ناهمسانی تصویر

اگر تفاوت اندازه یا شکل تصاویر دو چشم بیش از ۵٪ باشد، خستگی چشم و اختلال همجوشی ایجاد می‌شود و در بیش از ۷٪ همجوشی غیرممکن می‌گردد.
آنیزومتروپی محوری ← تصحیح با عینک مفید است (قانون ناپ)، آنیزومتروپی انکساری ← لنز تماسی یا جراحی انکساری مفید است.
در آنیزومتروپی شدید پس از جراحی آب مروارید، آنیزئیکونی پس از عمل به یک مشکل رایج تبدیل می‌شود و ارزیابی قبل از عمل اهمیت دارد.
لنزهای ایزیکونیک از نظر تئوری مؤثر هستند اما عملی نشده‌اند و انتخاب بهینه روش تصحیح، هسته اصلی درمان است.
تست‌های جدید آنیزئیکونی (NAT) ۱ تا ۲۴٪ را با گام ۱٪ کمّی می‌کنند. روش مقایسه نیم‌دایره با عینک قرمز-سبز استاندارد بالینی است.

۱. آنیزئیکونی چیست؟

آنیزئیکونی حالتی است که در آن هنگام نگاه کردن با دو چشم، اندازه یا شکل تصاویر دیده شده توسط هر چشم متفاوت است.

تصویری که در فضای بینایی درک می‌شود، عمدتاً توسط تصویر شبکیه‌ای تعیین می‌شود که تحت تأثیر عوامل انکساری پیچیده مانند قدرت انکساری سطوح قرنیه و عدسی، عمق اتاق قدامی، موقعیت گره نوری و طول محوری چشم قرار دارد. این تصویر با مشارکت عوامل آناتومیکی مانند تعداد سلول‌های گیرنده نوری در ناحیه شبکیه که تصویر روی آن می‌افتد و مکانیسم‌های عصبی پیچیده مانند همگرایی، در مرکز بینایی درک شده و به عنوان تصویر چشمی در فضای بینایی فرافکنی می‌شود.

به طور سنتی گفته می‌شود که آنیزایکونیای بیش از 5% باعث اختلال در همجوشی دوچشمی و ایجاد خستگی چشم می‌شود و در صورت شدیدتر شدن، دید سه‌بعدی از بین می‌رود ⁵⁾. اختلال در عملکرد بینایی دوچشمی باعث خستگی چشم و سردرد می‌شود.

اپیدمیولوژی و بروز

آنیزایکونیا به ندرت به تنهایی رخ می‌دهد و اغلب همراه با آنیزومتروپی (تفاوت در عیوب انکساری بین دو چشم) ایجاد می‌شود. به ویژه در شرایط زیر مشکل‌ساز می‌شود:

پس از جراحی آب مروارید یک طرفه: یک وضعیت معمول که باعث آنیزومتروپی انکساری شدید می‌شود
پس از درمان آمبلیوپی آنیزومتروپیک: آنیزایکونیا هنگام استفاده از عینک با تصحیح کامل آشکار می‌شود
پس از جراحی انکساری: زمانی که تفاوت انکساری بین دو چشم ایجاد شود
پس از کاشت لنز داخل چشمی: تفاوت انکساری پس از جراحی باعث آنیزایکونیا می‌شود
غشای اپی‌رتینال و ادم ماکولا: آنیزایکونیای موضعی (مترامورفوپسی) ناشی از تغییر شکل شبکیه

لنزهای عینک معمولاً 12 میلی‌متر جلوی رأس قرنیه قرار می‌گیرند، بنابراین اثر بزرگنمایی دارند. اگر سعی شود آنیزومتروپی (تفاوت انکساری بین دو چشم) با عینک به طور کامل تصحیح شود، تفاوت در اندازه تصاویر (آنیزایکونیا) از طریق لنزهای عینک باعث علائمی مانند خستگی چشم، سردرد، دوبینی و احساس غیرطبیعی فضا می‌شود. با این حال، در کودکان به دلیل سازگاری حسی قوی، اغلب می‌توان تصحیح کامل را انجام داد.

اندازه‌گیری آنیزایکونیا

آنیزایکونیا به صورت درصد (%) بیان می‌شود. بر اساس تفاوت در اندازه (مساحت) تصاویر دیده شده توسط دو چشم محاسبه می‌شود. تفاوت در نصف‌النهار عمودی را آنیزایکونیای عمودی و تفاوت در نصف‌النهار افقی را آنیزایکونیای افقی می‌نامند و ارزیابی جداگانه هر نصف‌النهار مهم است. آنیزایکونیای همسان به تفاوت بزرگنمایی یکسان در تمام نصف‌النهارها اشاره دارد، در حالی که آنیزایکونیای نصف‌النهاری به تفاوت بزرگنمایی فقط در یک نصف‌النهار خاص اشاره دارد ⁸⁾.

