Loạn thị (Loạn thị đều và Loạn thị không đều)

1. Loạn thị là gì?

Loạn thị là tình trạng khúc xạ trong đó bề mặt khúc xạ của mắt không phải hình cầu, dẫn đến công suất khúc xạ khác nhau theo từng kinh tuyến, khiến ánh sáng từ một điểm bên ngoài không hội tụ thành một điểm duy nhất trong mắt. Kinh tuyến có công suất khúc xạ mạnh nhất (kinh tuyến chính mạnh) và kinh tuyến vuông góc với nó có công suất yếu nhất (kinh tuyến chính yếu).

Tổng loạn thị của hệ thống quang học mắt là tổng của loạn thị giác mạc và loạn thị thể thủy tinh. Phần lớn là do loạn thị giác mạc. Nếu có bán trật thể thủy tinh, loạn thị thể thủy tinh trở nên mạnh hơn.

Phân loại loạn thị

Phân loại theo trục loạn thị (phân loại theo hướng của kinh tuyến chính):

Phân loại	Hướng của kinh tuyến mạnh nhất	Đặc điểm
Loạn thị cùng chiều (WTR)	Hướng dọc (60–120 độ)	Phổ biến nhất trong các loại loạn thị. Thường gặp ở người trẻ
Loạn thị ngược chiều (ATR)	Hướng ngang (0–30 độ, 150–180 độ)	Tăng dần theo tuổi tác
Loạn thị chéo (oblique)	Hướng chéo (31–59 độ, 121–149 độ)	Hướng không nằm ngang hoặc dọc

Phân loại theo tình trạng khúc xạ:

Phân loại	Định nghĩa
Loạn thị cận thị đơn giản	Một đường tiêu trên võng mạc, đường kia ở phía trước võng mạc
Loạn thị viễn thị đơn giản	Một đường tiêu trên võng mạc, đường kia ở phía sau võng mạc
Loạn thị cận thị phức hợp	Cả hai đường tiêu đều ở phía trước võng mạc
Loạn thị viễn thị phức hợp	Cả hai đường tiêu đều ở phía sau võng mạc
Loạn thị hỗn hợp	Một đường tiêu ở phía trước võng mạc, đường kia ở phía sau võng mạc

Phân loại theo nguyên nhân:

Phân loại	Định nghĩa
Loạn thị đều (regular astigmatism)	Hai kinh tuyến chính vuông góc (90 độ) và khúc xạ đồng nhất trên mỗi kinh tuyến. Có thể điều chỉnh bằng kính trụ
Loạn thị không đều (irregular astigmatism)	Hai kinh tuyến chính không vuông góc hoặc khúc xạ không ổn định trên cùng một kinh tuyến. Không thể điều chỉnh bằng kính trụ. Điều chỉnh bằng kính áp tròng cứng.

Dịch tễ học

Trong một tổng quan hệ thống trên bệnh nhân phẫu thuật đục thủy tinh thể, 47% mắt có loạn thị giác mạc tồn tại từ trước từ 1,0 D trở lên. Các trường hợp loạn thị giác mạc trước phẫu thuật ≥1,0 D chiếm khoảng 1/3, và đây là chỉ định tốt cho điều chỉnh loạn thị bằng kính nội nhãn toric. Theo tuổi tác, có sự chuyển dịch từ loạn thị thuận chiều sang loạn thị nghịch chiều, do đó ở bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật đục thủy tinh thể, tỷ lệ loạn thị nghịch chiều có xu hướng cao hơn.

Loạn thị cũng là nguyên nhân quan trọng gây nhược thị do chênh lệch khúc xạ, khi chênh lệch loạn thị (loạn thị dị tật) ≥1,5 D hoặc loạn thị hai mắt ≥2,0 D làm tăng đáng kể nguy cơ nhược thị ⁷⁾. Ở trẻ em, đeo kính điều chỉnh toàn bộ sớm cho loạn thị >2 D có hiệu quả trong phòng ngừa nhược thị kinh tuyến ⁷⁾.

Tỷ lệ loạn thị cũng cao ở bệnh nhân phẫu thuật khúc xạ. Ở bệnh nhân phẫu thuật SMILE, độ loạn thị trung bình khoảng 1–2 D, và việc xác định chính xác trục điều chỉnh loạn thị rất quan trọng trong lập kế hoạch phẫu thuật ²⁾.

Q Sự khác biệt giữa loạn thị đều và loạn thị không đều là gì?

