Bong Võng Mạc Do Rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment)

Điểm chính trong nháy mắt

Bong võng mạc do rách là một cấp cứu nhãn khoa trong đó dịch kính hóa lỏng tràn vào khoang dưới võng mạc qua một lỗ rách võng mạc, làm tách lớp thần kinh võng mạc khỏi biểu mô sắc tố.
Tỷ lệ mắc là 1-1,5 trên 10.000 dân mỗi năm. Cận thị (40-80% trường hợp), thoái hóa dạng lưới và bong dịch kính sau là các yếu tố nguy cơ chính.
Tăng đột ngột các đốm bay hoặc chớp sáng, và khiếm khuyết thị trường (cảm giác màn che) là các dấu hiệu cần khám cấp cứu.
Chẩn đoán dựa trên soi đáy mắt gián tiếp hai mắt với đồng tử giãn và ấn củng mạc. Dấu hiệu Shafer (sắc tố giống bụi thuốc lá ở dịch kính trước) gợi ý mạnh mẽ có rách.
Phẫu thuật (phẫu thuật độn củng mạc, cắt dịch kính, phẫu thuật gắn lại võng mạc bằng khí) là phương pháp điều trị triệt để duy nhất. Phẫu thuật lần đầu thành công gắn lại võng mạc trong hơn 90% trường hợp, và đạt 98% sau nhiều lần phẫu thuật.
Khi hoàng điểm bị bong, sự thoái hóa tế bào cảm thụ ánh sáng không hồi phục bắt đầu. Phẫu thuật cấp cứu trước khi bong hoàng điểm quyết định tiên lượng thị lực.
Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR) là biến chứng lớn nhất; lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp và tránh đông máu quá mức là chìa khóa để phòng ngừa.

1. Bong võng mạc do rách là gì?

Bong võng mạc do rách (Rhegmatogenous Retinal Detachment; RRD) là tình trạng hình thành vết rách trên võng mạc, cho phép dịch kính hóa lỏng xâm nhập vào khoang dưới võng mạc, gây bong võng mạc thần kinh (võng mạc cảm giác) khỏi lớp biểu mô sắc tố võng mạc (RPE). Từ rhegmatogenous có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là “vết rách”.

Có ba loại bong võng mạc. Bong võng mạc do rách (RRD) là phổ biến nhất, và được phân biệt với bong võng mạc do co kéo (TRD: do lực kéo cơ học từ màng tăng sinh) và bong võng mạc do tiết dịch (ERD: do tích tụ dịch từ màng mạch hoặc mạch máu võng mạc). Bài viết này tập trung vào loại do rách.

Bong võng mạc do thấm xuất không kèm vết rách, đặc trưng bởi shifting fluid (dịch di chuyển khi thay đổi tư thế). Điều trị chủ yếu là điều trị bệnh nguyên nhân, khác biệt hoàn toàn với bong võng mạc do rách.

滲出性網膜剥離血液網膜関門の破綻による非裂孔原性網膜剥離の病態と治療

Bối cảnh lịch sử

Khái niệm phục hồi bằng cách đóng vết rách được Jules Gonin thiết lập vào những năm 1920. Trước đó, tỷ lệ chữa khỏi dưới 5%, nhưng với phương pháp ignipuncture (đông nhiệt) của Gonin, tỷ lệ này tăng lên 30–60%. Các phát triển tiếp theo như sau:

1949: Ernst Custodis báo cáo về miếng độn polyviol
Những năm 1950: Charles Schepens phổ biến vật liệu cao su silicone, kính soi đáy mắt gián tiếp hai mắt và phương pháp đông lạnh, đặt nền tảng cho phẫu thuật độn củng mạc.
Harvey Lincoff: Thiết lập định luật Lincoff để ước tính vị trí vết rách
Cuối những năm 1960: Robert Machemer phát triển phẫu thuật cắt dịch kính kín (PPV)
2002– : Phẫu thuật dịch kính vi phẫu 25G (MIVS) ra đời, và trong những năm gần đây, xu hướng siêu nhỏ hóa lên 27G tiếp tục phát triển

Hiện nay, tỷ lệ thành công của phẫu thuật tái định vị lần đầu đạt trên 90%, và sau nhiều lần phẫu thuật đạt tới 98%.

Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc: 1-1,5 người trên 10.000 dân mỗi năm (0,01-0,015%)²⁾
Cả hai mắt: khoảng 10%
Có tính gia đình: khoảng 20%
Phân bố theo tuổi: hai đỉnh. Đỉnh ở độ tuổi 20 (bong võng mạc phẳng do lỗ teo trong thoái hóa dạng lưới) và đỉnh ở độ tuổi 50 (bong võng mạc cao do rách vạt kèm bong dịch kính sau cấp tính)
Liên quan đến cận thị: cận thị chiếm 40-80% nguyên nhân
Xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc: dữ liệu đăng ký của Đức cho thấy tỷ lệ mắc hàng năm tăng từ 15,6 lên 24,8 trên 100.000 người, ²⁾ các yếu tố nền bao gồm già hóa dân số, gia tăng dân số cận thị và gia tăng số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể
Nguy cơ sau phẫu thuật đục thủy tinh thể: 20-40% trường hợp RRD có tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể. Nguy cơ RRD sau phẫu thuật khoảng 0,21% (khoảng 1/500), và có xu hướng giảm khi kỹ thuật phẫu thuật được cải thiện²⁾
Chấn thương: Chiếm khoảng 10% tổng số RRD, thường gặp ở nam giới trẻ²⁾
Bong võng mạc do lỗ hoàng điểm: Thường gặp ở phụ nữ cận thị nặng, chiếm khoảng 5% tổng số ca bong võng mạc (cao hơn so với 0,5–2,0% ở phương Tây)

Q Bong võng mạc do rách hiếm gặp đến mức nào?

