Método I (Método Padrão)
Anestesia tópica: Não utilizada (inclui secreção reflexa)
Indicações: Método mais padrão usado para triagem geral de olho seco
O que é medido: Secreção basal + lágrimas armazenadas no saco conjuntival + secreção reflexa
Teste de Schirmer (Teste de Secreção Lacrimal)
1. O que é o Teste de Schirmer (Exame de Volume de Secreção Lacrimal)?
Seção intitulada “1. O que é o Teste de Schirmer (Exame de Volume de Secreção Lacrimal)?”O teste de Schirmer (teste de secreção lacrimal) é um exame da função de secreção lacrimal concebido por Schirmer em 1903. Um papel de filtro de 5 mm × 35 mm com graduações a cada 1 mm é colocado na pálpebra inferior, e o comprimento (mm) de umedecimento do papel após 5 minutos é medido para avaliar quantitativamente a quantidade de secreção lacrimal.
Com mais de 100 anos de história e devido à sua simplicidade, é amplamente utilizado em todo o mundo. O principal objetivo é auxiliar no diagnóstico e avaliar a gravidade do olho seco (tipo de deficiência lacrimal), e desempenha um papel importante no diagnóstico de doenças sistêmicas com diminuição da função da glândula lacrimal (como síndrome de Sjögren e doença do enxerto contra hospedeiro).
O olho seco é uma doença frequentemente encontrada na prática clínica diária, com prevalência estimada de 12,5% em homens e 21,6% em mulheres acima de 40 anos 1). O teste de Schirmer é usado como padrão para triagem e avaliação objetiva da quantidade de secreção lacrimal.
Q
O teste de Schirmer é obrigatório para o diagnóstico de olho seco?
A
De acordo com os critérios diagnósticos de olho seco revisados em 2016, o diagnóstico pode ser feito com base em “sintomas subjetivos + tempo de ruptura do filme lacrimal de 5 segundos ou menos”, tornando o teste de Schirmer não obrigatório. No entanto, continua importante como indicador de referência quando é necessária uma avaliação quantitativa objetiva da secreção lacrimal ou na diferenciação de olho seco grave, como na síndrome de Sjögren e DECH.
2. Técnica e Procedimento do Exame
Seção intitulada “2. Técnica e Procedimento do Exame”
Sabage LE, et al. Conjunctival Swabs Reveal Higher Detection Rate Compared to Schirmer Strips for SARS-CoV-2 RNA Detection in Tears of Hospitalized COVID-19 Patients. J Clin Med. 2022;11(23):6929. Figure 1A. DOI: 10.3390/jcm11236929. PMCID: PMC9737489. License: CC BY 4.0.
Paciente durante a realização do teste de Schirmer, com papel de filtro de 5 mm de largura (tira de Schirmer) colocado na pálpebra inferior de ambos os olhos. O papel é fixado no terço externo da conjuntiva palpebral inferior e fica pendente enquanto absorve as lágrimas. Isso corresponde ao método de colocação do papel e ao procedimento de medição descritos na seção “Técnica e Procedimento do Exame”.
Tipos de Teste de Schirmer
Seção intitulada “Tipos de Teste de Schirmer”Existem três tipos de teste de Schirmer, que são usados de acordo com o objetivo.
Método I Modificado (sob anestesia)
Anestesia tópica: Utilizada (colírio de cloridrato de oxibuprocaína 0,4%)
Indicação: Para avaliar a secreção basal pura, excluindo a secreção reflexa
O que é medido: Secreção basal + volume armazenado no saco conjuntival
Método II (Teste de Estimulação Nasal)
Anestesia tópica: Não utilizada
Indicação: Realizado apenas em casos com valores baixos no Método I
O que é medido: Avaliação da secreção reflexa (verificação da via reflexa por estimulação da mucosa nasal)
Procedimento do Método I do Teste de Schirmer
Seção intitulada “Procedimento do Método I do Teste de Schirmer”A seguir, os passos padrão para a realização do Método I do Teste de Schirmer.
