Aspect d’un auto-réfractomètre-kératomètre Huvitz utilisé en consultation d’ophtalmologie. L’avant de l’appareil comporte un mentonnière et un repose-front pour immobiliser la tête du patient et mesurer automatiquement la réfraction objective. Il correspond à l’appareil de réfraction objective présenté dans la section sur l’examen à l’auto-réfractomètre du texte.
La réfraction objective est un examen qui mesure la réfraction de l’œil du patient de manière objective et automatique. C’est l’un des examens les plus fréquemment réalisés en consultation d’ophtalmologie, afin de réduire le temps nécessaire à la réfraction subjective et d’obtenir une évaluation objective.
Un auto-réfractomètre-kératomètre est un appareil qui peut mesurer automatiquement la réfraction de l’œil (puissance sphérique S, puissance cylindrique C, axe A) et mesurer en même temps le rayon de courbure cornéenne (H/V). Les résultats de mesure servent de point de départ à la réfraction subjective (examen de la vue), et la valeur finale de la prescription de lunettes est déterminée par l’examen subjectif1).
Les troubles de la réfraction (myopie, hypermétropie et astigmatisme) sont des maladies, et la correction de la réfraction est un acte médical1). Un examen de réfraction précis est la base d’une prescription adaptée de lunettes et de lentilles de contact, et il est directement lié à la prévention des troubles de la vision et à l’amélioration de la qualité de vie. De plus, l’introduction d’autorefractomètres portables lors du bilan de santé des enfants de 3 ans a considérablement augmenté le taux de dépistage précoce de l’amblyopie et des troubles réfractifs sévères.
Les examens de réfraction objectifs se divisent globalement en deux types.
Autorefracto-kératomètre : existe en version fixe (de table) et portable (Retinomax® et autres)
QLa valeur de l’autorefracteur peut-elle être utilisée telle quelle comme correction des lunettes ?
A
Non. La valeur de l’autorefracteur est le « point de départ » de la réfraction subjective, et la correction finale des lunettes est déterminée par la réfraction subjective. Il existe en moyenne un écart d’environ 0,4 D entre la valeur de l’autorefracteur et celle de la réfraction subjective, et comme elle est influencée par l’accommodation (myopie instrumentale), elle ne peut pas être utilisée directement pour la prescription, en particulier chez les enfants et les jeunes.
2. Bases de la réfraction et résultats de l’examen
La puissance réfractive s’exprime en dioptries (D). 1 D = l’inverse de la distance focale de 1 m (1/distance focale [m])1). Les trois éléments que sont la puissance sphérique (S), la puissance cylindrique (C) et l’axe (A) déterminent l’état réfractif de l’œil. On peut également calculer la puissance réfractive cornéenne moyenne (D) à partir du rayon de courbure cornéen (moyenne de H/V).
Chez les adultes ayant une capacité d’accommodation, la différence moyenne entre la réfraction objective et la réfraction subjective est d’environ 0,4 D. Ajouter +0,50 D de puissance sphérique au résultat de l’autorefractomètre le rapproche de la valeur subjective. Si l’on souhaite couvrir plus largement l’effet de l’accommodation, ajouter +1,50 D à la valeur de l’autorefractomètre en tenant compte de l’écart-type permet de le couvrir presque entièrement.
La valeur de l’astigmatisme change brusquement lors de clignements forts ou lorsque l’intervalle entre les clignements s’allonge
QPourquoi les valeurs de l'autorefractomètre varient-elles ?
A
Il existe quatre causes principales : ① rupture du film lacrymal (sécheresse oculaire, mesure juste après un clignement, etc.), ② opacité de la cornée ou du cristallin, ③ anomalies de la forme cornéenne (astigmatisme irrégulier, kératocône, etc.), et ④ décalage du moment de l’accommodation (si la mesure n’est pas effectuée juste après avoir retenu un clignement, l’accommodation intervient et la valeur fluctue). Si les mesures varient, il est recommandé d’évaluer l’état du film lacrymal et d’utiliser la moyenne de plusieurs mesures.