Tỷ lệ mắc là 1–1,5 trên 10.000 người mỗi năm, đây là bệnh tương đối hiếm. Tuy nhiên, ở các khu vực và quần thể có tỷ lệ cận thị cao, số ca mắc có xu hướng gia tăng. Khoảng 10% trường hợp xảy ra ở cả hai mắt, do đó việc theo dõi định kỳ mắt đối diện rất quan trọng đối với bệnh nhân đã phẫu thuật một mắt.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Ảnh đáy mắt của bong võng mạc do rách. Thấy võng mạc bong rộng và các nếp gấp hình sao do PVR.

Xiong J, et al. A review of rhegmatogenous retinal detachment: past, present and future. Wien Med Wochenschr. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12031774. License: CC BY.

Ảnh đáy mắt màu mắt phải cho thấy bong võng mạc độ C do bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính và các nếp gấp võng mạc hình sao cố định. Tương ứng với các nếp gấp võng mạc cố định liên quan đến bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.

Triệu chứng chủ quan

Ruồi bay: Đục dịch kính do xuất huyết liên quan đến hình thành lỗ rách hoặc bong dịch kính sau. Khoảng 6% ruồi bay có liên quan đến rách võng mạc. Tăng đột ngột hoặc xuất hiện hình dạng mới cần chú ý.
Chớp sáng: Xảy ra do võng mạc bị kéo bởi dịch kính. Tăng trong bóng tối, thấy ngay cả khi nhắm mắt, và được kích thích bởi cử động mắt. Chớp sáng xảy ra ở phía đối diện với lỗ rách, do đó hỏi vị trí xuất hiện giúp ước lượng vị trí lỗ rách nguyên nhân.
Khiếm khuyết thị trường: Xảy ra ở phía đối diện với bong võng mạc. Bệnh nhân có thể phàn nàn “rèm kéo xuống”, “không thấy mép giữa” hoặc “mí mắt sụp xuống”, dễ bị nhầm với tiến triển glôcôm hoặc sụp mí.
Giảm thị lực và nhìn méo mó: Xuất hiện khi bong võng mạc lan đến điểm vàng.

Dấu Hiệu Lâm Sàng

Nhãn áp: Thường giảm. Giảm rõ rệt hơn khi kèm bong hắc mạc.
Hội chứng Schwartz: Bong võng mạc kèm tăng nhãn áp. Do các đoạn ngoài tế bào cảm thụ ánh sáng bong ra từ võng mạc bị bong làm tắc lưới bè.
Dấu hiệu Shafer: Sắc tố giống bụi thuốc lá (từ tế bào biểu mô sắc tố võng mạc) trôi nổi trong dịch kính trước. Dấu hiệu quan trọng gợi ý mạnh mẽ sự hiện diện của lỗ rách.
Dấu hiệu tiền phòng: Bình thường hoặc tăng nhẹ tế bào và flare (hữu ích để phân biệt với bệnh viêm).

Hình thái vết rách và vị trí thường gặp

Rách vạt (rách hình móng ngựa)

Lỗ võng mạc do lực kéo dịch kính. Vạt võng mạc có hình móng ngựa.

Thường xảy ra ở 60% trên thái dương liên quan đến bong dịch kính sau ở người trung niên và cao tuổi. Có xu hướng gây bong cao.

Lỗ tròn có nắp

Hình thành khi vạt rách bong ra hoàn toàn do lực kéo dịch kính. Vạt rách (operculum) trôi nổi trong dịch kính.

Vì lực kéo đã được giải phóng, tiến triển chậm hơn. Tuy nhiên, dịch kính hóa lỏng dễ dàng chảy vào qua lỗ mở rộng.

Lỗ teo

Xảy ra do những thay đổi teo võng mạc trong thoái hóa dạng lưới. Không kèm theo operculum.

Thường gặp ở người trẻ, phụ nữ và cận thị nặng. Vì không có lực kéo dịch kính, tiến triển thường chậm.

Vị trí ưa thích của rách là vùng ngoại vi võng mạc, chiếm 2/3 tổng số. Theo góc phần tư: thái dương trên 60%, thái dương dưới 15%, mũi trên 15%, mũi dưới 10%.

Q Có nên đi khám ngay khi xuất hiện hiện tượng chớp sáng?

Hiện tượng chớp sáng là dấu hiệu của lực kéo võng mạc liên quan đến bong dịch kính sau, và có thể là triệu chứng báo trước sự hình thành vết rách. Đặc biệt nếu xuất hiện đồng thời với ruồi bay hoặc kèm theo khiếm khuyết thị trường, nên đi khám trong ngày. Vết rách võng mạc được tìm thấy ở 5,4–8% bệnh nhân có triệu chứng PVD cấp tính, và trong 2/3 trường hợp có xuất huyết dịch kính, phát hiện vết rách. ²⁾

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Để phát triển bong võng mạc do rách, cần có hai điều kiện tuyệt đối: (1) có lỗ trên võng mạc, và (2) dịch kính hóa lỏng. Để hình thành lỗ võng mạc, cần có vùng thoái hóa mỏng trên võng mạc, lực kéo dịch kính, hoặc lực bên ngoài mạnh tác động lên nhãn cầu.

Các Yếu tố Nguy cơ Chính

Cận thị: Yếu tố nguy cơ lớn nhất, góp phần vào 40–80% tổng số RRD. Nguy cơ tăng khoảng 4 lần ở cận thị nhẹ (-1 đến -3D) và khoảng 10 lần ở cận thị > -3D. ²⁾ Cơ chế chính là mỏng võng mạc ngoại vi do trục nhãn cầu dài ra.
Thoái hóa dạng lưới (lattice degeneration): Được tìm thấy ở khoảng 8% dân số nói chung và khoảng 30% mắt của bệnh nhân bong võng mạc.²⁾ Góp phần vào 20-30% tổng số RRD. Ít nhất một nửa số vết rách hình móng ngựa có triệu chứng tiến triển thành RRD nếu không được điều trị, nhưng có thể giảm xuống dưới 5% bằng quang đông laser. Tỷ lệ chuyển đổi thành RRD ở vết rách hình móng ngựa không triệu chứng là khoảng 5%.²⁾
Bong dịch kính sau (PVD): Lực kéo dịch kính liên quan đến PVD cấp tính là cơ chế chính hình thành vết rách dạng nắp. Xảy ra như một thay đổi sinh lý ở người cao tuổi. Ở khoảng 88% bệnh nhân có xuất huyết dịch kính, vết rách được tìm thấy ở góc phần tư trên.²⁾
Tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể: 20-40% trường hợp RRD có tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể.²⁾ Nguy cơ RRD sau phẫu thuật khoảng 0,21% và tăng khoảng 4 lần sau khi mở bao sau bằng laser Nd:YAG.²⁾
Chấn thương: Chiếm khoảng 10% tổng số RRD.²⁾ Phổ biến hơn ở nam giới trẻ tuổi và là nguyên nhân chính gây rách ora serrata và rách lớn.
Tiền sử mắt đối diện: Khoảng 10% xảy ra ở cả hai mắt.
Bệnh mô liên kết di truyền: Hội chứng Stickler, hội chứng Marfan và hội chứng Ehlers-Danlos cần chú ý đến khởi phát sớm và mức độ nghiêm trọng. Trong hội chứng Stickler, quang đông laser dự phòng 360° được khuyến cáo.²⁾

