A oftalmoscopia binocular indireta (BIO) é uma técnica básica de exame de fundo de olho que utiliza um headset com iluminação acoplado à cabeça para visualizar o fundo de olho estereoscopicamente com ambos os olhos sob midríase. Uma lente condensadora (geralmente 20D ou 25D) é segurada diante do olho do paciente, formando uma imagem real invertida do fundo de olho diante do examinador. A ampliação é de 2 a 4 vezes dependendo da lente, o campo visual é amplo (30-60°), permitindo a observação de toda a circunferência da retina periférica.
Comparada à oftalmoscopia direta, a ampliação é menor, mas o campo visual mais amplo, a visão estereoscópica e a combinação com a indentação escleral permitem detectar com alta sensibilidade rasgos retinianos, descolamento de retina e degeneração lattice na periferia. Este exame é indispensável no diagnóstico de doenças vítreo-retinianas, e a avaliação detalhada de toda a circunferência da retina antes da cirurgia de descolamento de retina não pode ser realizada sem a BIO. O Preferred Practice Pattern 2025 da Academia Americana de Oftalmologia (AAO) recomenda a BIO com midríase e indentação escleral para avaliação de descolamento posterior do vítreo agudo, rasgos retinianos e degeneração lattice [2].
A maior vantagem da oftalmoscopia binocular indireta é a capacidade de segurar a lente condensadora e o indentador escleral em cada mão. Enquanto se indenta a esclera, a retina pode ser observada estereoscopicamente, permitindo observação dinâmica (movimento da retina, grau de descolamento) e observação tangencial (elevação das bordas do rasgo). Esses achados não podem ser obtidos com oftalmoscopia indireta monocular ou com o método de lente pré-corneana.
O domínio da BIO requer treinamento adequado, e diz-se que “o exame de fundo de olho com oftalmoscopia binocular indireta é frequentemente evitado por ser trabalhoso e demorado para dominar, mas permite observar muitos achados que não podem ser obtidos por outros métodos. É um exame necessário para aumentar a precisão do diagnóstico e escolher o tratamento correto.” Na verdade, a dificuldade de orientação espacial devido à imagem invertida é a principal causa que dificulta o aprendizado dos residentes, e recentemente foi relatada a eficácia de métodos educacionais usando simuladores de realidade aumentada [8].
Além disso, Charles L. Schepens desenvolveu a oftalmoscopia binocular indireta em 1945, revolucionando o tratamento do descolamento de retina, sendo chamado de “Pai do Descolamento de Retina” [1].
QNo exame de oftalmoscopia indireta, a imagem aparece invertida, é possível observá-la corretamente?
A
Na oftalmoscopia indireta, uma imagem real invertida do fundo de olho (invertida de cima para baixo e da direita para a esquerda) é formada diante do olho do examinador. Ou seja, a retina superior aparece na parte inferior do campo visual, e a retina direita aparece à esquerda. Este é um fenômeno óptico preciso, e o examinador, através do treinamento, aprende a ler automaticamente a imagem invertida enquanto observa. Até se acostumar, pode ser difícil entender a orientação espacial, mas o procedimento comum é aprender fazendo esboços do fundo de olho simultaneamente.
2. Comparação com a Oftalmoscopia Direta e o Método da Lente Pré-corneana
Comparação da observação do fundo de olho com oftalmoscopia direta, PanOptic, lente 20D indireta e fotografia de retina (diagrama esquemático e fotos clínicas)
Corr RH. Fundoscopy in the smartphone age: current ophthalmoscopy methods in neurology. Arq Neuropsiquiatr. 2023;81(5):502-509. Figure 4. PMCID: PMC10232018. License: CC BY.
O diagrama esquemático na linha superior e as fotos clínicas na linha inferior mostram as diferenças no campo de visão e ampliação entre o oftalmoscópio direto convencional (A e B), o oftalmoscópio PanOptic (C e D), o oftalmoscópio indireto usando uma lente condensadora de 20 dioptrias (E e F) e a fotografia de retina (G e H). Isso corresponde às características de campo e ampliação de cada método de exame discutido na seção “Comparação com oftalmoscópio direto e método de lente prévia”.
O oftalmoscópio indireto é usado alternadamente com o oftalmoscópio direto e o método de lente prévia (lâmpada de fenda + lente convexa) dependendo do propósito.