Loạn thị đều: hai kinh tuyến chính vuông góc (90 độ) và khúc xạ đồng nhất trên mỗi kinh tuyến chính. Có thể điều chỉnh bằng kính trụ. Loạn thị không đều: khúc xạ trên bề mặt khúc xạ không đều, các kinh tuyến chính không vuông góc hoặc khúc xạ không ổn định trên cùng một kinh tuyến. Không thể điều chỉnh bằng kính trụ; được điều chỉnh bằng kính áp tròng cứng tạo ra bề mặt khúc xạ đồng nhất ở mặt trước giác mạc. Nguyên nhân chính bao gồm: giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc, mộng thịt, và sau phẫu thuật giác mạc.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chủ quan của loạn thị thay đổi tùy theo độ.

Mức độ	Triệu chứng chính
Nhẹ (<1 D)	Không triệu chứng hoặc mỏi mắt nhẹ
Trung bình (1-3 D)	Giảm thị lực, mỏi mắt, đau đầu. Các đường theo một hướng nhất định trông đậm hơn trên biểu đồ loạn thị
Cao (trên 3 D)	Giảm thị lực rõ rệt. Ở trẻ em, nguy cơ nhược thị kinh tuyến (meridional amblyopia)

Phàn nàn chính là mỏi mắt, đau đầu và đau mắt khi làm việc ở cự ly gần. Đặc biệt trong loạn thị viễn thị, mỏi mắt rõ rệt do gánh nặng điều tiết. Trong loạn thị không đều, không thể điều chỉnh hoàn toàn bằng kính trụ, do đó cần điều chỉnh bằng kính áp tròng cứng (HCL).

Dấu hiệu lâm sàng

Dấu hiệu loạn thị đều

Loạn thị thuận (WTR): Kinh tuyến chính mạnh theo chiều dọc. Thường gặp ở người trẻ và có tần suất cao nhất.

Loạn thị nghịch (ATR): Kinh tuyến chính mạnh theo chiều ngang. Tăng dần theo tuổi, thường gặp ở bệnh nhân đục thủy tinh thể cao tuổi.

Loạn thị chéo: Kinh tuyến chính mạnh theo hướng chéo. Nằm lệch 30 độ hoặc hơn so với 0 độ và 90 độ.

Loạn thị giác mạc sau (PCA): Trung bình 0,3 D. Kinh tuyến dốc thường nằm theo chiều dọc, và ở mắt loạn thị thuận, PCA triệt tiêu một phần loạn thị trước. Ở mắt loạn thị nghịch, PCA có xu hướng cộng thêm vào loạn thị trước ⁵⁾.

Dấu hiệu loạn thị không đều

Mô hình không đều: Hai kinh tuyến chính không trực giao (không cách nhau 90 độ).

Nguyên nhân: Giác mạc hình nón, sẹo giác mạc, mộng thịt, sau phẫu thuật giác mạc, bệnh bề mặt nhãn cầu, v.v.

Đặc điểm: Không thể điều chỉnh hoàn toàn bằng kính trụ. Phân tích hình dạng giác mạc cho thấy mô hình đặc trưng.

Lưu ý điều trị: Không chỉ định cho kính nội nhãn toric. Kính áp tròng cứng là phương tiện chính để chỉnh kính.

3. Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân loạn thị giác mạc

Hầu hết loạn thị giác mạc là do bất đối xứng bẩm sinh của hình dạng giác mạc. Loạn thị giác mạc chiếm phần lớn tổng loạn thị của hệ thống quang học mắt.

Thay đổi loạn thị theo tuổi

Ở tuổi trẻ đến trung niên, loạn thị cùng chiều (WTR) phổ biến hơn, nhưng khi lão hóa xảy ra sự chuyển dịch sang loạn thị ngược chiều (ATR) ⁵⁾. Điều này được cho là do sự cứng hóa vùng ngoại vi thể thủy tinh liên quan đến tuổi tác và áp lực mí mắt làm thay đổi hướng kinh tuyến giác mạc. Ở bệnh nhân cao tuổi phẫu thuật đục thủy tinh thể, loạn thị ngược chiều tương đối phổ biến hơn.

Nguyên nhân loạn thị không đều

Loạn thị không đều do: giác mạc hình chóp, sẹo giác mạc (sau nhiễm trùng/chấn thương), mộng thịt, phẫu thuật giác mạc trước đó và bệnh bề mặt nhãn cầu (khô mắt, dị ứng). Khó đánh giá nếu không có máy đo bản đồ giác mạc, và đánh giá sự hiện diện của loạn thị không đều đòi hỏi phải đo bản đồ giác mạc.

Nguyên nhân loạn thị sau phẫu thuật

Loạn thị sau phẫu thuật xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể hoặc ghép giác mạc. Các yếu tố liên quan bao gồm: rạch vùng rìa giác mạc (LRI), rạch hình cung bằng laser femtosecond (FLACS-AK) và loạn thị do chỉ khâu. Loạn thị sau phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao có khâu có thể giảm bằng cách cắt chỉ, nhưng cần lưu ý rằng khả năng dự đoán thấp.