بزرگنمایی عینک (SM) به صورت حاصلضرب دو عامل زیر بیان می‌شود ⁸⁾:

عامل شکل: بزرگنمایی ناشی از ضخامت مرکزی لنز، ضریب شکست و شعاع انحنای سطح جلویی
عامل توان: بزرگنمایی ناشی از فاصله رأس لنز و توان پشتی لنز

با تنظیم این دو عامل، می‌توان در تجویز عینک، آنیزایکونیا را به حداقل رساند. در لنزهای تماسی، عامل توان تقریباً 1 است، بنابراین تأثیر آنها بر بزرگنمایی تصویر در مقایسه با عینک کمتر است ⁶⁾.

Q تفاوت بین آنیزایکونیا و آنیزومتروپی چیست؟

آنیزومتروپی به تفاوت در قدرت انکساری (D) بین دو چشم اشاره دارد، در حالی که آنیزایکونیا به تفاوت در اندازه یا شکل تصاویر دیده شده توسط دو چشم (٪) اشاره دارد. وجود آنیزومتروپی لزوماً به معنای بروز آنیزایکونیا نیست و میزان آنیزایکونیا در آنیزومتروپی محوری و انکساری متفاوت است. به عنوان مثال، در آنیزومتروپی محوری ناشی از تفاوت طول محور چشم، طبق قانون Knapp، اصلاح با عینک می تواند بزرگنمایی تصویر را تقریباً برابر کند. از سوی دیگر، در آنیزومتروپی انکساری ناشی از تفاوت قدرت انکساری قرنیه یا عدسی، اصلاح با عینک ممکن است آنیزایکونیا را تشدید کند. در مورد لنزهای کروی، محدوده تحمل آنیزایکونیا ۶ تا ۸٪ گفته می شود و مطلوب است که تفاوت قدرت کروی بین دو چشم از ۱.۵ دیوپتر تجاوز نکند ⁷⁾.

۲. علائم اصلی و یافته‌های بالینی

علائم آنیزایکونیا به تدریج و با توجه به شدت آن (٪) ظاهر می شوند.

مطابقت شدت و علائم

شدت آنیزایکونیا	علائم اصلی
۵٪ یا کمتر	بدون علامت (در محدوده فیزیولوژیک)
بیش از ۵٪ تا کمتر از ۷٪	خستگی چشم، سردرد، دوبینی، اختلال در همجوشی
۷٪ یا بیشتر	عدم توانایی در دید دوچشمی و همجوشی، اختلال در دید عمق

علائم اصلی

آنیزایکونیا اغلب علائم ذهنی مبهمی دارد و بیماران ممکن است به جای «تاری دید» از «خستگی چشم» یا «سردرد» شکایت کنند. مواردی که برای اولین بار در معاینه دقیق بیمارانی که با شکایت اصلی خستگی چشم مراجعه می‌کنند، کشف می‌شود، غیرمعمول نیست.

علائم ذهنی اصلی به شرح زیر است.

خستگی چشم: خستگی‌پذیری آسان هنگام کار نزدیک یا مطالعه
سردرد: درد مبهم از اطراف چشم تا ناحیه گیجگاهی
دوبینی و حس فضایی غیرطبیعی: در ۵ تا ۷٪ یا بیشتر موارد رخ می‌دهد
اختلال دید عمق: در آنیزایکونیای شدید، حس عمق از بین می‌رود
تهوع و استفراغ: ممکن است همراه با آنیزایکونیای شدید رخ دهد

علائم خاص ناشی از آنیزایکونیای مریدینال

در اصلاح با لنز استوانه‌ای، ممکن است حس فضایی غیرطبیعی ناشی از آنیزایکونیای مریدینال رخ دهد. دو نوع حس فضایی غیرطبیعی شامل احساس شیب کف، احساس کجی اشیاء و احساس اعوجاج فضا ممکن است با هم دیده شوند. در آنیزایکونیای مریدینال افقی، کف زمین شیب‌دار به نظر می‌رسد و در آنیزایکونیای مریدینال عمودی، اشیاء یا فضا کج دیده می‌شوند. این موارد با تنظیم قدرت لنز استوانه‌ای یا تغییر محور آن مدیریت می‌شوند.

ارزیابی عینی علائم و کیفیت زندگی بیمار

اگرچه نمره علائم اختصاصی برای آنیزایکونیا ایجاد نشده است، اما از نظر بالینی، علائم متعددی از جمله دشواری در مطالعه، از دست دادن حس عمق و احساس شبیه بیماری حرکت بر کیفیت زندگی بیمار تأثیر می‌گذارد. در آنیزایکونیای پس از جراحی آب مروارید، به دلیل امکان مقایسه قبل و بعد از جراحی، بار ذهنی بیمار بیشتر آشکار می‌شود¹⁰⁾. به ویژه در افراد مسن، سازگاری با تغییر نسخه کند است و خطر تثبیت علائم بالا است. تلاش‌هایی برای کمّی‌سازی علائم با استفاده از نمره خستگی چشم (مانند نسخه اصلاح شده پرسشنامه علائم نارسایی همگرایی) انجام شده است⁹⁾، اما در حال حاضر نمره تأیید شده اختصاصی برای آنیزایکونیا وجود ندارد.