Une lumière infrarouge (longueur d’onde d’environ 850 nm) est projetée sur le fond d’œil, puis la lumière réfléchie par la rétine est reçue et analysée par plusieurs capteurs. En cas d’erreur réfractive, le point de focalisation de la lumière réfléchie se décale, et à partir de ce décalage sont calculées automatiquement la puissance sphérique (S), la puissance cylindrique (C) et l’axe (A).
Dans les appareils modernes, deux méthodes sont principalement utilisées : la méthode du capteur de front d’onde Hartmann-Shack et la méthode conventionnelle de réflexion cornéenne.
Méthode du capteur de front d’onde Hartmann-Shack : analyse d’un seul coup la répartition spatiale des aberrations du front d’onde. Elle permet aussi de mesurer les aberrations d’ordre supérieur.
Méthode de réflexion cornéenne : projette des anneaux de Placido sur la face antérieure de la cornée et mesure en même temps le rayon de courbure cornéen.
En même temps que la mesure, il peut mesurer le rayon de courbure cornéen (axes H et V) et calculer la puissance réfractive cornéenne moyenne (D). Cela est utilisé couramment en consultation d’ophtalmologie comme fonction de « kératomètre ».
Avec l’autorefracteur, l’intervention de l’accommodation (myopie instrumentale) est inévitable. Cet effet est plus marqué chez l’enfant et le sujet jeune, et même chez l’adulte, une intervention accommodative d’environ 1 D n’est pas rare. Pour cette raison, les résultats de l’autorefracteur doivent être confrontés à la réfraction subjective.
Examen de réfraction d’un patient pédiatrique à l’aide d’un autorefractomètre Rodenstock RX900. Le patient pose son visage sur le repose-menton, tandis que l’examinateur règle l’alignement et effectue la mesure. Cela correspond aux étapes de maintien de la tête, d’alignement et de mesure décrites dans la section « Méthode et procédure d’examen ».
Procédure de l’autorefractokératomètre
1. Prévention des chutes et guidage : Guidez soigneusement le patient pour éviter qu’il ne tombe en s’approchant de l’appareil.
2. Explication : Expliquez clairement au patient que sa valeur réfractive oculaire sera mesurée.
3. Maintien de la tête : Placez fermement le menton au fond et empêchez la tête de pencher.
4. Alignement : Centrez l’appareil pour une mesure précise.
5. Vérification de l’anneau de Mayer : Ajustez bien la mise au point pour que l’anneau de Mayer soit net.
6. Incitation au clignement et mesure : Demandez quelques clignements légers, puis mesurez pendant que le patient garde les yeux grands ouverts et retient son clignement.
Aperçu de la rétinoscopie (skiascopie)
Environnement : Utilisez une lumière divergente dans une pièce semi-obscure.
Distance d’examen : Fixée à 50 cm (standard de la rétinoscopie statique).
Interprétation de la lumière et de l’ombre : Un mouvement dans le même sens (mouvement avec) indique le côté positif de la puissance réfractive, à -2,00 D ou plus. Un mouvement dans le sens opposé (mouvement contre) indique -2,00 D ou moins.
Point de neutralisation : Calculez la puissance réfractive à partir de la relation puissance réfractive de l’œil = lentille portée + (-2,00 D).
Indications : Particulièrement utile chez les enfants, les patients présentant un trouble visuel psychogène et les patients atteints de trouble du spectre de l’autisme.
Effets d’une mauvaise position de la tête et d’un mauvais alignement
Si la fixation de la position de la tête et l’alignement sont insuffisants, la valeur réfractive peut se décaler vers l’hypermétropie, et l’astigmatisme peut augmenter ou son axe peut changer. En particulier, l’axe de l’astigmatisme peut changer facilement en cas de mauvaise mesure, il est donc important de vérifier la stabilité à chaque mesure.
Un clignement fort et forcé, ou un moment de mesure trop tardif, peut provoquer la rupture du film lacrymal. Cela entraîne de grandes variations des données, une augmentation de l’astigmatisme et une modification de l’axe astigmatique. Avant la mesure, il est important de faire cligner doucement les yeux plusieurs fois, puis de mesurer juste après l’ouverture des paupières afin d’améliorer la précision.
