Aspecto de un autorefractómetro-queratómetro Huvitz usado en consultas de oftalmología. En la parte frontal tiene apoyo para el mentón y apoyo para la frente, para fijar la cabeza del paciente y medir automáticamente los valores de refracción objetiva. Corresponde al dispositivo de refracción objetiva tratado en la sección de examen con autorefractómetro del texto.
La refracción objetiva es un examen que mide de forma objetiva y automática la refracción del ojo del paciente. Se realiza con mucha frecuencia en la consulta de oftalmología, con el objetivo de acortar el tiempo de la refracción subjetiva y ofrecer una valoración objetiva.
Un autorefractómetro-queratómetro es un dispositivo que puede medir automáticamente la refracción del ojo (potencia esférica S, potencia cilíndrica C y eje A) y, al mismo tiempo, el radio de curvatura corneal (H/V). Los resultados de la medición se utilizan como punto de partida para la refracción subjetiva (examen de la visión), y el valor final de la prescripción de gafas se determina en la exploración subjetiva1).
Los errores refractivos (miopía, hipermetropía y astigmatismo) son enfermedades, y la corrección refractiva es un acto médico1). Un examen refractivo preciso es la base para prescribir correctamente gafas y lentes de contacto, y se relaciona directamente con la prevención de la discapacidad visual y la mejora de la calidad de vida. Además, la introducción de autorefractómetros portátiles en los controles de salud de los 3 años ha aumentado de forma notable la detección temprana de la ambliopía y de los errores refractivos severos.
Los tipos de examen refractivo objetivo se dividen, en general, en dos.
Autorrefractoceratómetro: existe en versión fija (de mesa) y portátil (Retinomax® y similares)
Retinoscopía (skiascopia): se divide en retinoscopía estática (a 50 cm fijos) y retinoscopía dinámica
Q¿El valor del autorefractómetro puede usarse directamente como graduación de las gafas?
A
No. El valor del autorefractómetro es el punto de partida de la refracción subjetiva, y la graduación final de las gafas se determina mediante la refracción subjetiva. Entre el valor del autorefractómetro y el de la refracción subjetiva hay una diferencia media de unos 0,4 D, y como se ve afectado por la influencia de la acomodación (miopía instrumental), no puede usarse directamente para prescribir, especialmente en niños y jóvenes.
2. Fundamentos de la refracción y hallazgos del examen
La potencia refractiva se expresa en dioptrías (D). 1 D = el inverso de una distancia focal de 1 m (1/distancia focal [m])1). Los tres elementos de potencia esférica (S), potencia cilíndrica (C) y eje (A) determinan el estado refractivo del ojo. También puede calcularse la potencia refractiva corneal media (D) a partir del radio de curvatura corneal (promedio de H/V).
En adultos con capacidad de acomodación, la diferencia media entre la refracción objetiva y la refracción subjetiva es de aproximadamente 0,4 D. Si se añade una potencia esférica de +0,50 D al resultado del autorefractómetro, se acerca al valor subjetivo. Si se quiere abarcar de forma más amplia la influencia de la acomodación, añadir +1,50 D al valor del autorefractómetro, teniendo en cuenta la desviación estándar, permite cubrirla casi por completo.
Causas de la variabilidad de los resultados de la medición
El valor del astigmatismo cambia bruscamente con parpadeos fuertes o cuando el intervalo entre parpadeos se prolonga
Q¿Por qué varían las lecturas del autorefractómetro?
A
Hay cuatro causas principales: ① rotura de la película lagrimal (ojo seco, medición justo después de parpadear, etc.), ② opacidad de la córnea o del cristalino, ③ anomalías en la forma corneal (astigmatismo irregular, queratocono, etc.), y ④ desajuste del momento de la acomodación (si no se mide justo después de contener el parpadeo, la acomodación interviene y el valor fluctúa). Si las mediciones varían, se recomienda evaluar el estado de la película lagrimal y usar el promedio de varias mediciones.
Se proyecta luz infrarroja (longitud de onda de alrededor de 850 nm) al fondo de ojo, y la luz reflejada desde la retina se recibe y analiza con múltiples sensores. Si existe un error refractivo, el punto donde converge la luz reflejada se desplaza, y a partir de ese desplazamiento se calculan automáticamente el poder esférico (S), el poder cilíndrico (C) y el eje (A).
En los dispositivos modernos se utilizan principalmente dos métodos: el método de sensor de frente de onda de Hartmann-Shack y el método convencional de reflexión corneal.
Método de sensor de frente de onda de Hartmann-Shack: analiza de una vez la distribución espacial de las aberraciones del frente de onda. También permite medir aberraciones de alto orden.
Método de reflexión corneal: proyecta anillos de Placido sobre la superficie anterior de la córnea y mide al mismo tiempo el radio de curvatura corneal.