۳. علل و عوامل خطر

نمودار شماتیک دو روش آزمایش برای متامورفوپسی (چارت آمسلر و چارت M)

Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. Figure 2. PMCID: PMC11607056. License: CC BY.

نمودار شماتیک دو روش آزمایش برای کمّی‌سازی متامورفوپسی: (A) چارت آمسلر از خطوط شبکه‌ای به ابعاد ۱۰ سانتی‌متر تشکیل شده است و بیمار ضمن تثبیت نقطه مرکزی، وجود موج‌دار شدن یا اعوجاج را گزارش می‌دهد؛ این یک روش کیفی است. (B) چارت M از یک خط مستقیم و ۱۹ خط نقطه‌چین با فاصله نقاط ۰٫۲ تا ۲٫۰ درجه تشکیل شده است و بیمار کوچک‌ترین فاصله نقاطی که به صورت خط مستقیم دیده می‌شود را به عنوان نمره متامورفوپسی (نمره چارت M) ثبت می‌کند؛ این یک روش کمی است. این روش‌ها با آنیزایکونیای ناشی از تغییر شکل شبکیه (آنیزایکونیای شبکیه‌ای) که در بخش «علل و عوامل خطر» در مورد غشای اپی‌رتینال و ادم ماکولا بحث می‌شود، مرتبط هستند.

علل آنیزایکونیا به سه دسته اصلی تقسیم می‌شوند: عوامل انکساری، عوامل آناتومیک و مکانیسم‌های عصبی.

عوامل نوری و آناتومیک

ناهمانندی تصویر ناشی از عوامل انکساری

تفاوت قدرت انکساری قرنیه و عدسی: زمانی رخ می‌دهد که انحنای قرنیه یا قدرت انکساری عدسی در دو چشم متفاوت باشد. نمونه‌های رایج شامل بی‌عدسی یک طرفه، پس از کاشت لنز داخل چشمی، و پس از لازیک است.

تفاوت بزرگ‌نمایی ناشی از لنز عینک: ترکیب فاصله رأس عینک (معمولاً ۱۲ میلی‌متر) و قدرت لنز باعث تفاوت بزرگ‌نمایی می‌شود. هرچه قدرت لنز بیشتر باشد، اثر بزرگ‌نمایی بیشتر و خطر ناهمانندی تصویر افزایش می‌یابد.

آستیگماتیسم نامساوی: حتی اگر قدرت یا محور لنز استوانه‌ای در دو چشم متفاوت باشد، ناهمانندی تصویر رخ می‌دهد. با این حال، اگر قدرت و محور لنز استوانه‌ای در دو چشم یکسان باشد، حتی آستیگماتیسم شدید نیز اغلب قابل اصلاح کامل است.

ناهمانندی تصویر ناشی از عوامل محوری

تفاوت طول محوری (آنیزومتروپی محوری): در چشم با طول محوری بلندتر، شبکیه کشیده می‌شود و تصویر شبکیه‌ای با اندازه یکسان، سلول‌های بینایی بیشتری را پوشش می‌دهد، بنابراین تصویر درک شده بزرگ‌تر است. برعکس، در چشم با طول محوری کوتاه‌تر، تصویر کوچک‌تر درک می‌شود.

کاربرد قانون Knapp: در آنیزومتروپی محوری، اصلاح با عینک تقریباً تفاوت بزرگ‌نمایی تصویر شبکیه را از بین می‌برد (قانون Knapp). بنابراین آنیزومتروپی محوری با اصلاح عینکی به راحتی قابل مدیریت است.

علل بالینی (طبقه‌بندی بر اساس نوع آنیزومتروپی)

طبقه‌بندی	علت	انتخاب روش اصلاح
آنیزومتروپی محوری	تفاوت طول محوری دو چشم (مادرزادی، ناشی از افزایش سن و غیره)	اصلاح با عینک ارجح است
آنیزومتروپی انکساری	تفاوت قدرت انکساری قرنیه یا عدسی (بی‌عدسی، پس از جراحی آب مروارید و غیره)	لنز تماسی یا جراحی انکساری ارجح است
آنیزومتروپی مختلط	ترکیبی از آکسیال و رفرکتیو	نیاز به ارزیابی فردی دارد
رتینال (موضعی)	اپی‌رتینال ممبران، ادم ماکولا، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و غیره	درمان بیماری زمینه‌ای اولویت دارد

اپیدمیولوژی آنیزایکونیا

داده‌های دقیق در مورد شیوع آنیزایکونیا محدود است. در جمعیت بزرگسال با اصلاح کامل عینک، بروز آنیزایکونیای بالینی قابل توجه (معمولاً ۳ تا ۵ درصد یا بیشتر) حدود چند درصد تخمین زده می‌شود. مطالعات روی بیماران پس از جراحی آب مروارید نشان داده است که تعداد بیمارانی که پس از جراحی آنیزایکونیا را تجربه می‌کنند به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد ¹⁰⁾، به ویژه زمانی که آنیزومتروپی باقی‌مانده پس از جراحی یک چشم زیاد باشد، خطر افزایش می‌یابد. حدود ۸۰٪ از بیماران مبتلا به اپی‌رتینال ممبران دچار متامورفوپسیا می‌شوند که بخش قابل توجهی از آن با آنیزایکونیای موضعی همراه است ¹¹⁾.

