จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด (Rhegmatogenous Retinal Detachment)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดเป็นภาวะฉุกเฉินทางตา ซึ่งน้ำวุ้นตาที่กลายเป็นของเหลวไหลเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตาผ่านรอยฉีกขาดของจอประสาทตา ทำให้จอประสาทตาชั้นประสาทแยกออกจากชั้นเยื่อบุผิวสี
อุบัติการณ์ 1-1.5 คนต่อประชากร 10,000 คนต่อปี สายตาสั้น (40-80% ของกรณี) จอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห และการหลุดของวุ้นตาส่วนหลังเป็นปัจจัยเสี่ยงหลัก
การเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันของจุดลอยหรือแสงวาบ และข้อบกพร่องของลานสายตา (ความรู้สึกเหมือนมีม่านบัง) เป็นสัญญาณที่ต้องไปพบแพทย์ฉุกเฉิน
การวินิจฉัยอาศัยการตรวจตาโดยใช้กล้องสองตาทางอ้อมร่วมกับการขยายม่านตาและการกดตาขาว เครื่องหมายของ Shafer (เม็ดสีคล้ายฝุ่นยาสูบในวุ้นตาส่วนหน้า) บ่งชี้ถึงรอยฉีกขาดได้อย่างมาก
การผ่าตัด (การอุดตาขาว, การตัดน้ำวุ้นตา, การจัดจอประสาทตากลับด้วยแก๊ส) เป็นวิธีการรักษาเดียวที่หายขาด การผ่าตัดครั้งแรกประสบความสำเร็จในการจัดจอประสาทตากลับในมากกว่า 90% ของกรณี และถึง 98% หลังการผ่าตัดหลายครั้ง
เมื่อจุดรับภาพหลุดลอก การเสื่อมของเซลล์รับแสงแบบไม่สามารถกลับคืนได้จะเริ่มขึ้น การผ่าตัดฉุกเฉินก่อนจอประสาทตาหลุดลอกเป็นตัวกำหนดพยากรณ์โรคทางสายตา
โรคจอประสาทตาเจริญผิดปกติในน้ำวุ้นตา (PVR) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุด การเลือกเทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสมและการหลีกเลี่ยงการจับตัวเป็นลิ่มมากเกินไปเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกัน

1. จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดคืออะไร?

จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด (Rhegmatogenous Retinal Detachment; RRD) เป็นภาวะที่เกิดรอยฉีกขาดในจอประสาทตา ทำให้น้ำวุ้นตาที่กลายเป็นของเหลวเข้าไปในช่องใต้จอประสาทตา ทำให้จอประสาทตาส่วนประสาท (จอประสาทตารับความรู้สึก) หลุดลอกจากชั้นเยื่อบุผิวสีจอประสาทตา (RPE) คำว่า rhegmatogenous มาจากภาษากรีกที่แปลว่า “รอยฉีกขาด”

จอประสาทตาลอกมีสามชนิด จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด (RRD) พบบ่อยที่สุด และแตกต่างจากชนิดดึงรั้ง (TRD: เนื่องจากการดึงรั้งทางกลจากเยื่อเจริญผิดปกติ) และชนิดมีน้ำซึม (ERD: เนื่องจากการสะสมของน้ำจากคอรอยด์หรือหลอดเลือดจอประสาทตา) บทความนี้เน้นที่ชนิดมีรอยฉีกขาด

จอประสาทตาลอกชนิด渗出性 (exudative) ไม่มีรอยฉีกขาด และมีลักษณะเฉพาะคือ shifting fluid ซึ่งเป็นของเหลวที่เคลื่อนที่เมื่อเปลี่ยนท่าทาง การรักษาหลักคือการรักษาโรคที่เป็นสาเหตุ ซึ่งแตกต่างโดยพื้นฐานจากจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด

滲出性網膜剥離血液網膜関門の破綻による非裂孔原性網膜剥離の病態と治療

ภูมิหลังทางประวัติศาสตร์

แนวคิดการซ่อมแซมโดยการปิดรอยฉีกขาดถูกกำหนดโดย Jules Gonin ในช่วงทศวรรษ 1920 ก่อนหน้านั้น อัตราการรักษาหายน้อยกว่า 5% แต่ด้วยวิธี ignipuncture (การจี้ด้วยความร้อน) ของ Gonin ทำให้เพิ่มขึ้นเป็น 30–60% การพัฒนาต่อมามีดังนี้:

ค.ศ. 1949: Ernst Custodis รายงานการใช้แผ่นรองโพลีไวออล
ทศวรรษ 1950: Charles Schepens ทำให้วัสดุยางซิลิโคน, จอตรวจตาชนิดสองตาทางอ้อม, และการจี้เย็นเป็นที่นิยม และวางรากฐานของการผ่าตัดเสริมตาขาว (scleral buckling)
Harvey Lincoff: สร้างกฎของ Lincoff สำหรับการประมาณตำแหน่งของรอยฉีกขาด
ปลายทศวรรษ 1960: Robert Machemer พัฒนาการผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบระบบปิด (PPV)
2002– : การผ่าตัดน้ำวุ้นตาแบบแผลเล็ก 25G (MIVS) เกิดขึ้น และในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การพัฒนาไปสู่แผลเล็กพิเศษ 27G ก็ดำเนินต่อไป

ปัจจุบันอัตราความสำเร็จในการผ่าตัด reposition ครั้งแรกสูงกว่า 90% และหลังการผ่าตัดหลายครั้งสูงถึง 98%

ระบาดวิทยา

อัตราการเกิด: 1-1.5 คนต่อประชากร 10,000 คนต่อปี (0.01-0.015%)²⁾
เป็นทั้งสองตา: ประมาณ 10%
พบในครอบครัว: ประมาณ 20%
การกระจายตามอายุ: มี 2 ช่วงสูงสุด ช่วงอายุ 20 ปี (จอประสาทตาลอกแบบราบจากรูฝ่อในจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห) และช่วงอายุ 50 ปี (จอประสาทตาลอกแบบสูงจากฉีกขาดแบบพนังร่วมกับภาวะวุ้นตาหลุดตัวเฉียบพลัน)
ความสัมพันธ์กับสายตาสั้น: สายตาสั้นเป็นสาเหตุ 40-80%
แนวโน้มอัตราการเกิดเพิ่มขึ้น: ข้อมูลทะเบียนของเยอรมนีแสดงอัตราการเกิดรายปีเพิ่มขึ้นจาก 15.6 เป็น 24.8 ต่อ 100,000 คน ²⁾ ปัจจัยพื้นฐานรวมถึงประชากรสูงอายุ ประชากรสายตาสั้นเพิ่มขึ้น และจำนวนการผ่าตัดต้อกระจกที่เพิ่มขึ้น
ความเสี่ยงหลังผ่าตัดต้อกระจก: 20-40% ของผู้ป่วย RRD มีประวัติผ่าตัดต้อกระจก ความเสี่ยง RRD หลังผ่าตัดประมาณ 0.21% (ประมาณ 1 ใน 500) และมีแนวโน้มลดลงเมื่อเทคนิคการผ่าตัดดีขึ้น²⁾
จากอุบัติเหตุ: คิดเป็นประมาณ 10% ของ RRD ทั้งหมด พบมากในชายหนุ่ม²⁾
จอประสาทตาลอกจากรูจุดรับภาพ: พบมากในหญิงที่มีสายตาสั้นมาก คิดเป็นประมาณ 5% ของผู้ป่วยจอประสาทตาลอกทั้งหมด (สูงกว่า 0.5–2.0% ในตะวันตก)

Q จอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดพบได้น้อยแค่ไหน?

อุบัติการณ์อยู่ที่ 1–1.5 รายต่อประชากร 10,000 คนต่อปี ซึ่งเป็นโรคที่พบได้ค่อนข้างน้อย อย่างไรก็ตาม ในพื้นที่และประชากรที่มีสายตาสั้นสูง จำนวนผู้ป่วยมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ประมาณ 10% เกิดในตาทั้งสองข้าง ดังนั้นการตรวจติดตามตาอีกข้างอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญสำหรับผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดในตาข้างเดียว

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

ภาพถ่ายจอประสาทตาของจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด พบจอประสาทตาลอกเป็นบริเวณกว้างและรอยพับรูปดาวจาก PVR

Xiong J, et al. A review of rhegmatogenous retinal detachment: past, present and future. Wien Med Wochenschr. 2025. Figure 3. PMCID: PMC12031774. License: CC BY.

