Il distacco di retina regmatogeno (RRD) è una condizione in cui si forma una lacerazione nella retina, permettendo al vitreo liquefatto di entrare nello spazio sottoretinico, causando il distacco della retina neurosensoriale dall’epitelio pigmentato retinico (EPR). Il termine «regmatogeno» deriva dal greco e significa «lacerazione».
Esistono tre tipi di distacco di retina. Il distacco regmatogeno (RRD) è il più frequente, distinto da quello trazionale (TRD: trazione meccanica da membrane proliferative) e da quello essudativo (ERD: accumulo di liquido dai vasi coroideali e retinici). Questo articolo si concentra sul tipo regmatogeno.
Il distacco di retina essudativo non è associato a lacerazioni ed è caratterizzato dallo shifting fluid, ovvero lo spostamento del liquido con i cambi di posizione. Il trattamento è principalmente rivolto alla malattia causale, differendo radicalmente dal distacco regmatogeno.
Il concetto di riparazione mediante chiusura della lacerazione fu stabilito da Jules Gonin negli anni ‘20. Prima di allora, il tasso di guarigione era inferiore al 5%, ma con l’ignipuntura (termocoagulazione) di Gonin salì al 30-60%. Gli sviluppi successivi sono i seguenti:
Attualmente, il tasso di riattacco primario supera il 90% e raggiunge il 98% dopo più interventi.
L’incidenza è di 1-1,5 casi ogni 10.000 persone all’anno, rendendolo una malattia relativamente rara. Tuttavia, nelle regioni o popolazioni con alta prevalenza di miopia, il numero di casi tende ad aumentare. Circa il 10% dei casi è bilaterale, quindi è importante un monitoraggio regolare dell’occhio controlaterale nei pazienti operati a un occhio.
Lacerazione a lembo (lacerazione a ferro di cavallo)
Foro causato dalla trazione vitreale che lacera la retina. Il lembo retinico ha forma a ferro di cavallo.
Si verifica frequentemente nel 60% dei casi nella regione temporale superiore in seguito a distacco posteriore del vitreo in soggetti di mezza età e anziani. Tende a causare un distacco alto.
Foro rotondo con opercolo
Formato dal completo distacco del lembo della rottura per trazione vitreale. Il lembo distaccato (operculum) galleggia nel vitreo.
La progressione è lenta perché la trazione è rilasciata. Tuttavia, il vitreo liquefatto fluisce facilmente attraverso l’apertura allargata.
Foro atrofico
Deriva da alterazioni atrofiche della retina all’interno di una degenerazione a reticolo. Senza opercolo.
Frequente nei giovani, nelle donne e nella miopia elevata. La progressione è spesso lenta perché non c’è trazione vitreale.
Le sedi preferenziali delle rotture sono la retina periferica, che rappresenta i due terzi del totale. Per quadrante: temporale superiore 60%, temporale inferiore 15%, nasale superiore 15%, nasale inferiore 10%.
La fotopsia è un segno di trazione retinica associata al distacco posteriore del vitreo e può essere un sintomo premonitore della formazione di una lacerazione. In particolare, se compare contemporaneamente a miodesopsie o se si aggiunge un deficit del campo visivo, è consigliabile una visita il giorno stesso. Nel 5,4-8% dei pazienti che si presentano con sintomi acuti di DPV si riscontrano lacerazioni retiniche, e in presenza di emorragia vitreale, due terzi dei pazienti presentano lacerazioni. 2)
Lo sviluppo del distacco di retina regmatogeno richiede due condizioni assolute: (1) la presenza di un foro retinico e (2) la liquefazione del vitreo. Perché si verifichi un foro retinico, è necessaria o una zona di degenerazione assottigliata della retina, oppure una trazione vitreale o una forte forza esterna applicata al bulbo oculare.
I seguenti strappi retinici ad alto rischio sono bersagli attivi della fotocoagulazione laser profilattica della retina.
Fattori di rischio per il trattamento profilattico della degenerazione a reticolo: ① anamnesi di distacco di retina nell’occhio controlaterale, ② occhio afachico o pseudofachico, ③ miopia elevata con grave degenerazione a reticolo, ④ storia familiare di distacco di retina, ⑤ concomitanza di sindrome di Marfan, sindrome di Stickler o sindrome di Ehlers-Danlos.
