Bất đồng hình ảnh

Khi sự khác biệt về kích thước hoặc hình dạng ảnh giữa hai mắt vượt quá 5%, sẽ gây mỏi mắt và rối loạn dung hợp; từ 7% trở lên thì không thể dung hợp.
Dị thị trục → chỉnh kính gọng có lợi (định luật Knapp), dị thị khúc xạ → kính áp tròng hoặc phẫu thuật khúc xạ có lợi.
Trong dị thị cao sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, dị hình ảnh hậu phẫu thường trở thành vấn đề, và đánh giá trước phẫu thuật rất quan trọng.
Thấu kính đẳng ảnh về mặt lý thuyết có hiệu quả nhưng chưa được ứng dụng thực tế; lựa chọn phương pháp chỉnh tối ưu là cốt lõi của điều trị.
Các nghiệm pháp dị hình ảnh mới (NAT) đo từ 1% đến 24% với bước nhảy 1%. Phương pháp so sánh hình bán nguyệt với kính đỏ-xanh lá là tiêu chuẩn lâm sàng.

1. Dị hình ảnh là gì?

Dị hình ảnh (aniseikonia) là tình trạng kích thước hoặc hình dạng ảnh mà mỗi mắt nhìn thấy khác nhau khi nhìn một vật bằng cả hai mắt.

Ảnh được nhận thức trong không gian thị giác được xác định bởi các yếu tố khúc xạ phức tạp như công suất khúc xạ của từng bề mặt giác mạc và thủy tinh thể, độ sâu tiền phòng, vị trí điểm nút và chiều dài trục nhãn cầu, và chủ yếu dựa trên ảnh võng mạc (retinal image) được tạo ra trên võng mạc. Ảnh đó chịu ảnh hưởng của các yếu tố giải phẫu như số lượng tế bào cảm quang ở phần võng mạc nơi ảnh được chiếu, và các cơ chế thần kinh phức tạp như quy tụ, sau đó được nhận thức ở trung tâm thị giác và được hiểu là ảnh mắt (ocular image) chiếu vào không gian thị giác.

Theo truyền thống, chênh lệch hình ảnh vượt quá 5% được cho là gây rối loạn hợp thị hai mắt, dẫn đến mỏi mắt, và nếu nặng hơn sẽ phá vỡ thị giác lập thể ⁵⁾. Khi chức năng thị giác hai mắt bị suy giảm, nó gây ra mỏi mắt và đau đầu.

Dịch tễ học và Tình hình mắc bệnh

Chênh lệch hình ảnh hiếm khi xảy ra đơn lẻ, mà thường xảy ra kèm theo chênh lệch khúc xạ (khác biệt về độ khúc xạ giữa hai mắt). Đặc biệt dễ trở thành vấn đề trong các tình huống sau.

Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể một mắt: bệnh lý điển hình gây chênh lệch khúc xạ cao
Sau điều trị nhược thị do chênh lệch khúc xạ: chênh lệch hình ảnh trở nên rõ rệt khi đeo kính điều chỉnh hoàn toàn
Sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ: khi có sự khác biệt khúc xạ giữa hai mắt
Sau khi đặt thủy tinh thể nhân tạo: chênh lệch khúc xạ sau phẫu thuật gây ra chênh lệch hình ảnh
Màng trước võng mạc và phù hoàng điểm: chênh lệch hình ảnh cục bộ do biến dạng võng mạc (rối loạn thị giác)

Vì thấu kính kính mắt thường được đặt cách đỉnh giác mạc 12 mm về phía trước, nên có hiệu ứng phóng đại. Khi cố gắng điều chỉnh hoàn toàn chênh lệch khúc xạ (khác biệt độ khúc xạ giữa hai mắt), sự khác biệt về kích thước hình ảnh giữa hai mắt (chênh lệch hình ảnh) qua thấu kính kính mắt gây ra các triệu chứng như mỏi mắt, đau đầu, nhìn đôi và rối loạn cảm giác không gian. Tuy nhiên, ở trẻ em, do có sự thích nghi cảm giác mạnh mẽ, thường có thể điều chỉnh hoàn toàn.

Định lượng chênh lệch hình ảnh

Chênh lệch hình ảnh được biểu thị bằng phần trăm (%). Được tính dựa trên sự khác biệt về kích thước hình ảnh (diện tích) giữa hai mắt. Sự khác biệt trên kinh tuyến dọc được gọi là chênh lệch hình ảnh dọc (vertical aniseikonia), và sự khác biệt trên kinh tuyến ngang được gọi là chênh lệch hình ảnh ngang (horizontal aniseikonia). Điều quan trọng là đánh giá riêng từng hướng kinh tuyến. Chênh lệch hình ảnh đẳng hướng (isomagnification) chỉ sự khác biệt độ phóng đại đồng đều trên tất cả các kinh tuyến, trong khi chênh lệch hình ảnh kinh tuyến (meridional aniseikonia) chỉ sự khác biệt độ phóng đại chỉ xảy ra trên một hướng kinh tuyến cụ thể ⁸⁾.

