Le test de Schirmer (test de sécrétion lacrymale) est un examen de la fonction de sécrétion lacrymale conçu par Schirmer en 1903. Il consiste à placer un papier filtre de 5 mm × 35 mm gradué tous les 1 mm dans le cul-de-sac conjonctival inférieur et à mesurer la longueur (en mm) de mouillage du papier après 5 minutes pour évaluer quantitativement la sécrétion lacrymale.
Avec plus de 100 ans d’histoire et une simplicité d’exécution, ce test est largement utilisé dans le monde entier. Son objectif principal est d’aider au diagnostic et à l’évaluation de la sévérité de la sécheresse oculaire (type hyposécrétoire), et il joue un rôle important dans le diagnostic des maladies systémiques associées à une diminution de la fonction lacrymale (syndrome de Sjögren, maladie du greffon contre l’hôte [GVHD], etc.).
La sécheresse oculaire est une pathologie fréquente en pratique clinique courante, avec une prévalence estimée à 12,5 % chez les hommes et 21,6 % chez les femmes de plus de 40 ans 1). Le test de Schirmer est utilisé comme méthode standard de dépistage et d’évaluation objective de la sécrétion lacrymale.
Selon les critères diagnostiques de la sécheresse oculaire révisés en 2016, le diagnostic peut être posé sur la base de « symptômes subjectifs + temps de rupture du film lacrymal (BUT) ≤ 5 secondes », et le test de Schirmer n’est plus obligatoire. Cependant, il reste important comme indicateur de référence lorsqu’une évaluation quantitative objective de la sécrétion lacrymale est nécessaire ou pour différencier les sécheresses oculaires sévères telles que le syndrome de Sjögren et la GVHD.
Il existe trois types de test de Schirmer, utilisés en fonction de l’objectif.
Méthode I (standard)
Anesthésie topique : non utilisée (inclut la sécrétion réflexe)
Indications : méthode la plus standard utilisée pour le dépistage général de la sécheresse oculaire
Mesure : sécrétion basale + réserve conjonctivale + sécrétion réflexe
Méthode I modifiée (sous anesthésie)
Anesthésie topique : utiliser (collyre de chlorhydrate d’oxybuprocaïne à 0,4%)
Indication : lorsque l’on souhaite évaluer la sécrétion basale pure, à l’exclusion de la sécrétion réflexe
Mesure : sécrétion basale + volume de stockage du cul-de-sac conjonctival
Méthode II (test de stimulation nasale)
Anesthésie topique : ne pas utiliser
Indication : effectué uniquement en complément chez les patients présentant des valeurs faibles à la méthode I
Mesure : évaluation de la sécrétion réflexe (vérification de la voie réflexe par stimulation de la muqueuse nasale)
La procédure standard du test de Schirmer I est décrite ci-dessous.
Ce test n’est effectué qu’en complément chez les patients présentant une faible sécrétion lacrymale lors du test de Schirmer I.
La stimulation mécanique de la muqueuse nasale induit une sécrétion réflexe des larmes via le nerf trijumeau. Ce test vérifie si cette voie est intacte.
Le test de Schirmer I n’utilise pas d’anesthésie topique, donc il peut y avoir une sensation de stimulation ou de corps étranger lorsque le papier filtre touche le cul-de-sac conjonctival. Il n’y a pas de douleur intense, mais la sécrétion lacrymale peut être augmentée. Dans la variante I, une anesthésie est réalisée avec une solution ophtalmique de chlorhydrate d’oxybuprocaïne à 0,4 % avant le test, ce qui réduit la sensation de stimulation.
Les critères d’évaluation pour chaque méthode de test sont présentés ci-dessous.
| Type de test | Valeur normale | Limite | Valeur anormale |
|---|---|---|---|
| Test de Schirmer I (anciens critères diagnostiques) | 10 mm ou plus | 5 à 10 mm | 5 mm ou moins |
| Test de Schirmer I (critères actuels) | ≥ 10 mm | — | ≤ 5 mm (valeur de référence) |
| Test de Schirmer II | ≥ 10 mm | — | ≤ 10 mm |
Dans l’ancien critère diagnostique de la sécheresse oculaire (2006), une valeur ≤ 5 mm au test de Schirmer I était considérée comme positive1). Dans les critères actuels révisés en 2016, le BUT est le critère principal, et une valeur ≤ 5 mm au test de Schirmer I est traitée comme une valeur de référence1).
Comprendre les différences dans ce que mesure chaque type de test permet une interprétation plus précise des résultats.
| Type de test | Sécrétion basale | Volume de stockage conjonctival | Sécrétion réflexe |
|---|---|---|---|
| Test de Schirmer I | ○ | ○ | ○ (inclus) |
| Variante du test de Schirmer I | ○ | ○ | ✕ (exclu) |
| Test de Schirmer II | ○ | ○ | ○ (évaluation supplémentaire de la réflexe par stimulation nasale uniquement) |
Avant 2006, les critères diagnostiques de la sécheresse oculaire utilisaient la valeur du test de Schirmer I comme l’un des critères principaux. Cependant, en raison de la sensibilité et de la spécificité du test de Schirmer moins élevées que celles du BUT, et de sa faible reproductibilité, les critères révisés de 2016 ont fait du BUT ≤ 5 secondes le critère principal, et le test de Schirmer est devenu une valeur de référence auxiliaire 1). La combinaison des valeurs du BUT et de Schirmer aide à différencier les sous-types de sécheresse oculaire (type à diminution du volume lacrymal et type à évaporation accrue).