Al mismo tiempo que la medición, puede medir el radio de curvatura corneal (direcciones H y V) y calcular el poder refractivo corneal promedio (D). Esto se usa de forma rutinaria en consultas de oftalmología como función de «queratómetro».
En el autorefractómetro, la participación de la acomodación (miopía instrumental) es inevitable. El efecto es más fuerte en niños y jóvenes, y aun en adultos no es raro un grado de participación acomodativa de alrededor de 1 D. Por ello, los resultados del autorefractómetro deben compararse con la refracción subjetiva.
Escena de un examen refractivo de un paciente pediátrico con un autorefractómetro Rodenstock RX900. El paciente apoya el rostro en la mentonera, mientras el examinador ajusta la alineación y realiza la medición. Corresponde a los pasos de fijación de la posición de la cabeza, alineación y medición descritos en la sección «Método y procedimiento de examen».
Procedimiento del autorefractoqueratómetro
1. Prevención de caídas y guía: Guíe con cuidado al paciente para que no se caiga al acercarse al equipo.
2. Explicación: Explique de forma clara al paciente que se medirá su valor refractivo ocular.
3. Fijación de la posición de la cabeza: Coloque bien el mentón hasta el fondo y evite que la cabeza se incline.
4. Alineación: Centre el dispositivo para obtener una medición precisa.
5. Comprobación del anillo de Mayer: Ajuste bien el enfoque para que el anillo de Mayer se vea con claridad.
6. Inducción del parpadeo y medición: Pida varios parpadeos suaves y luego mida mientras el paciente mantiene los ojos bien abiertos y evita parpadear.
Resumen de la retinoscopía (esquiascopia)
Entorno: Use luz divergente en una sala semioscura.
Distancia de examen: Fija en 50 cm (estándar de la retinoscopía estática).
Interpretación de la luz y la sombra: El movimiento en la misma dirección (con movimiento) indica el lado positivo del poder refractivo, de -2.00 D o más. El movimiento en la dirección opuesta (contra movimiento) indica -2.00 D o menos.
Punto de neutralización: Calcule el poder refractivo a partir de la relación poder refractivo del ojo = lente usada + (-2.00 D).
Indicaciones: Es especialmente útil en niños, pacientes con trastornos visuales psicógenos y pacientes con trastorno del espectro autista.
Efectos de una mala posición de la cabeza y de la alineación
Si la fijación de la posición de la cabeza y la alineación son insuficientes, el valor refractivo puede desplazarse hacia la hipermetropía, y puede aumentar el astigmatismo o cambiar el eje astigmático. En particular, el eje astigmático puede cambiar con facilidad debido a una medición deficiente, por lo que es importante confirmar la estabilidad en cada medición.
Si se parpadea con fuerza o el momento de la medición se retrasa, puede producirse la ruptura de la película lagrimal. Esto provoca grandes variaciones en los datos, aumento del astigmatismo y cambios en el eje del astigmatismo. Antes de medir, conviene pedir al paciente que parpadee suavemente unas cuantas veces y luego medir de inmediato con los párpados abiertos; esa es la clave para mejorar la precisión.
Al comprobar la irregularidad del anillo de Mayer, se puede obtener información sobre si la película lagrimal se ha roto, el estado de la córnea, el tamaño del diámetro pupilar y si la pupila es perfectamente redonda. Esto puede ser útil para prever de antemano cómo afectará a las pruebas posteriores de agudeza visual y refracción, y para planificar el examen.
Los dispositivos portátiles, representados por Retinomax®, son útiles en campañas de cribado, en niños y en pacientes con dificultad para desplazarse. Realizar una prueba de refracción en la segunda evaluación del cribado visual de los 3 años tiene un gran efecto para reducir la omisión de ambliopía y de errores refractivos graves.
Después de la refracción objetiva, se combinan las siguientes pruebas de refracción subjetiva para determinar el valor refractivo final.
Método de intercambio de lentes: ajustar la potencia esférica y cilíndrica combinando la montura de pruebas y las lentes de prueba
Método del cilindro cruzado: usar una lente con potencias positivas y negativas en ejes perpendiculares para determinar con precisión el eje y el grado del astigmatismo
Prueba de dos colores (rojo-verde): se utiliza para el ajuste fino de la potencia esférica (distinguir entre sobrecorrección y subcorrección)
La lente de cilindro cruzado es una lente que tiene potencia positiva en un meridiano y potencia negativa en la dirección perpendicular. En un ojo con astigmatismo, puede desplazar una línea focal hacia el lado positivo y la otra hacia el lado negativo, y se utiliza para determinar con precisión el eje y el grado del astigmatismo.
Si se sospecha miopía instrumental o en niños es necesario excluir la acomodación, se realiza una prueba de refracción después de instilar un colirio ciclopléjico1). El procedimiento estándar es medir aproximadamente 1 hora después de instilar Saipurejin® (ciclopentolato al 1%).