Độ phóng đại của thấu kính kính mắt (spectacle magnification: SM) được biểu thị bằng tích của hai yếu tố ⁸⁾.

Yếu tố hình dạng (shape factor): độ phóng đại do độ dày trung tâm, chiết suất và bán kính cong mặt trước của thấu kính
Yếu tố công suất (power factor): độ phóng đại do khoảng cách đỉnh thấu kính và công suất đỉnh sau

Bằng cách điều chỉnh hai yếu tố này, có thể thiết kế đơn kính để giảm thiểu chênh lệch hình ảnh. Vì yếu tố công suất của kính áp tròng gần bằng 1, ảnh hưởng của chúng đến độ phóng đại hình ảnh nhỏ hơn so với kính mắt ⁶⁾.

Q Sự khác biệt giữa chênh lệch hình ảnh (aniseikonia) và chênh lệch khúc xạ (anisometropia) là gì?

Chênh lệch khúc xạ (anisometropia) là khái niệm chỉ sự khác biệt về độ khúc xạ (D) giữa hai mắt, trong khi chênh lệch hình ảnh (aniseikonia) là khái niệm chỉ sự khác biệt về kích thước hoặc hình dạng của hình ảnh mà hai mắt nhìn thấy (%). Chênh lệch khúc xạ không nhất thiết gây ra chênh lệch hình ảnh; mức độ chênh lệch hình ảnh khác nhau giữa chênh lệch khúc xạ trục và chênh lệch khúc xạ do khúc xạ. Ví dụ, trong chênh lệch khúc xạ trục do khác biệt chiều dài trục, việc chỉnh kính có thể làm cho độ phóng đại hình ảnh gần như bằng nhau theo định luật Knapp. Mặt khác, trong chênh lệch khúc xạ do khúc xạ do khác biệt độ cong giác mạc hoặc thủy tinh thể, việc chỉnh kính có thể làm tăng chênh lệch hình ảnh. Đối với thấu kính cầu, phạm vi chấp nhận được của chênh lệch hình ảnh được cho là 6-8%, và nên tránh chênh lệch độ cầu giữa hai mắt vượt quá 1,5 D ⁷⁾.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Các triệu chứng của chênh lệch hình ảnh xuất hiện dần dần tùy theo mức độ chênh lệch hình ảnh (%).

Tương quan giữa mức độ nặng và triệu chứng

Mức độ chênh lệch hình ảnh	Triệu chứng chính
5% hoặc ít hơn	Không có triệu chứng (trong phạm vi sinh lý)
Trên 5% đến dưới 7%	Mỏi mắt, đau đầu, nhìn đôi, rối loạn hợp thị
7% hoặc hơn	Mất khả năng thị giác hai mắt và hợp thị, phá vỡ thị giác lập thể

Triệu chứng chính

Các triệu chứng của chênh lệch hình ảnh thường mơ hồ, và bệnh nhân có thể phàn nàn về “mỏi mắt” hoặc “đau đầu” thay vì “khó nhìn”. Không hiếm trường hợp được phát hiện lần đầu khi khám chi tiết cho bệnh nhân đến với triệu chứng chính là mỏi mắt.

Các triệu chứng chủ quan chính như sau:

Mỏi mắt: Dễ mệt mỏi khi làm việc nhìn gần hoặc đọc sách
Đau đầu: Đau âm ỉ quanh mắt lan ra thái dương
Nhìn đôi và cảm giác không gian bất thường: Xảy ra ở 5–7% hoặc nhiều hơn
Rối loạn thị giác lập thể: Trong trường hợp bất đồng hình ảnh nặng, mất cảm giác chiều sâu
Buồn nôn và nôn: Có thể kèm theo bất đồng hình ảnh nặng

Triệu chứng đặc hiệu của bất đồng hình ảnh kinh tuyến

Khi chỉnh kính bằng thấu kính trụ, có thể xảy ra cảm giác không gian bất thường do bất đồng hình ảnh kinh tuyến. Có thể thấy hỗn hợp hai loại cảm giác không gian bất thường: cảm giác nghiêng sàn nhà, cảm giác nghiêng vật thể và cảm giác méo mó không gian. Trong bất đồng hình ảnh kinh tuyến ngang, sàn nhà có vẻ nghiêng; trong bất đồng hình ảnh kinh tuyến dọc, vật thể hoặc không gian có vẻ nghiêng. Điều này được xử lý bằng cách điều chỉnh độ mạnh của thấu kính trụ hoặc thay đổi trục.

