น, รูม่านตาเล็ก, การอักเสบในลูกตา
เลนส์ตา	ความขุ่นของสื่อ	ต้อกระจก, เศษเยื่อหุ้มเลนส์ที่เหลือ
ส่วนหลังของตา	ความผิดปกติของวุ้นตา	วุ้นตาขุ่น, เลือดออกในวุ้นตา, พังผืด
ตำแหน่งเฉพาะ	ความแปรปรวนทางกายวิภาค	ตาปูด, รูฉีกขาดขนาดเล็ก

การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-scan ใช้ในการประเมินก่อนผ่าตัด แต่ความไวในการตรวจหารอยฉีกขาดอยู่ระหว่าง 44–100% ¹⁾ การถ่ายภาพจอประสาทตามุมกว้างไม่สามารถทดแทนการตรวจจอประสาทตาได้ ¹⁾

4. ภาวะแทรกซ้อนและข้อควรระวัง

ข้อควรระวังในแต่ละหัตถการ

หัตถการทั้งหมดที่ใช้ระหว่างการผ่าตัดมีความเสี่ยงเฉพาะตัว ควรให้ความสำคัญกับประเด็นต่อไปนี้

DE-TECH (วิธีการขับสีย้อม): มีความเสี่ยงต่อพิษต่อจอประสาทตาจาก trypan blue ที่ตกค้าง ในวิธีผ่านจอประสาทตา อาจเกิดรอยฉีกขาดจากเข็ม 41G ในวิธีผ่านตาขาว อาจเกิดเลือดออกในคอรอยด์

การทดสอบการจับเยือกแข็ง: การจับเยือกแข็งมากเกินไปอาจกระตุ้นให้เกิดจอประสาทตาผิดปกติชนิด proliferative vitreoretinopathy (PVR) สิ่งสำคัญคือต้องจำกัดการทำให้น้อยที่สุด

การกดทับตาขาว: อาจทำให้เกิดการอักเสบหลังผ่าตัดมากขึ้นหรือกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงแบบเพิ่มจำนวนเซลล์

ระหว่างการชักนำให้เกิดการหลุดของวุ้นตาส่วนหลัง: ความเสี่ยงของการเกิดรอยฉีกขาดจากหัตถการสูงเป็นพิเศษ ³⁾

การเลาะวุ้นลูกตาส่วนรอบนอก: อาจเกิดการดึงรั้งของวุ้นลูกตาเมื่อเปลี่ยนเครื่องมือ ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดรอยฉีกขาด ความเสี่ยงนี้ลดลงได้ด้วยเทคนิคที่เหมาะสม ²⁾

Q ทริปแพนบลูที่ใช้ใน DE-TECH ปลอดภัยภายในดวงตาหรือไม่?

A

ทริแพนบลูถูกใช้อย่างแพร่หลายในการย้อมสีเนื้อเยื่อต่างๆ ในการผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตา แต่หากตกค้างอาจทำให้เกิดพิษต่อจอประสาทตาได้ หลังจากทำ DE-TECH จำเป็นต้องล้างตาภายในอย่างเพียงพอเพื่อกำจัดสีออกให้มากที่สุด

5. ภูมิหลังทางพยาธิวิทยา: ทำไมรอยฉีกขาดแฝงจึงเป็นปัญหา

จอประสาทตาลอกชนิดมีร่องนำ (rhegmatogenous retinal detachment) เกิดขึ้นเมื่อวุ้นตาเหลวไหลผ่านรอยฉีกขาดของจอประสาทตาทั้งชั้น (retinal tear) เข้าสู่ช่องใต้จอประสาทตา ¹⁾

ภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง (posterior vitreous detachment, PVD) เกิดจากการแยกตัวของ posterior vitreous cortex ออกจาก internal limiting membrane (ILM) ¹⁾ มีบทบาทสำคัญในการเกิดพยาธิสภาพของจอประสาทตาลอกชนิดมีร่องนำ

ประวัติธรรมชาติของรอยฉีกขาดและผลของการรักษามีดังนี้:

• รอยฉีกรูปเกือกม้าที่ไม่ได้รับการรักษา: อย่างน้อยครึ่งหนึ่งจะลุกลามเป็นจอประสาทตาลอกชนิดมีร่องนำ ¹⁾
• หลังการรักษารอยฉีกขาด: ความเสี่ยงของจอประสาทตาลอกชนิดมีร่องนำสามารถลดลงเหลือต่ำกว่า 5% ¹⁾
• แม้ไม่มีรอยฉีกขาดหลังภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลังเฉียบพลัน: ประมาณ 2% ของผู้ป่วยจะเกิดรอยฉีกขาดใหม่ภายในไม่กี่สัปดาห์ ¹⁾

หากการผ่าตัดสิ้นสุดลงโดยที่มองไม่เห็นรอยฉีกขาด จะเป็นสาเหตุโดยตรงของการหลุดลอกของจอประสาทตาซ้ำหลังผ่าตัด ดังนั้น การระบุรอยฉีกขาดที่ซ่อนอยู่ระหว่างการผ่าตัดจึงเป็นหนึ่งในข้อกำหนดที่สำคัญที่สุดที่กำหนดความสำเร็จของการผ่าตัดซ่อมแซมจอประสาทตาหลุดลอก

ถึงผู้ป่วย: กรุณาอ่านให้ครบถ้วน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

ขั้นตอนบางอย่าง เช่น DE-TECH หรือการส่องกล้อง ไม่ใช่ขั้นตอนมาตรฐานที่สามารถทำได้ในทุกสถานที่ และอาจถือเป็นขั้นตอนขั้นสูงในสถานที่เฉพาะทาง ความเหมาะสมของแต่ละขั้นตอนจะถูกตัดสินโดยแพทย์ผู้รักษาตามแต่ละกรณี

Q การจัดการ (ปิด) รอยฉีกขาดทำอย่างไร?

A

สำหรับรอยฉีกขาดที่ตรวจพบ จะทำการจี้ด้วยเลเซอร์หรือจี้เย็นเพื่อให้ขอบรอยฉีกขาดติดกับจอประสาทตาชั้นใน ในการทดสอบจี้เย็น สามารถตรวจพบและรักษาไปพร้อมกันได้ ⁴⁾ การใช้แก๊สอัดหรือการค้ำลูกตาจะถูกรวมเข้าด้วยกันเพื่อจัดตำแหน่งจอประสาทตาใหม่

6. เอกสารอ้างอิง

1. Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023. PMID:39918519.
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
3. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
4. Gupta D, Ching J, Tornambe PE. Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):579-588. doi:10.1016/j.survophthal.2017.08.002.