Тест Ширмера (тест на слезопродукцию) — это исследование функции слезной секреции, разработанное Ширмером в 1903 году. В ходе теста в нижний конъюнктивальный мешок помещается фильтровальная бумага размером 5 мм × 35 мм с делениями через 1 мм, и через 5 минут измеряется длина (в мм) увлажнения бумаги для количественной оценки слезопродукции.
Имея более чем 100-летнюю историю и простоту выполнения, тест широко распространен во всем мире. Основная цель — помощь в диагностике и оценке тяжести синдрома сухого глаза (гипосекреторного типа), а также он играет важную роль в диагностике системных заболеваний, сопровождающихся снижением функции слезных желез (синдром Шегрена, реакция «трансплантат против хозяина» [РТПХ] и др.).
Синдром сухого глаза — часто встречающееся в повседневной практике заболевание, распространенность которого оценивается в 12,5% у мужчин и 21,6% у женщин старше 40 лет 1). Тест Ширмера стандартно используется для скрининга и объективной оценки слезопродукции.
Согласно пересмотренным в 2016 году диагностическим критериям синдрома сухого глаза, диагноз может быть поставлен на основании «субъективных симптомов + времени разрыва слезной пленки (ВРСП) ≤ 5 секунд», и тест Ширмера перестал быть обязательным. Однако он остается важным в качестве референтного показателя, когда необходима объективная количественная оценка слезопродукции или для дифференциации тяжелых форм сухого глаза, таких как синдром Шегрена и РТПХ.
Существует три вида теста Ширмера, которые используются в зависимости от цели.
Метод I (стандартный)
Местная анестезия : не используется (включает рефлекторную секрецию)
Показания : наиболее стандартный метод, используемый для общего скрининга синдрома сухого глаза
Измерение : базальная секреция + резерв конъюнктивального мешка + рефлекторная секреция
Метод I модифицированный (под анестезией)
Местная анестезия : использовать (0,4% глазные капли оксибупрокаина гидрохлорида)
Показание : когда требуется оценить чистую базальную секрецию, исключая рефлекторную секрецию
Измерение : базальная секреция + объем резервуара конъюнктивального мешка
Метод II (назальный стимуляционный тест)
Местная анестезия : не использовать
Показание : выполняется дополнительно только у пациентов с низкими значениями по методу I
Измерение : оценка рефлекторной секреции (проверка рефлекторной дуги путем стимуляции слизистой оболочки носа)
Стандартная процедура выполнения теста Ширмера I описана ниже.
Этот тест проводится дополнительно только у пациентов с низкой секрецией слезы по тесту Ширмера I.
Механическая стимуляция слизистой оболочки носа вызывает рефлекторную секрецию слезной железы через тройничный нерв. Этот тест проверяет, сохранен ли этот путь.
Тест Ширмера I не использует местную анестезию, поэтому возможно ощущение раздражения или инородного тела при контакте фильтровальной бумаги с конъюнктивальным мешком. Сильной боли нет, но секреция слезы может усилиться. В модификации I перед тестом проводится анестезия 0,4% глазными каплями оксибупрокаина гидрохлорида, что уменьшает ощущение раздражения.
Критерии оценки для каждого метода тестирования приведены ниже.
| Тип теста | Нормальное значение | Пограничное значение | Патологическое значение |
|---|---|---|---|
| Тест Ширмера I (старые диагностические критерии) | 10 мм и более | 5–10 мм | 5 мм и менее |
| Тест Ширмера I (текущие критерии) | ≥ 10 мм | — | ≤ 5 мм (справочное значение) |
| Тест Ширмера II | ≥ 10 мм | — | ≤ 10 мм |
Согласно старым диагностическим критериям синдрома сухого глаза (2006 г.), значение ≤ 5 мм по тесту Ширмера I считалось положительным1). В текущих критериях, пересмотренных в 2016 г., BUT является основным критерием, а значение ≤ 5 мм по тесту Ширмера I рассматривается как справочное1).
Понимание различий в измеряемом содержании в зависимости от типа теста позволяет точно интерпретировать результаты.
| Тип теста | Базальная секреция | Объем хранения в конъюнктивальном мешке | Рефлекторная секреция |
|---|---|---|---|
| Тест Ширмера I | ○ | ○ | ○ (включает) |
| Модификация теста Ширмера I | ○ | ○ | ✕ (исключает) |
| Тест Ширмера II | ○ | ○ | ○ (только дополнительная оценка рефлекса при стимуляции носа) |
До 2006 года значение теста Ширмера I использовалось как один из основных критериев в диагностических критериях синдрома сухого глаза. Однако, поскольку чувствительность и специфичность теста Ширмера не так высоки, как у BUT, а воспроизводимость измерений низкая, в пересмотренных диагностических критериях 2016 года BUT ≤ 5 секунд стал основным критерием, а тест Ширмера был изменен на вспомогательное референсное значение 1). Комбинация значений BUT и Ширмера помогает дифференцировать подтипы синдрома сухого глаза (тип с уменьшением объема слезы и тип с усилением испарения).
