Внешний вид авторефрактометра-киратометра Huvitz, используемого в офтальмологической поликлинике. Спереди у него есть подбородник и упор для лба, чтобы фиксировать голову пациента и автоматически измерять объективную рефракцию. Это соответствует аппарату объективной рефрактометрии, описанному в разделе обследования на авторефрактометре текста.
Объективная рефрактометрия — это обследование, которое объективно и автоматически измеряет рефракцию глаза пациента. Оно проводится в офтальмологической поликлинике очень часто и служит для сокращения времени, необходимого для субъективной рефрактометрии, а также для получения объективной оценки.
Авторефрактометр-киратометр — это устройство, которое может автоматически измерять рефракцию глаза (сферическую силу S, цилиндрическую силу C, ось A) и одновременно измерять радиус кривизны роговицы (H/V). Результаты измерения используются как отправная точка для субъективной рефракции (проверки зрения), а окончательное значение для очков определяется при субъективном обследовании1).
Рефракционные нарушения (близорукость, дальнозоркость и астигматизм) являются заболеваниями, а коррекция рефракции — медицинской процедурой1). Точное исследование рефракции служит основой для подбора подходящих очков и контактных линз и напрямую связано с профилактикой нарушения зрения и улучшением качества жизни. Кроме того, внедрение портативных авторефрактометров в осмотре детей в 3 года значительно повысило частоту раннего выявления амблиопии и выраженных рефракционных нарушений.
Виды объективного исследования рефракции в целом делятся на два.
Авторефрактокератометр: бывает стационарным (настольным) и портативным (Retinomax® и др.)
Ретиноскопия (скиаскопия): делится на статическую ретиноскопию (фиксированное расстояние 50 см) и динамическую ретиноскопию
QМожно ли использовать значение авторефрактометра напрямую как силу очков?
A
Нет. Значение авторефрактометра — это «отправная точка» субъективной рефракции, а окончательная сила очков определяется субъективной рефракцией. В среднем между значением авторефрактометра и значением субъективной рефракции есть разница около 0,4 D, и из-за влияния аккомодации (инструментальной миопии) его нельзя использовать напрямую для выписки, особенно у детей и молодых людей.
Рефракционная сила выражается в диоптриях (D). 1 D = обратная величина фокусного расстояния 1 м (1/фокусное расстояние [м])1). Состояние рефракции глаза определяют три элемента: сферическая сила (S), цилиндрическая сила (C) и ось (A). Также можно вычислить среднюю рефракционную силу роговицы (D) по радиусу кривизны роговицы (среднее значение H/V).
У взрослых с сохраняющейся аккомодацией средняя разница между объективной и субъективной рефракцией составляет около 0,4 D. Если к результату авторефрактометра добавить сферическую силу +0,50 D, он станет ближе к субъективному значению. Если нужно шире учесть влияние аккомодации, добавление +1,50 D к значению авторефрактометра с учетом стандартного отклонения позволяет почти полностью это покрыть.
Снижение прозрачности затрудняет анализ отраженного света
Аномалия формы роговицы
При нерегулярном астигматизме и кератоконусе показатели измерения становятся нестабильными
Повреждение эпителия
Неравномерность слёзной плёнки повышает значение астигматизма
Косой астигматизм + низкий средний K (например: 6,89 мм)
Картина, сильно указывающая на кератоконус
Разрыв слёзной плёнки
Значение астигматизма резко меняется при сильном моргании или при увеличении интервала между морганиями
QПочему значения авторефрактометра колеблются?
A
Есть четыре основные причины: ① разрыв слёзной плёнки (сухость глаз, измерение сразу после моргания и т. п.), ② помутнение роговицы или хрусталика, ③ нарушения формы роговицы (нерегулярный астигматизм, кератоконус и т. п.), и ④ несоответствие момента аккомодации (если измерение не проводится сразу после того, как сдержали моргание, аккомодация включается и значение меняется). Если показатели колеблются, рекомендуется оценить состояние слёзной плёнки и использовать среднее значение нескольких измерений.
Инфракрасный свет (длина волны около 850 нм) проецируется на глазное дно, а отражённый от сетчатки свет принимается несколькими датчиками и анализируется. При наличии рефракционной ошибки точка фокусировки отражённого света смещается, и по этому смещению автоматически рассчитываются сферическая сила (S), цилиндрическая сила (C) и ось (A).
В современных приборах в основном используются два метода: метод датчика волнового фронта Hartmann-Shack и традиционный метод роговичного отражения.
