O descolamento de retina regmatogênico (Rhegmatogenous Retinal Detachment; RRD) é uma condição na qual um rasgo se forma na retina, permitindo que o vítreo liquefeito entre no espaço sub-retiniano, causando o descolamento da retina neural (retina sensorial) da camada do epitélio pigmentar da retina (EPR). O termo regmatogênico deriva do grego para “rasgo”.
Existem três tipos de descolamento de retina. O regmatogênico (RRD) é o mais frequente, distinguindo-se do tracional (TRD: por tração mecânica de membranas proliferativas) e do exsudativo (ERD: por acúmulo de líquido da coroide ou vasos retinianos). Este artigo foca no tipo regmatogênico.
O descolamento exsudativo da retina não apresenta rasgo, e é caracterizado pelo shifting fluid, que se desloca com a mudança de posição do corpo. O tratamento é direcionado à doença de base, sendo fundamentalmente diferente do descolamento regmatogênico.
O conceito de reparo por fechamento do rasgo foi estabelecido por Jules Gonin na década de 1920. Antes disso, a taxa de cura era inferior a 5%, mas com a ignipuntura (coagulação térmica) de Gonin, subiu para 30–60%. Os desenvolvimentos subsequentes foram os seguintes:
Atualmente, a taxa de sucesso da primeira cirurgia de reposicionamento é superior a 90%, chegando a 98% após múltiplas cirurgias.
A incidência é de 1 a 1,5 por 10.000 pessoas por ano, sendo uma doença relativamente rara. No entanto, em regiões e populações com alta prevalência de miopia, o número de casos tende a aumentar. Cerca de 10% dos casos são bilaterais, portanto, o acompanhamento regular do olho contralateral é importante para pacientes que foram operados em um olho.
Ruptura em retalho (ruptura em ferradura)
Orifício retiniano causado por tração vítrea. O retalho retiniano tem forma de ferradura.
Ocorre frequentemente nos 60% temporais superiores associado ao descolamento posterior do vítreo em adultos de meia-idade e idosos. Tende a causar descolamento alto.
Orifício redondo com opérculo
Forma-se quando o flap da ruptura se desprende completamente devido à tração vítrea. O flap desprendido (opérculo) flutua no vítreo.
Como a tração é aliviada, a progressão é mais lenta. No entanto, o vítreo liquefeito pode fluir facilmente através do orifício alargado.
Orifício Atrófico
Ocorre devido a alterações atróficas na retina dentro da degeneração em treliça. Não é acompanhado por opérculo.
Comum em jovens, mulheres e alta miopia. Como não há tração vítrea, a progressão é frequentemente lenta.
O local preferencial das rupturas é a periferia da retina, representando 2/3 dos casos. Por quadrante: temporal superior 60%, temporal inferior 15%, nasal superior 15%, nasal inferior 10%.
A fotopsia é um sinal de tração retiniana associada ao descolamento posterior do vítreo e pode ser um sintoma precursor da formação de rasgos. Especialmente se aparecer junto com moscas volantes ou com defeito de campo visual, recomenda-se consulta no mesmo dia. Em 5,4–8% dos pacientes com sintomas agudos de DVP, são encontrados rasgos retinianos; em dois terços dos casos com hemorragia vítrea, o rasgo é detectado. 2)
Para o desenvolvimento do descolamento regmatogênico da retina, duas condições são absolutas: (1) existência de um orifício na retina e (2) liquefação do vítreo. Para que ocorra um orifício retiniano, é necessária uma área de degeneração com afinamento retiniano, tração vítrea ou força externa intensa sobre o globo ocular.
As seguintes rupturas retinianas de alto risco são indicações ativas para fotocoagulação a laser profilática da retina.
Fatores de risco para tratamento preventivo da degeneração em treliça: ① História de descolamento de retina no olho contralateral, ② Olho afácico ou com lente intraocular, ③ Miopia elevada com degeneração em treliça grave, ④ História familiar de descolamento de retina, ⑤ Síndrome de Marfan, síndrome de Stickler ou síndrome de Ehlers-Danlos associadas.
