Phương pháp Phát hiện Vết rách Tiềm ẩn Trong Phẫu thuật

Điểm chính trong nháy mắt

Điểm cốt yếu của thủ thuật này

• Để phẫu thuật bong võng mạc do rách (RRD) thành công, cần xác định tất cả các vết rách trong quá trình phẫu thuật.
• Ở mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo, không thể xác định vết rách trước phẫu thuật trong 5-22,5% trường hợp, và ở mắt không có thủy tinh thể trong 7-16% trường hợp.¹⁾
• Các phương pháp phát hiện trong phẫu thuật chính bao gồm: ấn củng mạc, kỹ thuật dẫn lưu sắc tố sử dụng hiện tượng Schlieren (DE-TECH), thử nghiệm đông lạnh và nội soi.
• Tỷ lệ thành công của DE-TECH (kỹ thuật dẫn lưu sắc tố) được báo cáo là 80-89% và hữu ích trong các trường hợp nặng.
• Nội soi cho phép quan sát đáy dịch kính và phát hiện vết rách mà không cần ấn củng mạc, với tỷ lệ xác định 95% đã được báo cáo.
• Ngay cả khi không phát hiện được vết rách, phương pháp suy đoán bằng cách đặt buckle ở vùng được suy luận từ hình dạng bong võng mạc giúp định vị 95% vết rách chính trong vùng đó.

1. Phương pháp phát hiện vết rách tiềm ẩn trong phẫu thuật

Trong sửa chữa bong võng mạc do rách, việc xác định tất cả các vết rách nguyên nhân là điều kiện tiên quyết để tái định vị sau phẫu thuật. Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp đều có thể nhìn thấy vết rách trước hoặc trong phẫu thuật.

Tỷ lệ mắc bong võng mạc do rách hàng năm ước tính 10-18/100.000 người. 20-40% xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, và 10% liên quan đến chấn thương. ¹⁾ Sửa chữa càng sớm, tỷ lệ thành công tái định vị và tiên lượng thị lực càng tốt. ¹⁾

Mối quan hệ giữa tình trạng thể thủy tinh và khó khăn phát hiện vết rách như sau:

• Mắt còn thể thủy tinh: 2,2-4% trường hợp không thể xác định vết rách trước phẫu thuật. ¹⁾
• Mắt không thể thủy tinh: 7-16% trường hợp khó xác định vết rách. ¹⁾
• Mắt giả thể thủy tinh (mắt có thủy tinh thể nhân tạo): 5-22,5%, tỷ lệ cao nhất, không tìm thấy vết rách. ¹⁾

Một số kỹ thuật đã được phát triển để phát hiện các vết rách tiềm ẩn (occult) này trong phẫu thuật, và cần hiểu nguyên lý, chỉ định và tỷ lệ thành công của từng kỹ thuật.

Q Tại sao việc phát hiện vết rách ở mắt giả thể thủy tinh lại đặc biệt khó khăn?

A

Do sự tán xạ quang học từ thủy tinh thể nhân tạo và độ đục của bao sau cản trở quan sát đáy mắt ngoại vi, nên tỷ lệ khó phát hiện cao hơn so với mắt còn thể thủy tinh. Ngoài ra, thoái hóa dạng lưới và các thay đổi viêm sau phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng làm giảm khả năng quan sát.

2. Tổng quan và Chỉ định của Từng Kỹ thuật

So sánh Bốn Kỹ thuật Chính

Ấn độn củng mạc

Nguyên lý: Dụng cụ ấn độn được áp từ bên ngoài củng mạc để quan sát động đáy mắt ngoại vi.

Chỉ định: Hữu ích để phát hiện vết rách gần ora serrata. Được áp dụng như ấn độn củng mạc động sâu trong phẫu thuật vi thể kín.

Hiện tượng Schlieren

Nguyên lý: Các vân quang học xuất hiện khi chất lỏng có chiết suất khác nhau trộn lẫn. Được sử dụng để hình dung sự dẫn lưu dịch dưới võng mạc (SRF) từ vết rách trong quá trình cắt dịch kính.

