تفاوت الصورة (aniseikonia) هو حالة يختلف فيها حجم أو شكل الصورة التي تراها كل عين عند النظر إلى شيء بكلتا العينين.
الصورة المدركة في الفضاء البصري تتحدد بعوامل انكسارية معقدة مثل قوة انكسار القرنية وعدسة العين وعمق الغرفة الأمامية وموضع النقطة العقدية وطول المحور البصري، وتكون الصورة الشبكية (retinal image) المتكونة على الشبكية هي الأساس. تتأثر هذه الصورة بعوامل تشريحية مثل عدد الخلايا المستقبلة للضوء في جزء الشبكية المسقط عليه الصورة، وبآليات عصبية معقدة مثل التقارب، ثم تدرك في المركز البصري وتفهم كصورة عينية (ocular image) مسقطة في الفضاء البصري.
يُقال تقليديًا إن تفاوت الصورتين الذي يتجاوز 5% يسبب اضطرابًا في الاندماج البصري الثنائي، مما يؤدي إلى إجهاد العين، وإذا اشتد أكثر، فإنه يكسر الرؤية المجسمة5). عندما تضعف وظيفة الرؤية الثنائية، فإنها تسبب إجهاد العين والصداع.
نادرًا ما يحدث تفاوت الصورتين بمفرده، بل غالبًا ما يحدث مصاحبًا لتفاوت الانكسار (اختلاف درجة الانكسار بين العينين). وخاصة في الحالات التالية يصبح مشكلة.
بعد جراحة إعتام عدسة العين في عين واحدة: حالة نموذجية يحدث فيها تفاوت انكساري شديد
بعد علاج الحول التفاوت الانكساري: يظهر تفاوت الصورتين عند ارتداء النظارات التصحيحية الكاملة
بعد جراحة تصحيح الانكسار: في حالة حدوث اختلاف في الانكسار بين العينين
بعد زرع العدسة داخل العين: يصبح الاختلاف الانكساري بعد الجراحة سببًا لتفاوت الصورتين
نظرًا لأن عدسات النظارات توضع عادةً على بعد 12 مم أمام قمة القرنية، يظهر تأثير التكبير. عند محاولة تصحيح تفاوت الانكسار (اختلاف درجة الانكسار بين العينين) بشكل كامل، يحدث اختلاف في حجم الصورة بين العينين (تفاوت الصورتين) عبر عدسات النظارات، مما يسبب أعراضًا مثل إجهاد العين والصداع والرؤية المزدوجة واضطراب الإحساس المكاني. ومع ذلك، عند الأطفال، نظرًا لوجود تكيف حسي قوي، يمكن التصحيح الكامل في كثير من الحالات.
يُعبر عن تفاوت الصورتين بنسبة مئوية (%). يُحسب بناءً على الفرق في حجم الصورة (المساحة) بين العينين. يُسمى الفرق في خط الطول الرأسي تفاوت الصورتين الرأسي (vertical aniseikonia)، والفرق في خط الطول الأفقي تفاوت الصورتين الأفقي (horizontal aniseikonia)، ومن المهم تقييم كل اتجاه خط طول على حدة. يشير تفاوت الصورتين متساوي التكبير (isomagnification) إلى فرق تكبير متساوٍ في جميع خطوط الطول، بينما يشير تفاوت الصورتين الطولي (meridional aniseikonia) إلى حدوث فرق تكبير في اتجاه خط طول معين فقط 8).
عامل الشكل (shape factor): التكبير الناتج عن سمك المركز ومعامل الانكسار ونصف قطر الانحناء الأمامي للعدسة
عامل القوة (power factor): التكبير الناتج عن مسافة قمة العدسة وقوة الانكسار الخلفية
من خلال ضبط هذين العاملين، يمكن تصميم وصفة النظارات لتقليل تفاوت الصورتين. نظرًا لأن عامل القوة للعدسات اللاصقة يساوي تقريبًا 1، فإن تأثيرها على تكبير الصورة أقل مقارنة بالنظارات 6).