Condições da fotocoagulação a laser: 0,2 segundos, 150 mW, 200 μm, aumentando gradualmente a potência até obter pontos de coagulação branco-espessos. Para degeneração em treliça, use lente de três espelhos ou lente de contato de inversão de amplo ângulo para circundar a lesão com 2-3 fileiras de pontos de coagulação sem espaços (tamanho de coagulação 400-500 μm).
A miopia é o maior fator de risco para RRD, mas a incidência é de 0,01-0,015% da população, e a maioria dos míopes não desenvolve a condição. No entanto, na miopia elevada (≥ -6D), a taxa de complicação com degeneração em treliça é alta, e relata-se que 0,3-0,5% dos orifícios atróficos na degeneração em treliça progridem para RRD. Exames de fundo de olho regulares são particularmente importantes.
O diagnóstico é feito por exame de fundo de olho com oftalmoscópio indireto, lâmpada de fenda com lente de pré-foco ou lente de três espelhos, confirmando o descolamento de retina e a ruptura causadora. A lâmpada de fenda também é usada para observar o vítreo, avaliando a presença de descolamento vítreo posterior e tração vítrea sobre a ruptura. É essencial verificar se o descolamento se estende à mácula, pois isso afeta o prognóstico da acuidade visual pós-operatória.
No ambulatório, o exame com oftalmoscópio indireto binocular com compressão escleral é o mais útil. A diferenciação entre ruptura verdadeira e pseudorruptura, a presença de líquido sub-retiniano ao redor da ruptura e a avaliação da extensão do descolamento são cruciais para a decisão terapêutica.
Na anamnese, as seguintes informações são importantes para o diagnóstico e definição da conduta: 2)
É uma lei prática para estimar a localização da rotura causadora com base na forma do descolamento.
| Forma do descolamento | Localização estimada da rotura | Taxa de acerto |
|---|---|---|
| Descolamento superior temporal ou nasal | Dentro de 1,5 horas a partir da borda mais alta | 98% |
| Descolamento superior que desce em ambos os lados ultrapassando as 12 horas | Dentro do triângulo do ápice das 12 horas | 93% |
| Descolamento inferior | Rasgo no lado da borda mais alta | 95% |
| Descolamento bolhoso inferior | Originado de rasgo superior | — |
O exame de fundo de olho com oftalmoscopia binocular indireta após dilatação pupilar é a base do diagnóstico, mas em casos de hemorragia vítrea que dificultam a visualização do fundo, a ultrassonografia modo B é essencial. A OCT também é útil para detectar descolamentos maculares sutis. Recomenda-se exame de toda a circunferência com indentação escleral para identificação completa das rupturas.
O descolamento de retina requer cirurgia de emergência como princípio. A condição essencial do tratamento é o fechamento completo da ruptura, pois a ruptura residual causa redescolamento. Mais de 90% dos casos são reposicionados na primeira cirurgia, e 98% após múltiplas cirurgias.
A acuidade visual pós-operatória é grandemente influenciada pela presença ou ausência de descolamento macular pré-operatório e sua duração. Em casos onde a mácula já está descolada, a cirurgia é agendada o mais rápido possível. Se a cirurgia for realizada no momento adequado, mais de 95% dos casos curam, mas cerca de metade dos pacientes apresenta acuidade visual de 0,5 ou menos após a reposição da retina, e frequentemente permanecem defeitos de campo visual ou metamorfopsia.
Em revisões sistemáticas da Cochrane e meta-análises, não há diferença significativa nos resultados anatômicos e visuais entre a vitrectomia (PPV) e o buckling escleral (SB) (evidência baixa a muito baixa), e a escolha do procedimento cirúrgico é baseada nas características de cada caso. 2)
Quando a mácula se descola, inicia-se a degeneração irreversível dos fotorreceptores. No tipo mácula-on, 73% atingem acuidade visual corrigida de 0,5 ou mais em 2 meses de pós-operatório. No tipo mácula-off, cerca de metade permanece com acuidade visual de 0,5 ou menos.
O posicionamento pré-operatório pode inibir o fluxo de líquido para a mácula:
A seleção da técnica cirúrgica é feita com base na idade, presença ou ausência de descolamento posterior do vítreo, e localização e tamanho da ruptura.