Chỉ định quang đông laser dự phòng

Các vết rách võng mạc có nguy cơ cao sau đây là chỉ định tích cực cho quang đông laser võng mạc dự phòng.

Vết rách võng mạc có triệu chứng chủ quan như ruồi bay hoặc chớp sáng
Vết rách võng mạc xảy ra ở mắt đối diện với mắt bị bong võng mạc
Vết rách võng mạc ở mắt không có thủy tinh thể, mắt có kính nội nhãn hoặc trước phẫu thuật đục thủy tinh thể
Vết rách võng mạc có tiền sử gia đình bị bong võng mạc

Các yếu tố nguy cơ điều trị dự phòng cho thoái hóa dạng lưới: ① Tiền sử bong võng mạc ở mắt kia, ② Mắt không có thủy tinh thể hoặc mắt có kính nội nhãn, ③ Cận thị nặng kèm thoái hóa dạng lưới mức độ cao, ④ Tiền sử gia đình bong võng mạc, ⑤ Kèm hội chứng Marfan, hội chứng Stickler hoặc hội chứng Ehlers-Danlos.

Điều kiện quang đông laser: 0,2 giây, 150 mW, 200 μm, tăng dần công suất cho đến khi tạo được các vết đông trắng dày. Đối với thoái hóa dạng lưới, sử dụng kính ba gương hoặc kính tiếp xúc đảo ngược góc rộng để bao quanh tổn thương bằng 2-3 hàng vết đông không có khoảng trống (kích thước vết đông 400-500 μm).

Q Tất cả những người bị cận thị đều bị bong võng mạc?

Cận thị là yếu tố nguy cơ lớn nhất của RRD, nhưng tỷ lệ mắc chỉ 0,01-0,015% dân số, và phần lớn người cận thị không mắc bệnh. Tuy nhiên, ở cận thị nặng (≥ -6D), tỷ lệ kèm thoái hóa dạng lưới cao, và 0,3-0,5% các lỗ teo trong thoái hóa dạng lưới được báo cáo tiến triển thành RRD. Khám đáy mắt định kỳ đặc biệt quan trọng.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Phương pháp chẩn đoán cơ bản

Chẩn đoán được thực hiện bằng cách khám đáy mắt với kính soi đáy mắt gián tiếp, đèn khe với kính tiền phòng hoặc kính ba gương, để xác nhận bong võng mạc và lỗ rách nguyên nhân. Đèn khe cũng được sử dụng để quan sát dịch kính, đánh giá sự hiện diện của bong dịch kính sau và lực kéo dịch kính lên lỗ rách. Cần xác nhận xem bong có lan đến hoàng điểm hay không vì điều này ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực sau phẫu thuật.

Tại phòng khám, khám bằng kính soi đáy mắt gián tiếp hai mắt kết hợp ấn củng mạc là hữu ích nhất. Phân biệt lỗ rách thật và giả lỗ rách, sự hiện diện của dịch dưới võng mạc quanh lỗ rách và đánh giá mức độ bong là cực kỳ quan trọng trong việc quyết định hướng điều trị.

Trong hỏi bệnh, các thông tin sau đây rất quan trọng để chẩn đoán và xác định kế hoạch điều trị: ²⁾

Sự hiện diện và thời điểm khởi phát của hiện tượng nháy sáng và ruồi bay.
Sự hiện diện và phạm vi khiếm khuyết thị trường (hướng cảm giác màn che)
Sự hiện diện và mức độ cận thị
Tiền sử phẫu thuật mắt (phẫu thuật đục thủy tinh thể, mở bao sau bằng laser Nd:YAG)
Tiền sử chấn thương
Tiền sử gia đình (bong võng mạc do rách, hội chứng Stickler)

Xét nghiệm bổ trợ

OCT (Chụp cắt lớp quang học): Phát hiện bong võng mạc vi thể ở vùng hoàng điểm. Hữu ích để phân biệt với bong võng mạc do tách lớp và xác nhận sự hiện diện của dịch dưới võng mạc. ²⁾ Cũng được sử dụng để dự đoán tiên lượng thị lực sau phẫu thuật.
Siêu âm B-scan: Cần thiết khi có đục môi trường như xuất huyết dịch kính. Cho phép đánh giá mức độ, hình dạng bong võng mạc và màng tăng sinh. ²⁾

Định luật Lincoff (Ước tính vị trí lỗ rách)

Là một định luật thực tế để ước tính vị trí lỗ rách nguyên nhân dựa trên hình dạng bong võng mạc.