Condizioni per la fotocoagulazione laser: aumentare gradualmente la potenza partendo da 0,2 secondi, 150 mW, 200 μm fino a ottenere un coagulo di colore bianco spesso. Per la degenerazione a reticolo, utilizzare un vetro a tre specchi o una lente a contatto a grande angolo invertito per circondare la lesione con 2-3 file di coaguli senza spazi vuoti (dimensione del coagulo 400-500 μm).
La miopia è il principale fattore di rischio per il distacco di retina regmatogeno (RRD), ma l’incidenza è dello 0,01–0,015% della popolazione e la maggior parte delle persone miopi non sviluppa la condizione. Tuttavia, nella miopia elevata (≥ -6 D), la prevalenza della degenerazione a reticolo è alta e si riporta che lo 0,3–0,5% dei fori atrofici nella degenerazione a reticolo progredisca verso il RRD. L’esame regolare del fondo oculare è particolarmente importante.
診断は倒像鏡および前置レンズや三面鏡を用いた細隙灯顕微鏡による眼底検査を行い、剥離した網膜と原因裂孔を確認する。細隙灯顕微鏡では硝子体の観察も同時に行い、後部硝子体剥離の有無・裂孔への硝子体牽引を評価する。黄斑部に剥離が及んでいるかどうかは術後の視力予後に影響するため、必ず確認する。
外来診察では双眼倒像鏡による強膜圧迫併用検査が最も有用であり、裂孔と偽裂孔の鑑別・裂孔周囲の網膜下液の有無・剥離範囲の評価が方針決定において極めて重要である。
問診では以下の情報が診断と治療方針決定に重要である：2)
Una legge pratica per stimare la posizione del foro causale dalla morfologia del distacco.
| Morfologia del distacco | Posizione prevista del foro | Tasso di precisione |
|---|---|---|
| Distacco superiore temporale o nasale | Entro 1,5 ore dal bordo più alto | 98% |
| Distacco superiore che scende su entrambi i lati oltre le 12 | All’interno del triangolo con apice alle 12 | 93% |
| Distacco inferiore | Rottura sul lato del limite alto | 95% |
| Distacco bolloso inferiore | Derivante da una rottura superiore | — |
倒像鏡による散瞳眼底検査が診断の基本であるが、硝子体出血などで眼底透見が不良な場合はBスキャン超音波が必須となる。また黄斑部の微細な剥離はOCTによる補助が有用である。裂孔の完全な同定のために強膜圧迫法を組み合わせた全周検査が推奨される。
網膜剥離は緊急的な手術治療が原則である。治療の必須条件は裂孔の完全閉塞であり、裂孔が残存すると再剥離を生じる。初回手術で90%以上が、複数回の手術で98%が復位する。
術後視力は術前の黄斑部剥離の有無・剥離期間に大きく左右される。黄斑部が既に剥離している症例では可及的速やかに手術を予定する。適切な時期に手術を行えば95%以上が治癒するが、網膜復位後の視力は約半数が0.5以下であり、視野欠損や歪視症が残ることも多い。
Cochrane系統的レビューおよびメタ解析では、硝子体手術（PPV）と強膜バックリング術（SB）の解剖学的・視力転帰に有意差はなく（低〜極めて低いエビデンス）、術式選択は個々の症例の特性に基づいて判断する。2)
Quando la macula si distacca, inizia una degenerazione irreversibile dei fotorecettori. Nel tipo macula-on, il 73% dei pazienti raggiunge un’acuità visiva corretta di 0,5 o superiore a 2 mesi dall’intervento. Nel tipo macula-off, circa la metà dei pazienti ha un’acuità visiva di 0,5 o inferiore.
Il posizionamento preoperatorio può limitare il flusso di liquido verso la macula:
La scelta della tecnica chirurgica dipende dall’età, dalla presenza di distacco posteriore del vitreo, nonché dalla posizione e dalle dimensioni della lacerazione.
È un intervento chirurgico esterno all’occhio in cui un cerchiaggio in silicone viene suturato e fissato alla sclera esterna, comprimendo la parete oculare verso l’interno per chiudere la rottura.