Тест Ширмера широко используется в следующих клинических ситуациях.
Скрининг синдрома сухого глаза: Тест Ширмера I позволяет количественно оценить снижение слезопродукции. Особенно если значение теста I низкое, это указывает на возможный синдром сухого глаза по типу дефицита слезной жидкости.
Оценка синдрома Шегрена и РТПХ: В случаях с низкими значениями по тесту I добавляют тест Ширмера II. Если тест II также показывает аномальное значение ≤ 10 мм, это означает нарушение рефлекторного пути секреции слезной железы, что является основанием для подозрения на тяжелый синдром сухого глаза, такой как синдром Шегрена или РТПХ.
Объективная оценка эффективности лечения синдрома сухого глаза: Сравнивая значения теста Ширмера до и после лечения, можно численно оценить изменения слезопродукции. Используется для подтверждения эффективности глазных капель (циклоспорин, диквафосол натрия и др.).
Предоперационная оценка в офтальмологии: Используется в качестве предоперационного скрининга перед операцией по удалению катаракты или рефракционной хирургией (LASIK и др.) для выявления наличия синдрома сухого глаза. Это служит основанием для предварительного информирования пациента о риске ухудшения синдрома сухого глаза после операции.
Место в TFOS DEWS III: В международном семинаре по синдрому сухого глаза (TFOS DEWS III) тест Ширмера рассматривается как один из методов оценки объема слезной жидкости наряду с измерением высоты слезного мениска и ОКТ2). С точки зрения чувствительности и специфичности измерение мениска с помощью ОКТ превосходит тест Ширмера, однако по распространенности и простоте тест Ширмера по-прежнему считается полезным2).
Если тест Ширмера II показывает аномальное значение ≤ 10 мм, это указывает на значительное снижение рефлекторной секреции слезной железы. Вероятны такие заболевания, как синдром Шегрена (первичный или вторичный) и РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, которые представляют собой тяжелые формы синдрома сухого глаза с выраженным нарушением функции слезной железы. При этих заболеваниях слезопродукция значительно снижена, что влияет на частоту использования глазных капель и выбор методов лечения, таких как обтурация слезных точек (пунктуальные пробки).
Основные факторы, влияющие на результаты измерений, следующие:
Ложноположительный результат (выше фактического) :
Ложноотрицательный результат (ниже фактического) :
Преимущества :
Ограничения :
Тест Ширмера — это физический метод, использующий капиллярное действие фильтровальной бумаги для абсорбции и количественного определения слезы. Когда градуированная фильтровальная бумага впитывает слезу, жидкость продвигается линейно под действием капиллярной силы. Длина увлажнения через 5 минут является суррогатным показателем объема слезной секреции. Сам тест является простейшим методом оценки объема слезы, не требующим биохимического или оптического анализа.
Существует несколько тестов для оценки слезы, каждый из которых оценивает различные аспекты.
Оценка стабильности слезной пленки (тест BUT) : Измерение времени разрыва слезной пленки после окрашивания флуоресцеином. Оценивает «качество (стабильность)» слезы. Принят в качестве основного критерия в пересмотренных диагностических критериях синдрома сухого глаза 2016 года1).
Оценка объема слезы (тест Ширмера, измерение слезного мениска с помощью ОКТ) : Тест Ширмера оценивает объем секреции, тогда как измерение высоты нижнего слезного мениска с помощью ОКТ (оптической когерентной томографии) оценивает резервный объем. Измерение мениска с помощью ОКТ является неинвазивным, количественным и высоковоспроизводимым, с порогом снижения 0,2 мм2).
Классификация подтипов синдрома сухого глаза : При вододефицитном типе синдрома сухого глаза (aqueous-deficient dry eye) тест Ширмера, как правило, показывает низкие значения. При испарительном типе (evaporative dry eye) BUT укорочен, но значение Ширмера часто находится в пределах нормы. Комбинация обоих тестов позволяет дифференцировать подтипы1).
Измерение осмолярности слезы : В последние годы осмолярность слезы (tear osmolarity) привлекает внимание как биомаркер синдрома сухого глаза. Доступны коммерческие приборы с порогом положительности 316 мОсм/л и выше, что позволяет проводить дополнительную оценку к тесту Ширмера2).
Измерение высоты слезного мениска с помощью ОКТ переднего сегмента исследуется как неинвазивный, количественный и высоковоспроизводимый метод оценки объема слезы. Было показано, что он превосходит тест Ширмера по чувствительности и специфичности, и в будущем может стать стандартным тестом, заменяющим тест Ширмера2). В настоящее время рекомендуется дополнительное использование обоих тестов.
Сообщается об исследованиях улучшенного теста Ширмера с использованием нового фильтровального материала с оптимизированной однородностью волокон и скоростью впитывания воды вместо традиционной бумажной фильтровальной бумаги. Целью является снижение коэффициента вариации измерений и улучшение воспроизводимости. Международные усилия по стандартизации продолжаются.