Qما الفرق بين تفاوت الصورتين (الأنيسيكونيا) وتفاوت الانكسار (الأنيسومتروبيا)؟
A
تفاوت الانكسار (الأنيسومتروبيا) هو مفهوم يشير إلى الفرق في قوة الانكسار (بالديوبتر) بين العينين، بينما تفاوت الصورتين (الأنيسيكونيا) هو مفهوم يشير إلى الفرق في حجم أو شكل الصور التي تراها كل عين (بالنسبة المئوية). ليس بالضرورة أن يؤدي تفاوت الانكسار إلى تفاوت الصورتين، حيث تختلف درجة تفاوت الصورتين بين تفاوت الانكسار المحوري وتفاوت الانكسارالانكساري. على سبيل المثال، في تفاوت الانكسار المحوري الناتج عن اختلاف طول المحور، يمكن جعل تكبير الصورة متساوياً تقريباً باستخدام النظارات وفقاً لقانون ناب. من ناحية أخرى، في تفاوت الانكسارالانكساري الناتج عن اختلاف قوة القرنية أو العدسة، قد يؤدي تصحيح النظارات إلى زيادة تفاوت الصورتين. بالنسبة للعدسات الكروية، يُقال إن النطاق المقبول لتفاوت الصورتين هو 6-8%، ويُفضل ألا يتجاوز الفرق في القوة الكروية بين العينين 1.5 ديوبتر 7).
غالباً ما تكون أعراض تفاوت الصورتين غامضة، وقد يشكو المريض من “إرهاق العين” أو “الصداع” بدلاً من “صعوبة الرؤية”. ليس من النادر أن يتم اكتشافه لأول مرة أثناء الفحص الدقيق للمرضى الذين يأتون بشكوى رئيسية من إجهاد العين.
الأعراض الذاتية الرئيسية هي كما يلي:
إجهاد العين: سهولة الإرهاق أثناء العمل القريب أو القراءة
الصداع: ألم خفيف حول العينين يمتد إلى الصدغين
الرؤية المزدوجة والإحساس المكاني غير الطبيعي: يحدث بنسبة 5-7% أو أكثر
ضعف الرؤية المجسمة: في حالات التفاوت الكبير في الصور، يفقد الإحساس بالعمق
الغثيان والقيء: قد يترافق مع التفاوت الشديد في الصور
عند التصحيح بعدسات أسطوانية، قد يحدث إحساس مكاني غير طبيعي بسبب التفاوت البصري المحوري. قد تظهر نوعان من الإحساس المكاني غير الطبيعي مختلطان: إحساس بميلان الأرضية، وإحساس بميلان الأشياء، وإحساس بتشوه الفضاء. في التفاوت المحوري الأفقي، تبدو الأرضية مائلة، بينما في التفاوت المحوري العمودي، تبدو الأشياء أو الفضاء مائلاً. يتم التعامل مع ذلك عن طريق تعديل قوة العدسة الأسطوانية أو تغيير محورها.
لم يتم وضع مقياس أعراض خاص بالتفاوت البصري، لكن سريريًا، تؤثر أعراض متعددة مثل صعوبة القراءة، فقدان الإحساس بالعمق، والإحساس الشبيه بدوار الحركة على جودة حياة المريض. في حالات التفاوت البصري التي تظهر بعد جراحة الساد، يكون العبء الذاتي للمريض أكثر وضوحًا لأن المقارنة قبل وبعد الجراحة ممكنة10). خاصة لدى كبار السن، يكون التكيف مع تغيير الوصفة الطبية بطيئًا، مما يزيد من خطر تثبيت الأعراض. تمت محاولة قياس الأعراض باستخدام مقياس إجهاد العين (مثل نسخة معدلة من استبيان أعراض قصور التقارب)9)، لكن لا يوجد مقياس مُثبت خاص بالتفاوت البصري حتى الآن.
رسم تخطيطي لنوعين من اختبارات تشوه الرؤية (مخطط أمسلر ومخطط M)
Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. Figure 2. PMCID: PMC11607056. License: CC BY.
رسم تخطيطي لنوعين من اختبارات قياس تشوه الرؤية: (أ) مخطط أمسلر يتكون من خطوط شبكية مربعة 10 سم، حيث يبلغ المريض عن وجود تموجات أو تشوهات أثناء تثبيت النقطة المركزية، وهو اختبار نوعي. (ب) مخطط M يتكون من خط مستقيم و19 خطًا منقطًا بمسافات نقطية تتراوح بين 0.2° و2.0°، ويسجل المريض أصغر مسافة نقطية يرى عندها الخط مستقيمًا كدرجة تشوه الرؤية (درجة مخطط M)، وهو اختبار كمي. يتوافق هذا مع التفاوت البصري الناتج عن تشوه الشبكية بسبب الغشاء فوق الشبكي أو الوذمة البقعية (التفاوت البصري الشبكي) الذي يتم تناوله في قسم “الأسباب وعوامل الخطر”.