Item
Oftalmoscópio direto
Oftalmoscópio indireto binocular (BIO)
Método de lente prévia (78D/90D)
Ampliação
Cerca de 15 vezes
Cerca de 2–4 vezes
Cerca de 6–8 vezes
Campo de visão
Cerca de 10°
Cerca de 30–60°
Cerca de 20–30°
Direção da imagem
Imagem direita
Imagem invertida e espelhada horizontalmente
Imagem invertida (sem contato)
Visão estereoscópica
Não
Sim
Sim
Necessidade de dilatação pupilar
Não necessária (possível com pupila pequena)
Necessária
Necessária (recomendada)
Observação da retina periférica
Difícil
Excelente
Boa até o equador
Compressão escleral
Não possível
Possível
Não possível
Uso principal
Triagem e observação da papila
Retina periférica, descolamento, rasgo
Papila, mácula, corpo vítreo
Como princípio de escolha, o oftalmoscópio indireto (BIO) é ideal para a busca de rasgos, descolamentos e degenerações na retina periférica, enquanto o método de lente de pré-contato é adequado para avaliação detalhada da papila do nervo óptico e da mácula. Para observação simples com fins de triagem, o oftalmoscópio direto pode ser utilizado.
Quanto maior o poder de refração da lente condensadora (valor D), menor a distância focal, menor a ampliação, mas maior o campo de visão. A ampliação é estimada dividindo o poder de refração do olho (cerca de 60 D) pelo valor D da lente condensadora.
Lente
Distância focal
Ampliação (aproximada)
Campo de visão
Principais usos
14D
Aprox. 71 mm
Aprox. 4,3×
Aprox. 37°
Observação detalhada da papila e mácula
20D
Aprox. 50 mm
Aprox. 3×
Aprox. 45°
Exame de fundo de olho padrão em adultos
25D
Cerca de 40 mm
Cerca de 2,4 vezes
Cerca de 50°
Prematuros e crianças
28D
Cerca de 36 mm
Cerca de 2,3 vezes
Cerca de 53°
Observação de ângulo amplo da retina periférica
30D
Cerca de 33 mm
Cerca de 2 vezes
Cerca de 60°
Área mais periférica / pupila pequena
A distância entre a lente e o olho do paciente é equivalente à distância focal, cerca de 5-8 cm como referência. Quanto mais suficiente for a midríase (quanto maior o diâmetro pupilar), melhor a qualidade da visão estereoscópica.
Como o oftalmoscópio indireto tem uma estrutura onde tanto a luz de iluminação quanto a luz de observação passam pela pupila, quanto maior o diâmetro pupilar, mais brilhante e ampla é a imagem do fundo de olho obtida. Em pupilas pequenas (menos de 4 mm), o campo de visão observável é limitado, e a compressão escleral nas áreas periféricas torna-se difícil.
Instile colírios midriáticos e inicie o exame após midríase completa.
Colírios midriáticos padrão: Solução combinada de tropicamida 0,5% (Midrin M®) e cloridrato de fenilefrina 0,5% (Midrin P®)
Após a instilação, a midríase se completa em cerca de 20-30 minutos
O efeito da midríase geralmente dura de 4 a 6 horas, e durante esse período ocorrem fotofobia (sensibilidade à luz) e dificuldade para visão de perto
Em pacientes com histórico de fechamento angular ou câmara anterior rasa, há risco de crise aguda de glaucoma, portanto, a profundidade da câmara anterior deve ser verificada previamente com lâmpada de fenda ou biometria
Em crianças, considere o uso de cicloplegina (ciclopentolato 1%)
QQuais são os efeitos colaterais e cuidados com os colírios midriáticos?
A
Os principais efeitos colaterais dos colírios midriáticos (tropicamida 0,5% + fenilefrina 0,5%) são fotofobia (com duração de 4-6 horas) e dificuldade para visão de perto devido à paralisia da acomodação. Oriente o paciente a evitar dirigir automóveis ou bicicletas no dia do exame. A complicação mais importante é a crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, onde em pacientes com câmara anterior rasa (como hipermetropia, idosos, microftalmia), a midríase pode ocluir o ângulo e causar aumento abrupto da pressão intraocular. Antes da midríase, verifique a profundidade da câmara anterior com lâmpada de fenda e, se houver suspeita de câmara anterior rasa, realize gonioscopia antes de decidir pela midríase.
A posição básica é decúbito dorsal. Realize os seguintes passos em ordem.
Posicione o paciente em decúbito dorsal em uma maca ou similar.
Coloque o headset BIO e ajuste o brilho da iluminação adequadamente (muito brilhante pode contrair a pupila).
Coloque a prancheta de desenho sobre o tórax do paciente.
Segure a lente de 20D a cerca de 6-8 cm na frente do olho do paciente.
