L’astigmatisme est un état réfractif dans lequel la surface réfractive de l’œil n’est pas sphérique, mais a une puissance différente selon les méridiens, de sorte que la lumière provenant d’un point extérieur ne converge pas en un seul point à l’intérieur de l’œil. Il présente la puissance la plus forte (méridien principal fort) dans un méridien et la plus faible (méridien principal faible) dans la direction perpendiculaire.
L’astigmatisme total du système optique oculaire est la somme de l’astigmatisme cornéen et de l’astigmatisme cristallinien. La majorité est due à l’astigmatisme cornéen. En cas de subluxation du cristallin, l’astigmatisme cristallinien devient plus fort.
Classification selon l’axe de l’astigmatisme (classification selon la direction des méridiens principaux) :
Classification
Direction du méridien le plus puissant
Caractéristiques
Astigmatisme direct (WTR: with-the-rule)
Direction verticale (60 à 120 degrés)
Le plus fréquent des astigmatismes. Fréquent chez les jeunes.
Astigmatisme inverse (ATR: against-the-rule)
Direction horizontale (0 à 30 degrés, 150 à 180 degrés)
Augmente avec l’âge.
Astigmatisme oblique
Direction oblique (31 à 59 degrés, 121 à 149 degrés)
Directions autres qu’horizontale et verticale.
Classification selon l’état de réfraction :
Classification
Définition
Astigmatisme myopique simple
Une ligne focale sur la rétine, l’autre en avant
Astigmatisme hypermétropique simple
Une ligne focale sur la rétine, l’autre en arrière
Astigmatisme myopique composé
Les deux lignes focales en avant de la rétine
Astigmatisme hypermétropique composé
Les deux lignes focales en arrière de la rétine
Astigmatisme mixte
Une ligne focale en avant, l’autre en arrière de la rétine
Classification selon l’étiologie :
Classification
Définition
Astigmatisme régulier
Les deux méridiens principaux sont perpendiculaires (90°) et la réfraction est uniforme sur chaque méridien. Corrigeable par des lentilles cylindriques.
Astigmatisme irrégulier (irregular astigmatism)
Les deux méridiens principaux ne sont pas perpendiculaires ou la réfraction n’est pas constante sur un même méridien. Non corrigeable par des lentilles cylindriques. Correction par lentilles de contact rigides.
Dans une revue systématique des patients subissant une chirurgie de la cataracte, 47 % des yeux présentaient un astigmatisme cornéen préexistant ≥ 1,0 D. Environ un tiers des cas ont un astigmatisme cornéen préopératoire ≥ 1,0 D, ce qui constitue une bonne indication pour la correction de l’astigmatisme par lentille intraoculaire torique. Avec l’âge, on observe un passage de l’astigmatisme direct à l’astigmatisme inverse, de sorte que les patients âgés subissant une chirurgie de la cataracte ont tendance à avoir une proportion plus élevée d’astigmatisme inverse.
L’astigmatisme est également important comme cause d’amblyopie anisométropique ; une différence d’astigmatisme (astigmatisme anisométropique) ≥ 1,5 D ou un astigmatisme binoculaire ≥ 2,0 D augmente considérablement le risque d’amblyopie7). Chez les enfants, le port précoce de lunettes correctrices complètes pour un astigmatisme > 2 D est efficace pour prévenir l’amblyopie méridionale 7).
La prévalence de l’astigmatisme est également élevée chez les patients subissant une chirurgie réfractive. Chez les patients éligibles à la chirurgie SMILE, l’astigmatisme moyen est d’environ 1 à 2 D, et un réglage précis de l’axe de correction de l’astigmatisme est important dans la planification chirurgicale 2).
QQuelle est la différence entre l'astigmatisme régulier et irrégulier ?
A
Dans l’astigmatisme régulier, les deux méridiens principaux sont perpendiculaires (à 90 degrés) et la réfraction est uniforme le long de chaque méridien. Il est corrigeable par des lentilles cylindriques. Dans l’astigmatisme irrégulier, la réfraction est irrégulière sur la surface réfractive, les méridiens principaux ne sont pas perpendiculaires ou la réfraction n’est pas constante le long d’un même méridien. Il n’est pas corrigeable par des lentilles cylindriques ; la correction se fait en créant une surface réfractive uniforme sur la face avant de la cornée à l’aide de lentilles de contact rigides. Les principales causes sont le kératocône, les cicatrices cornéennes, le ptérygion et les chirurgies cornéennes.