ภาพถ่ายสีของจอประสาทตาข้างขวาแสดงจอประสาทตาหลุดลอกระดับ C จากภาวะ proliferative vitreoretinopathy และรอยพับจอประสาทตารูปดาวที่คงที่ สอดคล้องกับรอยพับจอประสาทตาคงที่ที่เกี่ยวข้องกับ proliferative vitreoretinopathy ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก”

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้

จุดลอยในตา: ความขุ่นของวุ้นตาเนื่องจากเลือดออกที่เกี่ยวข้องกับการเกิดรูรั่วหรือการหลุดลอกของวุ้นตาส่วนหลัง ประมาณ 6% ของจุดลอยในตาเกี่ยวข้องกับรูรั่วของจอประสาทตา การเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลันหรือการปรากฏรูปร่างใหม่ต้องระวัง
แสงวาบ: เกิดจากจอประสาทตาถูกดึงโดยวุ้นตา รุนแรงขึ้นในที่มืด เห็นได้แม้หลับตา และถูกกระตุ้นโดยการเคลื่อนไหวของตา แสงวาบเกิดขึ้นด้านตรงข้ามกับรูรั่ว ดังนั้นการสอบถามตำแหน่งที่เกิดช่วยประมาณตำแหน่งของรูรั่วที่เป็นสาเหตุ
ข้อบกพร่องของลานสายตา: เกิดขึ้นด้านตรงข้ามกับจอประสาทตาหลุดลอก ผู้ป่วยอาจบ่นว่า “ม่านลงมา” “ขอบกลางมองไม่เห็น” หรือ “หนังตาตก” ซึ่งอาจสับสนกับการลุกลามของต้อหินหรือหนังตาตก
การมองเห็นลดลงและภาพบิดเบี้ยว: ปรากฏเมื่อจอประสาทตาหลุดลอกลามไปถึงจุดรับภาพ

หากอาการเห็นจุดลอยหรือแสงวาบเพิ่มขึ้นอย่างกะทันหัน หรือรู้สึกเหมือนมีม่านบังในลานสายตา ควรไปพบจักษุแพทย์ภายในวันเดียวกัน การผ่าตัดก่อนที่จอประสาทตาลอกจะลุกลามถึงจุดรับภาพมีผลอย่างมากต่อพยากรณ์โรคด้านการมองเห็น ผู้ที่มีสายตาสั้นมากหรือมีประวัติครอบครัวควรตรวจอวัยวะภายในตาเป็นประจำแม้ไม่มีอาการ

อาการแสดงทางคลินิก

ความดันลูกตา: โดยทั่วไปลดลง ลดลงชัดเจนยิ่งขึ้นเมื่อมีจอประสาทตาลอกร่วมกับคอรอยด์ลอก
Schwartz syndrome: จอประสาทตาลอกร่วมกับความดันลูกตาสูง เกิดจากส่วนนอกของเซลล์รับแสงที่หลุดจากจอประสาทตาลอกไปอุดตัน trabecular meshwork
Shafer’s sign: เม็ดสีคล้ายฝุ่นยาสูบ (จากเซลล์เยื่อบุผิวเม็ดสีจอประสาทตา) ลอยอยู่ในวุ้นตา ส่วนหน้า เป็นสิ่งสำคัญที่บ่งชี้ถึงการมีรอยฉีกขาดอย่างมาก
ผลตรวจช่องหน้าม่านตา: ปกติหรือมีเซลล์และ flare เพิ่มขึ้นเล็กน้อย (มีประโยชน์ในการแยกจากโรคอักเสบ)

ลักษณะของรอยฉีกขาดและตำแหน่งที่พบบ่อย

รอยฉีกขาดแบบแผ่นปิด (รอยฉีกขาดรูปเกือกม้า)

รูจอตาที่เกิดจากการดึงรั้งของวุ้นตา แผ่นปิดจอตามีลักษณะรูปเกือกม้า

พบบ่อยที่ 60% ด้านบนขมับ ร่วมกับภาวะวุ้นตาหลุดในผู้สูงอายุและวัยกลางคน มักทำให้เกิดจอตาลอกสูง

รูกลมที่มี operculum

เกิดขึ้นเมื่อแผ่นปิดของรอยฉีกขาดหลุดออกอย่างสมบูรณ์เนื่องจากการดึงรั้งของวุ้นตา แผ่นปิดที่หลุดออก (operculum) ลอยอยู่ในวุ้นตา

เนื่องจากการดึงรั้งถูกปลดปล่อย การดำเนินโรคจึงช้าลง อย่างไรก็ตาม วุ้นตาที่กลายเป็นของเหลวสามารถไหลเข้าไปทางรูที่ขยายออกได้ง่าย

รูฝ่อ

เกิดจากการเปลี่ยนแปลงแบบฝ่อของจอประสาทตาภายในจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห ไม่มี operculum ร่วมด้วย

พบบ่อยในคนหนุ่มสาว ผู้หญิง และสายตาสั้นมาก เนื่องจากไม่มีการดึงรั้งของวุ้นตา การดำเนินโรคจึงมักช้า

ตำแหน่งที่พบบ่อยของรอยฉีกขาดคือบริเวณรอบนอกของจอประสาทตา คิดเป็น 2 ใน 3 ของทั้งหมด แยกตาม quadrant: ขมับบน 60%, ขมับล่าง 15%, จมูกบน 15%, จมูกล่าง 10%

Q เมื่อมีอาการเห็นแสงวาบ ควรรีบไปพบแพทย์ทันทีหรือไม่?

อาการเห็นแสงวาบเป็นสัญญาณของการดึงรั้งจอประสาทตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง และอาจเป็นอาการนำก่อนเกิดจอประสาทตาฉีกขาด โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากเกิดขึ้นพร้อมกับอาการเห็นจุดดำลอย หรือมีข้อบกพร่องของลานสายตาร่วมด้วย ควรไปพบแพทย์ในวันเดียวกัน พบจอประสาทตาฉีกขาดในผู้ป่วย 5.4–8% ที่มีอาการ PVD เฉียบพลัน และในสองในสามของผู้ป่วยที่มีเลือดออกในวุ้นตา จะตรวจพบจอประสาทตาฉีกขาด ²⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

การเกิดจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดต้องมีเงื่อนไขสองประการคือ (1) มีรูที่จอประสาทตา และ (2) วุ้นตากลายเป็นของเหลว การเกิดรูที่จอประสาทตาต้องมีบริเวณจอประสาทตาเสื่อมบางลง การดึงรั้งของวุ้นตา หรือแรงภายนอกที่รุนแรงมากระทบลูกตา