En vérifiant les irrégularités de l’anneau de Mayer, on peut obtenir des informations sur la présence ou non d’une rupture du film lacrymal, l’état de la cornée, la taille du diamètre pupillaire et le fait que la pupille soit parfaitement ronde ou non. Cela peut être utile pour prévoir à l’avance l’impact sur les examens ultérieurs d’acuité visuelle et de réfraction, et pour planifier l’examen.
Les appareils portables, comme le Retinomax®, sont utiles en contexte de dépistage, chez l’enfant et chez les patients ayant des difficultés à se déplacer. Réaliser un examen de réfraction lors du second bilan du dépistage visuel à 3 ans a un effet important pour réduire les oublis d’amblyopie et d’anomalies réfractives sévères.
Après la réfraction objective, on associe les examens subjectifs suivants pour déterminer la valeur réfractive finale.
Méthode d’échange des verres : ajuster la puissance sphérique et cylindrique en combinant la monture d’essai et les verres d’essai
Méthode du cylindre croisé : utiliser un verre dont les puissances positive et négative sont orthogonales pour déterminer précisément l’axe et le degré de l’astigmatisme
Test bichrome (rouge-vert) : utilisé pour l’ajustement fin de la puissance sphérique (distinguer une surcorrection d’une sous-correction)
Le verre du cylindre croisé est un verre qui possède une puissance positive dans un méridien et une puissance négative dans la direction perpendiculaire. Dans un œil astigmate, il peut déplacer une ligne focale vers le côté positif et l’autre vers le côté négatif, et il sert à déterminer précisément l’axe et le degré de l’astigmatisme.
Si une myopie instrumentale est suspectée, ou chez l’enfant lorsqu’il faut exclure l’accommodation, on réalise un examen de réfraction après instillation d’un collyre cycloplégique1). La procédure standard consiste à mesurer environ 1 heure après l’instillation de Saipurejin® (cyclopentolate 1 %).
QQue faut-il surveiller lors d’un examen de réfraction chez l’enfant ?
A
Il y a principalement trois points. ① La myopie instrumentale (interférence accommodative) est plus marquée que chez l’adulte, donc les valeurs de l’autorefractomètre ne peuvent pas être utilisées directement comme valeurs de prescription. ② En cas de forte suspicion d’interférence accommodative, ou si une évaluation de l’amblyopie ou du strabisme est nécessaire, une réfraction sous cycloplégie avec des gouttes de Saipurejin® 1 % est nécessaire. ③ Lors du dépistage des enfants de 3 ans, la réfraction avec un autorefractomètre portable contribue grandement à la détection précoce de l’amblyopie et de l’anisométropie. La skiascopie est utile chez les nourrissons qui ne peuvent pas coopérer à l’examen.
Le schéma de conduite selon les résultats de la réfraction est résumé ci-dessous.
Suspicion de myopie instrumentale (lorsque l’interférence accommodative est importante)
Réaliser une réfraction sous cycloplégie (gouttes de Saipurejin® 1 % → mesure environ 1 heure plus tard)
À pratiquer de façon proactive, en particulier en cas d’esotropie, d’hypermétropie et chez les nourrissons
Lorsque la puissance cylindrique est faible et que l’axe varie beaucoup
Suspecter un astigmatisme irrégulier, une sécheresse oculaire ou une atteinte de l’épithélium cornéen
Accorder plus de poids au résultat de la réfraction subjective pour décider de la correction
Anomalie réfractive importante (surtout chez l’enfant)
Confirmez par un examen sous cycloplégie et prescrivez des lunettes adaptées
Évaluez la présence éventuelle d’une amblyopie associée et, si nécessaire, commencez un traitement précoce de l’amblyopie
Fréquence recommandée des examens de réfraction réguliers
Pendant le traitement de l’amblyopie : réévaluer la réfraction tous les 3 mois
En cas de myopie évolutive : il est recommandé de faire un examen de réfraction 2 fois par an
Enfants en pleine croissance : examen régulier au moins une fois par an
La correction complète (la même puissance que la valeur de l’autorefractomètre) n’est pas toujours la meilleure prescription de lunettes1). Une prescription tenant compte de l’utilisation quotidienne (quantité de travail de près, durée de port, etc.) permet un port plus confortable au quotidien.