Les symptômes subjectifs de l’astigmatisme varient selon le degré.
Degré
Principaux symptômes
Faible (< 1 D)
Asymptomatique ou légère fatigue oculaire
Modéré (1 à 3 D)
Baisse de l’acuité visuelle, fatigue oculaire, maux de tête. Les lignes dans une direction spécifique apparaissent plus foncées sur le test de l’astigmatisme.
Élevé (≥ 3 D)
Baisse marquée de l’acuité visuelle. Chez l’enfant, risque d’amblyopie méridionale.
Les principales plaintes sont la fatigue oculaire, les maux de tête et les douleurs oculaires lors du travail en vision de près. En particulier, dans l’astigmatisme hypermétrope, la fatigue oculaire est plus prononcée en raison de la charge accommodative. Dans l’astigmatisme irrégulier, une correction complète par lentille cylindrique n’est pas possible, une correction par lentille de contact rigide (LCR) est nécessaire.
Astigmatisme direct (WTR) : Le méridien le plus puissant est vertical. Fréquent chez les jeunes, c’est le plus courant.
Astigmatisme inverse (ATR) : Le méridien le plus puissant est horizontal. Augmente avec l’âge, fréquent chez les patients âgés atteints de cataracte.
Astigmatisme oblique : Le méridien le plus puissant est oblique. Décalé de plus de 30 degrés par rapport à 0° ou 90°.
Astigmatisme cornéen postérieur (PCA) : Moyenne de 0,3 D. Le méridien le plus raide est souvent vertical ; dans l’astigmatisme direct, le PCA annule partiellement l’astigmatisme antérieur. Dans l’astigmatisme inverse, le PCA a tendance à s’ajouter à l’astigmatisme antérieur5).
Signes de l'astigmatisme irrégulier
Motif irrégulier : Les deux méridiens principaux ne sont pas orthogonaux (ne sont pas à 90° l’un de l’autre).
Maladies causales : Kératocône, cicatrice cornéenne, ptérygion, chirurgie cornéenne, maladies de la surface oculaire, etc.
Caractéristiques : Correction complète impossible avec des lentilles cylindriques. La topographie cornéenne montre un motif caractéristique.
Points importants du traitement : Les lentilles toriques (IOL toriques) sont contre-indiquées. Les lentilles de contact rigides constituent le principal moyen de correction.
La plupart des astigmatismes cornéens sont dus à une asymétrie congénitale de la forme de la cornée. L’astigmatisme cornéen représente la majeure partie de l’astigmatisme total du système optique oculaire.
Vieillissement et changements de l’astigmatisme
Chez les jeunes et les adultes d’âge moyen, l’astigmatisme direct (WTR) est fréquent, mais avec l’âge, on observe un glissement vers l’astigmatisme inverse (ATR) 5). Cela serait dû au durcissement périphérique du cristallin lié à l’âge et à la pression palpébrale modifiant la direction des méridiens cornéens. Chez les patients âgés subissant une chirurgie de la cataracte, l’astigmatisme inverse est relativement plus fréquent.
Causes de l’astigmatisme irrégulier
L’astigmatisme irrégulier peut résulter d’un kératocône, de cicatrices cornéennes (post-infectieuses ou post-traumatiques), d’un ptérygion, d’une chirurgie cornéenne antérieure, ou de maladies de la surface oculaire (sécheresse oculaire, allergies). Il est difficile à diagnostiquer sans un topographe cornéen ; l’évaluation de la présence d’un astigmatisme irrégulier nécessite une analyse de la topographie cornéenne.
Causes de l’astigmatisme postopératoire
Un astigmatisme postopératoire peut survenir après une chirurgie de la cataracte ou une greffe de cornée. Les incisions limbiques relaxantes (LRI), les incisions arquées au laser femtoseconde (FLACS-AK) et l’astigmatisme induit par les sutures sont en cause. L’astigmatisme après extraction extracapsulaire avec suture peut parfois être réduit par l’ablation des fils, mais il faut noter que la prédictibilité est faible.
Topographie cornéenne par Oculus Keratograph 5M d'un œil astigmate : image du disque de Placido (à gauche) et carte de courbure axiale en couleur (à droite)
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.