- Preparação do paciente: Sentado, com o olhar ligeiramente para cima a partir da frente
- Preparação do papel de filtro: Dobre o papel de filtro graduado (5 mm × 35 mm) na marca de 0 mm para formar um gancho
- Colocação do papel de filtro: Pendure o papel de filtro no saco conjuntival no terço externo da pálpebra inferior. Evite tocar a córnea.
- Medição: Aguarde 5 minutos, permitindo que o olho permaneça aberto e pisque livremente
- Registro: Leia e registre o comprimento da parte molhada (mm) a partir da dobra
Procedimento do Método II do Teste de Schirmer (Teste de Estimulação Nasal)
Seção intitulada “Procedimento do Método II do Teste de Schirmer (Teste de Estimulação Nasal)”Este teste é realizado apenas em pacientes com baixa secreção lacrimal no teste de Schirmer I.
- Coloque o papel de filtro da mesma forma que no teste I.
- Insira um cotonete fino para bebês profundamente na cavidade nasal ao longo do septo nasal para estimular a mucosa.
- Meça o comprimento de umedecimento após 5 minutos.
A estimulação mecânica da mucosa nasal desencadeia a secreção lacrimal reflexa através do nervo trigêmeo. Este teste verifica se essa via está intacta.
Q
O teste dói?
A
O teste de Schirmer I não usa anestesia tópica, portanto pode causar sensação de irritação ou corpo estranho quando o papel de filtro toca o saco conjuntival. Não há dor intensa, mas pode aumentar a secreção lacrimal. Na modificação I, usa-se colírio de cloridrato de oxibuprocaína 0,4% para anestesia antes do teste, reduzindo a sensação de irritação.
3. Interpretação dos valores normais e anormais
Seção intitulada “3. Interpretação dos valores normais e anormais”Valores normais e anormais para cada método de teste
Seção intitulada “Valores normais e anormais para cada método de teste”Abaixo estão os critérios de avaliação para cada método de teste.
| Tipo de teste | Valor normal | Limítrofe | Valor anormal |
|---|---|---|---|
| Teste de Schirmer I (critérios diagnósticos antigos) | 10 mm ou mais | 5-10 mm | 5 mm ou menos |
| Teste de Schirmer I (critério atual) | 10 mm ou mais | — | 5 mm ou menos (valor de referência) |
| Teste de Schirmer II | 10 mm ou mais | — | 10 mm ou menos |
Nos critérios antigos de diagnóstico de olho seco (2006), o valor do Teste de Schirmer I de 5 mm ou menos era considerado positivo1). Nos critérios atuais após a revisão de 2016, o BUT tornou-se o critério principal, e o valor de 5 mm ou menos no Teste de Schirmer I é tratado como valor de referência1).
Detalhamento da secreção lacrimal medida por cada teste
Seção intitulada “Detalhamento da secreção lacrimal medida por cada teste”Compreender as diferenças no conteúdo medido por cada tipo de teste permite uma interpretação precisa dos resultados.
| Tipo de teste | Secreção basal | Volume de armazenamento conjuntival | Secreção reflexa |
|---|---|---|---|
| Teste de Schirmer I | ○ | ○ | ○ (inclui) |
| Teste de Schirmer I modificado | ○ | ○ | ✕ (exclui) |
| Teste de Schirmer II | ○ | ○ | ○ (apenas avaliação adicional do reflexo por estimulação nasal) |
Evolução dos critérios diagnósticos
Seção intitulada “Evolução dos critérios diagnósticos”Nos critérios diagnósticos de olho seco anteriores a 2006, o valor do teste de Schirmer I era usado como um dos critérios principais. No entanto, como a sensibilidade e especificidade do teste de Schirmer não são tão altas quanto as do BUT, e a reprodutibilidade da medição é baixa, nos critérios revisados de 2016, o critério principal foi alterado para BUT ≤5 segundos, e o teste de Schirmer foi alterado para um valor de referência auxiliar 1). A combinação dos valores de BUT e Schirmer ajuda a diferenciar os subtipos de olho seco (tipo de deficiência de volume lacrimal e tipo de evaporação excessiva).