4. Chẩn đoán và Phương pháp xét nghiệm

Bản đồ giác mạc bằng Oculus Keratograph 5M ở mắt loạn thị: Hình ảnh đĩa Placido (trái) và bản đồ màu độ cong trục (phải)

Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466. Figure 1. PMCID: PMC8392046. License: CC BY.

Kiểm tra bản đồ giác mạc bằng Oculus Keratograph 5M: Bên trái là hình ảnh chiếu các vòng tròn đồng tâm của đĩa Placido lên bề mặt trước giác mạc, trong loạn thị đều, các vòng tròn bị biến dạng thành hình elip. Bên phải là bản đồ màu độ cong trục (sagittal), cho thấy mô hình hình nơ (bow-tie) với sự phân bố đối xứng của công suất khúc xạ mạnh và yếu. Điều này tương ứng với phân tích hình dạng giác mạc (bản đồ giác mạc) được thảo luận trong phần “Chẩn đoán và phương pháp kiểm tra”.

Các xét nghiệm tiêu chuẩn trước phẫu thuật và ngoại trú

Đo chính xác loạn thị giác mạc là nền tảng để lựa chọn phương pháp điều chỉnh phù hợp và đạt kết quả phẫu thuật tốt.

Thiết bị đo	Đối tượng đo	Công dụng và ghi chú
Máy đo khúc xạ và độ cong giác mạc tự động (Auto Ref/Keratometer)	Loạn thị giác mạc trước và giá trị khúc xạ	Sàng lọc. Đo lượng và trục của loạn thị giác mạc.
Máy sinh trắc quang học (IOL Master 700, Lenstar, v.v.)	Loạn thị giác mạc trước và chiều dài trục	Thiết bị tiêu chuẩn để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL)
Máy phân tích hình dạng giác mạc (bản đồ giác mạc)	Hình dạng giác mạc trước (2D)	Cần thiết để phân biệt loạn thị đều và không đều. Kiểm tra sự hiện diện của loạn thị không đều.
Chụp bản đồ giác mạc (chụp Scheimpflug)	Loạn thị giác mạc trước và sau (TCA·3D)	Khuyến cáo cho các trường hợp PCA cao. Có được giá trị PCA thực tế

Phương pháp soi bóng đồng tử: Đo khúc xạ khách quan. Hữu ích cho kiểm tra chính xác dưới giãn đồng tử.

Phương pháp kính trụ chéo: Phương pháp kiểm tra chủ quan dùng để đo chính xác trục và độ loạn thị.

Máy phân tích hình dạng giác mạc: Cần thiết để đánh giá loạn thị không đều. Khó xác định sự hiện diện của loạn thị không đều nếu không có máy phân tích hình dạng giác mạc. Nếu loạn thị giác mạc và loạn thị khúc xạ khác nhau đáng kể, hãy kiểm tra xem có vấn đề gì với vị trí cố định của thủy tinh thể nhân tạo đã được đặt hay không.

Phân tích vector công suất (phân tích vector Thibos)

Để định lượng loạn thị, ngoài ba yếu tố: công suất cầu, công suất trụ và trục, phân tích vector công suất Thibos cũng được sử dụng. Loạn thị được mô tả bằng ba thành phần: tương đương cầu (M), thành phần Jackson cross-cylinder (J0: loạn thị dọc-ngang) và thành phần Jackson cross-cylinder (J45: loạn thị chéo), một phương pháp đánh giá sự thay đổi loạn thị trước và sau điều trị theo ba chiều ⁹⁾. Đặc biệt trong đánh giá sau phẫu thuật IOL toric, phân tích vector của loạn thị còn lại và trục còn lại hữu ích để ước tính lượng xoay trục và lập kế hoạch phẫu thuật lại.

Phương pháp phân tích loạn thị Alpins

Phương pháp Alpins là một phương pháp phân tích thống kê được sử dụng để đánh giá trước và sau các phẫu thuật chỉnh loạn thị như IOL toric, LASIK và LRI. Bao gồm ba vector: loạn thị mục tiêu (TIA), loạn thị do phẫu thuật (SIA) và vector chênh lệch (DV), và có thể tính toán các chỉ số như chỉ số chỉnh, chỉ số sai số, chỉ số thành công ⁹⁾. Trong đánh giá sau phẫu thuật, đặc điểm là có thể đánh giá toàn diện không chỉ so sánh độ loạn thị đơn giản mà còn bao gồm cả sự thay đổi trục.