هنگامی که اختلاف رفرکتیو بین چشم جراحی شده و چشم سالم پس از جراحی آب مروارید یک طرفه بیش از ۱.۵ دیوپتر باشد، آنیزایکونیا به یک مشکل تبدیل می‌شود. انحراف محوری پس از جراحی IOL توریک (بیش از ۳۰ درجه) نه تنها اثر اصلاحی را از بین می‌برد، بلکه می‌تواند منجر به افزایش آنیزایکونیای مریدینال شود ¹⁾. پس از جراحی رفرکتیو (مانند LASIK و SMILE)، اگر جراحی فقط در یک چشم انجام شود یا میزان اصلاح بین دو چشم متفاوت باشد، آنیزایکونیا ممکن است آشکار شود ⁸⁾.

۴. تشخیص و روش‌های آزمایش

تشخیص آنیزایکونیا نیاز به آزمایش‌های تخصصی برای اندازه‌گیری کمی تفاوت اندازه تصویر بین دو چشم دارد. چهار روش اصلی اندازه‌گیری زیر وجود دارد.

روش آزمایش	اصل/روش	ویژگی‌ها
تست پولا	تصاویر هر چشم با فیلتر پلاریزه جدا می‌شوند. شکل‌های U شکل روبروی هم نشان داده شده و اندازه آن‌ها مقایسه می‌شود.	ساده. استفاده از عینک پلاریزه. یک پله معادل 3.5% آنیزایکونیا را نشان می‌دهد و دو پله یا بیشتر باعث اختلال در دید دوچشمی می‌شود.
روش با سینوپتوفور بزرگ	در حین اندازه‌گیری آنیزایکونیا، می‌توان آزمایش‌های دید همزمان، دامنه همجوشی و دید استریوسکوپیک را نیز انجام داد.	ارزیابی جامع عملکرد دید دوچشمی امکان‌پذیر است.
هپلوسکوپ اختلاف فاز	تصاویر نیم‌دایره به هر چشم نمایش داده می‌شود و لبه‌های مستقیم آن‌ها روبروی هم روی صفحه جلویی قرار می‌گیرد و اندازه نیم‌دایره‌های چپ و راست مقایسه می‌شود.	اندازه‌گیری دقیق با استفاده از تصاویر نیم‌دایره. امکان ارزیابی در شرایط نزدیک به دید روزمره.
تست‌های جدید آنیزایکونیا	چشم‌ها با عینک قرمز-سبز جدا می‌شوند. با استفاده از شکل‌های نیم‌دایره شماره 0 تا 24 (1 تا 24 دقیقه)، آنیزایکونیا 1 تا 24% به صورت کمی اندازه‌گیری می‌شود (در شماره 1 تا 24، نیم‌دایره سبز به ترتیب 1 تا 24% بزرگتر می‌شود).	محدوده اندازه‌گیری گسترده (1 تا 24%) و دقت کمی بالا. به طور گسترده در بالین استفاده می‌شود.

مراحل آزمایش و نکات مهم

اندازه‌گیری آنیزایکونیا اصولاً پس از اصلاح مناسب عیوب انکساری (با عینک یا لنز تماسی) انجام می‌شود. از آنجایی که میزان آنیزایکونیا با وضعیت اصلاح تغییر می‌کند، اندازه‌گیری جداگانه با عینک و لنز تماسی برای تعیین تشخیص و برنامه درمانی مفید است.

همچنین، با ارزیابی همزمان عملکرد دید دوچشمی (دید همزمان، دامنه همجوشی، دید استریوسکوپیک) در کنار تشخیص آنیزایکونیا، می‌توان ارتباط کلی با علائم را درک کرد⁵⁾. هپلوسکوپ اختلاف فاز این مزیت را دارد که زاویه انحراف، تطابق شبکیه، سرکوب، همجوشی، دید استریوسکوپیک و آنیزایکونیا را به طور همزمان در شرایط نزدیک به دید روزمره ارزیابی می‌کند⁵⁾.

در آزمون‌های جدید آنیزایکونیا (New Aniseikonia Tests)، آزمایش در اتاق روشن و با فاصله ۴۰ سانتی‌متری انجام می‌شود. پس از اصلاح عیوب انکساری، برای چشم با عیب انکساری بیشتر از فیلتر قرمز و برای چشم با عیب انکساری کمتر از فیلتر سبز استفاده می‌شود. عددی که در آن دو نیم‌دایره قرمز و سبز به یک اندازه دیده شوند، درصد آنیزایکونیا را نشان می‌دهد و قابل اندازه‌گیری با دقت ۱٪ است.