Une lumière infrarouge (environ 850 nm) est projetée sur le fond d’œil, et la lumière réfléchie par la rétine est reçue par un capteur de front d’onde de Hartmann-Shack ou un capteur de réflexion cornéenne. Le capteur analyse le déplacement de la répartition des points lumineux (aberrations du front d’onde) afin de calculer automatiquement la puissance réfractive sphérique (S), la puissance réfractive cylindrique (C) et l’axe (A).
La mesure du rayon de courbure cornéen consiste à projeter des anneaux de Placido (lumière en cercles concentriques) sur la face antérieure de la cornée, puis à calculer, à partir de la courbure de l’image réfléchie, la puissance réfractive cornéenne moyenne et le rayon de courbure de chaque méridien. Cela permet d’évaluer objectivement l’axe et l’importance de l’astigmatisme cornéen.
La rétinoscopie est une méthode permettant de calculer la puissance réfractive à partir du mouvement de la réflexion lumineuse lorsque la lumière réfléchie par la rétine parvient à l’œil de l’examinateur. En rétinoscopie statique, une lumière divergente est utilisée dans une pièce semi-obscure, à une distance d’examen de 50 cm. On vérifie le mouvement de la réflexion lumineuse (mouvement avec ou contre) et le point de neutralisation, puis la puissance réfractive de l’œil est calculée à partir de la puissance de la lentille nécessaire à la neutralisation. En rétinoscopie dynamique, l’examinateur modifie la distance tout en recherchant le point de neutralisation. Comme elle peut être réalisée avec les deux yeux ouverts, elle présente l’avantage d’être moins influencée par la myopie instrumentale.
Principes optiques de la lentille croisée cylindrique
Dans la notation en croix de puissance, la lentille croisée cylindrique est une lentille dont un méridien possède une puissance réfractive positive et dont la direction perpendiculaire possède une puissance réfractive négative. L’examen se fait en prêtant attention à l’axe du cylindre négatif et à l’axe intermédiaire de cette lentille. Chez un œil astigmate, elle permet de déplacer une ligne focale vers le côté positif et l’autre vers le côté négatif, et elle est utilisée pour déterminer l’axe de l’astigmatisme et affiner sa correction.
7. Dernières connaissances et perspectives d’avenir
Avec la diffusion des dispositifs numériques, la prévalence de la myopie augmente fortement dans le monde entier1). L’importance de la correction réfractive ne cesse de croître, et le rôle d’un examen de réfraction précis est de nouveau mis en avant.
La précision de mesure de la méthode par capteur de front d’onde de Hartmann-Shack continue de s’améliorer, et les appareils capables d’évaluer les aberrations de front d’onde d’ordre supérieur se diffusent également. Le développement d’autorefractomètres équipés d’IA (intelligence artificielle) progresse aussi, et l’on attend une évaluation automatique de la qualité de mesure ainsi qu’une meilleure précision sur les cornées irrégulières.
En revanche, chez les yeux ayant subi une greffe de cornée ou une chirurgie réfractive (LASIK, PRK, etc.), il est connu que les fortes modifications de la forme de la cornée réduisent la précision de mesure de l’autorefractomètre. Le développement d’algorithmes de mesure capables de s’adapter à ces formes cornéennes particulières est un défi. De plus, en cas de forte myopie (-10 D ou plus) et de forte hypermétropie (+10 D ou plus), la limite de la plage de mesure peut être atteinte, d’où la nécessité d’interpréter les résultats avec prudence.
Arslantürk Eren M, Nalcı Baytaroğlu H, Atilla H. Comparison of Spot Vision Screener and Tabletop Autorefractometer with Retinoscopy in the Pediatric Population. Turk J Ophthalmol. 2024;54(2):56-62. PMID: 38644780.
Demir MS, Muhafiz E. Performance of a photoscreener in detecting accommodation spasm. Clin Exp Optom. 2022;105(8):817-821. PMID: 34751084.
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