Examen de topographie cornéenne par Oculus Keratograph 5M : à gauche, image projetée des anneaux concentriques du disque de Placido sur la face antérieure de la cornée ; dans l’astigmatisme régulier, on observe un motif d’anneaux déformés en ellipse. À droite, carte de courbure axiale (sagittale) en couleur montrant un motif en nœud papillon (bow-tie) avec une distribution symétrique des directions de forte et faible puissance réfractive. Correspond à l’analyse de la forme cornéenne (topographie) traitée dans la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
Examens standard préopératoires et en consultation
Appareil standard pour le calcul de la puissance des LIO
Analyseur de forme cornéenne (topographie)
Forme cornéenne antérieure (2D)
Indispensable pour différencier l’astigmatisme régulier de l’irrégulier. Vérification de la présence d’astigmatisme irrégulier.
Tomographie cornéenne (imagerie Scheimpflug)
Astigmatisme cornéen antérieur et postérieur (TCA·3D)
Recommandé pour les cas de PCA élevée. Permet d’obtenir la valeur mesurée de la PCA.
Skiascopie : Mesure objective de la réfraction. Utile pour un examen précis sous dilatation pupillaire.
Méthode du cross-cylindre : Examen subjectif utilisé pour la mesure précise de l’axe et de la puissance de l’astigmatisme.
Analyseur de topographie cornéenne : Indispensable pour l’évaluation de l’astigmatisme irrégulier. Sans analyseur de topographie cornéenne, il est difficile de déterminer la présence d’un astigmatisme irrégulier. Si l’astigmatisme cornéen et l’astigmatisme réfractif diffèrent considérablement, vérifier s’il y a un problème de positionnement du cristallin artificiel implanté.
Analyse du vecteur de puissance (analyse vectorielle de Thibos)
Pour la quantification de l’astigmatisme, en plus des trois éléments que sont la puissance sphérique, la puissance cylindrique et l’axe, l’analyse du vecteur de puissance de Thibos est également utilisée. Il s’agit d’une méthode qui décrit l’astigmatisme à l’aide de trois composantes : l’équivalent sphérique (M), la composante du cross-cylindre de Jackson (J0 : astigmatisme vertical-horizontal) et la composante du cross-cylindre de Jackson (J45 : astigmatisme oblique), et qui évalue en trois dimensions les changements d’astigmatisme avant et après le traitement 9). En particulier, dans l’évaluation postopératoire des lentilles toriques, l’analyse vectorielle de l’astigmatisme résiduel et de l’axe résiduel est utile pour estimer le degré de rotation et planifier une éventuelle réintervention.
La méthode d’Alpins est une méthode d’analyse statistique utilisée pour évaluer les résultats des chirurgies de correction de l’astigmatisme telles que l’implantation de lentilles toriques, le LASIK et la LRI. Elle se compose de trois vecteurs : l’astigmatisme induit cible (TIA), l’astigmatisme chirurgicalement induit (SIA) et le vecteur de différence (DV), permettant de calculer l’indice de correction, l’indice d’erreur et l’indice de succès 9). Dans l’évaluation postopératoire, elle permet une évaluation complète incluant non seulement la comparaison de la puissance de l’astigmatisme mais aussi les changements d’axe.
Après une chirurgie de la cataracte, comme le cristallin a été retiré, l’astigmatisme est presque entièrement cornéen. Il est important de ne pas se fier uniquement aux valeurs de l’autokératomètre, mais d’utiliser un analyseur de topographie cornéenne pour vérifier la présence d’un astigmatisme irrégulier 6). Le PPP de la cataracte chez l’adulte fixe un objectif d’astigmatisme résiduel postopératoire inférieur ou égal à 0,5 D 6).
Procédure d’évaluation de l’astigmatisme postopératoire (basée sur le PPP de la cataracte chez l’adulte)
Période
Éléments d’évaluation
Immédiatement après l’opération ~ 1 semaine
Vérification de l’axe de l’IOL (IOL torique), évaluation de l’astigmatisme induit par la suture
1 mois après l’opération
Évaluation provisoire de la réfraction (peut être différée en raison de l’instabilité)
3 mois après l’opération
Évaluation de l’astigmatisme résiduel après stabilisation. Envisager une prescription de lunettes ou un traitement complémentaire
Astigmatisme résiduel ≥ 0,75 D
Évaluer les symptômes du patient, envisager une prescription de lunettes ou une correction laser supplémentaire
Dans les techniques chirurgicales avec suture cornéenne (comme l’extraction extracapsulaire de la cataracte), il est parfois possible de réduire l’astigmatisme en retirant les sutures. L’astigmatisme lié aux sutures après phacoémulsification moderne est rare, mais une taille, une position et une fermeture d’incision appropriées sont essentielles pour minimiser l’astigmatisme postopératoire6).