Hình dạng bong võng mạc	Vị trí lỗ rách dự kiến	Tỷ lệ chính xác
Bong võng mạc phía trên ở thái dương hoặc mũi	Trong vòng 1,5 giờ từ ranh giới cao nhất	98%
Bong võng mạc phía trên lan xuống cả hai bên qua vị trí 12 giờ	Trong tam giác đỉnh 12 giờ	93%
Bong võng mạc dưới	Vết rách ở phía ranh giới cao	95%
Bong võng mạc dạng bọng nước dưới	Xuất phát từ vết rách phía trên	—

Chẩn đoán phân biệt

Bong võng mạc dạng tách lớp (Retinoschisis): Tách giữa các lớp võng mạc. OCT cho thấy cấu trúc hai lớp (trong và ngoài). Nếu không có thủng ở lớp ngoài, sẽ không xảy ra bong.
Bong võng mạc do xuất tiết: Không có lỗ rách. Đặc trưng bởi dấu hiệu shifting fluid dương tính khi thay đổi tư thế. Quan trọng là xác định nguyên nhân (bệnh Vogt-Koyanagi-Harada, u hắc mạc, v.v.).
Bong võng mạc do co kéo: Hình lều, khả năng di động kém. Xảy ra trong bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, v.v.
Bong hắc mạc: Xảy ra khi nhãn áp thấp. Siêu âm xác nhận bong hắc mạc dày.

Q Có thể chẩn đoán chỉ bằng khám đáy mắt không?

Khám đáy mắt bằng kính soi đáy mắt gián tiếp sau khi giãn đồng tử là cơ bản để chẩn đoán, nhưng nếu khó quan sát đáy mắt do xuất huyết dịch kính, cần siêu âm B-scan. OCT cũng hữu ích để phát hiện bong võng mạc hoàng điểm vi thể. Nên khám toàn bộ chu vi với ấn củng mạc để xác định hoàn toàn các lỗ rách.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Bong võng mạc về nguyên tắc cần phẫu thuật cấp cứu. Điều kiện bắt buộc của điều trị là đóng kín hoàn toàn lỗ rách, vì lỗ rách còn sót lại sẽ gây bong lại. Hơn 90% trường hợp được tái định vị trong lần phẫu thuật đầu tiên và 98% sau nhiều lần phẫu thuật.

Thị lực sau phẫu thuật phụ thuộc rất nhiều vào sự hiện diện và thời gian bong hoàng điểm trước phẫu thuật. Trong các trường hợp hoàng điểm đã bị bong, phẫu thuật được lên lịch càng sớm càng tốt. Nếu phẫu thuật được thực hiện đúng thời điểm, hơn 95% trường hợp lành, nhưng khoảng một nửa số bệnh nhân có thị lực từ 0,5 trở xuống sau khi tái định vị võng mạc, và thường vẫn còn khiếm khuyết thị trường hoặc nhìn méo mó.

Trong các tổng quan hệ thống của Cochrane và phân tích tổng hợp, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả giải phẫu và thị lực giữa phẫu thuật cắt dịch kính (PPV) và phẫu thuật độn củng mạc (SB) (bằng chứng thấp đến rất thấp), và việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên đặc điểm của từng trường hợp. ²⁾

Tính cấp thiết của bong võng mạc do rách không bong hoàng điểm (macula-on)

Khi hoàng điểm bị bong ra, sự thoái hóa không hồi phục của các tế bào cảm thụ ánh sáng bắt đầu. Ở thể hoàng điểm chưa bong, 73% đạt thị lực chỉnh kính 0,5 trở lên sau 2 tháng phẫu thuật. Ở thể hoàng điểm bong, khoảng một nửa có thị lực 0,5 hoặc thấp hơn.

Tư thế nằm trước phẫu thuật có thể hạn chế dòng dịch vào hoàng điểm:

Bong bọng trên → nằm ngửa (tư thế Trendelenburg)
Bong dưới → tư thế ngồi

Nguyên tắc Lựa chọn Phương pháp Phẫu thuật

Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật dựa trên tuổi, sự hiện diện của bong dịch kính sau, và vị trí cũng như kích thước của vết rách.

Lỗ teo ở người trẻ: Phẫu thuật độn củng mạc (tiếp cận củng mạc) là lựa chọn đầu tiên
Vết rách van ở trung niên và cao tuổi: Phẫu thuật dịch kính (tiếp cận dịch kính) là chủ yếu
PVR kháng trị: Cần chèn dầu silicone
Vết rách trên giới hạn: Có thể chọn phương pháp tái gắn võng mạc bằng khí ngoại trú

5-1. Phẫu thuật độn củng mạc (SB)

Là phẫu thuật ngoài nhãn cầu, trong đó một miếng đệm silicon được khâu cố định vào củng mạc bên ngoài, ép thành mắt vào trong để đóng lỗ rách.

Chỉ định:

Bệnh nhân trẻ, mắt còn thể thủy tinh, RRD đơn giản
Lỗ rách giới hạn ở vùng ngoại vi
Các trường hợp có thể bảo tồn thể thủy tinh

Quy trình thực hiện:

Rạch kết mạc và bộc lộ cơ ngoài nhãn cầu
Phương pháp đông lạnh (cryotherapy): áp dụng đông tụ tối thiểu lên mép vết rách và vùng thoái hóa. Tránh đông tụ quá mức vì có thể thúc đẩy PVR
Lựa chọn và đặt buckle: buckle cục bộ (cho một vết rách) hoặc thắt vòng (cho nhiều vết rách hoặc trường hợp có PVR)

Vật liệu buckle	Hình dạng	Ứng dụng chính
miếng bọt biển silicone	dạng lồi cục bộ	vết rách đơn lẻ/cục bộ
dải silicone	dạng dải/vòng	thắt vòng/đai 360°
vòng đệm silicon	dải rộng	Vết rách rộng và thoái hóa dạng lưới

Dẫn lưu dịch dưới võng mạc (khi cần): Nếu có tích tụ dịch dưới võng mạc nhiều, tiến hành dẫn lưu qua đường rạch củng mạc một phần. Cũng có thể chọn kỹ thuật không dẫn lưu (non-drainage technique) với nguy cơ biến chứng thấp hơn.
Tiêm khí (khi cần): bổ sung chèn ép trong bằng SF₆ hoặc C₃F₈

Kết quả: Tỷ lệ thành công giải phẫu ban đầu trên 90%. Ở mắt còn thể thủy tinh, kết quả thị lực có thể tốt hơn so với phẫu thuật dịch kính, ^{5, 6)} và đối với loại bong võng mạc không liên quan đến hoàng điểm, có báo cáo cho thấy SB cho kết quả tốt hơn đáng kể. ⁶⁾

Biến chứng chính: Bong lại, PVR, SINS (nhiễm trùng, hoại tử, lộ da do buckle), ⁴⁾ thay đổi khúc xạ (cận thị hóa), rối loạn vận động mắt, song thị.