Đánh giá khách quan triệu chứng và chất lượng cuộc sống bệnh nhân

Chưa có thang điểm triệu chứng đặc hiệu cho bất đồng hình ảnh, nhưng trên lâm sàng, nhiều triệu chứng như khó đọc, mất cảm giác chiều sâu và cảm giác giống say tàu xe ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Trong bất đồng hình ảnh xuất hiện sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, gánh nặng chủ quan của bệnh nhân dễ nhận thấy hơn vì có thể so sánh trước và sau phẫu thuật¹⁰⁾. Đặc biệt ở người cao tuổi, sự thích nghi với thay đổi đơn kính chậm, làm tăng nguy cố định triệu chứng. Đã có nỗ lực định lượng triệu chứng bằng thang điểm mỏi mắt (ví dụ phiên bản sửa đổi của Bảng câu hỏi triệu chứng suy hội tụ)⁹⁾, nhưng hiện tại chưa có thang điểm đã được xác nhận dành riêng cho bất đồng hình ảnh.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Sơ đồ hai loại xét nghiệm rối loạn thị hình (biểu đồ Amsler và biểu đồ M)

Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. Figure 2. PMCID: PMC11607056. License: CC BY.

Sơ đồ hai loại xét nghiệm định lượng rối loạn thị hình: (A) Biểu đồ Amsler gồm các đường lưới vuông 10 cm, bệnh nhân báo cáo sự hiện diện của gợn sóng hoặc méo mó khi cố định điểm trung tâm, là xét nghiệm định tính. (B) Biểu đồ M gồm một đường thẳng và 19 đường chấm với khoảng cách chấm từ 0,2° đến 2,0°, bệnh nhân ghi lại khoảng cách chấm nhỏ nhất mà đường thẳng trông thẳng làm điểm rối loạn thị hình (điểm biểu đồ M), là xét nghiệm định lượng. Điều này tương ứng với bất đồng hình ảnh do biến dạng võng mạc gây ra bởi màng trên võng mạc hoặc phù hoàng điểm (bất đồng hình ảnh võng mạc) được đề cập trong phần “Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ”.

Nguyên nhân của bất đồng hình ảnh được chia thành ba loại chính: yếu tố khúc xạ, yếu tố giải phẫu và cơ chế thần kinh.

Yếu tố quang học và giải phẫu

Bất đồng hình ảnh do yếu tố khúc xạ

Chênh lệch công suất khúc xạ giác mạc/thủy tinh thể: Xảy ra khi độ cong giác mạc hoặc công suất khúc xạ thủy tinh thể khác nhau giữa hai mắt. Ví dụ điển hình: mắt không thủy tinh thể một bên, sau khi đặt thủy tinh thể nhân tạo, sau LASIK.

Chênh lệch độ phóng đại do kính đeo mắt: Sự kết hợp giữa khoảng cách đỉnh (thường 12 mm) và công suất kính tạo ra chênh lệch độ phóng đại. Công suất càng lớn, hiệu ứng phóng đại càng lớn, làm tăng nguy cơ bất đồng hình ảnh.

Loạn thị không đều: Bất đồng hình ảnh cũng xảy ra khi công suất hoặc trục của kính trụ khác nhau giữa hai mắt. Tuy nhiên, nếu công suất và trục kính trụ giống nhau, loạn thị nặng thường có thể được chỉnh kính hoàn toàn.

Bất đồng hình ảnh do yếu tố trục

Chênh lệch chiều dài trục (bất đồng trục): Ở mắt có trục dài hơn, võng mạc bị kéo căng, và ngay cả khi kích thước ảnh võng mạc như nhau, các tế bào cảm quang bao phủ vùng rộng hơn, làm cho ảnh nhận thức lớn hơn. Ngược lại, ở mắt có trục ngắn hơn, ảnh được nhận thức nhỏ hơn.

Áp dụng định luật Knapp: Trong bất đồng trục, chỉnh kính đeo mắt gần như loại bỏ chênh lệch độ phóng đại ảnh võng mạc (định luật Knapp). Do đó, bất đồng trục dễ xử lý bằng kính đeo mắt.

Nguyên nhân lâm sàng (phân loại theo loại bất đồng thị)

Phân loại	Nguyên nhân	Lựa chọn phương pháp chỉnh kính
Bất đồng trục	Chênh lệch chiều dài trục mắt (bẩm sinh, do tuổi tác, v.v.)	Chỉnh kính đeo mắt có lợi
Bất đồng khúc xạ	Chênh lệch công suất khúc xạ giác mạc/thủy tinh thể (không thủy tinh thể, sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, v.v.)	Kính áp tròng hoặc phẫu thuật khúc xạ có lợi
Lệch khúc xạ hỗn hợp	Hỗn hợp trục và khúc xạ	Cần đánh giá cá nhân
Võng mạc (khu trú)	Màng trước võng mạc, phù hoàng điểm, bệnh lý hắc võng mạc trung tâm thanh dịch, v.v.	Ưu tiên điều trị bệnh nguyên phát

Dịch tễ học của chứng bất đồng hình

Dữ liệu về tỷ lệ hiện mắc chính xác của chứng bất đồng hình còn hạn chế. Ở nhóm người trưởng thành được chỉnh kính hoàn toàn, tỷ lệ xuất hiện bất đồng hình có ý nghĩa lâm sàng (thường từ 3-5% trở lên) được ước tính khoảng vài phần trăm. Các nghiên cứu trên bệnh nhân sau phẫu thuật đục thủy tinh thể báo cáo rằng số bệnh nhân nhận thấy bất đồng hình tăng lên đáng kể sau phẫu thuật ¹⁰⁾, đặc biệt khi còn lệch khúc xạ lớn sau phẫu thuật một mắt. Khoảng 80% bệnh nhân có màng trước võng mạc bị biến dạng thị giác, và một phần đáng kể trong số đó có kèm bất đồng hình khu trú ¹¹⁾.