ปัจจัยเสี่ยงหลัก

สายตาสั้น: ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด มีส่วนเกี่ยวข้องกับ RRD ทั้งหมด 40–80% รายงานความเสี่ยงเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่าในสายตาสั้นเล็กน้อย (-1 ถึง -3D) และประมาณ 10 เท่าในสายตาสั้นมากกว่า -3D ²⁾ กลไกหลักคือจอประสาทตาส่วนปลายบางลงเนื่องจากการยืดตัวของแกนลูกตา
จอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห (lattice degeneration): พบในประมาณ 8% ของประชากรทั่วไป และประมาณ 30% ของดวงตาของผู้ป่วยจอประสาทตาลอก²⁾ มีส่วนเกี่ยวข้องกับ RRD ทั้งหมด 20-30% รอยฉีกขาดรูปเกือกม้าที่มีอาการอย่างน้อยครึ่งหนึ่งจะลุกลามเป็น RRD หากไม่ได้รับการรักษา แต่สามารถลดลงเหลือน้อยกว่า 5% ด้วยการจี้ด้วยเลเซอร์ อัตราการเปลี่ยนเป็น RRD ของรอยฉีกขาดรูปเกือกม้าที่ไม่มีอาการประมาณ 5%²⁾
วุ้นตาแยกจากจอประสาทตาส่วนหลัง (PVD): การดึงรั้งของวุ้นตาที่สัมพันธ์กับ PVD เฉียบพลันเป็นกลไกหลักของการเกิดรอยฉีกขาดแบบแผ่นปิด เกิดขึ้นเป็นการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาในผู้สูงอายุ ในประมาณ 88% ของผู้ป่วยที่มีเลือดออกในวุ้นตา พบรอยฉีกขาดในจตุภาคด้านบน²⁾
ประวัติการผ่าตัดต้อกระจก: 20-40% ของผู้ป่วย RRD มีประวัติการผ่าตัดต้อกระจก²⁾ ความเสี่ยงของ RRD หลังผ่าตัดประมาณ 0.21% และเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่าหลังการผ่าแคปซูลเลนส์ด้านหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG²⁾
การบาดเจ็บ: คิดเป็นประมาณ 10% ของ RRD ทั้งหมด²⁾ พบมากในชายหนุ่ม และเป็นสาเหตุหลักของรอยฉีกขาดที่ขอบหยักและรอยฉีกขาดขนาดใหญ่
ประวัติของตาอีกข้าง: ประมาณ 10% เกิดในตาทั้งสองข้าง
โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพันทางพันธุกรรม: กลุ่มอาการสติกเลอร์ กลุ่มอาการมาร์แฟน และกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส ต้องระวังการเกิดเร็วและความรุนแรง ในกลุ่มอาการสติกเลอร์ แนะนำให้จี้ด้วยเลเซอร์ป้องกัน 360 องศา²⁾

ข้อบ่งชี้ของการจี้เลเซอร์ป้องกัน

รอยฉีกขาดของจอประสาทตาที่มีความเสี่ยงสูงต่อไปนี้เป็นข้อบ่งชี้ที่ชัดเจนสำหรับการจี้เลเซอร์ป้องกัน

รอยฉีกขาดของจอประสาทตาที่มีอาการ主观 เช่น เห็นจุดลอยหรือแสงวาบ
รอยฉีกขาดของจอประสาทตาที่เกิดขึ้นในตาข้างตรงข้ามกับตาที่มีจอประสาทตาลอก
รอยฉีกขาดของจอประสาทตาในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา ตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม หรือก่อนการผ่าตัดต้อกระจก
รอยฉีกขาดของจอประสาทตาที่มีประวัติครอบครัวเป็นจอประสาทตาลอก

ปัจจัยเสี่ยงของการรักษาเชิงป้องกันสำหรับจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห: ① ประวัติจอประสาทตาลอกในตาอีกข้าง ② ตาที่ไม่มีเลนส์หรือตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม ③ สายตาสั้นมากร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแหขั้นรุนแรง ④ ประวัติครอบครัวมีจอประสาทตาลอก ⑤ ร่วมกับกลุ่มอาการมาร์แฟน กลุ่มอาการสติกเลอร์ หรือกลุ่มอาการเอห์เลอร์ส-ดานลอส

เงื่อนไขการจี้ด้วยเลเซอร์: 0.2 วินาที 150 มิลลิวัตต์ 200 ไมโครเมตร ค่อยๆเพิ่มกำลังจนได้จุดจับสีขาวหนา สำหรับจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห ให้ใช้เลนส์สามกระจกหรือเลนส์สัมผัสกลับภาพมุมกว้างเพื่อล้อมรอบรอยโรคด้วยจุดจับ 2-3 แถวแบบไม่มีช่องว่าง (ขนาดจุดจับ 400-500 ไมโครเมตร)

Q คนที่สายตาสั้นทุกคนจะเป็นจอประสาทตาลอกหรือไม่?

สายตาสั้นเป็นปัจจัยเสี่ยงสูงสุดของ RRD แต่อุบัติการณ์เพียง 0.01-0.015% ของประชากร และคนส่วนใหญ่ที่สายตาสั้นไม่เกิดโรค อย่างไรก็ตาม ในสายตาสั้นมาก (≥ -6D) อัตราการเกิดร่วมกับจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแหสูง และรายงานว่า 0.3-0.5% ของรูฝ่อในจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแหพัฒนาเป็น RRD การตรวจอวัยวะภายในตาอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญเป็นพิเศษ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

แนวทางการวินิจฉัยพื้นฐาน

การวินิจฉัยทำโดยการตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยจักษุแพทย์ทางอ้อม กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดร่วมกับเลนส์หน้า หรือเลนส์สามกระจก เพื่อยืนยันจอประสาทตาลอกและรอยฉีกขาดที่เป็นสาเหตุ กล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีดยังใช้สังเกตน้ำวุ้นตา ประเมินว่ามีภาวะน้ำวุ้นตาหลุดออกจากจอประสาทตาส่วนหลังหรือไม่ และมีการดึงรั้งของน้ำวุ้นตาที่รอยฉีกขาดหรือไม่ ต้องตรวจสอบว่าจอประสาทตาลอกลามไปถึงจุดรับภาพหรือไม่ เพราะมีผลต่อพยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัด

ในการตรวจผู้ป่วยนอก การตรวจด้วยจักษุแพทย์ทางอ้อมสองตาร่วมกับการกดตาขาวมีประโยชน์มากที่สุด การแยกรอยฉีกขาดจริงกับรอยฉีกขาดเทียม การมีหรือไม่มีของเหลวใต้จอประสาทตารอบรอยฉีกขาด และการประเมินขอบเขตของการลอก มีความสำคัญอย่างยิ่งในการกำหนดแนวทางการรักษา

ในการซักประวัติ ข้อมูลต่อไปนี้มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยและการกำหนดแผนการรักษา: ²⁾

การมีและระยะเวลาเริ่มต้นของอาการเห็นแสงวาบและจุดลอยในตา
การมีและขอบเขตของข้อบกพร่องลานสายตา (ทิศทางของความรู้สึกเหมือนม่านบัง)
การมีและระดับของสายตาสั้น
ประวัติการผ่าตัดตา (ผ่าตัดต้อกระจก, การเปิดแคปซูลหลังด้วยเลเซอร์ Nd:YAG)
ประวัติการบาดเจ็บ
ประวัติครอบครัว (จอประสาทตาลอกชนิดร้าว, กลุ่มอาการสติกเลอร์)

การตรวจเพิ่มเติม

OCT (เครื่องตรวจการเชื่อมโยงกันของแสง): ตรวจพบจอประสาทตาหลุดลอกขนาดเล็กในบริเวณจุดรับภาพ มีประโยชน์ในการแยกจากจอประสาทตาฉีกขาด และยืนยันว่ามีของเหลวใต้จอประสาทตาหรือไม่ ²⁾ ยังใช้ทำนายพยากรณ์การมองเห็นหลังผ่าตัดด้วย
อัลตราซาวนด์แบบ B-scan: จำเป็นเมื่อมีสื่อขุ่น เช่น เลือดออกในน้ำวุ้นตา ช่วยประเมินขอบเขต รูปร่างของการหลุดลอก และเยื่อพังผืดที่เจริญผิดปกติ ²⁾

กฎของลินคอฟฟ์ (การประมาณตำแหน่งรอยฉีกขาด)

เป็นกฎเชิงปฏิบัติสำหรับประมาณตำแหน่งของรอยฉีกขาดที่เป็นสาเหตุจากรูปร่างของการหลุดลอก

รูปร่างของการหลุดลอก	ตำแหน่งรอยฉีกขาดที่คาดการณ์	อัตราความแม่นยำ
จอประสาทตาหลุดด้านบนทางขมับหรือจมูก	ภายใน 1.5 ชั่วโมงจากขอบเขตที่สูงที่สุด	98%
จอประสาทตาหลุดด้านบนที่ลุกลามลงทั้งสองข้างผ่านตำแหน่ง 12 นาฬิกา	ภายในสามเหลี่ยมยอด 12 นาฬิกา	93%
จอประสาทตาหลุดลอกด้านล่าง	รอยฉีกที่ด้านขอบสูง	95%
จอประสาทตาหลุดลอกแบบตุ่มน้ำด้านล่าง	เกิดจากรอยฉีกด้านบน	—