Chỉ định: Các trường hợp bong võng mạc do rách rộng khó xác định vị trí vết rách.

Xét nghiệm Đông lạnh

Nguyên lý: Áp dụng hai hàng đông lạnh liên tục từ ora serrata đến xích đạo. Hình dung vết rách ngay lập tức (đục trong khối băng) hoặc muộn (thay đổi màu xám nhạt sau vài phút).

Chỉ định: Xác định vết rách ngoại vi. Có thể đồng thời xử lý vết rách bằng đông lạnh hoặc laser. ⁴⁾

Phương pháp Nội soi

Nguyên lý: Quan sát từ bên trong mắt bằng nội soi sợi quang làm nguồn sáng.

Chỉ định: Các trường hợp khó ấn củng mạc (ví dụ: u nhú củng mạc). Có thể thực hiện đồng thời cắt bỏ đáy dịch kính và phát hiện vết rách.

Phương pháp ấn củng mạc (Indentation)

Phương pháp ấn củng mạc sâu động trong vi phẫu thuật kín là kỹ thuật cơ bản hữu ích để phát hiện vết rách gần ora serrata. Đây được coi là quy trình hỗ trợ quan sát vùng ngoại vi trong phẫu thuật dịch kính. ⁴⁾

Trong phẫu thuật lỗ hoàng điểm, cũng khuyến cáo kiểm tra vùng ngoại vi bằng ấn củng mạc sau khi gây bong dịch kính sau. ³⁾ Sau khi loại bỏ màng trước võng mạc và màng giới hạn trong, kiểm tra sự hiện diện của vết rách. ²⁾

Hệ thống quan sát trường rộng (như Resight, BIOM) hỗ trợ tìm kiếm vết rách ngoại vi ⁴⁾.

Kỹ thuật sử dụng hiện tượng Schlieren

Hiện tượng Schlieren là sự không đồng nhất quang học trong môi trường trong suốt. Nó được quan sát dưới dạng mô hình “vân” đặc trưng khi các chất lỏng có chiết suất khác nhau trộn lẫn. Nếu hiện tượng này được nhận thấy trong quá trình cắt dịch kính, nó chỉ ra vị trí dẫn lưu SRF, tức là sự hiện diện của vết rách.

Có hai loại kỹ thuật sử dụng hiện tượng Schlieren. So sánh từng phương pháp được trình bày dưới đây.

Kỹ thuật	Vật liệu sử dụng	Tỷ lệ thành công
Phương pháp chất lỏng nặng (PFO)	Chất lỏng perfluorocarbon như C8F18	44% (11 trong số 25 mắt)
Phương pháp DE-TECH xuyên võng mạc	Xanh trypan + kim 41G	80-89%
Kỹ thuật DE-TECH qua củng mạc	Xanh trypan + kim 30G	80-89%

Phương pháp dịch nặng (PFO)

Đây là kỹ thuật sử dụng chất lỏng perfluorocarbon như C8F18 để dẫn lưu SRF qua lỗ rách và hình dung nó như hiện tượng Schlieren. Tỷ lệ thành công được báo cáo chỉ là 11/25 mắt (44%). ⁴⁾

DE-TECH (Kỹ thuật tăng cường thuốc nhuộm cho lỗ rách ẩn)

Đây là kỹ thuật tiêm thuốc nhuộm (trypan blue; TB) vào khoang dưới võng mạc để tăng cường độ tương phản của hiện tượng schlieren do thuốc nhuộm thoát ra.

Phương pháp xuyên võng mạc: TB được tiêm qua một đường mở võng mạc phía sau bằng kim 41G. Sau đó, thực hiện ép củng mạc động dưới dịch perfluorocarbon (PFCL) để quan sát sự thoát thuốc nhuộm từ lỗ rách.

Phương pháp xuyên củng mạc: Kim 30G được đâm vào phần phồng nhất (độ cao lớn) để tiêm TB. Các thao tác tiếp theo tương tự như phương pháp xuyên võng mạc.

Tỷ lệ thành công là 80-89%, vượt trội so với phương pháp dịch nặng. Ví dụ điển hình, một trường hợp nam giới 82 tuổi bị bong võng mạc toàn bộ, nơi lỗ rách quanh gai thị bị che khuất bởi u nhú củng mạc và teo võng mạc đã được phát hiện bằng DE-TECH.