4. Significado clínico e indicações
Seção intitulada “4. Significado clínico e indicações”O teste de Schirmer é amplamente utilizado nas seguintes situações clínicas.
Triagem de Olho Seco: O teste de Schirmer I mede quantitativamente a redução da secreção lacrimal. Valores baixos no teste I sugerem a possibilidade de olho seco por deficiência lacrimal.
Avaliação da Síndrome de Sjögren e DECH: O teste de Schirmer II é adicionado em casos com valores baixos no teste I. Se o teste II também mostrar valores anormais (≤10 mm), isso significa que a via de secreção reflexa da glândula lacrimal está comprometida, sendo uma base para suspeitar de olho seco grave, como síndrome de Sjögren ou DECH.
Avaliação Objetiva do Efeito do Tratamento do Olho Seco: Comparando os valores de Schirmer antes e depois do tratamento, a mudança na quantidade de secreção lacrimal pode ser avaliada numericamente. Usado para confirmar a eficácia de tratamentos como colírios de ciclosporina ou diquafosol sódico.
Avaliação Pré-operatória Oftalmológica: Usado como triagem pré-operatória para cirurgia de catarata ou cirurgia refrativa (como LASIK) para verificar a presença de olho seco concomitante. Fornece base para explicar ao paciente o risco de agravamento do olho seco após a cirurgia.
Posicionamento no TFOS DEWS III: No workshop internacional sobre olho seco (TFOS DEWS III), o teste de Schirmer é considerado um dos exames de avaliação do volume lacrimal, juntamente com a medição da altura do menisco lacrimal e a medição por OCT2). Em termos de sensibilidade e especificidade, a medição do menisco por OCT é superior, mas o teste de Schirmer ainda é útil em termos de prevalência e simplicidade2).
Q
Quais doenças são suspeitas se o teste de Schirmer II for anormal?
A
Se o teste de Schirmer II mostrar valor ≤10 mm, isso indica uma redução significativa na secreção reflexa da glândula lacrimal. É provável que haja olho seco grave devido a danos severos na função da glândula lacrimal, como síndrome de Sjögren (primária ou secundária) ou DECH após transplante de células-tronco hematopoiéticas. Nessas doenças, a secreção lacrimal é drasticamente reduzida, afetando a frequência de uso de colírios e opções de tratamento como plugs punctais.
5. Precauções e Limitações
Seção intitulada “5. Precauções e Limitações”Variabilidade dos Valores Medidos
Seção intitulada “Variabilidade dos Valores Medidos”Os principais fatores que afetam os valores medidos são os seguintes:
- Deslocamento da posição do papel de teste: Se o papel tocar a córnea ou conjuntiva com força, pode estimular a secreção lacrimal reflexa, resultando em valores falsamente elevados.
- Piscar e movimentos oculares: No teste I, o paciente pode abrir os olhos e piscar livremente, portanto, os movimentos oculares durante o exame afetam os valores medidos.
- Fatores ambientais: A temperatura ambiente, umidade e brilho da iluminação afetam a evaporação do filme lacrimal, alterando indiretamente os valores medidos.
5. Observações e Limitações
Seção intitulada “5. Observações e Limitações”Valores falsamente elevados (resultados maiores que o real):
- Na presença de oclusão do ponto lacrimal, obstrução do ducto nasolacrimal ou estenose do ducto nasolacrimal, ocorre acúmulo de lágrimas no saco conjuntival devido à obstrução da via excretora. O teste de Schirmer I inclui secreção basal, volume armazenado no saco conjuntival e secreção reflexa, portanto as lágrimas acumuladas são adicionadas, resultando em um valor aparentemente alto.
Valores falsamente baixos (resultados menores que o real):
- No teste de Schirmer II, utiliza-se a via reflexa através da estimulação do septo nasal. Pacientes com histórico de doenças nasais como rinite alérgica, desvio de septo nasal ou rinite crônica podem apresentar resposta de estimulação fraca, levando a resultados falsamente baixos.
Resumo das Vantagens e Limitações
Seção intitulada “Resumo das Vantagens e Limitações”Vantagens:
- Não requer equipamentos especiais, podendo ser realizado imediatamente no consultório.