Chẩn đoán loạn thị sau phẫu thuật

Vì thủy tinh thể đã được lấy ra trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, hầu hết loạn thị sau phẫu thuật là loạn thị giác mạc. Điều quan trọng là không chỉ đánh giá dựa trên các giá trị của máy đo độ cong giác mạc tự động, mà còn xác nhận sự hiện diện của loạn thị không đều bằng cách sử dụng phân tích hình dạng giác mạc ⁶⁾. Trong PPP đục thủy tinh thể người lớn, mục tiêu loạn thị còn lại sau phẫu thuật là 0,5 D hoặc thấp hơn ⁶⁾.

Quy trình đánh giá loạn thị sau phẫu thuật (dựa trên PPP đục thủy tinh thể người lớn)

Thời điểm	Nội dung đánh giá
Ngay sau phẫu thuật đến 1 tuần	Xác nhận trục IOL (IOL toric), đánh giá loạn thị do chỉ khâu
1 tháng sau phẫu thuật	Đánh giá khúc xạ tạm thời (có thể hoãn kê đơn do chưa ổn định)
3 tháng sau phẫu thuật	Đánh giá loạn thị còn lại sau khi ổn định. Xem xét kê đơn kính hoặc điều trị bổ sung
Loạn thị còn lại ≥ 0,75 D	Đánh giá triệu chứng bệnh nhân, xem xét kê đơn kính hoặc chỉnh laser bổ sung

Trong các phẫu thuật có khâu giác mạc (như mổ đục thủy tinh thể ngoài bao), có thể giảm loạn thị bằng cách cắt chỉ. Trong phẫu thuật tán nhuyễn thủy tinh thể hiện đại, loạn thị liên quan đến chỉ khâu hiếm gặp, nhưng kích thước, vị trí và đóng vết mổ thích hợp là cơ bản để giảm thiểu loạn thị sau phẫu thuật⁶⁾.

Đánh dấu trục (khi sử dụng IOL toric):

Trước phẫu thuật, thực hiện đánh dấu tham chiếu trên rìa giác mạc, và trong phẫu thuật, căn chỉnh trục IOL toric một cách chính xác. Hệ thống theo dõi xoay nhãn cầu kỹ thuật số và máy đo quang sai trong mổ góp phần cải thiện độ chính xác của đánh dấu trục⁸⁾.

Quy trình đánh giá loạn thị sau phẫu thuật

Sau 3 tháng hoặc hơn kể từ phẫu thuật đục thủy tinh thể, kiểm tra những điều sau⁶⁾:

Khám khúc xạ chủ quan và khách quan (xác nhận lượng và trục loạn thị còn lại)
Phân tích hình dạng giác mạc (đánh giá loạn thị mặt trước, mặt sau và loạn thị toàn bộ giác mạc)
Trong trường hợp sử dụng IOL toric, xác nhận trục IOL (OCT đoạn trước, đèn khe)
Loạn thị còn lại >0,75D và bệnh nhân có triệu chứng → xem xét điều trị bổ sung (chỉnh laser bổ sung, tái định vị IOL)

Để xác nhận lệch trục IOL sau khi đặt IOL toric, đèn khe và OCT đoạn trước rất hữu ích. Xác nhận trục IOL sớm sau phẫu thuật (trong vòng 1 tuần) có tỷ lệ thành công chỉnh xoay cao, sau 3 tháng việc tái định vị có thể khó khăn do xơ hóa bao thể thủy tinh ⁴⁾.

Q Tại sao phân tích hình dạng giác mạc lại quan trọng?

Thiết bị phân tích hình dạng giác mạc rất cần thiết để phát hiện loạn thị không đều và phân biệt với loạn thị đều. IOL toric chỉ điều chỉnh loạn thị đều, do đó sự hiện diện của loạn thị không đều là chống chỉ định. Ngoài ra, trong các trường hợp loạn thị giác mạc sau cao (PCA ≥0,5D), việc xem xét loạn thị giác mạc toàn phần (TCA) trong tính toán IOL rất quan trọng để cải thiện độ chính xác, và đánh giá hình dạng giác mạc sau bằng chụp Scheimpflug được khuyến nghị ⁵⁾.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Phương pháp điều chỉnh loạn thị được lựa chọn dựa trên loại loạn thị (đều/không đều), độ loạn thị, bệnh nguyên nhân, tuổi và lối sống của bệnh nhân.