การวินิจฉัยแยกโรค

จอประสาทตาหลุดลอกแบบแยกชั้น (Retinoschisis): การแยกชั้นระหว่างชั้นจอประสาทตา OCT แสดงโครงสร้างสองชั้น (ชั้นในและชั้นนอก) หากไม่มีรูทะลุที่ชั้นนอก จะไม่เกิดการหลุดลอก
จอประสาทตาหลุดลอกแบบมีน้ำซึม (Exudative retinal detachment): ไม่มีรอยฉีกขาด ลักษณะเด่นคือ shifting fluid บวกเมื่อเปลี่ยนท่าทาง การระบุสาเหตุ (เช่น โรค Vogt-Koyanagi-Harada เนื้องอกคอรอยด์ ฯลฯ) มีความสำคัญ
จอประสาทตาหลุดลอกแบบดึงรั้ง (Tractional retinal detachment): รูปร่างคล้ายเต็นท์ เคลื่อนไหวได้จำกัด เกิดในโรคจอประสาทตาเบาหวานชนิด proliferative เป็นต้น
คอรอยด์หลุดลอก (Choroidal detachment): เกิดเมื่อความดันลูกตาต่ำ อัลตราซาวนด์พบคอรอยด์หลุดลอกหนา

Q สามารถวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจอวัยวะภายในตาเพียงอย่างเดียวหรือไม่?

การตรวจอวัยวะภายในลูกตาด้วยกล้องตรวจตาชนิดกลับภาพหลังขยายม่านตาเป็นพื้นฐานของการวินิจฉัย แต่ในกรณีที่มองเห็นอวัยวะภายในลูกตาไม่ชัดเนื่องจากเลือดออกในน้ำวุ้นตา จำเป็นต้องใช้การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-scan นอกจากนี้ OCT ยังมีประโยชน์ในการตรวจหาจอประสาทตาหลุดลอกบริเวณจุดรับภาพขนาดเล็ก แนะนำให้ตรวจรอบทั้งหมดร่วมกับการกดตาขาวเพื่อระบุรอยฉีกขาดได้อย่างสมบูรณ์

5. การรักษามาตรฐาน

จอประสาทตาลอกโดยหลักการแล้วต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน เงื่อนไขที่จำเป็นของการรักษาคือการปิดรอยฉีกขาดอย่างสมบูรณ์ เนื่องจากรอยฉีกขาดที่เหลืออยู่จะทำให้เกิดการลอกซ้ำ ผู้ป่วยมากกว่า 90% สามารถกลับเข้าที่ได้ในการผ่าตัดครั้งแรก และ 98% หลังการผ่าตัดหลายครั้ง

การมองเห็นหลังผ่าตัดขึ้นอยู่กับการมีหรือไม่มีจอประสาทตาลอกก่อนผ่าตัดและระยะเวลาของการลอกเป็นอย่างมาก ในกรณีที่จอประสาทตาลอกอยู่แล้ว จะมีการวางแผนผ่าตัดโดยเร็วที่สุด หากผ่าตัดในเวลาที่เหมาะสม ผู้ป่วยมากกว่า 95% จะหาย แต่ประมาณครึ่งหนึ่งมีค่าสายตาอยู่ที่ 0.5 หรือน้อยกว่าหลังจากจอประสาทตากลับเข้าที่ และมักยังมีข้อบกพร่องของลานสายตาหรือภาพบิดเบี้ยวหลงเหลืออยู่

ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของ Cochrane และการวิเคราะห์อภิมาน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์ทางกายวิภาคและการมองเห็นระหว่างการผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV) และการผ่าตัดเสริมตาขาว (SB) (หลักฐานระดับต่ำถึงต่ำมาก) และการเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับลักษณะเฉพาะของแต่ละกรณี ²⁾

ความเร่งด่วนของจอประสาทตาลอกชนิดรูรั่วแบบไม่ลอกจุดรับภาพ (macula-on)

เมื่อจอประสาทตาหลุดลอก จะเริ่มเกิดการเสื่อมสภาพของเซลล์รับแสงอย่างถาวร ในชนิดที่จอประสาทตายังไม่หลุดลอก (macula-on) ผู้ป่วย 73% จะมีสายตาที่แก้ไขแล้ว 0.5 หรือดีกว่าภายใน 2 เดือนหลังผ่าตัด ในชนิดที่จอประสาทตาหลุดลอก (macula-off) ประมาณครึ่งหนึ่งจะมีสายตา 0.5 หรือแย่กว่า

การจัดท่าทางก่อนผ่าตัดสามารถยับยั้งการไหลของของเหลวเข้าสู่จอประสาทตาได้:

จอประสาทตาหลุดลอกแบบตุ่มพองด้านบน → นอนหงาย (ท่า Trendelenburg)
จอประสาทตาหลุดลอกด้านล่าง → ท่านั่ง

หลักการเลือกวิธีการผ่าตัด

การเลือกวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับอายุ การมีหรือไม่มีภาวะวุ้นตาหลุดลอก และตำแหน่งและขนาดของรอยฉีกขาด

รูฝ่อในผู้ป่วยอายุน้อย: การอัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน (แนวทางผ่านตาขาว) เป็นทางเลือกแรก
รอยฉีกขาดแบบลิ้นในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ: การผ่าตัดน้ำวุ้นตา (แนวทางผ่านน้ำวุ้นตา) เป็นหลัก
PVR ดื้อรักษา: จำเป็นต้องใช้ซิลิโคนออยล์อุด
รอยฉีกขาดส่วนบนแบบจำกัด: การทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่ด้วยแก๊สแบบผู้ป่วยนอกก็เป็นทางเลือก

5-1. การอัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน (SB)

เป็นการผ่าตัดภายนอกลูกตา โดยเย็บยึดซิลิโคนบัคเคิลเข้ากับตาขาวด้านนอก ทำให้ผนังลูกตากดเข้าไปด้านในเพื่อปิดรอยฉีกขาด

ข้อบ่งชี้:

ผู้ป่วยอายุน้อย ตาที่ยังมีเลนส์แก้วตาเดิม RRD ชนิดธรรมดา
รอยฉีกขาดจำกัดอยู่บริเวณรอบนอก
กรณีที่สามารถรักษาเลนส์แก้วตาไว้ได้

ขั้นตอนการผ่าตัด:

การกรีดเยื่อบุตาและการเปิดเผยกล้ามเนื้อนอกลูกตา
การจี้เย็น (cryotherapy): ใช้การจี้เลือดน้อยที่สุดที่ขอบรอยฉีกขาดและบริเวณที่เสื่อม หลีกเลี่ยงการจี้มากเกินไปเพราะจะกระตุ้น PVR
การเลือกและวางบัคเคิล: บัคเคิลเฉพาะที่ (สำหรับรอยฉีกขาดเดี่ยว) หรือการรัดรอบ (สำหรับรอยฉีกขาดหลายแห่งหรือกรณีที่มี PVR)

วัสดุบัคเคิล	รูปร่าง	การใช้งานหลัก
ฟองน้ำซิลิโคน	แบบนูนเฉพาะที่	รอยฉีกขาดเดี่ยว/เฉพาะที่
แถบซิลิโคน	แบบแถบ/วงแหวน	การรัดรอบ/360° บัคเคิล
ยางซิลิโคน	แถบกว้าง	รอยฉีกขาดกว้างและจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห

การระบายของเหลวใต้จอประสาทตา (เมื่อจำเป็น): ในกรณีที่มีของเหลวใต้จอประสาทตาสะสมจำนวนมาก จะทำการระบายผ่านการกรีดตาขาวบางส่วน นอกจากนี้ยังสามารถเลือกใช้เทคนิคไม่ระบาย (non-drainage technique) ซึ่งมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่า
การฉีดแก๊ส (เมื่อจำเป็น): เพิ่มการอุดภายในด้วย SF₆ หรือ C₃F₈

ผลลัพธ์: อัตราความสำเร็จทางกายวิภาคครั้งแรกมากกว่า 90% ในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ ผลการมองเห็นอาจดีกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดน้ำวุ้นตา ^{5, 6)} และในจอประสาทตาหลุดชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับจุดรับภาพ มีรายงานว่า SB ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญ ⁶⁾

ภาวะแทรกซ้อนหลัก: จอประสาทตาหลุดซ้ำ, PVR, SINS (การติดเชื้อ, เนื้อตาย, การโผล่ของแผ่นซิลิโคน), ⁴⁾ การเปลี่ยนแปลงค่าสายตา (สายตาสั้น), ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวลูกตา, ตาเห็นภาพซ้อน.