Indicazioni:
Procedura:
| Materiale della cerclage | Forma | Usi principali |
|---|---|---|
| Spugna di silicone | Tipo a rilievo locale | Rottura singola e locale |
| Benda di silicone | Tipo a fascia o anulare | Cerchiaggio anulare, buckel a 360° |
| pneumatico in silicone | larga fascia | Lacerazioni estese e degenerazione a reticolo |
Risultati : Tasso di riattacco anatomico primario superiore al 90%. Negli occhi fachici, l’esito visivo potrebbe essere migliore rispetto alla vitrectomia, e 5, 6) è stato riportato che la SB mostra risultati significativamente migliori nei casi di distacco senza coinvolgimento maculare. 6)
Principali complicanze : distacco recidivo, PVR, SINS (infezione, necrosi, esposizione cutanea indotta dal cerchiaggio), 4) cambiamento refrattivo (miopizzazione), disturbo della motilità oculare, diplopia.
Indicazioni :
Metodo: Dopo vitrectomia, chiusura della rottura e tamponamento interno con gas (20% SF₆, 14% C₃F₈) o olio di silicone.
Risultati: Il tasso di successo anatomico primario è simile al cerchiaggio sclerale. 2) L’accelerazione della cataratta è uno svantaggio; nei giovani pazienti fachici è necessaria un’indicazione prudente.
Protezione maculare intraoperatoria nei distacchi macula-on: La protezione della macula durante l’intervento è particolarmente importante nei casi in cui la macula non è distaccata.
Metodo del rullo a vapore: Tecnica per prevenire il distacco maculare iatrogeno in caso di distacco bolloso vicino alla macula, facendo rotolare il gas oltre la macula. Nota come metodo intraoperatorio unico per il RRD con macula non distaccata.
È una procedura ambulatoriale che prevede l’iniezione di gas espandibile nel vitreo, la chiusura della rottura tramite la spinta di galleggiamento del gas e la successiva cicatrizzazione dell’area intorno alla rottura mediante criocoagulazione o fotocoagulazione.
Indicazioni:
Tipi di gas e caratteristiche:
| Gas | Volume di iniezione | Fattore di espansione | Durata di ritenzione intraoculare |
|---|---|---|---|
| SF₆ (esafluoruro di zolfo) | 0,5–0,6 mL | circa 2 volte | circa 2 settimane |
| C₃F₈ (ottafluoropropano) | 0,3 mL | circa 4 volte | circa 8 settimane |
Procedura:
Risultati dello studio PIVOT (studio randomizzato controllato tra PR e PPV):
| Criterio di valutazione | Gruppo PR | Gruppo PPV |
|---|---|---|
| Tasso di riattacco primario | 80,8% | 93,2% |
| Tasso di riattacco finale | 98,7% | 98,6% |
| Acuità visiva postoperatoria (6 mesi) | 78,4±12,3 lettere | 68,5±17,8 lettere |
| Chirurgia della cataratta (12 mesi, occhio fachico) | 16% | 65% |
Il tasso di riattacco finale è quasi equivalente, e il gruppo PR era superiore per acuità visiva postoperatoria e minore metamorfopsia.
Principali complicanze : Penetrazione di gas sottoretinico (fenomeno dell’uovo di pesce), 10) formazione di nuovi strappi, occlusione dell’arteria centrale della retina, progressione della cataratta.
Si tratta di una tecnica di cerchiaggio sclerale segmentario senza drenaggio, applicabile a circa il 90% dei distacchi di retina regmatogeni. Sono riportati buoni risultati: tasso di riattacco primario del 91%, del 97,4% dopo reintervento e incidenza di PVR dello 0,9%.
Non è indicato nei seguenti casi:
| Tecnica chirurgica | Indicazioni principali | Tasso di riattacco primario | Caratteristiche |
|---|---|---|---|
| Cerchiaggio sclerale | Giovane, foro atrofico, RRD semplice | Oltre il 90% | Preservazione del cristallino, chirurgia extraoculare |
| Vitrectomia | Complesso, rotture multiple, PVR | Circa il 90% | Ampia copertura, accelerazione della cataratta |
| Retinopessia pneumatica | Rottura localizzata superiore | 80,8% | Ambulatoriale, restrizione posturale, buona acuità visiva |
| Metodo di Lincoff-Kreissig | Circa il 90% dei RRD | 91% | Non drenante, minimamente invasivo |
Scegliere la tecnica chirurgica in base alla gravità della vitreoretinopatia proliferativa (PVR).