Sau phẫu thuật đục thủy tinh thể một mắt, bất đồng hình trở thành vấn đề khi chênh lệch khúc xạ với mắt lành vượt quá 1,5 D. Sai lệch trục sau phẫu thuật của IOL toric (trên 30 độ) không chỉ làm mất tác dụng điều chỉnh mà còn có thể làm tăng bất đồng hình kinh tuyến ¹⁾. Sau phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ (như LASIK, SMILE), bất đồng hình có thể biểu hiện nếu phẫu thuật được thực hiện trên một mắt hoặc có sự khác biệt về lượng điều chỉnh giữa hai mắt ⁸⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Kiểm tra

Để chẩn đoán bất đồng hình, cần có phương pháp kiểm tra chuyên biệt để đo lường định lượng sự khác biệt về kích thước hình ảnh giữa hai mắt. Có bốn phương pháp đo chính:

Phương pháp kiểm tra	Nguyên lý/Phương pháp	Đặc điểm
Xét nghiệm Pola	Tách hình ảnh của mỗi mắt bằng bộ lọc phân cực. Cho xem hai hình chữ U quay mặt vào nhau và so sánh kích thước	Đơn giản. Sử dụng kính phân cực. Một độ rộng tương ứng 3,5% bất đồng hình ảnh; hai độ rộng trở lên gây trở ngại cho thị giác hai mắt
Phương pháp sử dụng máy đo thị lực lớn	Trong khi đo bất đồng hình ảnh, cũng có thể thực hiện các kiểm tra về thị giác đồng thời, biên độ dung hợp và thị giác lập thể	Cho phép đánh giá toàn diện các chức năng thị giác hai mắt
Kính soi lệch pha (Phase difference haploscope)	Chiếu hình bán nguyệt lên mỗi mắt với phần thẳng đối diện nhau trên màn hình phía trước, và so sánh kích thước của hình bán nguyệt trái và phải	Đo chính xác bằng hình bán nguyệt. Cho phép đánh giá trong điều kiện gần với thị giác hàng ngày
Các xét nghiệm bất đồng hình ảnh mới (New Aniseikonia Tests)	Tách mắt trái và phải bằng kính đỏ-xanh. Sử dụng hình bán nguyệt số 0~24 (1′~~24′) để đo định lượng bất đồng hình ảnh 1~~24% (ở số 1′~~24′, hình bán nguyệt màu xanh lá tăng dần 1~~24%)	Phạm vi đo rộng (1~24%) và độ chính xác định lượng cao. Được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng

Quy trình kiểm tra và các điểm lưu ý

Việc đo bất đồng hình ảnh về nguyên tắc được thực hiện sau khi đã điều chỉnh khúc xạ thích hợp (kính mắt hoặc kính áp tròng). Vì mức độ bất đồng hình ảnh thay đổi tùy theo tình trạng điều chỉnh, nên đo riêng khi đeo kính mắt và khi đeo kính áp tròng rất hữu ích để xác định chẩn đoán và kế hoạch điều trị.

Ngoài ra, bằng cách đánh giá các chức năng thị giác hai mắt (thị giác đồng thời, biên độ dung hợp, thị giác lập thể) đồng thời với chẩn đoán bất đồng hình ảnh, có thể hiểu một cách toàn diện mối liên quan với các triệu chứng ⁵⁾. Kính soi lệch pha có ưu điểm là có thể đánh giá đồng thời góc lác, tương ứng võng mạc, ức chế, dung hợp, thị giác lập thể và bất đồng hình ảnh trong điều kiện gần với thị giác hàng ngày ⁵⁾.

Trong New Aniseikonia Tests, thực hiện trong phòng sáng ở khoảng cách kiểm tra 40 cm. Sau khi chỉnh khúc xạ, đặt kính lọc đỏ vào mắt có tật khúc xạ lớn hơn và kính lọc xanh lá vào mắt có tật khúc xạ nhỏ hơn. Số No. khi kích thước của hình bán nguyệt đỏ và xanh lá trông bằng nhau là tỷ lệ phần trăm của bất đồng hình ảnh, có thể đo được với bước nhảy 1%.