É uma cirurgia externa ao olho na qual uma fivela de silicone é suturada e fixada na esclera, comprimindo a parede ocular para dentro para fechar a ruptura.
Indicações:
Fluxo do procedimento:
| Material do buckle | Formato | Uso principal |
|---|---|---|
| esponja de silicone | elevação local | rasgo único/local |
| faixa de silicone | em faixa/circular | cintagem circular/360° buckle |
| pneu de silicone | faixa larga | Rasgos extensos e degeneração em treliça |
Resultados: Taxa de sucesso anatômico primário superior a 90%. Em olhos com cristalino natural, os resultados visuais podem ser melhores em comparação com a vitrectomia, 5, 6) e em casos de descolamento de retina sem descolamento macular, há relatos de que a SB apresenta resultados significativamente melhores. 6)
Principais complicações: Descolamento recorrente, PVR, SINS (infecção, necrose, exposição da pele induzida pelo buckle), 4) alteração refrativa (miopização), distúrbio da motilidade ocular, diplopia.
Indicações:
Método: Após vitrectomia, a ruptura é selada e é realizada tamponamento interno com gás (20% SF₆ ou 14% C₃F₈) ou óleo de silicone.
Resultados: A taxa de reaplicação anatômica primária é equivalente à da cirurgia de buckling escleral. 2) A aceleração da catarata é uma desvantagem, sendo necessária cautela em pacientes jovens com cristalino transparente.
Proteção macular intraoperatória em casos sem descolamento macular: A proteção da mácula durante a cirurgia é especialmente importante em casos onde a mácula não está descolada.
Técnica do rolo a vapor: Técnica para prevenir descolamento macular iatrogênico em descolamento bolhoso próximo à mácula, rolando o gás sobre a mácula. Conhecida como método de manejo intraoperatório único no descolamento regmatogênico da retina com mácula não descolada.
Procedimento ambulatorial no qual um gás expansível é injetado no vítreo, o rasgo é fechado pela flutuação do gás e, em seguida, a área ao redor do rasgo é cicatrizada por criocoagulação ou fotocoagulação.
Indicações:
Tipos e características dos gases:
| Gás | Volume de injeção | Fator de expansão | Duração da permanência intraocular |
|---|---|---|---|
| SF₆ (hexafluoreto de enxofre) | 0,5-0,6 mL | Cerca de 2 vezes | Cerca de 2 semanas |
| C₃F₈ (octafluoropropano) | 0,3 mL | Cerca de 4 vezes | Cerca de 8 semanas |
Fluxo do procedimento:
Resultados do estudo PIVOT (ensaio randomizado comparando PR e PPV):
| Parâmetro de avaliação | Grupo de Retinopexia Pneumática (PR) | Grupo de Vitrectomia (PPV) |
|---|---|---|
| Taxa de recolocação inicial | 80,8% | 93,2% |
| Taxa de reposição final | 98,7% | 98,6% |
| Acuridade visual pós-operatória (6 meses) | 78,4±12,3 letras | 68,5±17,8 letras |
| Cirurgia de catarata (12 meses, olho com cristalino natural) | 16% | 65% |
As taxas finais de reposição são quase equivalentes, e o grupo PR foi superior na acuidade visual pós-operatória e menor metamorfopsia.
Principais complicações: entrada de gás sub-retiniano (fenômeno de ovo de peixe), 10) formação de novos rasgos, oclusão da artéria central da retina, progressão da catarata.
É uma cirurgia de indentação escleral segmentar sem drenagem de fluido, aplicável a cerca de 90% dos casos de descolamento regmatogênico da retina. Bons resultados foram relatados: taxa de reposição primária de 91%, após reintervenção de 97,4% e incidência de PVR de 0,9%.