کمی‌سازی متامورفوپسی (نمودار M)

برای کمی‌سازی آنیزایکونیای موضعی (متامورفوپسی) ناشی از اپی‌رتینال ممبران یا دژنراسیون ماکولا، نمودار M مفید است. این نمودار از ۱۹ خط نقطه‌چین با فاصله نقاط ۰٫۲ تا ۲٫۰ درجه تشکیل شده است و یک روش کمی است که در آن کوچک‌ترین فاصله نقاطی که بیمار به صورت خط مستقیم می‌بیند به عنوان نمره متامورفوپسی ثبت می‌شود ¹¹⁾. در حالی که نمودار آمسلر کیفی است (وجود یا عدم وجود موج‌دار شدن یا اعوجاج را بررسی می‌کند)، نمودار M قابلیت عددی‌سازی نمرات در جهت‌های افقی و عمودی را دارد و برای پیگیری قبل و بعد از جراحی و ارزیابی اثربخشی درمان استفاده می‌شود.

محاسبه آنیزایکونیا در طراحی عدسی عینک

محاسبه پیش‌بینی آنیزایکونیا هنگام تجویز عینک را می‌توان با مراحل زیر انجام داد:

بررسی قدرت اصلاحی هر چشم، فاصله رأس قرنیه، و پارامترهای طراحی عدسی (انحنای سطح جلویی، ضخامت مرکزی، ضریب شکست)
محاسبه فاکتور شکل و فاکتور قدرت برای هر چشم و تعیین بزرگنمایی هر یک
محاسبه درصد اختلاف بزرگنمایی بین دو چشم
در صورت بیش از ۵٪ بودن مقدار محاسبه‌شده، بررسی تغییر روش اصلاحی (تغییر به لنز تماسی یا تنظیم فاصله رأس قرنیه)

این محاسبه در صورت استفاده از لنز توریک پیچیده‌تر می‌شود و نیاز به محاسبه جداگانه برای هر مریدین دارد ⁸⁾.

Q آنیزایکونیا چگونه اندازه‌گیری می‌شود؟

چهار روش اصلی برای اندازه‌گیری آنیزایکونیا وجود دارد: ۱) آزمون پولا (مقایسه اندازه شکل U با فیلتر پلاریزه)، ۲) سینوپتوفور بزرگ (اندازه‌گیری همزمان آنیزایکونیا و ارزیابی دید دوچشمی)، ۳) هپلوسکوپ اختلاف فاز (مقایسه اندازه نیم‌تصاویر، امکان ارزیابی نزدیک به دید روزمره)، ۴) آزمون‌های جدید آنیزایکونیا (کمی‌سازی ۱ تا ۲۴٪ با دقت ۱٪ با عینک قرمز-سبز). همه این روش‌ها بر اساس جداسازی نوری تصاویر دو چشم و مقایسه اندازه چپ و راست هستند. آزمون‌های جدید آنیزایکونیا دامنه اندازه‌گیری وسیعی دارند و بیشترین کاربرد بالینی را دارند. از آنجا که نتایج بسته به وضعیت اصلاحی (عینک یا لنز تماسی) تغییر می‌کند، اندازه‌گیری در هر وضعیت مهم است.

۵. روش‌های درمانی استاندارد

در حال حاضر درمان ریشه‌ای برای آنیزایکونیا وجود ندارد. هدف درمان، قرار دادن آنیزایکونیا در محدوده قابل تحمل (زیر ۵٪) از طریق انتخاب روش اصلاح عیوب انکساری است.

لنزهای ایزیکونیک

لنز ایزئیکونیک (Is-eikonic) لنزی است که با بزرگ‌نمایی تصویر چشم کوچک‌شده، آنیزئیکونی (نابرابری تصویر) را به صورت نوری تصحیح می‌کند. لنزهای ایزئیکونیک به دلیل محدودیت در میزان بزرگ‌نمایی و ضخامت زیاد و عدم کارایی عملی، به تولید انبوه نرسیده‌اند. بنابراین، در اصلاح عیوب انکساری باید توجه داشت که آنیزئیکونی به حداقل برسد یا در محدوده قابل تحمل باقی بماند.

انتخاب روش اصلاح (بهینه‌سازی بر اساس نوع آنیزومتروپی)

برای به حداقل رساندن آنیزئیکونی، انتخاب روش اصلاح بر اساس نوع آنیزومتروپی (محوری یا انکساری) اهمیت دارد.

آنیزومتروپی محوری (عمدتاً ناشی از تفاوت طول محوری چشم)

اصلاح با عینک مزیت دارد. طبق قانون Knapp، قرار دادن لنز اصلاحی در کانون قدامی چشم (فوکوس قدامی) تقریباً تفاوت بزرگ‌نمایی تصویر را از بین می‌برد. از آنجایی که فاصله رأس عینک معمولاً به شرایط قانون Knapp نزدیک است، در آنیزومتروپی محوری، اصلاح با عینک می‌تواند آنیزئیکونی را کاهش دهد⁶⁾.