Định lượng dị cảm thị giác (M-Chart)

Để định lượng bất đồng hình ảnh cục bộ (dị cảm thị giác) do màng trước võng mạc hoặc thoái hóa điểm vàng, M-Chart rất hữu ích. Nó bao gồm 19 đường chấm với khoảng cách chấm từ 0,2° đến 2,0°, và là một xét nghiệm định lượng ghi lại khoảng cách chấm nhỏ nhất mà bệnh nhân nhìn thấy đường thẳng làm điểm số dị cảm thị giác ¹¹⁾. Trong khi Biểu đồ Amsler là định tính (đánh giá sự hiện diện của sóng hoặc méo mó), M-Chart có thể cung cấp điểm số bằng số cho cả hướng dọc và ngang, được sử dụng để theo dõi trước và sau phẫu thuật và đánh giá hiệu quả điều trị.

Tính toán bất đồng hình ảnh trong thiết kế độ kính

Việc tính toán dự đoán bất đồng hình ảnh khi kê đơn kính có thể thực hiện theo các bước sau:

Xác nhận độ điều chỉnh của mỗi mắt, khoảng cách đỉnh và các thông số thiết kế thấu kính (độ cong mặt trước, độ dày trung tâm, chiết suất)
Tính toán yếu tố hình dạng và yếu tố công suất cho mỗi mắt, sau đó tìm độ phóng đại của mỗi mắt
Tính toán chênh lệch độ phóng đại giữa hai mắt dưới dạng phần trăm
Nếu giá trị tính toán vượt quá 5%, xem xét thay đổi phương pháp điều chỉnh (chuyển sang kính áp tròng hoặc điều chỉnh khoảng cách đỉnh)

Việc tính toán này trở nên phức tạp hơn khi sử dụng thấu kính toric, đòi hỏi tính toán riêng cho từng kinh tuyến ⁸⁾.

Q Làm thế nào để đo bất đồng hình ảnh?

Có bốn phương pháp đo bất đồng hình ảnh chính: ① Thử nghiệm Pola (so sánh kích thước hình chữ U bằng kính lọc phân cực), ② Kính soi thị giác lớn (đo bất đồng hình ảnh và đánh giá chức năng thị giác hai mắt đồng thời), ③ Kính soi haploscope lệch pha (so sánh kích thước hình bán nguyệt, đánh giá gần với thị giác hàng ngày), ④ New Aniseikonia Tests (sử dụng kính đỏ-xanh lá để đo 1-24% với bước nhảy 1%). Tất cả đều dựa trên nguyên tắc tách hình ảnh của hai mắt về mặt quang học và so sánh kích thước. New Aniseikonia Tests có phạm vi đo rộng và được sử dụng rộng rãi nhất trong lâm sàng. Vì kết quả thay đổi tùy theo tình trạng điều chỉnh (kính/kính áp tròng), điều quan trọng là phải đo trong từng điều kiện.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị triệt để cho bất đồng hình ảnh. Mục tiêu điều trị là giảm bất đồng hình ảnh trong giới hạn cho phép (5% hoặc ít hơn) thông qua việc lựa chọn phương pháp chỉnh khúc xạ.

Thấu kính đẳng ảnh

Thấu kính đẳng ảnh là loại thấu kính phóng đại hình ảnh của một mắt bị thu nhỏ để điều chỉnh quang học tình trạng bất đồng ảnh. Thấu kính đẳng ảnh có giới hạn về độ phóng đại và rất dày, không thực tế, do đó không được sản xuất thương mại. Vì vậy, khi điều chỉnh khúc xạ, cần chú ý giảm thiểu bất đồng ảnh hoặc giữ trong giới hạn chấp nhận được.

Lựa chọn phương pháp điều chỉnh (tối ưu hóa theo loại dị tật khúc xạ)

Để giảm thiểu bất đồng ảnh, việc lựa chọn phương pháp điều chỉnh theo loại dị tật khúc xạ (trục hay khúc xạ) là rất quan trọng.

Dị tật khúc xạ trục (chủ yếu do chênh lệch chiều dài trục)

Điều chỉnh bằng kính gọng có lợi hơn. Theo định luật Knapp, nếu đặt thấu kính điều chỉnh tại tiêu điểm sau (tiêu điểm trước của mắt), sự khác biệt về độ phóng đại ảnh gần như biến mất. Vì khoảng cách đỉnh của kính gọng thường gần với điều kiện của định luật Knapp, nên điều chỉnh bằng kính gọng có thể làm giảm bất đồng ảnh trong dị tật khúc xạ trục⁶⁾.

Dị tật khúc xạ khúc xạ (chủ yếu do chênh lệch công suất giác mạc hoặc thủy tinh thể)

Điều chỉnh bằng kính áp tròng hoặc phẫu thuật khúc xạ có lợi hơn. Kính áp tròng điều chỉnh gần giác mạc hơn so với tiêu điểm trước của mắt, do đó giảm chênh lệch độ phóng đại ảnh so với kính gọng⁶⁾. Trong các trường hợp dị tật khúc xạ khúc xạ nặng như sau phẫu thuật đục thủy tinh thể một mắt, kính áp tròng thường là lựa chọn đầu tiên.