Os casos em que não é indicado são:
| Técnica Cirúrgica | Principais Indicações | Taxa de Reaplicação Inicial | Características |
|---|---|---|---|
| Enfaixamento escleral | Jovem, orifício atrófico, RRD simples | >90% | Preservação do cristalino, cirurgia extraocular |
| Vitrectomia | Complexo, múltiplos rasgos, PVR | Cerca de 90% | Ampla cobertura, aceleração da catarata |
| Retinopexia pneumática | Rasgo limitado superior | 80,8% | Ambulatorial, restrição postural, boa visão |
| Método de Lincoff-Kreissig | Cerca de 90% dos DRR | 91% | Sem drenagem, minimamente invasivo |
A técnica cirúrgica é selecionada de acordo com a gravidade da vitreorretinopatia proliferativa (PVR).
Na primeira cirurgia, mais de 90% dos casos obtêm reposição anatômica, mas cerca de metade dos pacientes apresenta acuidade visual de 0,5 ou menos após a cirurgia, e frequentemente permanecem defeitos de campo visual ou distorção. O maior fator determinante do prognóstico visual é a presença e duração do descolamento macular. A cirurgia precoce antes do descolamento macular resulta em bom prognóstico visual, e mesmo após o descolamento, quanto mais precoce a cirurgia, melhor o resultado esperado.
Em RRD simples com cristalino natural (especialmente em jovens), o resultado visual pode ser melhor com buckling escleral. 2, 5, 6) Em RRD complexo com PVR grave ou rasgo no polo posterior, a vitrectomia é a escolha. A seleção da técnica cirúrgica baseia-se nas características do rasgo, localização, gravidade da PVR, histórico do paciente e habilidade do cirurgião.
As condições para o descolamento regmatogênico da retina são: (1) presença de um orifício na retina e (2) liquefação do vítreo.
Formação do rasgo em retalho: A tração vítrea devido ao descolamento posterior do vítreo concentra-se em áreas de degeneração lattice ou aderência vítrea forte. A presença de degeneração lattice ou aderência vítrea forte leva à formação do rasgo. Ocorre em 60% dos casos no quadrante temporal superior.
Formação de buraco atrófico: Forma-se sem tração vítrea, a partir de afinamento e necrose da retina dentro de degeneração lattice. Comum em jovens, mulheres e alta miopia. Ocorre antes do descolamento posterior do vítreo, portanto o vítreo permanece, e a progressão é frequentemente lenta.
Quando ocorre o descolamento da retina, os fotorreceptores e o epitélio pigmentar da retina são separados, e o suprimento de oxigênio e nutrientes da coroide é prejudicado. A degeneração e perda dos segmentos externos dos fotorreceptores ocorrem precocemente, levando gradualmente à degeneração irreversível.
Abaixo estão os principais fatores para a propagação do líquido sub-retiniano para a mácula.
O mecanismo de reposicionamento da retina apenas com buckling escleral sem drenagem é o seguinte:
A PVR é a maior complicação pós-operatória do DCR, definida como descolamento tracional devido à formação de membranas proliferativas pré e sub-retinianas.
Mecanismo: descolamento de retina → ruptura da barreira hematorretiniana → células do EPR, células gliais e macrófagos extravasam para a cavidade vítrea → estimulação de citocinas como TGF-β → transição epitélio-mesenquimal e proliferação celular → formação de membrana contrátil → redescolamento.
As células do EPR se transformam em fibroblastos e produzem colágeno, formando tecido proliferativo membranoso e cordonal. A classificação de gravidade da PVR pela classificação antiga (Retina Society 1983) é a seguinte:
A nova classificação de Machemer de 1991 considera a PVR anterior e as lesões subretinianas, e expressa a extensão das lesões em horas de relógio.
Arndt et al. (2023), em um estudo com 73 pacientes com DRR não diabéticos e 64 com DER, relataram que a concentração de glicose intravítrea em olhos com DR (2,28 mmol/L) foi significativamente maior (p<0,0001) do que em olhos com MER (1,60 mmol/L). 1) A glicose intravítrea correlacionou-se significativamente com a densidade de macrófagos (p=0,002) e também com a extensão da DR (r=0,38). Apresentou correlação inversa com a espessura foveal central (MFT) pós-operatória (r=-0,51), e foi observada correlação significativa entre a densidade de células epiteliais e o grau PVR-C (p=0,002). 1) Também foi proposta a hipótese de que a reticulação do colágeno por produtos finais de glicação avançada (AGE) contribui para a rigidez vítrea. 1)
Os dados de Arndt et al. (2023) sugerem que a insulina pode desempenhar um papel protetor nos cones. 1) Com base na hipótese de que o ambiente de alta glicose nos olhos com RD agrava o dano aos fotorreceptores, a melhora do prognóstico da acuidade visual por meio de intervenção metabólica tornou-se um tópico de pesquisa.