Nel primo intervento, oltre il 90% dei casi ottiene un riattacco anatomico, ma circa la metà dei pazienti presenta un’acuità visiva postoperatoria pari o inferiore a 0,5, e spesso permangono difetti del campo visivo o metamorfopsia. Il principale fattore determinante la prognosi visiva è la presenza e la durata del distacco maculare. Un intervento precoce prima del distacco maculare offre una buona prognosi visiva, ma anche dopo il distacco maculare, un intervento tempestivo può portare a risultati migliori.
Nel distacco di retina regmatogeno semplice con cristallino trasparente (specialmente nei giovani), il cerchiaggio sclerale può offrire migliori risultati visivi. 2, 5, 6) In caso di PVR grave o distacco complesso con rottura al polo posteriore, si preferisce la vitrectomia. La scelta della tecnica dipende dalle caratteristiche e dalla posizione della rottura, dalla gravità della PVR, dal profilo del paziente e dall’esperienza del chirurgo.
Le condizioni per il distacco di retina regmatogeno sono (1) un «foro» retinico e (2) la liquefazione del vitreo.
Formazione di una rottura a lembo: La trazione vitreale da distacco posteriore del vitreo si concentra su aree di degenerazione a palizzata o di forte aderenza vitreale. La presenza di queste aree porta alla formazione della rottura. Si verifica nel 60% dei casi nel quadrante temporale superiore.
Formazione di foro atrofico: si forma senza trazione vitreale, da assottigliamento e necrosi retinica all’interno di una degenerazione a grata. Frequente in giovani, donne e miopi elevati. Si verifica prima del distacco posteriore del vitreo, quindi il vitreo rimane, e la progressione è spesso lenta.
Quando si verifica il distacco di retina, i fotorecettori e l’epitelio pigmentato retinico vengono separati e l’apporto di ossigeno e nutrienti dalla coroide viene ostacolato. Fin dalle fasi iniziali si verifica degenerazione e perdita dei segmenti esterni dei fotorecettori, portando gradualmente a degenerazione irreversibile.
I principali fattori di progressione del liquido sottoretinico verso la macula sono i seguenti.
Il meccanismo di riattacco della retina mediante solo cerchiaggio sclerale senza drenaggio è il seguente.
La PVR è la principale complicanza dopo chirurgia per RRD, definita come ri-distacco da trazione dovuto alla formazione di membrane proliferative pre- e sub-retiniche.
Meccanismo: distacco di retina → rottura della barriera emato-retinica → fuoriuscita di cellule RPE, gliali e macrofagi nella cavità vitreale → stimolazione di citochine come TGF-β → transizione epitelio-mesenchimale e proliferazione cellulare → formazione di membrane contrattili → ri-distacco.
Le cellule RPE si trasformano in fibroblasti e producono collagene, formando tessuti proliferativi membranosi o cordonali. La vecchia classificazione della gravità della PVR (Retina Society 1983) è la seguente.
La nuova classificazione di Machemer del 1991 considera la PVR anteriore e le lesioni sottoretiniche, ed esprime l’estensione della lesione in ore dell’orologio.