Ngoài ra, trong các trường hợp bất đồng ảnh là vấn đề, có thể chuyển sang điều chỉnh bằng kính áp tròng hoặc kê đơn kính gọng đơn thị (xác định độ của mắt kia theo mắt có độ cận thị thấp hơn hoặc viễn thị cao hơn, để lại cận thị ở mắt kia).

Xử lý bất đồng ảnh kinh tuyến

Nếu điều chỉnh bằng thấu kính trụ gây ra vấn đề bất đồng ảnh kinh tuyến, các biện pháp sau được thực hiện:

Giảm độ của thấu kính trụ (làm tăng loạn thị còn lại và hy sinh thị lực)
Dịch chuyển trục của thấu kính trụ về hướng 180 hoặc 90 độ (tốt nhất trong vòng 15 độ)
Đặt khoảng cách đỉnh ngắn hơn

Trong hai biện pháp này (1 và 2), loạn thị còn lại tăng lên hy sinh thị lực kính gọng, do đó cần cân nhắc sự đánh đổi giữa thị lực và cảm giác đeo kính tùy từng trường hợp.

Quy trình quản lý bất đồng ảnh sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Dưới đây là trình tự xử trí khi chứng dị hình ảnh (aniseikonia) trở thành vấn đề sau phẫu thuật đục thủy tinh thể một mắt ¹⁰⁾⁴⁾.

Bước	Xử trí
① Đánh giá khúc xạ sau phẫu thuật	Đo khúc xạ sau 3-4 tuần. Nếu chênh lệch khúc xạ còn lại ≤1,5D, thử điều chỉnh bằng kính gọng
② Thử điều chỉnh bằng kính gọng	Thành phần dị hình ảnh do trục có thể được bù bằng kính gọng. Nếu dị hình ảnh ≤5%, tiếp tục đeo kính
③ Chuyển sang kính áp tròng	Nếu thành phần dị hình ảnh do khúc xạ lớn, kính áp tròng có lợi hơn. Giảm dị hình ảnh so với kính gọng
④ Phẫu thuật đục thủy tinh thể mắt còn lại	Nếu mắt còn lại cũng bị đục thủy tinh thể, cân nhắc phẫu thuật mắt đối diện để loại bỏ chênh lệch khúc xạ
⑤ Điều chỉnh công suất hoặc thay IOL	Nếu dị hình ảnh sau phẫu thuật nặng và không thể điều chỉnh, cân nhắc phẫu thuật thay đổi công suất IOL

Để phòng ngừa dị hình ảnh sau phẫu thuật đục thủy tinh thể, việc đánh giá khúc xạ cả hai mắt trước phẫu thuật và đặt mục tiêu khúc xạ là rất quan trọng. PPP đục thủy tinh thể người lớn khuyến cáo đặt mục tiêu khúc xạ còn lại của mắt phẫu thuật phù hợp với khúc xạ của mắt lành ⁴⁾.

Tóm tắt kế hoạch điều trị

Loại dị tật khúc xạ	Phương pháp chỉnh kính được khuyến nghị	Ghi chú
Dị tật khúc xạ trục	Chỉnh kính bằng mắt kính	Chênh lệch độ phóng đại được loại bỏ theo quy tắc Knapp
Dị tật khúc xạ do chiết quang (nhẹ)	Chỉnh kính bằng kính áp tròng hoặc mắt kính	Điều chỉnh khoảng cách đỉnh cũng hiệu quả
Dị tật khúc xạ do chiết quang (nặng: sau phẫu thuật đục thủy tinh thể v.v.)	Kính áp tròng là lựa chọn đầu tiên	Mắt kính làm tăng chứng bất đồng hình
Bất đồng hình võng mạc	Điều trị bệnh nguyên phát (ví dụ: màng trước võng mạc)	Thường không biến mất hoàn toàn

Q Bệnh bất đồng hình ảnh (aniseikonia) có chữa được không?

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị triệt để bệnh bất đồng hình ảnh. Kính đẳng ảnh (kính có độ phóng đại bằng nhau) về mặt lý thuyết là phương tiện chỉnh quang hiệu quả, nhưng chưa được ứng dụng thực tế. Mục tiêu điều trị là giảm bất đồng hình ảnh xuống dưới giới hạn chịu đựng (dưới 5%) thông qua lựa chọn tối ưu phương pháp chỉnh khúc xạ. Trong trường hợp bất đồng trục (anisometropia trục), chỉnh kính gọng; trong trường hợp bất đồng khúc xạ (anisometropia khúc xạ), chỉnh kính áp tròng hoặc phẫu thuật khúc xạ có thể làm giảm hoặc mất triệu chứng trong hầu hết các trường hợp. Bất đồng hình ảnh cục bộ do màng trước võng mạc hoặc bệnh hoàng điểm có thể không biến mất hoàn toàn ngay cả sau khi điều trị bệnh nguyên phát.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế chi tiết