- Procedimento simples, realizável em praticamente todas as instalações oftalmológicas.
- Permite avaliação quantitativa da secreção lacrimal em milímetros.
Limitações:
- Baixa reprodutibilidade (confiabilidade) da medição.
- Sensibilidade e especificidade inferiores ao BUT e à mensuração do menisco lacrimal por OCT.
- A estimulação causada pela colocação do papel de filtro perturba o ambiente natural de secreção lacrimal.
6. Princípio de medição e relação com outros testes lacrimais
Seção intitulada “6. Princípio de medição e relação com outros testes lacrimais”Princípio de medição física
Seção intitulada “Princípio de medição física”O teste de Schirmer é um método físico que utiliza a capilaridade do papel de filtro para absorver e quantificar as lágrimas. Quando o papel de filtro graduado absorve as lágrimas, o líquido avança linearmente devido à força capilar. O comprimento de umedecimento após 5 minutos é um indicador substituto da quantidade de secreção lacrimal. O teste em si é o método mais simples de avaliação do volume lacrimal, sem necessidade de análise bioquímica ou óptica.
Posicionamento nos exames lacrimais
Seção intitulada “Posicionamento nos exames lacrimais”Existem vários exames para avaliar as lágrimas, cada um avaliando um aspecto diferente.
Avaliação da estabilidade lacrimal (Teste BUT): O tempo de ruptura do filme lacrimal é medido sob coloração com fluoresceína. Avalia a “qualidade (estabilidade)” das lágrimas. Foi adotado como critério principal nos critérios revisados de diagnóstico de olho seco de 20161).
Avaliação do volume lacrimal (Teste de Schirmer e medição do menisco por OCT): O teste de Schirmer avalia a quantidade de secreção, enquanto a medição da altura do menisco lacrimal inferior por OCT (Tomografia de Coerência Óptica) avalia indiretamente a quantidade de armazenamento. A medição do menisco por OCT é não invasiva, quantitativa e de alta reprodutibilidade, com 0,2 mm ou menos como indicador de redução2).
Classificação dos subtipos de olho seco: No olho seco por deficiência aquosa (aqueous-deficient dry eye), o teste de Schirmer tende a ser baixo. No olho seco evaporativo (evaporative dry eye), o BUT é encurtado, mas o valor de Schirmer geralmente está dentro da faixa normal. A combinação de ambos os exames permite a diferenciação dos subtipos1).
Medição da osmolaridade lacrimal: Nos últimos anos, a osmolaridade lacrimal (tear osmolarity) tem atraído atenção como biomarcador de olho seco. Dispositivos comerciais estão disponíveis com um limiar positivo de ≥316 mOsm/L, permitindo uma avaliação complementar ao Schirmer2).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras
Seção intitulada “7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras”Medição quantitativa do menisco lacrimal por OCT
Seção intitulada “Medição quantitativa do menisco lacrimal por OCT”A medição da altura do menisco lacrimal usando OCT de segmento anterior está sendo pesquisada como um método não invasivo, quantitativo e de alta reprodutibilidade para avaliar o volume lacrimal. Estudos mostram que ele supera o teste de Schirmer em sensibilidade e especificidade, e pode se tornar um exame padrão substituto para o Schirmer no futuro2). Atualmente, recomenda-se o uso complementar de ambos os exames.
Melhoria do teste de Schirmer
Seção intitulada “Melhoria do teste de Schirmer”Pesquisas sobre o teste de Schirmer melhorado usando um novo papel de filtro com uniformidade de fibra e taxa de absorção de água otimizadas, em substituição ao papel de filtro de papel convencional, foram relatadas. O objetivo é reduzir o coeficiente de variação das medições e melhorar a reprodutibilidade. Esforços para padronização estão em andamento internacionalmente.
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- 島﨑潤, 横井則彦, 渡辺仁, 他; ドライアイ研究会. ドライアイ診療ガイドライン. 日眼会誌. 2019;123(5):489-592.
- Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III Management and Therapy of Dry Eye Disease. Ocul Surf. 2025.