5-2. การตัดน้ำวุ้นตา (PPV)

ข้อบ่งชี้:

จอประสาทตาฉีกหลายแห่งหรือฉีกด้านล่าง
ร่วมกับภาวะ proliferative vitreoretinopathy (PVR)
ความขุ่นของสื่อนำแสงและรอยโรคที่ขั้วหลัง
รอยฉีกขาดแบบลิ้นหัวใจในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ

วิธีการ: หลังการตัดน้ำวุ้นตา ปิดรอยฉีกขาด และทำการอุดภายในด้วยแก๊ส (20% SF₆ หรือ 14% C₃F₈) หรือน้ำมันซิลิโคน

ผลลัพธ์: อัตราการประสานทางกายวิภาคครั้งแรกเทียบเท่ากับการผ่าตัดเสริมตาขาว ²⁾ การเร่งให้เกิดต้อกระจกเป็นข้อเสีย และต้องใช้ความระมัดระวังในผู้ป่วยอายุน้อยที่ยังมีเลนส์ตาใส

การป้องกันจอประสาทตาส่วนกลางระหว่างผ่าตัดในกรณีที่ไม่มีการลอกของจอประสาทตาส่วนกลาง: การป้องกันจอประสาทตาส่วนกลางระหว่างผ่าตัดมีความสำคัญเป็นพิเศษในกรณีที่จอประสาทตาส่วนกลางยังไม่ลอก

การป้องกันความผันผวนของความดันลูกตาระหว่างผ่าตัดโดยใช้ cannula ที่มีวาล์ว
หลีกเลี่ยงการไหลเข้าของน้ำยาล้างใต้จอประสาทตาผ่านรอยฉีกขาดขนาดใหญ่ที่เปิดอยู่
หากมีจอประสาทตาหลุดลอกแบบตุ่มพอง ให้ลดน้ำใต้จอประสาทตาก่อนโดยการทำ retinotomy เพื่อระบาย
วางสารเพอร์ฟลูออโรคาร์บอนที่ขั้วหลังเพื่อป้องกันการเคลื่อนตัวของน้ำใต้รอยบุ๋มจอประสาทตา
ระบายน้ำใต้จอประสาทตาอย่างเพียงพอก่อนการเปลี่ยนแทนที่ด้วยแก๊ส-น้ำอย่างสมบูรณ์ (การระบายไม่เพียงพออาจทำให้เกิดจอประสาทตาหลุดลอกที่จุดรับภาพ)

เทคนิคสตรีมโรลเลอร์: เทคนิคป้องกันจอประสาทตาหลุดลอกที่จุดรับภาพจากการรักษาในกรณีจอประสาทตาหลุดลอกแบบตุ่มพองใกล้จุดรับภาพ โดยการกลิ้งแก๊สผ่านจุดรับภาพ เป็นที่รู้จักในฐานะวิธีการจัดการระหว่างผ่าตัดเฉพาะในจอประสาทตาหลุดลอกชนิด RRD แบบไม่หลุดลอกที่จุดรับภาพ

5-3. การตรึงจอประสาทตาด้วยแก๊ส (Pneumatic Retinopexy; PR)

หัตถการแบบผู้ป่วยนอก โดยฉีดแก๊สขยายตัวเข้าไปในวุ้นตา ปิดรอยฉีกขาดด้วยแรงลอยตัวของแก๊ส จากนั้นทำให้เกิดแผลเป็นรอบรอยฉีกขาดด้วยการจี้เย็นหรือจี้แสง

ข้อบ่งชี้:

RRD ที่มีรอยฉีกขาดอยู่ในช่วง 120–180 องศาทางด้านบน (ทิศทางนาฬิกา 10 ถึง 2 นาฬิกา)
รอยฉีกขาดแบบแผ่นพับ (หนึ่งจุดหรือกลุ่มรอยฉีกขาดที่อยู่ใกล้กัน)
PVR ระดับ B หรือต่ำกว่า
ผู้ป่วยที่สามารถรักษาท่าทางหลังการผ่าตัดได้

ชนิดและคุณสมบัติของแก๊ส:

แก๊ส	ปริมาณที่ฉีด	อัตราการขยายตัว	ระยะเวลาคงอยู่ในลูกตา
SF₆ (ซัลเฟอร์เฮกซะฟลูออไรด์)	0.5-0.6 มล.	ประมาณ 2 เท่า	ประมาณ 2 สัปดาห์
C₃F₈ (ออกตะฟลูออโรโพรเพน)	0.3 มล.	ประมาณ 4 เท่า	ประมาณ 8 สัปดาห์

ขั้นตอนการทำหัตถการ:

ขยายม่านตาและหยอดยาชาเฉพาะที่ (หรือฉีดยาชาหลังลูกตา)
การจี้แข็งตัว (จี้เย็นก่อน หรือจี้ด้วยแสงหลังฉีดแก๊ส)
เจาะห้องหน้าลูกตา: ระบายอารมณ์น้ำ 0.2–0.4 มล. ด้วยเข็ม 27–30G
ฉีดแก๊ส: ผ่านพาร์สพลานาทางด้านขมับ (ห่างจากลิมบัส 4 มม. ในตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียม)
ตรวจความดันลูกตาและการไหลเวียนเลือด: ยืนยันการไหลของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง หากชีพจรหายไปหลายนาที ให้ลดความดันอีกครั้ง
คำแนะนำเรื่องท่าทาง: รักษาตำแหน่งของแก๊สให้อยู่บริเวณรอยฉีกขาดเป็นเวลา 5–8 วัน

ผลการศึกษา PIVOT (การทดลองแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่าง PR และ PPV):

ตัวชี้วัดการประเมิน	กลุ่มการผ่าตัดจอตากลับที่ด้วยแก๊ส (PR)	กลุ่มการผ่าตัดน้ำวุ้นตา (PPV)
อัตราการกลับที่สำเร็จในครั้งแรก	80.8%	93.2%
อัตราการติดกลับสุดท้าย	98.7%	98.6%
การมองเห็นหลังผ่าตัด (6 เดือน)	78.4±12.3 ตัวอักษร	68.5±17.8 ตัวอักษร
การผ่าตัดต้อกระจก (12 เดือน, ตาที่มีเลนส์ธรรมชาติ)	16%	65%

อัตราการจัดตำแหน่งใหม่สุดท้ายเกือบเท่ากัน และกลุ่ม PR เหนือกว่าในด้านความคมชัดของภาพหลังผ่าตัดและอาการภาพบิดเบือนน้อยกว่า

ภาวะแทรกซ้อนหลัก: การรั่วของแก๊สใต้จอประสาทตา (ปรากฏการณ์ไข่ปลา), ¹⁰⁾ การเกิดรอยฉีกขาดใหม่, การอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง, การลุกลามของต้อกระจก

5-4. การผ่าตัดบุคลองตาด้วยวิธีรุกรานน้อยที่สุด (วิธี Lincoff-Kreissig)

เป็นการผ่าตัดรัดลูกตาบางส่วนโดยไม่ระบายของเหลว ซึ่งสามารถใช้ได้กับประมาณ 90% ของกรณีจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาด มีรายงานผลลัพธ์ที่ดี: อัตราการติดสำเร็จครั้งแรก 91% หลังผ่าตัดซ้ำ 97.4% และอัตราการเกิด PVR 0.9%

กรณีที่ไม่สามารถใช้วิธีนี้ได้ ได้แก่:

รอยฉีกขาดหลายแห่งที่อยู่ในละติจูดต่างกัน
จอประสาทตาฉีกขาดด้านหลัง
จอประสาทตาลอกเป็นบริเวณกว้างเกิน 70 องศา
จอประสาทตาฉีกขาดขนาดใหญ่
PVR มากกว่า C2