Marquage de l’axe (lors de l’utilisation d’un IOL torique) :
Avant l’opération, effectuer un marquage de référence au niveau du limbe cornéen, et aligner précisément l’axe de l’IOL torique pendant l’intervention. Les systèmes de suivi numérique de la rotation oculaire et l’aberrométrie peropératoire contribuent à améliorer la précision du marquage de l’axe8).
Procédure d’évaluation de l’astigmatisme postopératoire
Après une chirurgie de la cataracte, vérifier les éléments suivants à partir de 3 mois postopératoires6).
Examen réfractif subjectif et objectif (vérifier la quantité et l’axe de l’astigmatisme résiduel)
Analyse de la topographie cornéenne (évaluation de l’astigmatisme antérieur, postérieur et total de la cornée)
Astigmatisme résiduel > 0,75 D et symptômes du patient présents → envisager un traitement complémentaire (correction laser supplémentaire, réalignement de l’IOL)
L’éclairage à la lampe à fente et l’OCT du segment antérieur sont utiles pour vérifier le décalage de l’axe de l’IOL après l’implantation d’un IOL torique. La vérification de l’axe de l’IOL en période postopératoire précoce (dans la semaine) offre un taux de succès élevé pour la correction de la rotation, tandis qu’après 3 mois, le réalignement peut devenir difficile en raison de la fibrose du sac capsulaire4).
QPourquoi l'analyse de la topographie cornéenne est-elle importante ?
A
Le topographe cornéen est indispensable pour détecter l’astigmatisme irrégulier et le différencier de l’astigmatisme régulier. Les IOL toriques ne corrigent que l’astigmatisme régulier, donc la présence d’astigmatisme irrégulier constitue une contre-indication. De plus, dans les cas d’astigmatisme cornéen postérieur élevé (PCA ≥ 0,5 D), il est important de prendre en compte l’astigmatisme cornéen total (TCA) pour le calcul de l’IOL afin d’améliorer la précision, et l’évaluation de la cornée postérieure par imagerie Scheimpflug est recommandée5).
La méthode de correction de l’astigmatisme est choisie en fonction du type d’astigmatisme (régulier ou irrégulier), de sa puissance, de la cause sous-jacente, de l’âge et du mode de vie du patient.
Peu de contact cornéen car elles prennent appui sur la sclère. Excellente correction de l’astigmatisme irrégulier
Chez l’enfant, un astigmatisme ≥ 2 D présente un risque d’amblyopie (amblyopie méridienne), et le port constant précoce de lunettes à correction totale est important 7). En cas de problème d’aniséiconie méridienne, envisager une réduction de la puissance cylindrique ou un décalage d’axe (≤ 15°).
La correction de l’astigmatisme par chirurgie réfractive peut s’affaiblir à long terme. En particulier dans les cas d’astigmatisme inverse, l’aggravation liée à l’âge peut s’ajouter, et une réintervention peut être envisagée. En cas de LASIK, il faut prêter attention à l’épaisseur cornéenne résiduelle.
Selon les recommandations pour la chirurgie réfractive cornéenne fondées sur des preuves (SMILE), l’équivalent sphérique ≤ 10 D (myopie ≤ 10 D, astigmatisme ≤ 3 D) est indiqué 2). Le LASIK et la PRK sont indiqués pour l’astigmatisme myopique et hypermétropique, mais le risque de régression de la correction hypermétropique est plus élevé que pour la myopie1). Les résultats à 5 ans de l’incision arquée au laser femtoseconde (FLACS-AK) montrent une réduction significative de l’astigmatisme moyen préopératoire de 1,63 D à 0,53 D en postopératoire, stable à 0,55 D après 5 ans 3).
Le SMILE (small incision lenticule extraction) est activement utilisé pour l’astigmatisme myopique. Les recommandations KLEx (keratorefractive lenticule extraction) préconisent une correction maximale de l’astigmatisme jusqu’à 3 D, avec une épaisseur cornéenne résiduelle ≥ 250 μm et une conception basée sur la somme de l’épaisseur du capot et du lit stromal résiduel 2). Comparé au LASIK, il évite les complications liées au capot et est considéré comme supérieur en termes de protection nerveuse cornéenne et de stabilité biomécanique, mais la précision de l’axe de l’astigmatisme nécessite l’expérience du chirurgien.