Метод датчика волнового фронта Хартмана-Шака: одновременно анализирует пространственное распределение аберраций волнового фронта. Также позволяет измерять аберрации высших порядков.
Метод отражения роговицы: проецирует кольца Пласидо на переднюю поверхность роговицы и одновременно измеряет радиус кривизны роговицы.
Одновременно с измерением можно определить радиус кривизны роговицы (в направлениях H и V) и рассчитать среднюю преломляющую силу роговицы (D). Это рутинно используется в амбулаторной офтальмологии как функция «кератометра».
При авторефракции влияние аккомодации (инструментальная миопия) неизбежно. У детей и молодых людей оно выражено сильнее, и даже у взрослых аккомодационное влияние примерно в 1 D встречается нередко. Поэтому результаты авторефрактометра нужно сопоставлять с субъективной рефракцией.
Обследование рефракции у ребенка с использованием авторефрактометра Rodenstock RX900. Пациент опирает лицо на подбородочную подставку, а исследователь настраивает совмещение и выполняет измерение. Это соответствует этапам фиксации положения головы, выравнивания и измерения, описанным в разделе «Метод и порядок обследования».
Порядок работы авторефрактокератометра
1. Профилактика падения и сопровождение: Осторожно направляйте пациента, чтобы он не упал при приближении к прибору.
2. Объяснение: Понятно объясните пациенту, что будет измеряться рефракция глаза.
3. Фиксация положения головы: Надежно уприте подбородок до конца и не допускайте наклона головы.
4. Выравнивание: выровняйте центр прибора для точного измерения.
5. Проверка кольца Майера: тщательно настройте фокус, чтобы кольцо Майера было хорошо видно.
6. Попросить моргать и измерение: попросите несколько раз легко моргнуть, затем измеряйте, когда глаза широко открыты и моргание сдерживается.
Обзор ретиноскопии (скиаскопии)
Условия: используйте расходящийся свет в полутёмной комнате.
Дистанция исследования: фиксированная 50 см (стандарт статической ретиноскопии).
Оценка светотени: движение в том же направлении (сопровождающее) указывает на плюс-сторону рефракции при -2,00 D и более. Движение в противоположном направлении (противоположное) указывает на -2,00 D и менее.
Точка нейтрализации: рассчитайте рефракцию по соотношению рефракция глаза = используемая линза + (-2,00 D).
Показания: особенно полезно у детей, пациентов с психогенными нарушениями зрения и пациентов с расстройством аутистического спектра.
Если фиксация положения головы и выравнивание недостаточны, значение рефракции может сместиться в сторону гиперметропии, а астигматизм может усилиться или измениться ось астигматизма. Особенно ось астигматизма легко меняется из-за плохого измерения, поэтому важно проверять стабильность при каждом измерении.
Сильное, с усилием, моргание или слишком поздний момент измерения могут привести к разрыву слёзной плёнки. Это вызывает большие колебания данных, увеличение астигматизма и изменение оси астигматизма. Перед измерением следует несколько раз мягко моргнуть, а затем измерять сразу после открытия век; это ключ к повышению точности.
Проверяя неровность кольца Майера, можно получить информацию о том, есть ли разрыв слёзной плёнки, каково состояние роговицы, каков диаметр зрачка и является ли зрачок идеально круглым. Это полезно для предварительного прогнозирования влияния на последующие проверки остроты зрения и рефракции, а также для планирования обследования.
Портативные устройства, такие как Retinomax®, полезны в условиях скрининга, у детей и у пациентов с ограниченной подвижностью. Проведение рефракционного исследования на втором этапе проверки зрения у детей 3 лет значительно снижает риск пропустить амблиопию и выраженные нарушения рефракции.
После объективной рефракции для определения окончательной рефракции объединяют следующие тесты субъективной рефракции.
Метод смены линз: регулировать сферическую и цилиндрическую оптическую силу, сочетая пробную оправу и пробные линзы
Метод крестоцилиндра: использовать линзу с положительной и отрицательной оптической силой во взаимно перпендикулярных направлениях для точного определения оси и степени астигматизма
Двухцветный тест (красно-зелёный): используется для тонкой настройки сферической оптической силы (различение пере- и недокоррекции)
Линза-крестоцилиндр — это линза, у которой в одном меридиане есть положительная оптическая сила, а в перпендикулярном направлении — отрицательная. В глазу с астигматизмом она может смещать одну фокальную линию в сторону плюса, а другую — в сторону минуса, и используется для точного определения оси и степени астигматизма.