5-2. Cắt dịch kính (PPV)

Chỉ định:

Rách nhiều chỗ hoặc rách dưới
Kèm tăng sinh dịch kính võng mạc (PVR)
Đục môi trường và tổn thương cực sau
Rách van ở người trung niên và cao tuổi

Phương pháp: Sau khi cắt dịch kính, đóng lỗ rách và thực hiện chèn ép nội nhãn bằng khí (20% SF₆ hoặc 14% C₃F₈) hoặc dầu silicone.

Kết quả: Tỷ lệ tái áp giải phẫu lần đầu tương đương với phẫu thuật độn củng mạc. ²⁾ Đục thủy tinh thể tiến triển nhanh là nhược điểm, cần thận trọng ở bệnh nhân trẻ còn thể thủy tinh trong.

Bảo vệ hoàng điểm trong mổ ở trường hợp không bong hoàng điểm: Bảo vệ hoàng điểm trong phẫu thuật đặc biệt quan trọng ở những trường hợp hoàng điểm chưa bị bong.

Ngăn ngừa biến động áp lực nội nhãn trong mổ bằng cách sử dụng cannula có van
Tránh dòng dịch truyền vào dưới võng mạc qua lỗ rách hở lớn
Nếu có bong bọng, hãy giảm dịch dưới võng mạc trước bằng cách mở võng mạc dẫn lưu
Đặt dịch perfluorocarbon ở cực sau để ngăn dịch di chuyển dưới hố trung tâm
Dẫn lưu đủ dịch dưới võng mạc trước khi trao đổi khí-dịch hoàn toàn (dẫn lưu không đủ có thể gây bong hoàng điểm)

Phương pháp con lăn hơi: Kỹ thuật ngăn ngừa bong hoàng điểm do can thiệp trong bong bọng gần hoàng điểm bằng cách lăn khí qua hoàng điểm. Được biết đến như phương pháp quản lý trong mổ độc đáo trong bong võng mạc do rách không kèm bong hoàng điểm.

5-3. Phẫu thuật gắn lại võng mạc bằng khí (Pneumatic Retinopexy; PR)

Thủ thuật ngoại trú trong đó bơm khí giãn nở vào dịch kính, đóng lỗ rách bằng lực nổi của khí, sau đó tạo sẹo quanh lỗ rách bằng phương pháp đông lạnh hoặc quang đông.

Chỉ định:

RRD có lỗ rách trong phạm vi 120–180° ở phía trên (hướng từ 10 giờ đến 2 giờ)
Lỗ rách dạng vạt (một hoặc nhóm lỗ rách gần nhau)
PVR độ B hoặc thấp hơn
Bệnh nhân có thể duy trì tư thế sau phẫu thuật

Các loại khí và đặc tính:

Khí	Thể tích tiêm	Hệ số giãn nở	Thời gian lưu lại trong mắt
SF₆ (lưu huỳnh hexafluoride)	0,5-0,6 mL	Khoảng 2 lần	Khoảng 2 tuần
C₃F₈ (octafluoropropan)	0,3 mL	Khoảng 4 lần	Khoảng 8 tuần

Quy trình thực hiện:

Giãn đồng tử và gây tê nhỏ mắt (hoặc gây tê sau nhãn cầu)
Thủ thuật đông máu (đông lạnh trước hoặc quang đông sau khi tiêm khí)
Chọc dịch tiền phòng: hút 0,2–0,4 mL thủy dịch bằng kim 27–30G
Tiêm khí: qua thể mi dẹt ở phía thái dương (cách rìa giác mạc 4 mm ở mắt có thủy tinh thể)
Kiểm tra nhãn áp và lưu lượng máu: xác nhận lưu thông động mạch trung tâm võng mạc. Nếu mất mạch đập trong vài phút, thực hiện giảm áp lại
Hướng dẫn tư thế: Giữ khí ở vị trí lỗ rách trong 5–8 ngày

Kết quả thử nghiệm PIVOT (RCT so sánh PR và PPV):

Chỉ số đánh giá	Nhóm tái gắn võng mạc bằng khí (PR)	Nhóm cắt dịch kính (PPV)
Tỷ lệ tái gắn ban đầu	80,8%	93,2%
Tỷ lệ tái gắn cuối cùng	98,7%	98,6%
Thị lực sau phẫu thuật (6 tháng)	78,4±12,3 chữ	68,5±17,8 chữ
Phẫu thuật đục thủy tinh thể (12 tháng, mắt còn thể thủy tinh)	16%	65%

Tỷ lệ tái định vị cuối cùng gần như tương đương, và nhóm PR vượt trội về thị lực sau phẫu thuật và ít rối loạn thị giác hơn.

Biến chứng chính: khí lọt dưới võng mạc (hiện tượng trứng cá), ¹⁰⁾ hình thành vết rách mới, tắc động mạch trung tâm võng mạc, tiến triển đục thủy tinh thể.

5-4. Phẫu thuật độn củng mạc xâm lấn tối thiểu (Phương pháp Lincoff-Kreissig)

Đây là phẫu thuật ấn củng mạc từng đoạn không dẫn lưu dịch, được cho là áp dụng được cho khoảng 90% các trường hợp bong võng mạc do rách. Kết quả tốt đã được báo cáo: tỷ lệ tái định vị lần đầu 91%, sau phẫu thuật lại 97,4%, tỷ lệ mắc PVR 0,9%.