Cơ chế gây ra sự khác biệt giữa hình ảnh võng mạc hai mắt

Nguyên nhân cơ bản của bất đồng hình ảnh là sự khác biệt về kích thước và hình dạng của hình ảnh võng mạc giữa hai mắt. Các yếu tố gây ra sự khác biệt này có thể được phân loại như sau:

Yếu tố khúc xạ

Sự khác biệt về độ cong giác mạc, công suất khúc xạ của từng bề mặt thủy tinh thể, độ sâu tiền phòng và vị trí điểm nút giữa hai mắt ảnh hưởng trực tiếp đến độ phóng đại của hình ảnh hội tụ trên võng mạc. Mắt có công suất khúc xạ mạnh hơn có xu hướng tạo hình ảnh võng mạc nhỏ hơn (thu nhỏ). Khi chỉnh kính gọng, độ phóng đại hình ảnh thay đổi do vị trí tương đối giữa kính và mắt (khoảng cách đỉnh), do đó bản thân việc chỉnh kính có thể là yếu tố làm tăng hoặc giảm bất đồng hình ảnh.

Yếu tố trục (Định luật Knapp)

Ở mắt có chiều dài trục lớn hơn, võng mạc bị kéo giãn, và ngay cả khi kích thước hình ảnh võng mạc như nhau, các tế bào cảm quang bao phủ một vùng rộng hơn, làm cho hình ảnh nhận thức được lớn hơn. Ngược lại, ở mắt có chiều dài trục ngắn hơn, hình ảnh được nhận thức nhỏ hơn.

Định luật Knapp là một định luật quang học phát biểu rằng khi đặt thấu kính tại tiêu điểm trước của mắt, hiệu ứng phóng đại của thấu kính chỉnh quang bằng không. Vì vị trí của kính gọng gần như thỏa mãn điều kiện này, nên chỉnh kính không ảnh hưởng đến sự khác biệt độ phóng đại hình ảnh võng mạc do bất đồng trục, và bất đồng hình ảnh do bất đồng trục gần như biến mất khi đeo kính.

Yếu tố giải phẫu

Mật độ tế bào cảm quang trên võng mạc không đồng nhất; ngay cả khi diện tích hình ảnh võng mạc bằng nhau, nếu số lượng tế bào cảm quang được huy động khác nhau giữa hai mắt, sẽ có sự khác biệt về kích thước hình ảnh nhận thức được ở trung tâm thị giác. Biến dạng võng mạc do màng trước võng mạc hoặc phù hoàng điểm gây ra thay đổi mật độ tế bào cảm quang cục bộ, dẫn đến bất đồng hình ảnh cục bộ (rối loạn thị giác dạng méo mó).

Cơ chế thần kinh

Sự hợp nhất hai mắt đòi hỏi sự tích hợp thông tin phức tạp ở trung tâm thị giác. Khi hình ảnh hai mắt khác nhau đáng kể, quá trình hợp nhất ở trung tâm bị phá vỡ, dẫn đến mỏi mắt, nhìn đôi và suy giảm thị giác lập thể. Rối loạn hợp nhất bắt đầu khi trên 5%, và hợp nhất trở nên không thể khi trên 7%.

Lý do đeo kính trong bất đồng khúc xạ làm trầm trọng thêm bất đồng hình ảnh

Kính áp tròng điều chỉnh ở vị trí gần bề mặt giác mạc hơn so với tiêu điểm trước của mắt. Trong trường hợp này, vì nó lệch khỏi các điều kiện của Định luật Knapp, nó ảnh hưởng đến độ phóng đại hình ảnh ngay cả trong tật khúc xạ không đều, và thường có thể làm giảm chênh lệch hình ảnh so với kính gọng. Đây là cơ sở quang học cho thấy kính áp tròng có lợi cho tật khúc xạ không đều.

Mặt khác, khi sử dụng kính áp tròng trong tật khúc xạ trục, các điều kiện của Định luật Knapp không được thỏa mãn, và chênh lệch hình ảnh có thể tăng lên so với khi đeo kính gọng. Do đó, việc phân biệt chính xác giữa tật khúc xạ trục và tật khúc xạ không đều liên quan trực tiếp đến việc lựa chọn phương pháp điều chỉnh tối ưu.

Thích ứng Cảm giác

Ở trẻ em, sự thích ứng cảm giác với chênh lệch hình ảnh dễ xảy ra trong giai đoạn nhạy cảm của sự phát triển thị giác hai mắt, và việc điều chỉnh hoàn toàn thường được chấp nhận ngay cả trong trường hợp tật khúc xạ không đều cao. Mặt khác, ở người lớn, khả năng thích ứng cảm giác giảm, và các triệu chứng dễ xuất hiện khi chênh lệch hình ảnh xảy ra đột ngột (ví dụ sau phẫu thuật đục thủy tinh thể).