تنقسم أسباب التفاوت البصري إلى ثلاثة أنواع رئيسية: العوامل الانكسارية، والعوامل التشريحية، والآليات العصبية.
اختلاف قوة انكسار القرنية والعدسة: يحدث عندما يختلف انحناء القرنية أو قوة انكسار العدسة بين العينين. تشمل الأمثلة النموذجية: العين عديمة العدسة من جانب واحد، بعد زرع عدسة داخل العين، بعد الليزك.
اختلاف التكبير الناتج عن النظارات: يؤدي الجمع بين مسافة القمة (عادة 12 مم) وقوة العدسة إلى اختلاف في التكبير. كلما زادت القوة، زاد تأثير التكبير، مما يزيد من خطر تفاوت الصورة.
اللابؤرية غير المتساوية: يحدث تفاوت الصورة أيضًا عندما تختلف قوة أو محور العدسة الأسطوانية بين العينين. ومع ذلك، إذا كانت قوة ومحور العدسة الأسطوانية متطابقين، فغالبًا ما يمكن تصحيح اللابؤرية الشديدة بالكامل.
تفاوت الصورة الناتج عن العوامل المحورية
اختلاف طول المحور (تفاوت المحور): في العين ذات المحور الأطول، تتمدد الشبكية، وحتى إذا كانت الصورة على الشبكية بنفس الحجم، فإن الخلايا البصرية تغطي مساحة أوسع، مما يجعل الصورة المدركة أكبر. على العكس، في العين ذات المحور الأقصر، تُدرك الصورة أصغر.
تطبيق قانون ناب: في تفاوت المحور، يؤدي تصحيح النظارات إلى القضاء تقريبًا على اختلاف التكبير في صورة الشبكية (قانون ناب). لذلك، يمكن التعامل مع تفاوت المحور بسهولة باستخدام النظارات.
البيانات المتعلقة بالانتشار الدقيق لتفاوت الصور محدودة. في البالغين الذين تم تصحيح نظرهم بالكامل بالنظارات، يُقدر معدل حدوث تفاوت الصور ذي الأهمية السريرية (عادة 3-5% أو أكثر) بنحو بضع بالمائة. أظهرت الدراسات التي أجريت على مرضى ما بعد جراحة الساد أن عدد المرضى الذين يعانون من تفاوت الصور يزداد بشكل ملحوظ بعد الجراحة 10)، ويزداد الخطر خاصةً عندما يكون التفاوت الانكساري المتبقي كبيرًا بعد جراحة عين واحدة. يعاني حوالي 80% من المرضى الذين يعانون من الغشاء فوق الشبكي من تشوه الرؤية، ويصاحب جزء كبير منهم تفاوت صور موضعي 11).
بعد جراحة الساد في عين واحدة، يصبح تفاوت الصور مشكلة عندما يتجاوز الفرق الانكساري مع العين السليمة 1.5 ديوبتر. يمكن أن يؤدي الانحراف المحوري بعد العملية الجراحية للعدسة داخل العين التوريكية (أكثر من 30 درجة) ليس فقط إلى فقدان تأثير التصحيح ولكن أيضًا إلى زيادة تفاوت الصور الانكساري 1). بعد جراحة تصحيح الانكسار (مثل LASIK و SMILE)، يمكن أن يظهر تفاوت الصور إذا تم إجراء الجراحة في عين واحدة أو كان هناك فرق في مقدار التصحيح بين العينين 8).