Если подозревается инструментальная миопия или у ребенка нужно исключить влияние аккомодации, проводят рефракционное исследование после закапывания циклоплегических капель1). Стандартная процедура — измерение примерно через 1 час после закапывания Saipurejin® (1% циклопентолат).
QНа что нужно обратить внимание при рефракционном исследовании у детей?
A
Основных моментов три. ① Инструментальная миопия (влияние аккомодации) у взрослых выражена сильнее, поэтому значения авторефрактометра нельзя напрямую использовать как значения для назначения. ② Если подозревается выраженное влияние аккомодации или требуется оценка амблиопии либо косоглазия, необходима рефракция в условиях циклоплегии с каплями Saipurejin® 1%. ③ При осмотре в 3 года рефракционное исследование с портативным авторефрактометром вносит большой вклад в раннее выявление амблиопии и анизометропии. Ретиноскопия полезна у младенцев, которые не могут сотрудничать при обследовании.
Во время лечения амблиопии: повторно оценивать рефракцию каждые 3 месяца
При прогрессирующей миопии: рекомендуется 2 рефракционных обследования в год
Дети в период роста: регулярный осмотр не реже 1 раза в год
Полная коррекция (такая же сила, как значение авторефрактометра) не всегда является оптимальным назначением очков1). Назначение с учетом повседневного использования (сколько работы на близком расстоянии, время ношения и т. д.) помогает сделать постоянное ношение более комфортным.
Инфракрасный свет (около 850 нм) проецируется на глазное дно, а отраженный от сетчатки свет принимается датчиком волнового фронта Хартмана-Шака или датчиком отражения от роговицы. Датчик анализирует смещение распределения световых точек (аберрации волнового фронта) и автоматически рассчитывает сферическую рефракцию (S), цилиндрическую рефракцию (C) и ось (A).
Измерение радиуса кривизны роговицы выполняют, проецируя кольца Плачидо (свет в виде концентрических окружностей) на переднюю поверхность роговицы и вычисляя по кривизне отраженного изображения среднюю рефракцию роговицы и радиус кривизны каждого меридиана. Это позволяет объективно определить ось и выраженность роговичного астигматизма.
Ретиноскопия — это метод, при котором рефракцию рассчитывают по движению светотени, возникающей, когда отраженный от сетчатки свет достигает глаза обследующего. При статической ретиноскопии в полутемной комнате на расстоянии 50 см используют расходящийся свет. Оценивают движение светотени (по ходу или против хода) и точку нейтрализации, а затем по силе линзы, необходимой для нейтрализации, рассчитывают рефракцию глаза. При динамической ретиноскопии обследующий меняет расстояние, ищя точку нейтрализации. Поскольку исследование можно проводить при открытых обоих глазах, оно меньше подвержено влиянию инструментальной миопии.
В обозначении power cross кросс-цилиндрическая линза — это линза, у которой один меридиан имеет положительную рефракцию, а перпендикулярное направление — отрицательную рефракцию. Исследование проводят, обращая внимание на ось минус-цилиндра и промежуточную ось этой линзы. У глаза с астигматизмом можно сместить одну фокальную линию в положительную сторону, а другую — в отрицательную; это используют для определения оси астигматизма и уточнения его степени.
С распространением цифровых устройств распространенность миопии стремительно растет во всем мире1). Важность рефракционной коррекции возрастает, и роль точного рефракционного обследования вновь подтверждается.
Точность измерений методом датчика волнового фронта Хартмана-Шака продолжает повышаться, и устройства, способные оценивать аберрации волнового фронта высокого порядка, также становятся все более распространенными. Разработка авторефрактометров, оснащенных ИИ (искусственным интеллектом), тоже продолжается, и ожидается автоматическая оценка качества измерения и повышение точности при неправильной форме роговицы.
С другой стороны, у глаз после пересадки роговицы или после рефракционной операции (LASIK, PRK и т. п.) известно, что значительные изменения формы роговицы снижают точность измерения авторефрактометра. Разработка алгоритмов измерения, способных учитывать такие особые формы роговицы, является задачей. Кроме того, при высокой миопии (-10 D и более) и высокой гиперметропии (+10 D и более) может достигаться предел диапазона измерения, поэтому результаты следует интерпретировать с осторожностью.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
.jpg){kind=link}