5-5. การเปรียบเทียบเทคนิคการผ่าตัด

เทคนิคการผ่าตัด	ข้อบ่งชี้หลัก	อัตราการติดสำเร็จครั้งแรก	ลักษณะเฉพาะ
การรัดลูกตาด้วยแถบซิลิโคน	ผู้ป่วยอายุน้อย, รูฝ่อ, จอประสาทตาลอกชนิดธรรมดา	มากกว่า 90%	คงเลนส์แก้วตาไว้, ผ่าตัดนอกลูกตา
การผ่าตัดน้ำวุ้นตา	ซับซ้อน, รอยฉีกหลายแห่ง, PVR	ประมาณ 90%	ครอบคลุมบริเวณกว้าง, เร่งต้อกระจก
การผ่าตัดจอตากลับที่ด้วยแก๊ส	รอยฉีกขาดเฉพาะที่ด้านบน	80.8%	ผู้ป่วยนอก จำกัดท่า การมองเห็นดี
วิธี Lincoff-Kreissig	ประมาณ 90% ของ RRD	91%	ไม่ระบาย ลุกล้ำน้อยที่สุด

5-6. การผ่าตัดรักษา PVR

เลือกเทคนิคการผ่าตัดตามความรุนแรงของภาวะจอตาเสื่อมชนิดเพิ่มจำนวน (PVR)

เกรด A, B และ C เล็กน้อย: มักรักษาได้ด้วยการผ่าตัดรัดลูกตา
กรณีที่มีรอยพับจอตาตายตัวใกล้รอยฉีกขาดหรือที่ขั้วหลัง, รอยฉีกขาดลึก: เลือกการผ่าตัดน้ำวุ้นตา
วัสดุอุด: 20% SF₆, 14% C₃F₈ หรือซิลิโคนออยล์

ห้ามโดยสารเครื่องบินหรือเคลื่อนที่ไปยังที่สูงอย่างรวดเร็วขณะที่มีแก๊สในลูกตา การเปลี่ยนแปลงความดันบรรยากาศอาจทำให้แก๊สขยายตัวและความดันลูกตาเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว เสี่ยงต่อการอุดตันของหลอดเลือดแดงจอประสาทตาส่วนกลาง สำหรับ SF₆ ระยะเวลาห้ามประมาณ 2 สัปดาห์หลังฉีด สำหรับ C₃F₈ ประมาณ 8 สัปดาห์
หากมีจอประสาทตาลอกบริเวณจุดรับภาพ ควรผ่าตัดทันทีโดยไม่รอช้า
หากต้องรับการดมยาสลบ ต้องแจ้งวิสัญญีแพทย์ว่ามีแก๊สในลูกตา ห้ามใช้ไนตรัสออกไซด์ (แก๊สหัวเราะ) เพราะจะทำให้แก๊สขยายตัว

Q หลังผ่าตัด การมองเห็นจะฟื้นตัวได้มากเพียงใด?

ในการผ่าตัดครั้งแรก กว่า 90% ของกรณีสามารถจัดตำแหน่งทางกายวิภาคได้สำเร็จ แต่ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยมีค่าสายตาอยู่ที่ 0.5 หรือน้อยกว่าหลังผ่าตัด และมักมีข้อบกพร่องของลานสายตาหรือภาพบิดเบี้ยวหลงเหลืออยู่ ปัจจัยสำคัญที่สุดที่กำหนดพยากรณ์การมองเห็นคือการมีหรือไม่มีจอประสาทตาลอกบริเวณจุดรับภาพและระยะเวลาที่เป็นอยู่ การผ่าตัดเร็ว ก่อนจอประสาทตาลอกบริเวณจุดรับภาพ จะให้พยากรณ์การมองเห็นที่ดี และแม้หลังเกิดการลอกแล้ว การผ่าตัดเร็วขึ้นก็ให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่า

Q การผ่าตัดน้ำวุ้นตาหรือการผ่าตัดบุ๋มตาขาวแบบใดดีกว่ากัน?

ใน RRD ธรรมดาที่มีเลนส์ตาธรรมชาติ (โดยเฉพาะในคนหนุ่มสาว) ผลลัพธ์ทางสายตาอาจดีกว่าด้วยการผ่าตัดบุ๋มตาขาว ^{2, 5, 6)} ใน RRD ที่ซับซ้อนที่มี PVR รุนแรงหรือรอยฉีกขาดที่ขั้วหลัง การผ่าตัดน้ำวุ้นตาเป็นทางเลือก การเลือกเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับลักษณะของรอยฉีกขาด ตำแหน่ง ความรุนแรงของ PVR ประวัติผู้ป่วย และความชำนาญของศัลยแพทย์

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโดยละเอียด

การเกิดรอยฉีกขาดและการลุกลามของจอประสาทตาลอก

เงื่อนไขที่ทำให้เกิดจอประสาทตาลอกชนิดมีรอยฉีกขาดคือ (1) มีรูในจอประสาทตา และ (2) น้ำวุ้นตากลายเป็นของเหลว

การเกิดรอยฉีกขาดแบบแผ่นพับ: แรงดึงของน้ำวุ้นตาจากการลอกตัวของน้ำวุ้นตาส่วนหลังจะรวมตัวที่บริเวณจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายหรือการยึดเกาะของน้ำวุ้นตาที่แข็งแรง การมีจอประสาทตาเสื่อมแบบตาข่ายหรือการยึดเกาะของน้ำวุ้นตาที่แข็งแรงทำให้เกิดรอยฉีกขาด พบได้ 60% ในจตุภาคขมับด้านบน

การเกิดรูฝ่อ: เกิดขึ้นโดยไม่มีการดึงรั้งของวุ้นตา จากการบางลงและเนื้อตายของจอประสาทตาภายในจอประสาทตาเสื่อมแบบร่างแห พบมากในคนหนุ่มสาว ผู้หญิง และสายตาสั้นมาก เกิดขึ้นก่อนวุ้นตาหลุดจากจอประสาทตาส่วนหลัง ดังนั้นวุ้นตายังคงอยู่ และการดำเนินโรคมักช้า

เมื่อจอประสาทตาหลุดออก เซลล์รับแสงและเซลล์เยื่อบุผิวรงควัตถุจอประสาทตาจะแยกออกจากกัน และการส่งออกซิเจนและสารอาหารจากคอรอยด์ถูกขัดขวาง การเสื่อมและหลุดของส่วนนอกของเซลล์รับแสงเกิดขึ้นตั้งแต่แรก และค่อยๆ นำไปสู่การเสื่อมที่ไม่สามารถกลับคืนได้

กลไกการเคลื่อนที่ของของเหลวใต้จอประสาทตา

ต่อไปนี้เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้ของเหลวใต้จอประสาทตาแพร่กระจายไปยังจุดรับภาพชัด

แรงโน้มถ่วง: ของเหลวจากรูด้านบนมีแนวโน้มไปยังจุดรับภาพชัดเนื่องจากแรงโน้มถ่วง ในจอประสาทตาหลุดด้านล่าง แรงโน้มถ่วงทำให้การไปถึงจุดรับภาพชัดช้าลง
แรงเฉื่อยของการเคลื่อนไหวตา: การเคลื่อนไหวตาอย่างรวดเร็ว (การกลอกตาแบบกระตุก) ใช้แรงดึงรั้งที่ขอบรู ทำให้ของเหลวไหลเข้าได้ง่ายขึ้น นี่คือพื้นฐานทางทฤษฎีว่าทำไมการพักผ่อนก่อนผ่าตัดจึงได้ผล
ระดับการเหลวของวุ้นตา: ในวัยกลางคนขึ้นไป วุ้นตาที่เหลวเต็มที่มักจะไหลเข้าได้ง่ายและดำเนินไปอย่างรวดเร็วเป็นจอตาลอกแบบตุ่ม ในวัยหนุ่มสาว วุ้นตาจะเป็นวุ้น ดังนั้นการไหลจึงช้าและมักทำให้เกิดจอตาลอกแบบราบ

กลไกของวิธีไม่ระบายน้ำ (วิธี Lincoff-Kreissig)

กลไกการทำให้จอตากลับเข้าที่โดยใช้การอัดแข็งตาขาวเพียงอย่างเดียวโดยไม่ระบายน้ำมีดังนี้:

ลดแรงดึงวุ้นตา-จอตาผ่านการเคลื่อนที่เข้าสู่ศูนย์กลางของผนังลูกตาและจอตา
การเคลื่อนที่ของของเหลวใต้จอตาจากตำแหน่งปุ่มอัด (กระจายไปยังขอบตาส่วนปลาย)
ผลเพิ่มเติมจากการเพิ่มความสูงของปุ่มอัดหลังผ่าตัด
การเข้าใกล้กันของวุ้นตา (vitreous gel) ที่อยู่ติดกับรอยฉีกขาด
การเพิ่มความต้านทานต่อการไหลของของเหลวผ่านรอยฉีกขาด

กลไกของ PVR (ภาวะจอตาเสื่อมจากเยื่อเจริญ)

PVR เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่สุดหลังการผ่าตัด RRD โดยนิยามว่าเป็นจอตาลอกจากการดึงรั้งเนื่องจากการสร้างเยื่อเจริญบริเวณก่อนจอตาและใต้จอตา

กลไก: จอตาลอก → การทำลายกำแพงเลือด-จอตา → เซลล์ RPE, เซลล์เกลีย และแมคโครฟาจรั่วไหลเข้าสู่ช่องวุ้นตา → การกระตุ้นไซโตไคน์ เช่น TGF-β → การเปลี่ยนสภาพเยื่อบุผิวเป็นมีเซนไคม์และการเพิ่มจำนวนเซลล์ → การสร้างเยื่อหดรั้ง → จอตาลอกซ้ำ

เซลล์ RPE เปลี่ยนสภาพเป็นคล้ายไฟโบรบลาสต์และสร้างคอลลาเจน ก่อตัวเป็นเนื้อเยื่อเจริญแบบเยื่อและแบบเส้น การจำแนกความรุนแรงของ PVR ตามการจำแนกแบบเก่า (Retina Society 1983) มีดังนี้

Grade A: ความขุ่นของวุ้นตา, ก้อนเม็ดสีในวุ้นตา, ก้อนเม็ดสีบนจอประสาทตา
Grade B: การเกิดรอยพับที่ผิวของจอประสาทตา, ความคดเคี้ยวของหลอดเลือดจอประสาทตา, การยกตัวของขอบรอยฉีกขาด, การเคลื่อนไหวของวุ้นตาลดลง
Grade C: รอยพับของจอประสาทตาทั้งชั้น (C-1: 1 จตุภาค, C-2: 2 จตุภาค, C-3: 3 จตุภาค)
Grade D: รอยพับของจอประสาทตาทั้งชั้นใน 4 จตุภาค (D-1: กรวยกว้าง, D-2: กรวยแคบ, D-3: กรวยปิด)

การจำแนกประเภทใหม่ของ Machemer ในปี 1991 คำนึงถึง PVR ส่วนหน้าและรอยโรคใต้จอประสาทตา และแสดงขอบเขตของรอยโรคเป็นชั่วโมงนาฬิกา

การเปลี่ยนแปลงเมแทบอลิซึมภายในวุ้นตา

Arndt และคณะ (2023) ในการศึกษาผู้ป่วย RRD ที่ไม่เป็นเบาหวาน 73 รายและ ERD 64 ราย รายงานว่าความเข้มข้นของกลูโคสในน้ำวุ้นตาในตาที่เป็น RD (2.28 mmol/L) สูงกว่าตาที่เป็น ERM (1.60 mmol/L) อย่างมีนัยสำคัญ (p<0.0001) ¹⁾ กลูโคสในน้ำวุ้นตามีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับความหนาแน่นของมาโครฟาจ (p=0.002) และกับขอบเขตของ RD (r=0.38) แสดงความสัมพันธ์ผกผันกับความหนาของโฟเวียส่วนกลาง (MFT) หลังผ่าตัด (r=-0.51) และพบความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญระหว่างความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวและเกรด PVR-C (p=0.002) ¹⁾ นอกจากนี้ยังมีการเสนอสมมติฐานว่าการเชื่อมขวางของคอลลาเจนโดยผลิตภัณฑ์ขั้นปลายของไกลเคชัน (AGE) มีส่วนทำให้วุ้นตากลายเป็นแข็ง ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

เมแทบอลิซึมในน้ำวุ้นตาและการปกป้องระบบประสาท

ข้อมูลของ Arndt และคณะ (2023) ชี้ให้เห็นว่าอินซูลินอาจมีบทบาทในการปกป้องเซลล์รูปกรวย ¹⁾ จากสมมติฐานที่ว่าสภาพแวดล้อมที่มีกลูโคสสูงในดวงตาที่มีจอประสาทตาลอกจะทำให้ความเสียหายต่อเซลล์รับแสงรุนแรงขึ้น การพยากรณ์การมองเห็นที่ดีขึ้นผ่านการแทรกแซงทางเมตาบอลิซึมจึงกลายเป็นหัวข้อวิจัย

แนวโน้มทางระบาดวิทยาของอัตราการเกิดโรค

ข้อมูลทะเบียนของเยอรมนีแสดงให้เห็นว่าอัตราการเกิดโรคต่อปีเพิ่มขึ้นจาก 15.6 เป็น 24.8 ต่อ 100,000 คน โดยมีปัจจัยพื้นหลัง เช่น ประชากรสูงอายุ จำนวนประชากรสายตาสั้นที่เพิ่มขึ้น และจำนวนการผ่าตัดต้อกระจกที่เพิ่มขึ้น ²⁾ ความเสี่ยงของจอประสาทตาลอกหลังการผ่าตัดต้อกระจกลดลงเหลือ 0.21% เนื่องจากการปรับปรุงเทคนิคการผ่าตัด ²⁾

จอประสาทตาลอกในวัยรุ่นและผู้ใหญ่ในดวงตาที่มีประวัติจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ไม่ได้รับการรักษา

ในการสังเกตระยะยาวของดวงตาที่มีประวัติจอประสาทตาในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ไม่ได้รับการรักษา พบรอยฉีกขาดใน 18.4% ของเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี และ 35.1% ของผู้ที่มีอายุ 19–30 ปี ³⁾ กลไกหลักคือการยึดเกาะแน่นระหว่างวุ้นตาและจอประสาทตาก่อนการหลุดลอกของวุ้นตาส่วนหลัง และในกรณีจอประสาทตาลอก อัตราการผ่าตัดซ้ำสูงถึง 36% การปรับกลยุทธ์การผ่าตัดให้เหมาะสมตามโรคพื้นเดิมในเด็กและผู้ใหญ่ตอนต้นเป็นความท้าทาย ³⁾

การผ่าตัดเสริมตาขาวร่วมกับแสงไฟแบบโคมระย้า (CSB)

เทคนิคนี้เป็นการรวมระบบการสังเกตการณ์มุมกว้างเข้ากับแสงไฟแบบโคมระย้าเพื่อชดเชยข้อจำกัดในการมองเห็นของวิธีการผ่าตัดแบบดั้งเดิม⁷⁾ การวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่าผลลัพธ์ทางสายตาและกายวิภาคเทียบเท่ากับวิธีดั้งเดิม โดยใช้เวลาผ่าตัดสั้นลง⁹⁾

การประเมินการจัดเรียงตัวใหม่ของเซลล์รับแสง

การจัดเรียงตัวใหม่ของเซลล์รับแสงหลังผ่าตัดอาจส่งผลต่อผลลัพธ์ทางการทำงาน และกำลังถูกศึกษาในฐานะปัจจัยที่อธิบายความแตกต่างของการทำงานทางสายตาระหว่างการผ่าตัดเสริมตาขาวและการผ่าตัดน้ำวุ้นตา⁶⁾

การจัดการกับ CME หลังการซ่อมแซม RRD

สำหรับอาการบวมน้ำที่จอประสาทตาชนิดถุงน้ำที่เกิดขึ้นหลังการซ่อมแซม RRD กำลังมีการศึกษาการรักษาแบบใหม่ เช่น การปลูกถ่ายเดกซาเมทาโซนที่ปลดปล่อยอย่างช้าๆ⁸⁾

การหายไปของดรูเซนหลังการซ่อมแซม RRD

Ahmed I และคณะ (2025) รายงานกรณีผู้หญิงอายุ 83 ปีที่ดรูเซนหายไปหลังการซ่อมแซม RRD ¹¹⁾ กลไกที่เสนอเกี่ยวข้องกับการละลายของของเหลวใต้จอประสาทตาและการตอบสนองต่อการอักเสบเฉพาะที่