Le test de Schirmer est largement utilisé dans les situations cliniques suivantes.
Dépistage de la sécheresse oculaire : Le test de Schirmer I permet de quantifier la diminution de la sécrétion lacrymale. Une valeur faible au test I suggère une possible sécheresse oculaire par déficit de la sécrétion lacrymale.
Évaluation du syndrome de Sjögren et de la GVHD : En cas de faible valeur au test I, on ajoute le test de Schirmer II. Si le test II montre également une valeur anormale ≤ 10 mm, cela indique une altération de la voie de sécrétion réflexe des larmes, ce qui est un argument pour suspecter une sécheresse oculaire sévère comme dans le syndrome de Sjögren ou la GVHD.
Évaluation objective de l’efficacité du traitement de la sécheresse oculaire : En comparant les valeurs de Schirmer avant et après traitement, on peut évaluer numériquement les changements de la sécrétion lacrymale. Utilisé pour confirmer l’efficacité des collyres (cyclosporine, diquafosol sodique, etc.).
Évaluation préopératoire en ophtalmologie : Utilisé comme dépistage préopératoire pour la chirurgie de la cataracte ou la chirurgie réfractive (LASIK, etc.) afin de vérifier la présence d’une sécheresse oculaire. Cela permet d’informer le patient du risque d’aggravation de la sécheresse oculaire après l’opération.
Place dans le TFOS DEWS III : L’atelier international sur la sécheresse oculaire (TFOS DEWS III) classe le test de Schirmer parmi les examens d’évaluation du volume lacrymal, au même titre que la mesure de la hauteur du mérisque lacrymal et l’OCT2). Bien que la mesure du mérisque par OCT soit supérieure en termes de sensibilité et de spécificité, le test de Schirmer reste utile en raison de sa simplicité et de sa large disponibilité2).
Si le test de Schirmer II montre une valeur ≤ 10 mm, cela indique une forte diminution de la sécrétion réflexe des larmes. Les maladies probables sont le syndrome de Sjögren (primitif ou secondaire) et la GVHD (réaction du greffon contre l’hôte) après greffe de cellules souches hématopoïétiques, qui sont des sécheresses oculaires sévères avec altération majeure de la fonction lacrymale. Ces affections réduisent considérablement la sécrétion lacrymale, ce qui influence la fréquence d’utilisation des collyres et les choix thérapeutiques comme l’obturation des points lacrymaux (bouchons lacrymaux).
Les principaux facteurs influençant les mesures sont les suivants :
Faux positif (valeur plus élevée que la réalité) :
Faux négatif (valeur plus basse que la réalité) :
Avantages :
Limites :
Le test de Schirmer est une méthode physique qui utilise la capillarité du papier filtre pour absorber et quantifier les larmes. Lorsque le papier filtre gradué absorbe les larmes, le liquide progresse linéairement sous l’effet de la force capillaire. La longueur d’humidification après 5 minutes est un indicateur indirect du volume de sécrétion lacrymale. Ce test est la méthode la plus simple d’évaluation du volume lacrymal, ne nécessitant aucune analyse biochimique ou optique.
Plusieurs tests permettent d’évaluer les larmes, chacun explorant un aspect différent.
Évaluation de la stabilité du film lacrymal (test BUT) : Mesure du temps de rupture du film lacrymal après coloration à la fluorescéine. Il évalue la « qualité (stabilité) » des larmes. Il est adopté comme critère principal dans les critères diagnostiques de la sécheresse oculaire révisés en 20161).
Évaluation du volume lacrymal (test de Schirmer, mesure du ménisque lacrymal par OCT) : Le test de Schirmer évalue le volume de sécrétion, tandis que la mesure de la hauteur du ménisque lacrymal inférieur par OCT (tomographie par cohérence optique) évalue le volume de réserve. La mesure OCT du ménisque est non invasive, quantitative et reproductible, avec un seuil de diminution fixé à 0,2 mm2).
Classification des sous-types de sécheresse oculaire : Dans la sécheresse oculaire par déficit aqueux (aqueous-deficient dry eye), le test de Schirmer tend à être bas. Dans la sécheresse oculaire par évaporation excessive (evaporative dry eye), le BUT est raccourci mais la valeur de Schirmer est souvent dans la plage normale. La combinaison des deux tests permet de différencier les sous-types1).
Mesure de l’osmolarité lacrymale : Récemment, l’osmolarité lacrymale (tear osmolarity) attire l’attention comme biomarqueur de la sécheresse oculaire. Des appareils utilisant un seuil de positivité de 316 mOsm/L ou plus sont commercialisés, permettant une évaluation complémentaire au test de Schirmer2).
La mesure de la hauteur du ménisque lacrymal par OCT du segment antérieur est étudiée comme méthode non invasive, quantitative et reproductible d’évaluation du volume lacrymal. Il a été démontré qu’elle offre une sensibilité et une spécificité supérieures à celles du test de Schirmer, et pourrait à l’avenir devenir l’examen standard remplaçant le test de Schirmer2). Actuellement, l’utilisation complémentaire des deux tests est recommandée.
Des recherches sur un test de Schirmer amélioré utilisant un nouveau matériau filtrant, avec une uniformité des fibres et un taux d’absorption optimisés, ont été rapportées en remplacement du papier filtre traditionnel. L’objectif est de réduire le coefficient de variation des mesures et d’améliorer la reproductibilité. Des efforts de normalisation sont en cours au niveau international.