Arndt et al. (2023) in uno studio su 73 pazienti con RRD non diabetico e 64 con ERD hanno riportato che la concentrazione intravitreale di glucosio negli occhi con RD (2,28 mmol/L) era significativamente più alta rispetto agli occhi con ERM (1,60 mmol/L) (p<0,0001). 1) Il glucosio intravitreale era significativamente correlato con la densità dei macrofagi (p=0,002) e con l’estensione del RD (r=0,38). Ha mostrato una correlazione inversa con lo spessore foveale postoperatorio (MFT) (r=-0,51), ed è stata osservata una correlazione significativa tra la densità delle cellule epiteliali e il grado PVR-C (p=0,002). 1) È stata anche ipotizzata la possibilità che la reticolazione del collagene da parte dei prodotti finali di glicazione avanzata (AGE) contribuisca alla rigidità del vitreo. 1)
Arndtら（2023）のデータはインスリンが錐体の保護的役割を果たす可能性を示唆する。1) RD眼の高グルコース環境が光受容体障害を増悪させるという仮説に基づき、代謝介入による視力予後改善が研究課題となっている。
ドイツのレジストリデータでは年間発症率が15.6から24.8/10万人へと増加しており、高齢化・近視人口の増加・白内障手術件数の増大が背景要因として挙げられている。2) 白内障術後RRDリスクは術式改善に伴い0.21%まで低下している。2)
未治療ROP既往眼の長期観察では、18歳以下の18.4%、19〜30歳の35.1%に裂孔が認められた。3) 後部硝子体剥離前の強い硝子体網膜付着が主な機序であり、網膜剥離例では再手術率が36%と高い。小児・若年成人の背景疾患に応じた手術戦略の最適化が課題となっている。3)
Questa tecnica combina un sistema di osservazione ad ampio angolo con un’illuminazione a lampadario per superare le limitazioni di visibilità della tecnica convenzionale. 7) Le meta-analisi mostrano che l’acuità visiva e il tasso di successo anatomico sono equivalenti al metodo convenzionale, con una riduzione del tempo operatorio. 9)
Il riallineamento dei fotorecettori dopo l’intervento chirurgico può influenzare i risultati funzionali ed è studiato come fattore che spiega le differenze nella funzione visiva postoperatoria tra la chirurgia del cerchiaggio sclerale e la vitrectomia. 6)
Per l’edema maculare cistoide (CME) che si verifica dopo la riparazione del distacco di retina regmatogeno (RRD), sono in fase di studio nuovi trattamenti come l’impianto a rilascio prolungato di desametasone. 8)
Ahmed I et al. (2025) hanno riportato il caso di una donna di 83 anni in cui le drusen sono scomparse dopo la riparazione del RRD. 11) Il meccanismo suggerito coinvolge la dissoluzione del liquido sottoretinico e la partecipazione di una risposta infiammatoria locale.
Si tratta di una procedura sperimentale volta alla risoluzione non chirurgica della trazione vitreomaculare (VMT) e dei fori maculari mediante iniezione di gas.
La linea guida RCOphth iFTMH (edizione 2025) riporta un tasso di chiusura del foro maculare mediante pneumovitreolisi del 47,8% e un tasso di incidenza di nuovi fori maculari del 5,3%. 12)
Nello studio randomizzato controllato DRCR citato da AAO ERM/VMT PPP (2019), il tasso di rilascio della trazione vitreomaculare con C₃F₈ è stato del 78% contro il 9% (gruppo finto intervento), ma lo studio è stato interrotto precocemente per problemi di sicurezza. 13) Attualmente le indicazioni sono limitate e non è ancora diventato un trattamento standard.
Al-Saleh et al. (2025) hanno eseguito una retinopessia pneumatica con gas SF₆ per un distacco di retina regmatogeno traumatico senza distacco maculare, ottenendo il riattacco entro 24 ore e un’acutezza visiva finale di 20/40. 14) Ciò suggerisce che questa tecnica possa essere efficace anche per i DR traumatici con un’appropriata selezione dei casi.
Dean et al. (2023) hanno riportato un caso di infiammazione peggiorata 2-3 settimane dopo vitrectomia e cerchiaggio sclerale, con precipitati retrocorneali e opacità vitreale. 15) L’aumento degli steroidi e la somministrazione sistemica di FANS hanno portato a miglioramento, dimostrando l’utilità del test HLA-B27 nella diagnosi differenziale dell’infiammazione postoperatoria persistente.
Au Eong et al. (2024) hanno ottenuto simultaneamente il riattacco e la chiusura del foro in un caso di foro maculare idiopatico persistente da 30 anni (documentato fotograficamente) e distacco di retina regmatogeno macula-on acuto mediante PPV + peeling della ILM + tamponamento con C₃F₈. 16) Il miglioramento visivo è stato limitato (rimasto 6/45) a causa del danno fotorecettoriale a lungo termine, ma questo rapporto è notevole in quanto dimostra la fattibilità di un intervento chirurgico simultaneo.