Điều trị bảo tồn (chỉnh quang)

Phương pháp chỉnh	Chỉ định	Đặc điểm
Kính mắt (kính trụ)	Loạn thị đều	Phổ biến nhất. Không phù hợp với loạn thị không đều. Chú ý đến chứng dị hình thị kinh tuyến
Kính áp tròng mềm (toric SCL)	Loạn thị đều (nhẹ đến trung bình)	Tiện lợi cao. Duy trì ổn định xoay là thách thức
Kính áp tròng cứng (RGP)	Loạn thị không đều và loạn thị đều mức độ cao	Tạo bề mặt khúc xạ đồng nhất trên mặt trước giác mạc. Trục chính để điều chỉnh loạn thị không đều trong bệnh giác mạc hình chóp
Kính áp tròng củng mạc (kính áp tròng củng mạc)	Loạn thị không đều nặng (ví dụ giai đoạn cuối của bệnh giác mạc hình chóp)	Được nâng đỡ bởi củng mạc nên ít tiếp xúc với giác mạc. Tuyệt vời trong điều chỉnh loạn thị không đều

Ở trẻ em, loạn thị ≥2D có nguy cơ gây nhược thị (nhược thị kinh tuyến), vì vậy việc đeo kính điều chỉnh toàn bộ liên tục từ sớm là rất quan trọng ⁷⁾. Nếu bất đồng hình ảnh kinh tuyến là vấn đề, hãy xem xét giảm độ trụ hoặc xoay trục (trong vòng 15 độ).

Phẫu thuật khúc xạ

Điều chỉnh loạn thị bằng phẫu thuật khúc xạ có thể yếu dần theo thời gian dài. Đặc biệt trong các trường hợp loạn thị ngược chiều, loạn thị do lão hóa có thể cộng thêm, và có thể xem xét phẫu thuật lại. Trong LASIK, cần chú ý đến độ dày giác mạc còn lại.

Hướng dẫn phẫu thuật khúc xạ giác mạc dựa trên bằng chứng (SMILE) chỉ định tương đương cầu lên đến 10D (cận thị đến 10D, loạn thị đến 3D) ²⁾. LASIK và PRK được chỉ định cho cả loạn thị cận và loạn thị viễn, nhưng nguy cơ thoái lui điều chỉnh viễn thị lớn hơn so với cận thị ¹⁾. Kết quả 5 năm của đường rạch hình cung bằng laser femtosecond (FLACS-AK) cho thấy loạn thị giảm đáng kể từ trung bình 1,63 D trước phẫu thuật xuống 0,53 D sau phẫu thuật, và ổn định ở 0,55 D sau 5 năm ³⁾.

Điều chỉnh loạn thị bằng SMILE

SMILE (chiết xuất thấu kính nhỏ qua đường rạch nhỏ) được sử dụng tích cực cho loạn thị cận. Hướng dẫn KLEx (chiết xuất thấu kính khúc xạ giác mạc) khuyến nghị điều chỉnh loạn thị tối đa đến 3D, với thiết kế nhấn mạnh độ dày giác mạc còn lại ≥250 μm và tổng độ dày vạt + nền mô đệm còn lại ²⁾. So với LASIK, có thể tránh được biến chứng vạt, và ưu việt hơn về bảo vệ thần kinh giác mạc và ổn định cơ sinh học, nhưng độ chính xác xác định trục loạn thị đòi hỏi sự thành thạo của phẫu thuật viên.

LASIK cho loạn thị viễn

LASIK điều chỉnh viễn thị có tỷ lệ thoái lui cao hơn so với cận thị, và kết quả dài hạn không ổn định cho viễn thị >+4D. Phẫu thuật cho loạn thị viễn (loạn thị viễn hỗn hợp và loạn thị hỗn hợp) yêu cầu xác nhận loạn thị là đều và đánh giá hình dạng giác mạc trước phẫu thuật toàn diện ¹⁾.

Điều chỉnh loạn thị trong phẫu thuật đục thủy tinh thể

Phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng là cơ hội để đặt thủy tinh thể nhân tạo (IOL), và có thể điều chỉnh loạn thị mà không cần can thiệp thêm. Mục tiêu là loạn thị tồn dư sau phẫu thuật ≤0,5D.

Phương pháp điều chỉnh	Mức loạn thị phù hợp	Đặc điểm
IOL Toric	≥1,0D (loạn thị đều)	Có độ dự đoán cao nhất. Chống chỉ định với loạn thị không đều
LRI (Rạch thư giãn vùng rìa)	Tối đa 3,0D (dự đoán được đến 1,5D)	Không cần thiết bị đắt tiền. Có thể dùng cho trường hợp chống chỉ định IOL Toric
FLACS-AK (Rạch cung bằng laser femtosecond)	1,0–3,0D	Độ chính xác rạch cao và khả năng dự đoán xuất sắc
Laser Excimer (LASIK/PRK)	Điều chỉnh thứ phát loạn thị tồn dư	Có thể điều chỉnh đồng thời tật khúc xạ cầu. Chú ý độ dày giác mạc còn lại
Thấu kính piggyback (thấu kính bổ sung)	Các trường hợp có độ khúc xạ tồn dư lớn	Đặt thêm thấu kính hậu phòng
Cắt chỉ	Loạn thị do chỉ khâu (sau mổ đục thủy tinh thể ngoài bao)	Chỉ định hạn chế trong thời hiện đại

IOL Toric

Công suất trụ trên mặt phẳng IOL tương ứng 1,5–6,0 D, cho phép điều chỉnh loạn thị giác mạc 0,75–4,75 D. Cần cân nhắc cho loạn thị đều ≥1,0 D, và có bằng chứng mạnh mẽ ủng hộ cho >2,0 D⁴⁾.