Xét nghiệm đông lạnh (Phương pháp Griffith)

Đây là kỹ thuật áp dụng hai hàng đông lạnh liên tục từ ora serrata đến xích đạo để hình dung lỗ rách.

• Ngay lập tức: Lỗ thủng xuất hiện dưới dạng vùng mờ đục trong quả cầu băng (quả cầu đông lạnh).
• Chậm: Lỗ thủng trở nên rõ ràng dưới dạng thay đổi màu xám nhạt vài phút sau khi kết thúc đông lạnh.

Vì bản thân quá trình đông lạnh cũng xử lý lỗ thủng, nên có lợi thế là có thể tiến hành phát hiện và điều trị đồng thời. Tuy nhiên, đông lạnh quá mức có nguy cơ biến chứng.

Phương pháp nội soi (Kita & Yoshimura, báo cáo năm 2011)

Đây là kỹ thuật quan sát trực tiếp đáy dịch kính từ bên trong mắt bằng cách sử dụng nội soi sợi quang làm nguồn sáng.

Lỗ thủng được xác định ở 19/20 trường hợp (95%) và không có biến chứng nào được báo cáo. Các lợi ích chính như sau.

• Góc nhìn rộng và độ phân giải hình ảnh cao
• Không cần ấn củng mạc
• Tránh thao tác ở tiền phòng
• Thực hiện cạo nền dịch kính và phát hiện vết rách đồng thời

Phương pháp suy đoán

Khi không thể phát hiện trực tiếp vết rách, phương pháp buckling được thực hiện ở góc phần tư được suy đoán có vết rách dựa trên hình thái bong võng mạc (phân bố dịch và kiểu nâng lên). 95% vết rách chính nằm trong vùng suy đoán, và đây được coi là biện pháp cuối cùng.

Q Phải làm gì nếu không tìm thấy lỗ tiềm ẩn trong khi phẫu thuật?

A

Thực hiện phẫu thuật độn võng mạc suy đoán ở góc phần tư nghi ngờ có lỗ dựa trên hình thái bong võng mạc. 95% lỗ chính được cho là nằm trong khu vực đó, khiến đây trở thành chiến lược hiệu quả ngay cả khi khó xác định trực tiếp lỗ.

3. Các yếu tố cản trở phát hiện lỗ và phương pháp đánh giá trong phẫu thuật

Nguyên nhân của lỗ tiềm ẩn có thể được phân loại thành các trở ngại quang học/giải phẫu và các vấn đề cục bộ.

Phân loại	Yếu tố	Ví dụ cụ thể
Phần trước mắt	Rối loạn quang học	Đục giác mạc, đồng tử nhỏ, viêm nội nhãn
Thể thủy tinh	Đục môi trường	Đục thủy tinh thể, mảnh vỏ còn sót
Hậu đoạn mắt	Rối loạn dịch kính	Đục dịch kính, xuất huyết dịch kính, xơ hóa
Vị trí cụ thể	Biến thể giải phẫu	U củng mạc, lỗ thủng nhỏ

Siêu âm B-scan được sử dụng để đánh giá trước phẫu thuật, nhưng độ nhạy trong phát hiện vết rách dao động từ 44–100%. ¹⁾ Ảnh đáy mắt góc rộng không thể thay thế khám đáy mắt. ¹⁾

4. Biến chứng và Lưu ý

Lưu ý cho từng thủ thuật

Tất cả các thủ thuật sử dụng trong phẫu thuật đều có rủi ro riêng. Cần chú ý đầy đủ các điểm sau.

DE-TECH (Phương pháp thải thuốc nhuộm): Có nguy cơ nhiễm độc võng mạc do trypan blue tồn dư. Ở phương pháp xuyên võng mạc, có nguy cơ rách do kim 41G; ở phương pháp xuyên củng mạc, có khả năng xuất huyết hắc mạc.

Xét nghiệm đông lạnh: Đông lạnh quá mức có thể gây ra bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR). Điều quan trọng là chỉ thực hiện ở mức tối thiểu.