Các trường hợp không được chỉ định bao gồm:

Nhiều vết rách nằm ở các vĩ độ khác nhau
Rách võng mạc phía sau
Bong võng mạc diện rộng trên 70°
Vết rách khổng lồ
PVR trên C2

5-5. So sánh kỹ thuật phẫu thuật

Kỹ thuật phẫu thuật	Chỉ định chính	Tỷ lệ tái gắn ban đầu	Đặc điểm
Đai củng mạc	Trẻ tuổi, lỗ teo, RRD đơn giản	Trên 90%	Bảo tồn thể thủy tinh, phẫu thuật ngoài nhãn cầu
Phẫu thuật dịch kính	Phức tạp, nhiều vết rách, PVR	Khoảng 90%	Phạm vi rộng, đẩy nhanh đục thủy tinh thể
Phẫu thuật gắn võng mạc bằng khí	Vết rách khu trú phía trên	80,8%	Ngoại trú, hạn chế tư thế, thị lực tốt
Phương pháp Lincoff-Kreissig	Khoảng 90% RRD	91%	Không dẫn lưu, xâm lấn tối thiểu

5-6. Phẫu thuật điều trị PVR

Lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật dựa trên mức độ nghiêm trọng của bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính (PVR).

Độ A, B và C nhẹ: Thường có thể điều trị bằng phẫu thuật độn củng mạc
Các trường hợp có nếp gấp võng mạc cố định gần vết rách hoặc ở cực sau, vết rách sâu: Chọn phẫu thuật dịch kính
Vật liệu chèn ép: 20% SF₆, 14% C₃F₈, hoặc dầu silicone

Q Thị lực phục hồi đến mức nào sau phẫu thuật?

Trong phẫu thuật đầu tiên, hơn 90% trường hợp đạt được phục hồi giải phẫu, nhưng khoảng một nửa bệnh nhân có thị lực từ 0,5 trở xuống sau phẫu thuật, và thường để lại khuyết thị trường hoặc méo hình. Yếu tố quyết định lớn nhất đến tiên lượng thị lực là sự hiện diện và thời gian bong hoàng điểm. Phẫu thuật sớm trước khi bong hoàng điểm cho tiên lượng thị lực tốt, và ngay cả sau khi bong hoàng điểm, phẫu thuật càng sớm càng cho kết quả tốt hơn.

Q Phẫu thuật dịch kính hay phẫu thuật độn củng mạc tốt hơn?

Trong RRD đơn giản với thủy tinh thể tự nhiên (đặc biệt ở người trẻ), kết quả thị lực có thể tốt hơn với phẫu thuật độn củng mạc. ^{2, 5, 6)} Trong RRD phức tạp với PVR nặng hoặc vết rách ở cực sau, phẫu thuật dịch kính được lựa chọn. Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật dựa trên đặc điểm vết rách, vị trí, mức độ PVR, tiền sử bệnh nhân và kỹ năng phẫu thuật viên.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Hình thành vết rách và tiến triển bong

Các điều kiện để xảy ra bong võng mạc do rách là: (1) có lỗ trên võng mạc và (2) dịch kính hóa lỏng.

Hình thành vết rách vạt: Lực kéo dịch kính do bong dịch kính sau tập trung tại các vùng thoái hóa dạng lưới hoặc bám dính dịch kính mạnh. Sự hiện diện của thoái hóa dạng lưới hoặc bám dính dịch kính mạnh dẫn đến hình thành vết rách. 60% xảy ra ở góc phần tư thái dương trên.

Hình thành lỗ teo: Hình thành mà không có lực kéo dịch kính, từ sự mỏng đi và hoại tử võng mạc trong thoái hóa dạng lưới. Thường gặp ở người trẻ, phụ nữ và cận thị nặng. Xảy ra trước khi bong dịch kính sau, do đó dịch kính vẫn còn, và tiến triển thường chậm.

Khi bong võng mạc xảy ra, các tế bào cảm thụ ánh sáng và biểu mô sắc tố võng mạc bị tách rời, và việc cung cấp oxy và chất dinh dưỡng từ hắc mạc bị cản trở. Thoái hóa và rụng các đoạn ngoài của tế bào cảm thụ ánh sáng xảy ra sớm, dần dần dẫn đến thoái hóa không hồi phục.

Cơ chế di chuyển của dịch dưới võng mạc

Dưới đây là các yếu tố chính cho sự lan rộng của dịch dưới võng mạc đến điểm vàng.

Trọng lực: Dịch từ lỗ trên có xu hướng di chuyển về phía điểm vàng do trọng lực. Trong bong võng mạc dưới, trọng lực làm chậm sự đến điểm vàng.
Lực quán tính của chuyển động mắt: Các chuyển động mắt nhanh (giật mắt) tạo lực kéo lên mép lỗ, tạo điều kiện cho dịch vào. Đây là cơ sở lý thuyết cho hiệu quả của nghỉ ngơi trước phẫu thuật.
Mức độ hóa lỏng dịch kính: Ở tuổi trung niên trở lên, dịch kính hóa lỏng hoàn toàn có xu hướng chảy vào dễ dàng và tiến triển nhanh như bong võng mạc dạng bọng. Ở người trẻ, dịch kính dạng gel, do đó dòng chảy chậm và thường gây bong phẳng

Cơ chế của phương pháp không dẫn lưu (phương pháp Lincoff-Kreissig)

Cơ chế tái định vị võng mạc chỉ bằng độn củng mạc mà không dẫn lưu như sau:

Giảm lực kéo dịch kính-võng mạc nhờ sự di chuyển trung tâm của thành mắt và võng mạc
Di chuyển dịch dưới võng mạc từ vị trí độn (phân phối lại ra ngoại vi đáy mắt)
Hiệu quả bổ sung do tăng chiều cao độn sau phẫu thuật
Sự tiếp cận của gel dịch kềnh cạnh lỗ rách
Tăng sức cản đối với dòng dịch đi qua lỗ rách

Cơ chế của PVR (Bệnh võng mạc tăng sinh dịch kính)

PVR là biến chứng lớn nhất sau phẫu thuật RRD, được định nghĩa là bong võng mạc do co kéo từ sự hình thành màng tăng sinh trước và dưới võng mạc.

Cơ chế: bong võng mạc → phá vỡ hàng rào máu-võng mạc → tế bào biểu mô sắc tố võng mạc, tế bào thần kinh đệm và đại thực bào thoát vào buồng dịch kính → kích thích cytokine như TGF-β → chuyển dạng biểu mô-trung mô và tăng sinh tế bào → hình thành màng co rút → bong lại.