LASIK pour l’astigmatisme hypermétropique
Le LASIK pour l’hypermétropie présente un taux de régression plus élevé que pour la myopie, et les résultats à long terme sont instables pour les hypermétropies ≥ +4 D. La chirurgie de l’astigmatisme hypermétropique (astigmatisme hypermétropique composé ou mixte) nécessite la confirmation d’un astigmatisme régulier et une évaluation approfondie de la topographie cornéenne préopératoire1).
Correction de l’astigmatisme lors de la chirurgie de la cataracte
La chirurgie de la cataracte est également une occasion d’insérer un implant intraoculaire (IOL) et permet de corriger l’astigmatisme sans invasion supplémentaire. L’objectif de l’astigmatisme résiduel postopératoire est de 0,5 D ou moins.
Méthode de correction
Astigmatisme adapté
Caractéristiques
IOL torique
≥1,0 D (astigmatisme régulier)
La plus prédictible. L’astigmatisme irrégulier est une contre-indication.
LRI (incision relaxante limbique)
Jusqu’à 3,0 D (prédictible jusqu’à 1,5 D)
Aucun équipement coûteux nécessaire. Peut être utilisé même en cas de contre-indication à l’IOL torique.
FLACS-AK (incision arquée au laser femtoseconde)
1,0 à 3,0 D
Haute précision d’incision et excellente prédictibilité.
Laser excimer (LASIK/PRK)
Correction secondaire de l’astigmatisme résiduel
Correction simultanée possible de la puissance sphérique. Attention à l’épaisseur cornéenne résiduelle.
Lentille piggyback (lentille additionnelle)
Cas avec erreur réfractive résiduelle importante
Insertion supplémentaire d’une lentille de chambre postérieure
Ablation des sutures
Astigmatisme induit par les sutures (après extraction extracapsulaire)
Indications limitées à l’ère moderne
Lentille torique (IOL torique)
La puissance cylindrique au niveau de l’IOL correspond à 1,5 à 6,0 D, permettant une correction de l’astigmatisme cornéen de 0,75 à 4,75 D. Elle doit être envisagée pour un astigmatisme régulier ≥ 1,0 D, et des preuves solides soutiennent son utilisation pour > 2,0 D4).
Une méta-analyse (13 essais) a montré que les IOL toriques améliorent significativement l’acuité visuelle de loin non corrigée (UDVA) par rapport aux IOL non toriques (différence moyenne -0,07 logMAR, IC 95 % -0,10 à -0,04) et réduisent le risque de ne pas atteindre 20/25 ou mieux4).
Effet de la rotation : une rotation de 1 degré réduit l’effet correcteur d’environ 3,3 %. Une rotation de 30 degrés annule presque l’effet correcteur, et au-delà, la fonction visuelle postopératoire peut être inférieure à celle d’une IOL non torique.
Contre-indications des IOL toriques : astigmatisme irrégulier (kératocône, cicatrice cornéenne, ectasie cornéenne), fragilité ou rupture des zonules, rupture capsulaire postérieure, mauvaise dilatation pupillaire, sécheresse oculaire sévère, antécédents de chirurgie vitréorétinienne avec cerclage ou d’implant de glaucome.
FLACS-AK (incision arquée au laser femtoseconde)
La conception de l’irradiation laser est basée sur les mesures de l’OCT du segment antérieur, offrant une meilleure précision et uniformité de profondeur par rapport aux incisions manuelles.
Pham et al. (2025) ont mené une étude de cohorte de 5 ans sur 34 yeux, montrant que la réalisation simultanée de FLACS-AK et de la chirurgie de la cataracte réduisait significativement l’astigmatisme cornéen moyen préopératoire de 1,63 ± 0,886 D à 0,53 ± 0,628 D à 3 mois postopératoires (p = 0,001), avec une stabilité à 5 ans (0,55 ± 0,624 D)3). Le taux d’UDVA ≥ 20/25 était de 67,6 % sans changement à 5 ans, et la proportion d’MRSE dans ± 0,50 D atteignait 91,2 % à 5 ans3).
QQue se passe-t-il si l'axe de la LIO torique se déplace ?