Use a luz refletida para capturar a imagem do fundo de olho dentro da lente.
Examine o fundo de olho sistematicamente na ordem: superior → inferior → temporal → nasal → mácula → disco óptico.
Durante o exame, registre os achados no desenho.
Procedimento de Indentação Escleral (Exame de Retina Periférica)
Para áreas além do equador, adicione indentação escleral.
Use o indentador escleral simultaneamente ao exame com oftalmoscópio.
Coloque a ponta do indentador sobre a esclera através da pálpebra e pressione suavemente.
Ocorre uma elevação da retina no fundo, trazendo a área periférica mais extrema (próxima à ora serrata) para o campo de visão.
Enquanto pressiona, mova o indentador para examinar toda a circunferência da área periférica mais extrema sequencialmente.
Se forem observadas rupturas, pseudorrupturas ou áreas degenerativas, examine os achados antes e depois da indentação e registre as mudanças dinâmicas (distorção, mudança na extensão do descolamento).
A BIO com compressão escleral é o padrão-ouro para detecção de rasgos retinianos periféricos [3], e há relatos de que o exame com lâmpada de fenda não contato pode deixar passar rasgos agudos em ferradura [5]. Por outro lado, em um estudo recente comparando com a fotografia de fundo de olho ultra-ampla (UWF), cerca de metade dos rasgos em ferradura não foram detectados apenas com UWF, sugerindo que a UWF isoladamente não pode substituir completamente a BIO com compressão escleral [4]. A pressão intraocular durante a compressão escleral pode aumentar para uma média de 65 mmHg e até 88 mmHg no exame ambulatorial, podendo afetar a perfusão ocular, portanto, a intensidade e duração da compressão devem ser consideradas em casos de hipertensão ocular e glaucoma[6].
Os achados de fundo de olho são registrados no seguinte formato:
Direção horária: 1 a 12 horas (registre a posição das 12 horas como superior. Exemplo: ‘direção das 5 horas’)
Distância do equador: Diferenciado em polo posterior (post), equador (equator) e ora serrata
Diâmetro do disco óptico (DD): Use o diâmetro do disco óptico como referência de distância, registre como ‘1 DD do equador’
Esboço: Registre a localização, forma e extensão do descolamento de retina e rasgos em papel de esboço de fundo de olho (com círculos concêntricos) usando lápis de cor. Diz-se que ‘cirurgia de descolamento de retina sem esboço é tão imprudente quanto navegar sem mapa’
O exame pode ser realizado na posição sentada, mas dificulta a estereopsia temporal e nasal e limita a área de exame com compressão. A posição supina é recomendada para exame periférico completo.
Imagem de SD-OCT da retina periférica mostrando tufo retiniano cístico e rasgo de espessura total, e white without pressure
Chu RL, et al. Morphology of Peripheral Vitreoretinal Interface Abnormalities Imaged with Spectral Domain Optical Coherence Tomography. J Ophthalmol. 2019;2019:3839168. Figure 3. PMCID: PMC6590607. License: CC BY.
Fotografia de fundo de olho (a) mostra rasgo retiniano (seta) associado a tufo retiniano cístico no olho esquerdo e white without pressure (cabeça de seta), e as mudanças 1 mês após fotocoagulação a laser (b), pré-operatório de SD-OCT (c) e 1 semana pós-operatório (d). Isso corresponde à diferenciação de rasgos, pseudorasgos e white without pressure discutida na seção ‘Achados Típicos do Exame e Conduta’.
A formação da imagem real invertida observada no oftalmoscópio indireto baseia-se na óptica geométrica. A ampliação (M) é estimada a partir da razão entre o poder de refração da lente condensadora (D) e o poder de refração equivalente do olho (cerca de 60 D).
Fórmula aproximada de ampliação: M ≒ 60D ÷ valor D da lente
Exemplo: Ao usar lente de 20D → M ≒ 60 ÷ 20 = 3 vezes
Exemplo: Ao usar lente de 28D → M ≒ 60 ÷ 28 ≒ 2,1 vezes
A ampliação real é ligeiramente maior devido ao design da lente (correção asférica e de espelho plano).
Na era moderna, o design asférico tornou-se padrão para lentes condensadoras, corrigindo aberrações esféricas e cromáticas na periferia. Assim, lentes de 20D/28D fornecem imagem nítida até a borda do campo visual prático.
A visão estereoscópica no oftalmoscópio indireto ocorre quando ambos os olhos do examinador observam o fundo de olho simultaneamente de ângulos diferentes através da pupila.