Q¿Qué debe tenerse en cuenta en la refracción infantil?
A
Hay principalmente tres puntos. ① La miopía instrumental (interferencia de la acomodación) es más marcada que en los adultos, por lo que los valores de autorrefractometría no pueden usarse directamente como valores de prescripción. ② Si se sospecha una interferencia acomodativa intensa, o si es necesario evaluar ambliopía o estrabismo, se necesita una refracción bajo cicloplejía con gotas de Saipurejin® al 1%. ③ En el control de los 3 años, la prueba de refracción con un autorefractómetro portátil contribuye en gran medida a la detección precoz de la ambliopía y la anisometropía. La esquiascopía es útil en los lactantes pequeños que no pueden colaborar con el examen.
Dar más peso al resultado de la refracción subjetiva al decidir la graduación
Anomalía refractiva alta (especialmente en niños)
Confirme con una prueba con cicloplejia y prescriba las gafas adecuadas
Evalúe si hay ambliopía asociada y, si es necesario, inicie el tratamiento de forma temprana
Frecuencia recomendada de las pruebas de refracción periódicas
Durante el tratamiento de la ambliopía: reevaluar la refracción cada 3 meses
En casos de miopía progresiva: se recomiendan 2 pruebas de refracción al año
Niños en crecimiento: controles periódicos al menos una vez al año
La corrección completa (la misma graduación que el valor del autorrefractómetro) no siempre es la mejor prescripción de gafas1). Una prescripción que tenga en cuenta el uso diario (cantidad de trabajo de cerca, tiempo de uso, etc.) favorece un uso cómodo de forma habitual.
Se proyecta luz infrarroja (alrededor de 850 nm) sobre el fondo de ojo, y la luz reflejada por la retina es captada por un sensor de frente de onda de Hartmann-Shack o por un sensor de reflejo corneal. El sensor analiza los cambios en la distribución de los puntos brillantes (aberraciones del frente de onda) para calcular automáticamente la potencia refractiva esférica (S), la potencia refractiva cilíndrica (C) y el eje (A).
La medición del radio de curvatura corneal se realiza proyectando anillos de Placido (luz en círculos concéntricos) sobre la superficie anterior de la córnea y calculando, a partir de la curvatura de la imagen reflejada, la potencia refractiva corneal media y el radio de curvatura de cada meridiano. Esto permite conocer de forma objetiva el eje y la magnitud del astigmatismo corneal.
La retinoscopía es un método para calcular el poder refractivo a partir del movimiento de la sombra luminosa cuando la luz reflejada desde la retina llega al ojo del examinador. En la retinoscopía estática, se usa luz divergente en una habitación semioscura, a una distancia de examen de 50 cm. Se confirma el movimiento de la sombra luminosa (con o contra el movimiento) y el punto de neutralización, y se calcula el poder refractivo del ojo a partir de la potencia de la lente necesaria para la neutralización. En la retinoscopía dinámica, el examinador cambia la distancia mientras busca el punto de neutralización. Como puede realizarse con ambos ojos abiertos, tiene la ventaja de verse menos afectada por la miopía instrumental.
Principios ópticos de la lente de cilindro cruzado
En la notación del cruce de potencias, la lente de cilindro cruzado es una lente en la que un meridiano tiene poder refractivo positivo y la dirección perpendicular tiene poder refractivo negativo. El examen se realiza prestando atención al eje del cilindro negativo y al eje intermedio de esta lente. En los ojos con astigmatismo, permite mover una línea focal hacia el lado positivo y la otra hacia el lado negativo, y se utiliza para determinar el eje del astigmatismo y refinar su graduación.
Con la expansión de los dispositivos digitales, la prevalencia de la miopía está aumentando rápidamente en todo el mundo1). La importancia de la corrección refractiva es cada vez mayor, y se está reevaluando el papel de la prueba de refracción precisa.
La precisión de la medición con el método de sensor de frente de onda de Hartmann-Shack ha seguido mejorando, y también se están difundiendo dispositivos que permiten evaluar aberraciones de alto orden del frente de onda. Asimismo, avanza el desarrollo de autorefractómetros equipados con IA (inteligencia artificial), y se espera una evaluación automática de la calidad de la medición y una mayor precisión en córneas irregulares.
Por otro lado, en ojos después de un trasplante de córnea o de cirugía refractiva (LASIK, PRK, etc.), se sabe que los grandes cambios en la forma de la córnea reducen la precisión de medición del autorefractómetro. Desarrollar algoritmos de medición que puedan adaptarse a estas formas corneales especiales es un desafío. Además, en la miopía alta (-10 D o más) y la hipermetropía alta (+10 D o más), puede alcanzarse el límite del rango de medición, por lo que los resultados deben interpretarse con cuidado.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
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