آنیزومتروپی انکساری (عمدتاً ناشی از تفاوت قدرت انکساری قرنیه یا عدسی)

اصلاح با لنز تماسی یا جراحی انکساری مزیت دارد. لنز تماسی به دلیل اصلاح در موقعیتی نزدیک‌تر به قرنیه نسبت به فوکوس قدامی چشم، تفاوت بزرگ‌نمایی تصویر را نسبت به عینک کاهش می‌دهد⁶⁾. در موارد آنیزومتروپی انکساری شدید مانند پس از عمل آب مروارید یک طرفه، لنز تماسی اغلب انتخاب اول است.

همچنین، در مواردی که آنیزئیکونی مشکل‌ساز است، تغییر به لنز تماسی یا تجویز عینک مونوویژن (تنظیم قدرت چشم مقابل بر اساس چشم با نزدیک‌بینی کمتر یا دوربینی بیشتر، و باقی گذاشتن نزدیک‌بینی در چشم مقابل) نیز گزینه‌هایی هستند.

مدیریت آنیزئیکونی مریدینال

اگر اصلاح با لنز استوانه‌ای باعث آنیزئیکونی مریدینال شود، اقدامات زیر انجام می‌شود:

کاهش قدرت لنز استوانه‌ای (که منجر به افزایش آستیگماتیسم باقی‌مانده و کاهش دید می‌شود)
تغییر محور لنز استوانه‌ای به 180 یا 90 درجه (ترجیحاً در 15 درجه)
تنظیم فاصله رأس به میزان کمتر

در موارد ① و ②، افزایش آستیگماتیسم باقی‌مانده باعث کاهش دید با عینک می‌شود، بنابراین باید با در نظر گرفتن رابطه مبادله بین دید و راحتی، برای هر بیمار تنظیمات لازم انجام شود.

پروتکل مدیریت آنیزئیکونی پس از عمل آب مروارید

ترتیب اقدامات در مواردی که پس از جراحی آب مروارید یک چشم، آنیزومتروپی مشکل‌ساز می‌شود، در زیر آورده شده است¹⁰⁾⁴⁾.

مرحله	اقدام
① ارزیابی انکسار پس از جراحی	اندازه‌گیری انکسار پس از ۳ تا ۴ هفته. اگر آنیزومتروپی باقی‌مانده ≤۱٫۵ دیوپتر باشد، اصلاح با عینک امتحان شود.
② تلاش برای اصلاح با عینک	جزء آنیزومتروپی محوری را می‌توان با عینک جبران کرد. اگر آنیزوایکونی ≤۵٪ باشد، عینک ادامه یابد.
③ تغییر به لنز تماسی	اگر جزء آنیزومتروپی انکساری زیاد باشد، لنز تماسی ارجح است. آنیزوایکونی را نسبت به عینک کاهش می‌دهد.
④ جراحی آب مروارید چشم مقابل	اگر چشم مقابل نیز آب مروارید دارد، جراحی آن چشم را در نظر گرفته و اختلاف انکساری را برطرف کنید.
⑤ تنظیم توان یا تعویض لنز داخل چشمی	اگر آنیزوایکونی پس از جراحی شدید و قابل اصلاح نباشد، جراحی تغییر توان لنز داخل چشمی را در نظر بگیرید.

برای پیشگیری از آنیزوایکونی پس از جراحی آب مروارید، ارزیابی انکسار دو چشم قبل از جراحی و تعیین هدف انکساری اهمیت دارد. در PPP آب مروارید بزرگسالان توصیه می‌شود که هدف انکساری باقی‌مانده در جراحی یک چشم با توجه به انکسار چشم سالم تنظیم شود⁴⁾.

خلاصه استراتژی درمان

نوع آنیزومتروپی	روش اصلاحی توصیه‌شده	توضیحات
آنیزومتروپی محوری	اصلاح با عینک	بر اساس قانون Knapp، تفاوت بزرگ‌نمایی برطرف می‌شود
آنیزومتروپی انکساری (خفیف)	اصلاح با لنز تماسی یا عینک	تنظیم فاصله رأس نیز مؤثر است
آنیزومتروپی انکساری (شدید: پس از جراحی آب مروارید و غیره)	لنز تماسی انتخاب اول است	با عینک، آنیزایکونیا افزایش می‌یابد
آنیزایکونیای شبکیه‌ای	درمان بیماری زمینه‌ای (مانند اپی‌رتینال ممبران)	اغلب به طور کامل برطرف نمی‌شود

Q آیا آنیزومتروپی قابل درمان است؟

در حال حاضر، درمانی برای ریشه‌کن کردن خود آنیزومتروپی وجود ندارد. لنزهای هم‌تصویر (ایزوئیکونیک) به‌عنوان یک روش اصلاح نوری از نظر تئوری مؤثر هستند، اما عملی نشده‌اند. هدف درمان، قرار دادن آنیزومتروپی در محدوده قابل تحمل (زیر ۵٪) با انتخاب بهینه روش اصلاح عیوب انکساری است. در آنیزومتروپی محوری با انتخاب عینک و در آنیزومتروپی انکساری با انتخاب لنز تماسی یا جراحی انکساری، در بسیاری از موارد می‌توان علائم را کاهش داد یا از بین برد. آنیزومتروپی موضعی ناشی از اپی‌رتینال ممبران یا بیماری‌های ماکولا ممکن است پس از درمان بیماری زمینه‌ای نیز به‌طور کامل از بین نرود.

۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز

مکانیسم ایجاد تفاوت تصاویر شبکیه بین دو چشم

علت اصلی آنیزومتروپی، تفاوت در اندازه و شکل تصاویر شبکیه بین دو چشم است. عوامل ایجادکننده این تفاوت به شرح زیر دسته‌بندی می‌شوند.

عوامل انکساری

تفاوت در انحنای قرنیه، قدرت انکساری سطوح عدسی، عمق اتاق قدامی و موقعیت نقطه کانونی بین دو چشم به‌طور مستقیم بر بزرگنمایی تصویر تشکیل‌شده روی شبکیه تأثیر می‌گذارد. چشم با قدرت انکساری بیشتر تمایل به تصویر کوچک‌تر (کوچک‌نمایی) دارد. در اصلاح با عینک، به دلیل تغییر بزرگنمایی تصویر با موقعیت نسبی لنز و چشم (فاصله رأس)، خود اصلاح با عینک می‌تواند عاملی برای افزایش یا کاهش آنیزومتروپی باشد.

عوامل محوری (قانون نپ)

در چشم با طول محوری بلندتر، شبکیه کشیده شده است و حتی با تصویر شبکیه‌ای با اندازه یکسان، سلول‌های بینایی ناحیه وسیع‌تری را پوشش می‌دهند، بنابراین تصویر درک‌شده بزرگ‌تر است. برعکس، در چشم با طول محوری کوتاه‌تر، تصویر کوچک‌تر درک می‌شود.

قانون نپ یک قانون نوری است که می‌گوید اگر لنز در نقطه کانونی جلویی چشم قرار گیرد، اثر بزرگنمایی لنز اصلاحی صفر است. از آنجایی که موقعیت لنز عینک تقریباً این شرط را برآورده می‌کند، اصلاح با عینک بر تفاوت بزرگنمایی تصویر شبکیه ناشی از آنیزومتروپی محوری تأثیری ندارد و آنیزومتروپی ناشی از آنیزومتروپی محوری هنگام استفاده از عینک تقریباً برطرف می‌شود.

عوامل آناتومیک

تراکم سلول‌های بینایی شبکیه یکنواخت نیست و اگر تعداد سلول‌های بینایی درگیر در یک ناحیه مساوی از تصویر شبکیه بین دو چشم متفاوت باشد، تفاوت در اندازه تصویر درک‌شده در مرکز بینایی ایجاد می‌شود. تغییر شکل شبکیه ناشی از اپی‌رتینال ممبران یا ادم ماکولا منجر به تغییر موضعی تراکم سلول‌های بینایی و ایجاد آنیزومتروپی موضعی (مترامورفوپسی) می‌شود.

مکانیسم‌های عصبی

ادغام دوچشمی نیاز به یکپارچه‌سازی پیچیده اطلاعات در مرکز بینایی دارد. اگر تصاویر چپ و راست بسیار متفاوت باشند، فرآیند ادغام در مرکز مختل شده و خستگی چشم، دوبینی و اختلال دید سه‌بعدی ایجاد می‌شود. اختلال ادغام از بیش از ۵٪ شروع می‌شود و در بیش از ۷٪ ادغام غیرممکن می‌شود.

دلیل بدتر شدن آنیزومتروپی با استفاده از عینک در آنیزومتروپی انکساری

لنزهای تماسی اصلاح را در موقعیتی نزدیک‌تر به سطح قرنیه نسبت به کانون جلویی چشم انجام می‌دهند. در این حالت، از شرایط قانون Knapp خارج می‌شوند، بنابراین حتی در آنیزومتروپی انکساری نیز بر بزرگ‌نمایی تصویر تأثیر می‌گذارند و اغلب می‌توانند آنیزایکونی را نسبت به عینک کاهش دهند. این مبنای نوری است که «لنز تماسی برای آنیزومتروپی انکساری مفید است».

از سوی دیگر، استفاده از لنز تماسی در آنیزومتروپی محوری باعث می‌شود که شرایط قانون Knapp برقرار نباشد و ممکن است آنیزایکونی نسبت به استفاده از عینک افزایش یابد. بنابراین، تشخیص دقیق نوع محوری یا انکساری به طور مستقیم با انتخاب بهترین روش اصلاح مرتبط است.

سازگاری حسی

در کودکان، در طول دوره حساس رشد بینایی دوچشمی، سازگاری حسی با آنیزایکونی به راحتی رخ می‌دهد و حتی در موارد آنیزومتروپی بالا، اصلاح کامل اغلب قابل قبول است. در مقابل، در بزرگسالان توانایی سازگاری حسی کاهش می‌یابد و در صورت بروز ناگهانی آنیزایکونی (مانند پس از جراحی آب مروارید)، علائم آشکارتر می‌شوند.