การละลายน้ำวุ้นตาด้วยแก๊ส (Pneumatic Vitreolysis)

ขั้นตอนที่อยู่ในขั้นตอนการวิจัยเพื่อแก้ไขภาวะน้ำวุ้นตาดึงรั้งจอประสาทตา (VMT) หรือรูที่จอประสาทตาโดยไม่ต้องผ่าตัดด้วยการฉีดแก๊ส

ในแนวทางปฏิบัติ RCOphth iFTMH (ฉบับปี 2025) รายงานว่าอัตราการปิดรูที่จอประสาทตาด้วยการละลายน้ำวุ้นตาด้วยแก๊สคือ 47.8% และอัตราการเกิดรูที่จอประสาทตาใหม่คือ 5.3% ¹²⁾

ในการทดลองแบบสุ่มมีกลุ่มควบคุมของ DRCR ที่อ้างอิงโดย AAO ERM/VMT PPP (2019) อัตราการปลดปล่อยภาวะน้ำวุ้นตาดึงรั้งจอประสาทตาด้วย C₃F₈ คือ 78% เทียบกับ 9% (กลุ่มหลอก) แต่การทดลองหยุดก่อนกำหนดเนื่องจากข้อกังวลด้านความปลอดภัย ¹³⁾ ปัจจุบันข้อบ่งชี้มีจำกัดและยังไม่เป็นการรักษามาตรฐาน

การยึดจอประสาทตาคืนด้วยแก๊สสำหรับ RRD จากบาดเจ็บที่ยังคงจอประสาทตาส่วนรับภาพดี

Al-Saleh และคณะ (2025) ได้ทำการผ่าตัดจอประสาทตากลับเข้าที่ด้วยแก๊ส SF₆ ในผู้ป่วยจอประสาทตาลอกชนิดฉีกขาดจากอุบัติเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับจุดรับภาพชัด โดยประสบความสำเร็จในการทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่ภายใน 24 ชั่วโมง และการมองเห็นสุดท้าย 20/40 ¹⁴⁾ ซึ่งบ่งชี้ว่าเทคนิคนี้มีประสิทธิภาพในจอประสาทตาลอกชนิดฉีกขาดจากอุบัติเหตุเมื่อเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

การอักเสบหลังผ่าตัดที่ยืดเยื้อที่เกี่ยวข้องกับ HLA-B27

Dean และคณะ (2023) รายงานผู้ป่วยที่มีการอักเสบแย่ลง มีตะกอนที่กระจกตาชั้นหลัง และความขุ่นในวุ้นตา 2-3 สัปดาห์หลังการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการรัดตาขาว ¹⁵⁾ อาการดีขึ้นเมื่อเพิ่มสเตียรอยด์และให้ NSAIDs ทั่วร่างกาย แสดงให้เห็นประโยชน์ของการตรวจ HLA-B27 ในการวินิจฉัยแยกโรคการอักเสบหลังผ่าตัดที่ยืดเยื้อ

การผ่าตัดพร้อมกันของรอยรั่วจุดรับภาพชัดชนิดไม่ทราบสาเหตุและจอประสาทตาลอกชนิดฉีกขาดที่จุดรับภาพชัดยังไม่หลุด

Au Eong และคณะ (2024) รายงานผู้ป่วยที่มีรอยรั่วจุดรับภาพชัดชนิดไม่ทราบสาเหตุที่คงอยู่นาน 30 ปี (บันทึกด้วยภาพถ่าย) ร่วมกับจอประสาทตาลอกชนิดฉีกขาดเฉียบพลันที่จุดรับภาพชัดยังไม่หลุด โดยประสบความสำเร็จในการทำให้จอประสาทตากลับเข้าที่และปิดรอยรั่วพร้อมกันด้วยการผ่าตัดวุ้นตาร่วมกับการลอกเยื่อจำกัดชั้นในและการอุดด้วยแก๊ส C₃F₈ ¹⁶⁾ แม้ว่าการมองเห็นดีขึ้นอย่างจำกัด (ยังคง 6/45) เนื่องจากความเสียหายของเซลล์รับแสงเป็นเวลานาน รายงานนี้เป็นที่น่าสนใจในฐานะหลักฐานของความเป็นไปได้ในการผ่าตัดพร้อมกัน

ความก้าวหน้าทางเทคนิคการผ่าตัด

กล้องจุลทรรศน์ผ่าตัด 3 มิติ: ข้อดีรวมถึงการลดภาระท่าทางของศัลยแพทย์ การแบ่งปันขอบเขตการมองเห็น และความสะดวกในการบันทึกภาพ
ระบบ 27G (เส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.36 มม.): ลดการเกิดสายตาเอียงหลังผ่าตัดและปัญหาการปิดแผล
กล้องส่องภายในลูกตา: ขยายข้อบ่งชี้สำหรับกรณีที่มีกระจกตาขุ่นและม่านตาขยายไม่ดี

8. เอกสารอ้างอิง

Arndt C, Hubault B, Hayate F, et al. Increased intravitreal glucose in rhegmatogenous retinal detachment. Eye (Lond). 2023;37(4):638-643. doi:10.1038/s41433-022-01968-w.
American Academy of Ophthalmology. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Hamad AE, Moinuddin O, Blair MP, et al. Late-Onset Retinal Findings and Complications in Untreated Retinopathy of Prematurity. Ophthalmol Retina. 2020;4(6):602-612. doi:10.1016/j.oret.2019.12.015.
Jayallan B, Goswami P, Bhakat A. Rhegmatogenous retinal detachment in anterior scleritis associated with ulcerative colitis: a case report. Cureus. 2024;16(6):e61819.
Ferro Desideri L, Bonfiglio V, Russo A, et al. Scleral buckling: a review of clinical aspects and current concepts. J Clin Med. 2022;11(2):314.
Cruz-Pimentel M, Huang CY, Wu L. Scleral buckling: a look at the past, present and future in view of recent findings on the importance of photoreceptor re-alignment following retinal re-attachment. Clin Ophthalmol. 2022;16:1971-1984.
Genovese L, Crisafulli C, Mancuso S, et al. Chandelier-assisted scleral buckling: a literature review. Vision (Basel). 2023;7(3):47.
Bernardi E, Shah N, Ferro Desideri L, et al. Cystoid macular edema following rhegmatogenous retinal detachment repair surgery: incidence, pathogenesis, risk factors and treatment. Clin Ophthalmol. 2025;19:629-639.
Ziafati M, Mirshahi R, Sanadgol N, et al. Functional outcome of chandelier-assisted scleral buckling in rhegmatogenous retinal detachment: a systematic review and meta-analysis. J Curr Ophthalmol. 2025;37:172-182.
Wang JC, Tang WM, Eliott D. Management of large subretinal gas bubble after pneumatic retinopexy with head-positioning maneuver. J VitreoRetin Dis. 2022;6(2):167-170.
Ahmed I, Wu DM. Drusen Disappearance After Retinal Detachment Repair. J VitreoRetin Dis. 2025;9(1):109-112. doi:10.1177/24741264241276603.
Royal College of Ophthalmologists. Idiopathic Full Thickness Macular Holes. Clinical Guideline. London: RCOphth; 2025. Available from: https://www.rcophth.ac.uk/resources-listing/idiopathic-full-thickness-macular-holes/
American Academy of Ophthalmology. Epiretinal Membrane and Vitreomacular Traction Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
Al-Saleh A, Al-Otabi A, Al-Shammari Y, et al. Successful management of macula-sparing retinal detachment following blunt ocular trauma using pneumatic retinopexy. Cureus. 2025;17(6):e85709.
Dean J, McTavish S, Feng Y, et al. Persistent inflammation associated with HLA-B27 after pars plana vitrectomy with scleral buckle placement. J VitreoRetinal Dis. 2023;7(6):557-561.
Au Eong JTW, Lim JHM, George SM, et al. Successful anatomical closure of a photographically documented 30-year-old idiopathic full-thickness macular hole following surgery for concurrent repair of an acute macula-on rhegmatogenous retinal detachment. J Surg Case Rep. 2024;4:rjae231.