Phân tích gộp (13 thử nghiệm) cho thấy IOL toric cải thiện đáng kể thị lực xa không kính (UDVA) so với IOL không toric (chênh lệch trung bình -0,07 logMAR, KTC 95% -0,10 đến -0,04) và giảm nguy cơ không đạt 20/25 trở lên⁴⁾.

Ảnh hưởng của lệch trục: Mỗi độ lệch trục làm giảm hiệu quả điều chỉnh khoảng 3,3%. Lệch 30 độ làm mất gần như hoàn toàn hiệu quả điều chỉnh, và hơn nữa có thể làm giảm chức năng thị giác sau mổ so với IOL không toric.

Chống chỉ định IOL toric: Loạn thị không đều (giác mạc hình nón, sẹo giác mạc, giãn giác mạc), yếu/đứt dây chằng Zinn, rách bao sau, giãn đồng tử kém, khô mắt nặng, tiền sử phẫu thuật dịch kính võng mạc có đai hoặc cấy ghép glôcôm.

FLACS-AK (Đường rạch hình cung bằng laser femtosecond)

Vì thiết kế chiếu laser dựa trên kết quả đo OCT bán phần trước, độ chính xác của đường rạch và độ đồng đều về độ sâu cao hơn so với đường rạch thủ công.

Nghiên cứu thuần tập 5 năm của Pham và cộng sự (2025) trên 34 mắt cho thấy FLACS-AK kết hợp với phẫu thuật đục thủy tinh thể làm giảm đáng kể loạn thị giác mạc trung bình trước mổ từ 1,63±0,886 D xuống 0,53±0,628 D sau 3 tháng (p=0,001) và ổn định trong 5 năm (0,55±0,624 D sau 5 năm)³⁾. Tỷ lệ đạt UDVA 20/25 trở lên là 67,6% không thay đổi trong 5 năm, và tỷ lệ MRSE trong ±0,50 D đạt 91,2% sau 5 năm³⁾.

Q Điều gì xảy ra nếu trục của IOL toric bị lệch?

Lệch 1 độ làm giảm hiệu quả điều chỉnh khoảng 3,3%, và ở 30 độ hiệu quả gần như biến mất. Với lệch lớn >30 độ, chức năng thị giác sau phẫu thuật có thể kém hơn so với IOL không toric. Xoay IOL thường xảy ra sớm trong vòng 1 giờ đến ngày hôm sau phẫu thuật, do đó sự ổn định của cố định trong bao khi kết thúc phẫu thuật là quan trọng. Ở mắt có trục dài, công suất IOL thấp và phần quang học mỏng, dễ xoay; có báo cáo rằng đặt vòng bao (CTR) đồng thời có hiệu quả. Nếu xác nhận lệch trục, hãy xem xét phẫu thuật tái định vị sớm.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Hình nón Sturm

Ánh sáng đi vào mắt loạn thị tạo thành đường tiêu cự trước theo hướng kinh tuyến mạnh và đường tiêu cự sau theo hướng kinh tuyến yếu. Giữa hai đường tiêu cự này hình thành vòng tròn ít mờ nhất (hình nón Sturm). Tương đương cầu là giá trị khúc xạ trung bình của kinh tuyến mạnh và yếu, tương ứng với trạng thái khúc xạ tại vị trí vòng tròn ít mờ nhất.

Tổng loạn thị giác mạc và thể thủy tinh

Loạn thị tổng cộng của hệ thống quang học mắt là tổng của loạn thị giác mạc và loạn thị thể thủy tinh. Phần lớn là do loạn thị giác mạc, nhưng nếu có bán trật thể thủy tinh, loạn thị thể thủy tinh trở nên mạnh. Khi đục thủy tinh thể (mờ thể thủy tinh) được loại bỏ, loạn thị thể thủy tinh biến mất, do đó loạn thị sau phẫu thuật về cơ bản chỉ từ giác mạc.

Ảnh hưởng của loạn thị giác mạc sau (PCA)

Giác mạc sau có công suất khúc xạ âm, và kinh tuyến dốc nhất của nó nằm theo hướng dọc ở hầu hết các mắt. Do đó, PCA thường hoạt động ngược chiều với loạn thị giác mạc trước. Ở mắt loạn thị cùng chiều, PCA triệt tiêu một phần loạn thị trước, trong khi ở mắt loạn thị ngược chiều, PCA cộng thêm vào loạn thị trước.