مکانیسم همجوشی و آستانه آنیزایکونی

برای حفظ همجوشی دوچشمی، تصاویر شبکیه دو چشم باید از نظر اندازه، شکل و کنتراست شباهت کافی داشته باشند. با افزایش آنیزایکونی، پاسخ دوچشمی نورون‌های متناظر در قشر بینایی کاهش می‌یابد و سرکوب بین‌چشمی غالب شده و همجوشی مختل می‌شود.

اگرچه آستانه ۵٪ از نظر تاریخی مطرح شده است، اما در عمل تنوع فردی زیادی وجود دارد؛ از بیمارانی که با ۲-۳٪ نیز خستگی چشم را گزارش می‌کنند تا کسانی که با ۸٪ نیز علامتی ندارند ⁸⁾. ظرفیت حفظ همجوشی به ذخیره تطابقی، دامنه همگرایی و توانایی دید استریو نیز بستگی دارد و در شرایطی که این عملکردها کاهش یافته‌اند (مانند خستگی یا پیرچشمی)، تحمل به آنیزایکونی کاهش می‌یابد.

۷. تحقیقات جدید و چشم‌انداز آینده

در زمینه آنیزایکونی، تحقیقات و توسعه زیر در حال انجام است.

روش‌های اندازه‌گیری آنیزایکونی مبتنی بر کامپیوتر

ابزارهای سنتی (مانند New Aniseikonia Tests) از نشانه‌های آنالوگ استفاده می‌کنند، اما سیستم‌های اندازه‌گیری کمی با استفاده از کامپیوتر یا صفحه‌نمایش دیجیتال در حال توسعه هستند. گزارش شده است که روش کمی آنیزایکونی با استفاده از تبلت همبستگی خوبی با روش‌های سنتی دارد و انتظار می‌رود به عنوان یک ابزار ساده در کلینیک عملی شود.

مدیریت آنیزایکونی با LASIK و ICL

در جراحی‌های اصلاح عیوب انکساری مانند LASIK و ICL، در بیمارانی که قبل از عمل آنیزومتروپی (نابرابری انکساری) شدید دارند، ممکن است پس از عمل آنیزایکونیا (نابرابری تصویر) مشکل‌ساز شود. اهمیت ارزیابی آنیزایکونیا قبل از عمل و برنامه‌ریزی جراحی برای به حداقل رساندن تفاوت انکساری بین دو چشم پس از عمل شناخته شده است ¹⁾. به ویژه در جراحی یک طرفه، رضایت آگاهانه پس از پیش‌بینی آنیزایکونیا پس از عمل مهم است. نتایج 5 ساله برش قوسی با لیزر فمتوثانیه (FLACS-AK) نشان می‌دهد که آستیگماتیسم قبل از عمل پس از عمل به میزان 0.55 دیوپتر پایدار می‌شود ³⁾.

الگوریتم بهینه‌سازی قدرت لنز داخل چشمی پس از جراحی آب مروارید

در بیماران آب مروارید با آنیزومتروپی شدید، تحقیقات در مورد الگوریتم‌های بهینه‌سازی قدرت لنز داخل چشمی که وضعیت انکساری چشم سالم و هدف انکساری پس از عمل را به هم مرتبط می‌کند، در حال پیشرفت است. نشان داده شده است که تعیین هدف انکساری پس از عمل با در نظر گرفتن آنیزایکونیا به بهبود عملکرد بینایی و کیفیت زندگی کمک می‌کند.

فناوری تصحیح دیجیتال اپتیکی

تلاش‌هایی برای تصحیح بلادرنگ اندازه تصویر دوچشمی با استفاده از فناوری واقعیت افزوده (AR) و تصحیح تصویر الکترونیکی نیز در مرحله تحقیقاتی است. در مورد احتمال جایگزینی لنزهای ایزیکونیک در آینده بحث شده است، اما در حال حاضر به کاربرد بالینی نرسیده است.

مداخلات جراحی برای آنیزایکونیای شبکیه‌ای

برای آنیزایکونیای شبکیه‌ای ناشی از اپی‌رتینال ممبران، سوراخ ماکولا و ادم ماکولا، ویترکتومی با پیلینگ ممبران یا درمان انجام می‌شود. در حالی که در برخی موارد پیلینگ ممبران باعث بهبود متامورفوپسیا و آنیزایکونیا می‌شود، گاهی بهبود ناقص است یا علائم جدیدی پس از جراحی ایجاد می‌شود، بنابراین توضیح به بیمار مهم است ²⁾.

8. منابع

Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. doi:10.1007/s10384-024-01091-x
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Venter JA, Pelouskova M, Collins BM, Schallhorn SC, Hannan SJ. Visual outcomes and patient satisfaction in 9366 eyes using a refractive segmented multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1477-1484. doi:10.1016/j.jcrs.2013.03.035
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.