Dados de registro alemão mostram um aumento na incidência anual de 15,6 para 24,8 por 100.000 pessoas, com envelhecimento, aumento da população míope e aumento do número de cirurgias de catarata como fatores de fundo. 2) O risco de RRD pós-cirurgia de catarata diminuiu para 0,21% com a melhora das técnicas cirúrgicas. 2)
Na observação de longo prazo de olhos com histórico de ROP não tratado, foram encontradas rupturas em 18,4% das crianças com menos de 18 anos e 35,1% das pessoas de 19 a 30 anos. 3) O principal mecanismo é a forte adesão vitreorretiniana antes do descolamento posterior do vítreo, e nos casos de descolamento de retina, a taxa de reoperação é de 36%. A otimização das estratégias cirúrgicas de acordo com a doença de base em crianças e adultos jovens é um desafio. 3)
Esta técnica combina um sistema de observação de ângulo amplo com iluminação tipo candelabro para compensar as limitações de visibilidade do procedimento convencional.7) A metanálise mostrou resultados visuais e anatômicos equivalentes ao método convencional, com redução do tempo cirúrgico.9)
O realinhamento dos fotorreceptores após a cirurgia pode influenciar os resultados funcionais e é estudado como um fator que explica as diferenças na função visual entre a cirurgia de buckling escleral e a vitrectomia.6)
Para o edema macular cistóide que ocorre após o reparo de RRD, novas terapias como o implante de dexametasona de liberação prolongada estão sendo investigadas.8)
Ahmed I et al. (2025) relataram um caso de uma mulher de 83 anos cujas drusas desapareceram após reparo de RRD. 11) O mecanismo sugerido envolve a dissolução do líquido sub-retiniano e a resposta inflamatória local.
Procedimento em fase de pesquisa que visa liberar a tração vitreomacular (VMT) ou o buraco macular de forma não cirúrgica por meio de injeção de gás.
Na Diretriz RCOphth iFTMH (Edição de 2025), relatou-se que a taxa de fechamento do buraco macular com vitreólise pneumática é de 47,8%, e a taxa de novo buraco macular é de 5,3%. 12)
No ensaio clínico randomizado DRCR citado pelo AAO ERM/VMT PPP (2019), a taxa de liberação da tração vitreomacular com C₃F₈ foi de 78% vs 9% (grupo sham), mas o ensaio foi interrompido precocemente devido a preocupações de segurança. 13) Atualmente, as indicações são limitadas e não se tornou terapia padrão.
Al-Saleh et al. (2025) realizaram pneumoretinopexia com gás SF₆ em DRR traumático sem descolamento macular, alcançando reposicionamento em 24 horas e acuidade visual final de 20/40. 14) Isso sugere a eficácia desta técnica em DRR traumático com seleção adequada de casos.
Dean et al. (2023) relataram casos com inflamação agravada, precipitados na córnea posterior e turvação vítrea 2-3 semanas após vitrectomia com buckle escleral. 15) Melhoraram com aumento de esteroides e AINEs sistêmicos, demonstrando a utilidade do teste HLA-B27 no diagnóstico diferencial de inflamação pós-operatória persistente.
Au Eong et al. (2024) relataram um caso de buraco macular idiopático persistente por 30 anos (documentado por fotografia) e DRR agudo com mácula aderida, alcançando reposicionamento e fechamento do buraco simultaneamente com PPV + peeling de MLI + tamponamento com C₃F₈. 16) Embora a melhora visual tenha sido limitada (permaneceu 6/45) devido ao dano fotorreceptor de longo prazo, o relato é notável como evidência da possibilidade de cirurgia simultânea.