Jin và cộng sự (2023) trong một nghiên cứu hồi cứu trên 62 mắt có PCA cao (≥0,5D) báo cáo rằng khi tính IOL toric bằng TCA, đã xảy ra điều chỉnh quá mức sau phẫu thuật ở cả nhóm ATR (chỉ số điều chỉnh 1,14±0,29) và nhóm WTR (chỉ số điều chỉnh 1,25±0,18)⁵⁾. Mức sai số ở nhóm ATR là 0,22±0,52D (p=0,03) và nhóm WTR là 0,65±0,60D (p=0,00), cả hai đều lệch đáng kể theo hướng điều chỉnh quá mức⁵⁾. Điều chỉnh quá mức ở mắt WTR dẫn đến đảo ngược trục và tình trạng loạn thị ngược chiều sau phẫu thuật, do đó tính IOL toric dựa trên TCA được khuyến cáo cho mắt ATR, nhưng cần đặc biệt chú ý ở mắt WTR⁵⁾.

Thay đổi hướng loạn thị liên quan đến tuổi tác

Ở người trẻ, loạn thị cùng chiều (WTR) thường gặp, nhưng theo tuổi tác, nó chuyển sang loạn thị ngược chiều (ATR). Điều này được cho là do sự xơ cứng vùng ngoại vi của thể thủy tinh theo tuổi tác và ảnh hưởng của áp lực mí mắt làm thay đổi hướng kinh tuyến giác mạc. Sự chuyển dịch này là yếu tố cần xem xét trong tính toán công suất IOL toric và lập kế hoạch LRI.

Tốc độ chuyển dịch ATR của loạn thị tăng nhanh theo tuổi tác, trở nên đặc biệt rõ rệt sau độ tuổi 60. Sự chuyển dịch này là cơ sở cho việc lập kế hoạch có tính đến những thay đổi loạn thị trong tương lai khi tính toán IOL (ví dụ, để lại một chút loạn thị cùng chiều dư) ⁴⁾. Ở mắt có trục dài (cận thị nặng), sự chuyển dịch sang ATR có xu hướng nhanh hơn, và việc tính toán IOL toric ở những trường hợp này cần đánh giá cẩn thận hơn ⁴⁾.

Loạn thị ở trẻ em và nhược thị

Với loạn thị từ 3D trở lên, có thể có nhược thị kinh tuyến (meridional amblyopia) nơi sự phát triển thị lực theo hướng kinh tuyến mạnh bị ức chế. Với loạn thị trên 2D, việc đeo kính chỉnh toàn bộ thường xuyên rất quan trọng cho sự phát triển thị lực. Phát hiện sớm và chỉnh sửa sớm có thể mang lại kết quả chỉnh thị lực tốt.

Trong PPP Nhược thị (sửa đổi năm 2022), loạn thị dị hình (loạn thị nặng chỉ một mắt) từ 1,5D trở lên được công nhận là yếu tố nguy cơ nhược thị, và khuyến cáo phát hiện sớm qua sàng lọc khúc xạ (sàng lọc ảnh) ⁷⁾. Đặc biệt với loạn thị xiên (trục gần 45 hoặc 135 độ), chức năng thị giác ở thị giác ngoại vi và thị giác chuyển động được cho là giảm dễ dàng hơn so với thị giác thẳng.

Trong kiểm tra khúc xạ dưới liệt điều tiết cho loạn thị, đánh giá chính xác công suất trụ và trục là rất cần thiết. Nếu sự thay đổi công suất trụ và trục trước và sau khi nhỏ atropin lớn, nghi ngờ có loạn thị thể thủy tinh. Ở mắt không có thể thủy tinh và mắt có IOL, loạn thị giác mạc chiếm gần như toàn bộ loạn thị ⁶⁾.

Giác mạc hình chóp và loạn thị không đều

Giác mạc hình chóp là bệnh giãn giác mạc tiến triển, biểu hiện loạn thị không đều rõ rệt. Trên chụp cắt lớp sử dụng máy chụp Scheimpflug (như Pentacam), thấy các mô hình đặc trưng như lồi mặt sau, mỏng đi, và dương tính với lưới Amsler. Trong hướng dẫn KLEx (SMILE), sàng lọc trước phẫu thuật nghiêm ngặt bắt buộc phải loại trừ các trường hợp nghi ngờ giác mạc hình chóp (ví dụ, chiều cao tối đa mặt sau ≥ 16 μm) ²⁾.