A
Un décalage axial de 1 degré réduit l’effet correcteur d’environ 3,3 %, et un décalage de 30 degrés annule presque l’effet. Un décalage axial important de plus de 30 degrés peut entraîner une fonction visuelle postopératoire inférieure à celle d’une LIO non torique. La rotation de la LIO survient souvent précocement, entre 1 heure et le lendemain de l’opération ; la stabilité de la fixation capsulaire en fin d’intervention est cruciale. Dans les yeux à axe long, la puissance de la LIO est faible et la partie optique est mince, ce qui facilite la rotation ; l’insertion simultanée d’un anneau de tension capsulaire (CTR) est rapportée comme efficace. En cas de décalage axial, envisager une chirurgie de repositionnement précoce.
La lumière incidente dans un œil astigmate forme une image antérieure (ligne focale antérieure) dans le méridien le plus puissant et une image plus postérieure (ligne focale postérieure) dans le méridien le plus faible. Entre ces deux lignes focales se forme un cercle de moindre diffusion (conoïde de Sturm). L’équivalent sphérique est la valeur réfractive moyenne entre les méridiens puissant et faible, correspondant à l’état réfractif à la position du cercle de moindre diffusion.
Combinaison de l’astigmatisme cornéen et cristallinien
L’astigmatisme total du système optique oculaire est la somme de l’astigmatisme cornéen et de l’astigmatisme cristallinien. La majeure partie est due à l’astigmatisme cornéen, mais en cas de subluxation du cristallin, l’astigmatisme cristallinien devient plus fort. Comme l’ablation de la cataracte (opacification du cristallin) élimine l’astigmatisme cristallinien, l’astigmatisme postopératoire est essentiellement cornéen uniquement.
Influence de l’astigmatisme cornéen postérieur (ACP)
La cornée postérieure a une puissance réfractive négative, et son méridien le plus raide est souvent situé verticalement dans de nombreux yeux. Ainsi, l’ACP agit souvent dans la direction opposée à l’astigmatisme cornéen antérieur. Dans les yeux avec astigmatisme direct, l’ACP annule partiellement l’astigmatisme antérieur, tandis que dans les yeux avec astigmatisme inverse, l’ACP s’ajoute à l’astigmatisme antérieur.
Jin et al. (2023) ont rapporté, dans une étude rétrospective portant sur 62 yeux avec ACP élevé (≥0,5 D), que le calcul de LIO torique basé sur l’astigmatisme cornéen total (ACT) entraînait une hypercorrection postopératoire dans les groupes ATR (indice de correction 1,14±0,29) et WTR (indice de correction 1,25±0,18)5). L’erreur dans le groupe ATR était de 0,22±0,52 D (p=0,03) et dans le groupe WTR de 0,65±0,60 D (p=0,00), toutes deux significativement décalées vers l’hypercorrection5). L’hypercorrection dans les yeux WTR peut inverser l’axe et induire un astigmatisme inverse postopératoire ; le calcul de LIO torique basé sur l’ACT est donc recommandé pour les yeux ATR, mais nécessite une attention particulière pour les yeux WTR5).
Changements liés à l’âge dans la direction de l’astigmatisme
Chez les jeunes, l’astigmatisme direct (WTR) est fréquent, mais avec l’âge, il se déplace vers un astigmatisme inverse (ATR). On pense que cela est dû au durcissement de la périphérie du cristallin et à la pression des paupières, qui modifient la direction du méridien cornéen. Ce changement est un facteur à prendre en compte dans le calcul de la puissance des IOL toriques et la planification des LRI.
La vitesse du déplacement vers l’ATR s’accélère avec l’âge et devient particulièrement marquée après 60 ans. Ce changement justifie de planifier en tenant compte des futures modifications de l’astigmatisme lors du calcul de l’IOL (par exemple, laisser un léger astigmatisme direct résiduel) 4). Dans les yeux à axe long (myopie forte), la transition vers l’ATR tend à être plus rapide, et le calcul des IOL toriques dans ces cas nécessite une évaluation plus prudente 4).
Un astigmatisme de 3 D ou plus peut entraîner une amblyopie méridionale, où le développement visuel dans le méridien principal est supprimé. Pour un astigmatisme supérieur à 2 D, il est important de porter une correction complète en permanence pour le développement visuel. Une détection et une correction précoces permettent d’obtenir une bonne acuité visuelle.
Selon le PPP sur l’amblyopie (révision 2022), un astigmatisme anisométropique (astigmatisme fort unilatéral) de 1,5 D ou plus est reconnu comme facteur de risque d’amblyopie, et un dépistage réfractif (photodépistage) précoce est recommandé 7). En particulier, l’astigmatisme oblique (axe proche de 45° ou 135°) entraîne une diminution de la fonction visuelle périphérique et de la vision du mouvement par rapport à la vision de face.