لتشخيص تفاوت الصور، يلزم إجراء فحص خاص لقياس الفرق في حجم الصورة بين العينين كميًا. هناك أربع طرق قياس رئيسية:
طريقة الفحص
المبدأ/الطريقة
الخصائص
اختبار بولا
فصل صور العينين باستخدام مرشح استقطاب. عرض شكلين على شكل حرف U متقابلين ومقارنة الحجم
بسيط. يستخدم نظارات استقطاب. عرض واحد يمثل 3.5% من تفاوت الصورتين، وعرضان أو أكثر يسببان مشاكل في الرؤية الثنائية
طريقة منظار العضلات الكبير
أثناء قياس تفاوت الصورتين، يمكن أيضًا إجراء اختبارات الرؤية المتزامنة وعرض الاندماج والرؤية المجسمة
يسمح بتقييم شامل للوظائف البصرية الثنائية
منظار اختلاف الطور (Phase difference haploscope)
إسقاط صور نصف هلالية لكل عين بحيث تواجه الأجزاء المستقيمة بعضها البعض على شاشة أمامية، ومقارنة حجم نصفي الهلال الأيمن والأيسر
قياس دقيق باستخدام صور نصف هلالية. يسمح بالتقييم في ظروف قريبة من الرؤية اليومية
اختبارات تفاوت الصورتين الجديدة (New Aniseikonia Tests)
فصل العينين باستخدام نظارات حمراء وخضراء. استخدام أشكال نصف هلالية من رقم 0 إلى 24 (1′ إلى 24′) لقياس تفاوت الصورتين بنسبة 1 إلى 24% كميًا (في الأرقام 1′ إلى 24′، يزداد حجم الهلال الأخضر بنسبة 1 إلى 24% تدريجيًا)
نطاق قياس واسع (1-24%) ودقة كمية عالية. منتشر على نطاق واسع في العيادات
من حيث المبدأ، يتم قياس تفاوت الصورتين بعد إجراء تصحيح الانكسار المناسب (نظارات أو عدسات لاصقة). نظرًا لأن درجة تفاوت الصورتين تتغير حسب حالة التصحيح، فإن القياس بشكل منفصل عند ارتداء النظارات وعند ارتداء العدسات اللاصقة مفيد لتحديد التشخيص وخطة العلاج.
أيضًا، من خلال تقييم الوظائف البصرية الثنائية (الرؤية المتزامنة وعرض الاندماج والرؤية المجسمة) بالتزامن مع تشخيص تفاوت الصورتين، يمكن فهم العلاقة مع الأعراض بشكل شامل 5). يتميز منظار اختلاف الطور بميزة القدرة على تقييم زاوية الحول والتطابق الشبكي والتثبيط والاندماج والرؤية المجسمة وتفاوت الصورتين في وقت واحد في حالة قريبة من الرؤية اليومية 5).
في اختبارات تفاوت الصورتين الجديدة (New Aniseikonia Tests)، يتم إجراء الاختبار في غرفة مضيئة على مسافة 40 سم. بعد تصحيح الانكسار، يتم وضع مرشح أحمر على العين ذات الخطأ الانكساري الأكبر ومرشح أخضر على العين ذات الخطأ الأصغر. الرقم الذي يظهر عندما يكون حجم الشكلين الهلاليين الأحمر والأخضر متساوياً هو النسبة المئوية لتفاوت الصورتين، ويمكن قياسها بزيادات 1%.
لتحديد كمية تفاوت الصورتين الموضعي (التشوه البصري) الناتج عن الغشاء فوق الشبكية أو التنكس البقعي، يكون مخطط M مفيداً. يتكون من 19 خطاً منقطاً بمسافات نقطية تتراوح من 0.2° إلى 2.0°، وهو اختبار كمي يسجل فيه المريض أصغر مسافة نقطية يرى عندها الخطوط مستقيمة كدرجة تشوه بصري 11). بينما يكون مخطط أمسلر نوعياً (تحديد وجود تموج أو تشوه)، يتميز مخطط M بقدرته على تكميم الدرجات في الاتجاهين الرأسي والأفقي، ويستخدم لمتابعة ما قبل وبعد الجراحة وتقييم فعالية العلاج.
يمكن إجراء الحساب التنبؤي لتفاوت الصورتين عند وصف النظارات بالخطوات التالية:
تأكيد قوة التصحيح لكل عين، مسافة القمة، ومعايير تصميم العدسة (انحناء السطح الأمامي، السمك المركزي، معامل الانكسار)
حساب عامل الشكل وعامل القوة لكل عين، ثم إيجاد التكبير لكل منهما
حساب الفرق في التكبير بين العينين كنسبة مئوية
إذا تجاوزت القيمة المحسوبة 5%، يتم النظر في تغيير طريقة التصحيح (التحول إلى العدسات اللاصقة أو تعديل مسافة القمة)
يصبح هذا الحساب أكثر تعقيداً عند استخدام العدسات التوريكية، حيث يتطلب حساباً فردياً لكل خط زوالي 8).
Qكيف يتم قياس تفاوت الصورتين؟
A
هناك أربع طرق رئيسية لقياس تفاوت الصورتين: ① اختبار بولا (مقارنة حجم شكل حرف U باستخدام مرشحات استقطاب)، ② منظار الحول الكبير (قياس تفاوت الصورتين وتقييم الرؤية الثنائية في وقت واحد)، ③ منظار اختلاف الطور (مقارنة حجم شكل هلالي، تقييم أقرب للرؤية اليومية)، ④ اختبارات تفاوت الصورتين الجديدة (باستخدام نظارات حمراء وخضراء لقياس 1-24% بزيادات 1%). جميعها تعتمد على مبدأ فصل صور العينين بصرياً ومقارنة الأحجام. اختبارات تفاوت الصورتين الجديدة لها نطاق قياس واسع وتستخدم على نطاق واسع في العيادات. نظراً لأن النتائج تختلف حسب حالة التصحيح (نظارات/عدسات لاصقة)، فمن المهم القياس في كل حالة.