Cơ chế Hợp nhất và Ngưỡng Chênh lệch Hình ảnh

Để duy trì sự hợp nhất hai mắt, hình ảnh võng mạc của cả hai mắt phải duy trì sự tương đồng nhất định về kích thước, hình dạng và độ tương phản. Khi chênh lệch hình ảnh tăng lên, phản ứng hai mắt của các tế bào thần kinh tương ứng hai mắt ở vỏ não thị giác giảm, và sự ức chế giữa hai mắt trở nên chiếm ưu thế, dẫn đến sự phá vỡ hợp nhất.

Mặc dù ngưỡng 5% đã được đề xuất trong lịch sử, nhưng trên thực tế có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, từ những bệnh nhân phàn nàn về mỏi mắt ngay cả với chênh lệch 2-3% đến những bệnh nhân không có triệu chứng ngay cả với chênh lệch 8% ⁸⁾. Khả năng duy trì hợp nhất cũng phụ thuộc vào dự trữ điều tiết, biên độ hội tụ và khả năng thị giác lập thể, và khi các chức năng này suy giảm (ví dụ mệt mỏi, lão thị), khả năng chịu đựng chênh lệch hình ảnh có xu hướng giảm.

7. Nghiên cứu Mới nhất và Triển vọng Tương lai

Trong lĩnh vực chênh lệch hình ảnh, các nghiên cứu và phát triển sau đây đang được tiến hành.

Phương pháp Đo Chênh lệch Hình ảnh Dựa trên Máy tính

Các dụng cụ kiểm tra thông thường (như New Aniseikonia Tests) sử dụng các mục tiêu tương tự, nhưng các hệ thống đo lường định lượng sử dụng máy tính hoặc màn hình kỹ thuật số đang được phát triển. Phương pháp định lượng chênh lệch hình ảnh sử dụng máy tính bảng được báo cáo là có mối tương quan tốt với các phương pháp thông thường và được kỳ vọng sẽ trở thành công cụ kiểm tra đơn giản tại phòng khám.

Quản lý Chênh lệch Hình ảnh với LASIK và ICL

Trong các phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ như LASIK và ICL, chứng bất đồng hình (aniseikonia) có thể trở thành vấn đề sau phẫu thuật ở những bệnh nhân có chênh lệch khúc xạ lớn trước phẫu thuật. Tầm quan trọng của việc đánh giá bất đồng hình trước phẫu thuật và lập kế hoạch phẫu thuật để giảm thiểu chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt sau phẫu thuật đã được công nhận ¹⁾. Đặc biệt trong phẫu thuật một mắt, việc đồng ý có hiểu biết sau khi dự đoán bất đồng hình sau phẫu thuật là rất quan trọng. Kết quả 5 năm của đường rạch hình cung bằng laser femtosecond (FLACS-AK) cho thấy loạn thị trước phẫu thuật ổn định ở mức 0,55 D sau phẫu thuật ³⁾.

Thuật toán tối ưu hóa công suất thủy tinh thể nhân tạo sau phẫu thuật đục thủy tinh thể

Ở bệnh nhân đục thủy tinh thể có chênh lệch khúc xạ cao, nghiên cứu về thuật toán tối ưu hóa công suất thủy tinh thể nhân tạo liên kết tình trạng khúc xạ của mắt lành với mục tiêu khúc xạ sau phẫu thuật đang được tiến hành. Việc đặt mục tiêu khúc xạ sau phẫu thuật có xem xét đến bất đồng hình được cho là góp phần cải thiện chức năng thị giác và chất lượng cuộc sống.

Công nghệ hiệu chỉnh kỹ thuật số hệ thống quang học

Những nỗ lực sử dụng công nghệ thực tế tăng cường (AR) và hiệu chỉnh hình ảnh điện tử để hiệu chỉnh kích thước hình ảnh hai mắt theo thời gian thực đang trong giai đoạn nghiên cứu. Khả năng thay thế kính đẳng hình trong tương lai đang được thảo luận, nhưng hiện tại chưa đạt đến ứng dụng lâm sàng.

Can thiệp phẫu thuật cho bất đồng hình võng mạc

Đối với bất đồng hình võng mạc do màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm hoặc phù hoàng điểm, phẫu thuật cắt dịch kính với bóc màng hoặc điều trị được thực hiện. Trong một số trường hợp, chứng nhìn méo và bất đồng hình cải thiện sau bóc màng, nhưng sự cải thiện có thể không hoàn toàn hoặc các triệu chứng mới có thể xuất hiện sau phẫu thuật, vì vậy việc giải thích cho bệnh nhân là quan trọng ²⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. doi:10.1007/s10384-024-01091-x
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Venter JA, Pelouskova M, Collins BM, Schallhorn SC, Hannan SJ. Visual outcomes and patient satisfaction in 9366 eyes using a refractive segmented multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1477-1484. doi:10.1016/j.jcrs.2013.03.035
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.