Đối với loạn thị không đều trong giác mạc hình chóp:

Nhẹ đến trung bình: Kính áp tròng cứng (RGP) hoặc kính áp tròng lai
Trung bình: Kính áp tròng củng mạc hoặc liên kết chéo giác mạc (CXL) để làm chậm tiến triển
Nặng (BCVA < 0,1 hoặc thấp hơn): Ghép giác mạc (PKP hoặc DALK)

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai

Thấu kính điều chỉnh bằng ánh sáng (Light Adjustable Lens; LAL)

Đây là loại thấu kính có thể điều chỉnh công suất khúc xạ sau phẫu thuật bằng tia cực tím. Sau phẫu thuật, kiểm tra độ khúc xạ còn lại, sau đó điều chỉnh công suất cuối cùng bằng chiếu sáng, giúp cải thiện độ chính xác điều chỉnh loạn thị ⁴⁾.

Đo quang sai trong mổ (Intraoperative Aberrometry)

Đây là hệ thống đo trạng thái khúc xạ của mắt không thủy tinh thể hoặc có thủy tinh thể theo thời gian thực trong phẫu thuật, hướng dẫn lựa chọn công suất và trục IOL tối ưu. Cả IA và máy tính Barrett Toric đều đạt loạn thị còn lại dưới 0,5D ở 75% mắt, vượt trội so với 53% ở nhóm tính toán trước mổ. Điều chỉnh thời gian thực được kỳ vọng giảm nguy cơ phẫu thuật lại, nhưng cần thiết bị chuyên dụng và thời gian bổ sung ⁴⁾.

Thấu kính nội nhãn cá nhân hóa và phương pháp y học chính xác

Việc phát triển IOL cá nhân hóa dựa trên hình ảnh giác mạc chi tiết trước mổ và hồ sơ khúc xạ riêng của bệnh nhân đang được tiến hành. Phương pháp y học chính xác (personalized medicine) làm sáng tỏ nền tảng di truyền của tật khúc xạ và lập kế hoạch điều trị phù hợp với đặc điểm mắt của từng cá nhân đang được khám phá ⁴⁾.

So sánh kết quả điều chỉnh loạn thị giữa SMILE và LASIK

Hướng dẫn KLEx bao gồm một tổng quan hệ thống so sánh kết quả điều chỉnh loạn thị giữa SMILE và LASIK ²⁾. Độ chính xác điều chỉnh loạn thị (tỷ lệ đạt loạn thị còn lại ≤0,5D) được báo cáo khoảng 75-90% đối với SMILE, tương đương hoặc nhỉnh hơn một chút so với LASIK (70-85%). Tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy khả năng dự đoán trục loạn thị ổn định hơn một chút với LASIK so với SMILE.

Trong điều chỉnh loạn thị bằng SMILE, có thách thức về độ chính xác trục, và theo dõi xoay nhãn cầu kỹ thuật số trước mổ cùng với điều chỉnh biểu đồ trong mổ là chìa khóa để cải thiện độ chính xác. Vì bất kỳ sai lệch nhỏ nào trong vị trí chiếu tia laser femtosecond đều dẫn trực tiếp đến loạn thị còn lại, kinh nghiệm phẫu thuật và thành thạo kỹ thuật là không thể thiếu ²⁾.

Quản lý dài hạn sau phẫu thuật điều chỉnh loạn thị

Trong theo dõi dài hạn sau phẫu thuật điều chỉnh loạn thị (LASIK, SMILE, IOL toric), các vấn đề sau có thể phát sinh:

Thoái lui (regression): Đặc biệt rõ rệt sau điều chỉnh loạn thị viễn thị bằng LASIK. Sự chuyển dịch ATR liên quan đến tuổi tác dẫn đến thiếu hụt lượng điều chỉnh.
Lệch trục IOL: Sự ổn định trục tiếp diễn trong năm đầu sau đặt IOL toric. Lệch muộn do co bao cũng được báo cáo ⁴⁾.
Giãn giác mạc: Xảy ra khi nền nhu mô còn lại quá mỏng sau LASIK/PRK. Phát hiện sớm và can thiệp CXL quyết định tiên lượng.

Để giảm thiểu các biến chứng này, sàng lọc trước mổ (bao gồm phân tích hình dạng giác mạc với PC và tính toán nền nhu mô còn lại) và theo dõi sau mổ dài hạn là bắt buộc ¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-139.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Kamari M, et al. Diagnosis of Dry Eye Disease Using Ocular Imaging Techniques. Diagnostics (Basel). 2021;11(8):1466.
Kanclerz P, Przewłócka K, Arnold RW. Agreement in non-cycloplegic and cycloplegic refraction between a photoscreener and a calibrated autorefractor. BMC Ophthalmol. 2024;24:130. doi:10.1186/s12886-024-03394-0