Phương pháp ấn củng mạc: Có thể làm tăng viêm sau phẫu thuật hoặc kích thích các thay đổi tăng sinh.

Khi gây bong dịch kính sau: Nguy cơ rách do can thiệp y tế đặc biệt cao. ³⁾

Cắt dịch kính ngoại vi: Có thể xảy ra lực kéo lên dịch kính khi thay đổi dụng cụ, gây nguy cơ hình thành vết rách. Nguy cơ này được giảm thiểu bằng kỹ thuật phù hợp. ²⁾

Q Trypan blue được sử dụng trong DE-TECH có an toàn trong mắt không?

A

Xanh trypan được sử dụng rộng rãi để nhuộm các mô trong phẫu thuật dịch kính-võng mạc, nhưng có thể gây độc cho võng mạc nếu còn sót lại. Sau khi thực hiện DE-TECH, cần rửa nội nhãn đầy đủ để loại bỏ thuốc nhuộm càng nhiều càng tốt.

5. Bối cảnh bệnh lý: Tại sao lỗ rách tiềm ẩn là vấn đề

Bong võng mạc do rách xảy ra khi dịch kính hóa lỏng chảy qua một khiếm khuyết toàn bộ chiều dày võng mạc (rách) vào khoang dưới võng mạc. ¹⁾

Bong dịch kính sau (PVD) xảy ra do sự tách rời của vỏ dịch kính sau khỏi màng giới hạn trong (ILM). ¹⁾ Nó đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của bong võng mạc do rách.

Diễn tiến tự nhiên của vết rách và hiệu quả của can thiệp điều trị như sau:

• Rách hình móng ngựa không điều trị: Ít nhất một nửa tiến triển thành bong võng mạc do rách. ¹⁾
• Sau khi điều trị rách: Nguy cơ bong võng mạc do rách có thể giảm xuống dưới 5%. ¹⁾
• Ngay cả khi không có rách sau bong dịch kính sau cấp tính: Khoảng 2% trường hợp phát triển rách mới trong vòng vài tuần. ¹⁾

Nếu kết thúc phẫu thuật mà bỏ sót lỗ rách, đó sẽ là nguyên nhân trực tiếp gây bong võng mạc tái phát sau mổ. Do đó, việc xác định lỗ rách tiềm ẩn trong khi phẫu thuật là một trong những yêu cầu quan trọng nhất quyết định sự thành công của phẫu thuật sửa chữa bong võng mạc.

Gửi bệnh nhân: Hãy đọc kỹ

Nội dung sau đây đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Một số thủ thuật như DE-TECH hoặc nội soi không phải là thủ thuật tiêu chuẩn đã được thiết lập có thể thực hiện tại mọi cơ sở, và có thể được coi là thủ thuật nâng cao tại các cơ sở chuyên khoa. Bác sĩ điều trị sẽ quyết định sự phù hợp của từng thủ thuật dựa trên từng trường hợp.

Q Việc xử lý (đóng) lỗ rách được thực hiện như thế nào?

A

Đối với lỗ rách được phát hiện, tiến hành quang đông laser hoặc đông lạnh để gắn mép lỗ rách vào đáy mắt. Trong thử nghiệm đông lạnh, có thể tiến hành phát hiện và điều trị đồng thời. ⁴⁾ Kết hợp chèn ép khí hoặc độn củng mạc để tái định vị võng mạc.

6. Tài liệu tham khảo

1. Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, Lim JI, Vemulakonda GA, Ying GS, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. doi:10.1016/j.ophtha.2024.12.023. PMID:39918519.
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P145-P183. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.022. PMID:31757497.
3. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, Fawzi A, Lim JI, Vemulakonda GA, et al. Idiopathic Macular Hole Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2020;127(2):P184-P222. doi:10.1016/j.ophtha.2019.09.026. PMID:31757499.
4. Gupta D, Ching J, Tornambe PE. Clinically undetected retinal breaks causing retinal detachment: a review of options for management. Surv Ophthalmol. 2018;63(4):579-588. doi:10.1016/j.survophthal.2017.08.002.