Tế bào biểu mô sắc tố võng mạc biến đổi thành dạng nguyên bào sợi và sản xuất collagen, tạo thành mô tăng sinh dạng màng và dạng dây. Phân loại mức độ nặng của PVR theo phân loại cũ (Hội Võng mạc 1983) như sau:

Độ A: Đục dịch kính, khối sắc tố trong dịch kính, khối sắc tố trên võng mạc
Độ B: Hình thành nếp gấp bề mặt võng mạc, ngoằn ngoèo mạch máu võng mạc, nâng cao mép vết rách, giảm khả năng di động của dịch kính
Độ C: Nếp gấp võng mạc toàn bộ chiều dày (C-1: 1 góc phần tư, C-2: 2 góc phần tư, C-3: 3 góc phần tư)
Độ D: Nếp gấp võng mạc toàn bộ chiều dày ở 4 góc phần tư (D-1: phễu rộng, D-2: phễu hẹp, D-3: phễu đóng)

Phân loại mới của Machemer năm 1991 xem xét PVR trước và tổn thương dưới võng mạc, và biểu thị mức độ tổn thương theo giờ đồng hồ.

Thay đổi chuyển hóa trong dịch kính

Arndt và cộng sự (2023) trong một nghiên cứu trên 73 bệnh nhân RRD không đái tháo đường và 64 bệnh nhân ERD báo cáo rằng nồng độ glucose nội nhãn ở mắt RD (2,28 mmol/L) cao hơn đáng kể (p<0,0001) so với mắt ERM (1,60 mmol/L). ¹⁾ Glucose nội nhãn tương quan đáng kể với mật độ đại thực bào (p=0,002) và cũng với mức độ RD (r=0,38). Cho thấy tương quan nghịch với độ dày hố trung tâm (MFT) sau phẫu thuật (r=-0,51), và mối tương quan đáng kể được ghi nhận giữa mật độ tế bào biểu mô và mức độ PVR-C (p=0,002). ¹⁾ Giả thuyết cũng được đưa ra rằng liên kết chéo collagen bởi các sản phẩm cuối glycation tiên tiến (AGE) góp phần vào sự cứng của dịch kính. ¹⁾

7. Nghiên cứu mới nhất và Triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Chuyển hóa nội nhãn và Bảo vệ thần kinh

Dữ liệu của Arndt và cộng sự (2023) cho thấy insulin có thể đóng vai trò bảo vệ tế bào hình nón. ¹⁾ Dựa trên giả thuyết rằng môi trường glucose cao trong mắt bị bong võng mạc làm trầm trọng thêm tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng, cải thiện tiên lượng thị lực thông qua can thiệp chuyển hóa đã trở thành chủ đề nghiên cứu.

Xu hướng dịch tễ học về tỷ lệ mắc bệnh

Dữ liệu đăng ký của Đức cho thấy tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tăng từ 15,6 lên 24,8 trên 100.000 người, với các yếu tố nền như lão hóa, gia tăng dân số cận thị và số ca phẫu thuật đục thủy tinh thể tăng. ²⁾ Nguy cơ bong võng mạc sau phẫu thuật đục thủy tinh thể giảm xuống còn 0,21% nhờ cải thiện kỹ thuật phẫu thuật. ²⁾

Bong võng mạc ở tuổi trẻ và người lớn ở mắt có tiền sử bệnh võng mạc trẻ sinh non chưa điều trị

Trong theo dõi dài hạn mắt có tiền sử bệnh võng mạc trẻ sinh non chưa điều trị, phát hiện vết rách ở 18,4% trẻ dưới 18 tuổi và 35,1% người 19–30 tuổi. ³⁾ Cơ chế chính là sự bám dính chặt giữa dịch kính và võng mạc trước khi bong dịch kính sau, và trong các trường hợp bong võng mạc, tỷ lệ tái phẫu thuật là 36%. Tối ưu hóa chiến lược phẫu thuật theo bệnh nền ở trẻ em và người trẻ tuổi là một thách thức. ³⁾

Phẫu thuật độn củng mạc với đèn chiếu sáng dạng đèn chùm (CSB)

Kỹ thuật này kết hợp hệ thống quan sát góc rộng với đèn chiếu sáng dạng đèn chùm để khắc phục hạn chế về khả năng quan sát của phẫu thuật truyền thống.⁷⁾ Phân tích tổng hợp cho thấy kết quả thị giác và giải phẫu tương đương với phương pháp truyền thống, đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật.⁹⁾

Đánh giá sự sắp xếp lại các tế bào cảm thụ ánh sáng

Sự sắp xếp lại các tế bào cảm thụ ánh sáng sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến kết quả chức năng và được nghiên cứu như một yếu tố giải thích sự khác biệt về chức năng thị giác giữa phẫu thuật độn củng mạc và cắt dịch kính.⁶⁾

Xử trí phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc do rách

Đối với phù hoàng điểm dạng nang xảy ra sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc do rách, các liệu pháp mới như cấy ghép dexamethasone giải phóng kéo dài đang được nghiên cứu.⁸⁾

Biến mất các drusen sau phẫu thuật điều trị bong võng mạc do rách

Ahmed I và cộng sự (2025) đã báo cáo một trường hợp phụ nữ 83 tuổi bị biến mất drusen sau khi sửa chữa RRD. ¹¹⁾ Cơ chế được đề xuất liên quan đến sự hòa tan dịch dưới võng mạc và đáp ứng viêm tại chỗ.

Phẫu thuật tiêu thể kính khí (Pneumatic Vitreolysis)

Một thủ thuật đang trong giai đoạn nghiên cứu nhằm giải phóng lực kéo dịch kính-hoàng điểm (VMT) hoặc lỗ hoàng điểm không phẫu thuật bằng cách tiêm khí.