Lors de l’examen réfractif sous cycloplégie pour l’astigmatisme, une évaluation précise de la puissance cylindrique et de l’axe est essentielle. Si la puissance cylindrique et l’axe changent considérablement avant et après l’instillation d’atropine, il faut suspecter une participation de l’astigmatisme cristallinien. Dans les yeux aphakes ou pseudophakes, l’astigmatisme cornéen représente presque tout l’astigmatisme 6).
Le kératocône est une ectasie cornéenne progressive qui se manifeste par un astigmatisme irrégulier marqué. La tomographie par caméra Scheimpflug (Pentacam, etc.) montre des motifs caractéristiques tels qu’une protrusion postérieure, un amincissement et un signe de la grille d’Amsler positif. Les directives pour le KLEx (SMILE) imposent un dépistage préopératoire strict, excluant les cas suspects de kératocône (par exemple, hauteur postérieure maximale ≥ 16 μm) 2).
Il s’agit d’une lentille dont la puissance réfractive peut être ajustée après l’opération par irradiation aux ultraviolets. En vérifiant la réfraction résiduelle postopératoire avant d’effectuer un ajustement final par exposition à la lumière, on espère améliorer la précision de la correction de l’astigmatisme4).
Il s’agit d’un système qui mesure en temps réel l’état réfractif de l’œil aphake ou pseudophake pendant la chirurgie, guidant ainsi la puissance et l’axe optimaux de l’IOL. L’IA et le calculateur Barrett Toric permettent d’obtenir un astigmatisme résiduel inférieur à 0,5 D dans 75 % des yeux, contre 53 % pour le groupe de calcul préopératoire. La correction en temps réel devrait réduire le risque de réintervention, mais nécessite un équipement spécialisé et du temps supplémentaire4).
Lentilles intraoculaires personnalisées et approche de médecine de précision
Le développement d’IOL personnalisées basées sur une imagerie cornéenne préopératoire détaillée et le profil réfractif spécifique du patient progresse. On explore une approche de médecine personnalisée (personalized medicine) qui consiste à élucider le contexte génétique des erreurs réfractives et à établir un plan de traitement adapté aux caractéristiques oculaires individuelles4).
Comparaison des résultats de correction de l’astigmatisme entre SMILE et LASIK
Les directives KLEx intègrent une revue systématique comparant les résultats de correction de l’astigmatisme par SMILE et LASIK2). La précision de la correction de l’astigmatisme (taux d’astigmatisme résiduel ≤ 0,5 D) est rapportée entre 75 et 90 % pour SMILE, comparable ou légèrement supérieure à celle du LASIK (70-85 %). Cependant, certaines études suggèrent que la prédictibilité de l’axe de l’astigmatisme est légèrement plus stable avec LASIK qu’avec SMILE.
La correction de l’astigmatisme par SMILE présente des défis en matière de contrôle de la précision de l’axe ; le suivi numérique de la rotation oculaire préopératoire et l’ajustement peropératoire du nomogramme sont essentiels pour améliorer la précision. Étant donné qu’un léger décalage de la position d’irradiation du laser femtoseconde entraîne directement un astigmatisme résiduel, l’expérience chirurgicale et la maîtrise technique sont indispensables2).
Suivi à long terme après chirurgie de correction de l’astigmatisme
Lors du suivi à long terme après une chirurgie de correction de l’astigmatisme (LASIK, SMILE, IOL torique), les problèmes suivants peuvent survenir :
Régression : particulièrement notable après la correction de l’astigmatisme hypermétrope par LASIK. Le décalage ATR lié à l’âge peut entraîner une insuffisance de la correction.
Rotation de l’IOL : la stabilisation de l’axe se poursuit jusqu’à un an après l’implantation d’une IOL torique. Des rotations tardives dues à la contraction capsulaire sont également rapportées4).
Ectasie cornéenne : survient lorsque le lit stromal résiduel est trop mince après LASIK ou PRK. La détection précoce et l’intervention par CXL influencent le pronostic.
Pour minimiser ces complications, un dépistage préopératoire (analyse de la topographie cornéenne incluant PC, calcul du lit stromal résiduel) et un suivi postopératoire à long terme sont essentiels1).
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
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