Os olhos esquerdo e direito recebem a luz refletida do fundo com diferentes ângulos de incidência
Essa disparidade binocular é reconhecida como informação de profundidade retiniana (altura de elevações, profundidade de depressões)
Se a dilatação for insuficiente (diâmetro pupilar pequeno), a diferença no ângulo de incidência entre os dois olhos diminui e a sensação de estereopsia torna-se pobre
Quanto maior o diâmetro pupilar, melhor a sensação de estereopsia; portanto, dilatação adequada (idealmente 6 mm ou mais) é um fator que influencia a precisão do exame.
Optos® (oftalmoscópio a laser de varredura ultra-angular de 200°) e CLARUS® (câmera de fundo de olho ultra-angular de 45–133°) podem obter imagens de fundo de olho de ângulo amplo sem midríase e sem contato. São altamente úteis em triagem, registro, explicação ao paciente e interpretação remota.
No entanto, a imagem de fundo de olho ultra-angular é uma imagem plana e não pode substituir a visão estereoscópica, a observação dinâmica (mudanças nos achados devido à compressão escleral) e a avaliação da área periférica mais próxima da ora serrata fornecida pelo BIO. O BIO é indispensável para a confirmação final de “lesões semelhantes a rasgos” em imagens bidimensionais, e ambos são complementares.
Um headset com sensor digital integrado e função de gravação (Digital BIO) foi colocado em uso prático. O vídeo em tempo real pode ser exibido em um monitor externo e gravado como vídeo ou imagens estáticas, permitindo aplicações em explicação pré-operatória, educação e consulta remota.
Interpretação remota e triagem de retinopatia da prematuridade
Em países em desenvolvimento, ilhas remotas e instalações de UTI neonatal, pode ser difícil ter um oftalmologista residente, e sistemas estão sendo desenvolvidos para transmitir imagens do exame BIO em tempo real para um especialista remoto para interpretação. A triagem de retinopatia da prematuridade (ROP) é uma área de aplicação particularmente promissora, e a combinação de BIO digital com interpretação remota pode contribuir para reduzir a disparidade no acesso aos cuidados de saúde. Note-se que, em um estudo que comparou prospectivamente a triagem de ROP usando imagem digital de campo amplo e BIO, descobriu-se que a imagem digital deve permanecer em uma posição auxiliar, em vez de substituir o BIO sozinho [7].
Relação com a câmera de fundo de olho de ângulo amplo com IA
A triagem de retinopatia diabética, ROP e glaucoma usando câmera de fundo de olho de ângulo amplo com IA está sendo comercializada. Esses sistemas são úteis como triagem inicial, mas em cuidados de precisão (determinação de indicação cirúrgica, monitoramento de tratamento), acredita-se que o BIO ainda funcione como procedimento de exame principal.
Sen M, Honavar SG. Charles L. Schepens: Eye Spy. Indian J Ophthalmol. 2023;71(7):2625-2627. PMID: 37417098. PMCID: PMC10491037.
Kim SJ, Bailey ST, Kovach JL, et al. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks, and Lattice Degeneration Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology. 2025;132(4):P163-P196. PMID: 39918519.
Raevis J, Hariprasad SM, Shrier E. The Depressing Part of Retina: A Review of Scleral Depression and Scleral Indentation. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina. 2021;52(2):71-74. PMID: 33626165.
Lin AC, Kalaw FGP, Schönbach EM, et al. The Sensitivity of Ultra-Widefield Fundus Photography Versus Scleral Depressed Examination for Detection of Retinal Horseshoe Tears. Am J Ophthalmol. 2023;255:73-79. PMID: 37468086.
Natkunarajah M, Goldsmith C, Goble R. Diagnostic effectiveness of noncontact slitlamp examination in the identification of retinal tears. Eye (Lond). 2003;17(5):607-609. PMID: 12855967.
Trevino R, Stewart B. Change in intraocular pressure during scleral depression. J Optom. 2015;8(4):244-251. PMID: 25444648.
Dhaliwal C, Wright E, Graham C, McIntosh N, Fleck BW. Wide-field digital retinal imaging versus binocular indirect ophthalmoscopy for retinopathy of prematurity screening: a two-observer prospective, randomised comparison. Br J Ophthalmol. 2009;93(3):355-359. PMID: 19028742.
Rai AS, Rai AS, Mavrikakis E, Lam WC. Teaching binocular indirect ophthalmoscopy to novice residents using an augmented reality simulator. Can J Ophthalmol. 2017;52(5):430-434. PMID: 28985799.
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