Trong Hướng dẫn RCOphth iFTMH (Phiên bản 2025), tỷ lệ đóng lỗ hoàng điểm bằng phương pháp tiêu thể kính khí được báo cáo là 47,8% và tỷ lệ xuất hiện lỗ hoàng điểm mới là 5,3%. ¹²⁾

Trong thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng DRCR được AAO ERM/VMT PPP (2019) trích dẫn, tỷ lệ giải phóng lực kéo dịch kính-hoàng điểm bằng C₃F₈ là 78% so với 9% (nhóm giả), nhưng thử nghiệm đã bị dừng sớm do lo ngại về an toàn. ¹³⁾ Hiện tại, chỉ định còn hạn chế và chưa trở thành liệu pháp tiêu chuẩn.

Phẫu thuật gắn lại võng mạc bằng khí cho RRD do chấn thương còn hoàng điểm

Al-Saleh và cộng sự (2025) đã thực hiện phẫu thuật gắn lại võng mạc bằng khí SF₆ cho bệnh nhân bong võng mạc do rách do chấn thương không liên quan đến hoàng điểm, đạt được sự gắn lại trong vòng 24 giờ và thị lực cuối cùng 20/40. ¹⁴⁾ Điều này cho thấy kỹ thuật này có hiệu quả đối với bong võng mạc do rách do chấn thương khi lựa chọn ca bệnh phù hợp.

Viêm Kéo Dài Sau Phẫu Thuật Liên Quan Đến HLA-B27

Dean và cộng sự (2023) đã báo cáo các trường hợp viêm nặng hơn, lắng đọng giác mạc sau và đục dịch kính 2-3 tuần sau phẫu thuật cắt dịch kính kết hợp độn củng mạc. ¹⁵⁾ Các trường hợp cải thiện khi tăng liều steroid và dùng NSAID toàn thân, cho thấy xét nghiệm HLA-B27 hữu ích trong chẩn đoán phân biệt viêm kéo dài sau phẫu thuật.

Phẫu Thuật Đồng Thời Lỗ Hoàng Điểm Vô Căn và Bong Võng Mạc Do Rách Còn Hoàng Điểm

Au Eong và cộng sự (2024) đã báo cáo một trường hợp lỗ hoàng điểm vô căn tồn tại 30 năm (được ghi nhận bằng ảnh) kết hợp với bong võng mạc do rách cấp tính còn hoàng điểm, đạt được sự gắn lại và đóng lỗ đồng thời bằng phẫu thuật cắt dịch kính + bóc màng giới hạn trong + chèn khí C₃F₈. ¹⁶⁾ Mặc dù cải thiện thị lực hạn chế (vẫn 6/45) do tổn thương tế bào cảm thụ ánh sáng lâu dài, báo cáo này đáng chú ý như bằng chứng về khả năng phẫu thuật đồng thời.

Tiến Bộ Trong Kỹ Thuật Phẫu Thuật

Kính hiển vi phẫu thuật 3D: Lợi ích bao gồm giảm gánh nặng tư thế cho phẫu thuật viên, chia sẻ trường nhìn và dễ dàng ghi hình
Hệ thống 27G (đường kính ngoài 0,36 mm): Giảm loạn thị sau mổ và vấn đề đóng vết mổ
Nội soi nội nhãn: Mở rộng chỉ định cho các trường hợp đục giác mạc và giãn đồng tử kém

8. Tài liệu tham khảo

Arndt C, Hubault B, Hayate F, et al. Increased intravitreal glucose in rhegmatogenous retinal detachment. Eye (Lond). 2023;37(4):638-643. doi:10.1038/s41433-022-01968-w.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Hamad AE, Moinuddin O, Blair MP, et al. Late-Onset Retinal Findings and Complications in Untreated Retinopathy of Prematurity. Ophthalmol Retina. 2020;4(6):602-612. doi:10.1016/j.oret.2019.12.015.
Jayallan B, Goswami P, Bhakat A. Rhegmatogenous retinal detachment in anterior scleritis associated with ulcerative colitis: a case report. Cureus. 2024;16(6):e61819.
Ferro Desideri L, Bonfiglio V, Russo A, et al. Scleral buckling: a review of clinical aspects and current concepts. J Clin Med. 2022;11(2):314.
Cruz-Pimentel M, Huang CY, Wu L. Scleral buckling: a look at the past, present and future in view of recent findings on the importance of photoreceptor re-alignment following retinal re-attachment. Clin Ophthalmol. 2022;16:1971-1984.
Genovese L, Crisafulli C, Mancuso S, et al. Chandelier-assisted scleral buckling: a literature review. Vision (Basel). 2023;7(3):47.
Bernardi E, Shah N, Ferro Desideri L, et al. Cystoid macular edema following rhegmatogenous retinal detachment repair surgery: incidence, pathogenesis, risk factors and treatment. Clin Ophthalmol. 2025;19:629-639.
Ziafati M, Mirshahi R, Sanadgol N, et al. Functional outcome of chandelier-assisted scleral buckling in rhegmatogenous retinal detachment: a systematic review and meta-analysis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:172-182.
Wang JC, Tang WM, Eliott D. Management of large subretinal gas bubble after pneumatic retinopexy with head-positioning maneuver. J VitreoRetin Dis. 2022;6(2):167-170.
Ahmed I, Wu DM. Drusen Disappearance After Retinal Detachment Repair. J VitreoRetin Dis. 2025;9(1):109-112. doi:10.1177/24741264241276603.
Royal College of Ophthalmologists. Idiopathic Full Thickness Macular Holes. Clinical Guideline. London: RCOphth; 2025. Available from: https://www.rcophth.ac.uk/resources-listing/idiopathic-full-thickness-macular-holes/
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
Al-Saleh A, Al-Otabi A, Al-Shammari Y, et al. Successful management of macula-sparing retinal detachment following blunt ocular trauma using pneumatic retinopexy. Cureus. 2025;17(6):e85709.
Dean J, McTavish S, Feng Y, et al. Persistent inflammation associated with HLA-B27 after pars plana vitrectomy with scleral buckle placement. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(6):557-561.
Au Eong JTW, Lim JHM, George SM, et al. Successful anatomical closure of a photographically documented 30-year-old idiopathic full-thickness macular hole following surgery for concurrent repair of an acute macula-on rhegmatogenous retinal detachment. J Surg Case Rep. 2024;4:rjae231.