لا يوجد علاج جذري لتفاوت الصورتين حتى الآن. الهدف من العلاج هو تقليل تفاوت الصورتين إلى الحد المسموح به (5% أو أقل) عن طريق اختيار طريقة تصحيح الانكسار.
العدسات المتساوية الصورة هي عدسات تعمل على تكبير صورة العين المصغرة لتصحيح تفاوت الصورتين بصريًا. هذه العدسات محدودة في قوة التكبير، كما أنها سميكة جدًا وغير عملية، لذا لم يتم تسويقها. لذلك، من المهم في تصحيح الانكسار تقليل تفاوت الصورتين إلى الحد الأدنى أو ضمن الحدود المقبولة.
اختيار طريقة التصحيح (التحسين حسب نوع تفاوت الانكسار)
التصحيح بالنظارات هو الأفضل. وفقًا لقانون ناب، إذا وضعت العدسة التصحيحية عند البؤرة الخلفية (البؤرة الأمامية للعين)، فإن الفرق في تكبير الصورة يختفي تقريبًا. نظرًا لأن مسافة قمة النظارة قريبة عادةً من شروط قانون ناب، فإن التصحيح بالنظارات يقلل من تفاوت الصورتين في تفاوت الانكسار المحوري6).
تفاوت الانكسارالانكساري (بسبب اختلاف قوة القرنية أو العدسة)
التصحيح بالعدسات اللاصقة أو جراحة تصحيح الانكسار هو الأفضل. نظرًا لأن العدسات اللاصقة تصحح بالقرب من القرنية أكثر من البؤرة الأمامية للعين، فإنها تقلل الفرق في تكبير الصورة مقارنة بالنظارات6). في حالات تفاوت الانكسارالانكساري الشديد مثل بعد جراحة الساد في عين واحدة، غالبًا ما تكون العدسات اللاصقة هي الخيار الأول.
أيضًا، في الحالات التي يكون فيها تفاوت الصورتين مشكلة، يمكن التحول إلى التصحيح بالعدسات اللاصقة أو وصف نظارات الرؤية الأحادية (حيث يتم تحديد قوة العين الأخرى وفقًا للعين الأقل قصر نظر أو الأكثر طول نظر، مع ترك قصر نظر في العين الأخرى).
التعامل مع تفاوت الصورتين المحوري
إذا كان التصحيح بالعدسات الأسطوانية يسبب مشكلة في تفاوت الصورتين المحوري، يتم اتخاذ الإجراءات التالية:
تقليل قوة العدسة الأسطوانية (مما يزيد الاستجماتيزم المتبقي ويؤثر على حدة البصر)
تحويل محور العدسة الأسطوانية إلى 180 أو 90 درجة (يفضل ضمن 15 درجة)
ضبط مسافة القمة لتكون أقصر
في هاتين الحالتين (1 و2)، تزداد الاستجماتيزم المتبقي مما يؤثر على حدة البصر بالنظارات، لذلك يجب الموازنة بين حدة البصر والراحة في الارتداء حسب كل حالة.
فيما يلي تسلسل الإجراءات عند حدوث تفاوت الصورة بعد جراحة الساد في عين واحدة 10)4).
الخطوة
الإجراء
① تقييم الانكسار بعد الجراحة
قياس الانكسار بعد 3-4 أسابيع. إذا كان تفاوت الانكسار المتبقي ≤1.5D، جرب التصحيح بالنظارات
② تجربة التصحيح بالنظارات
يمكن تعويض مكون تفاوت الصورة المحوري بالنظارات. إذا كان تفاوت الصورة ≤5%، استمر في النظارات
③ التحول إلى العدسات اللاصقة
إذا كان مكون تفاوت الصورة الانكساري كبيرًا، فالعدسات اللاصقة أفضل. تقلل تفاوت الصورة مقارنة بالنظارات
④ جراحة الساد للعين الأخرى
إذا كانت العين الأخرى مصابة بالساد، فكر في جراحة العين المقابلة لإزالة فرق الانكسار
⑤ تعديل القوة أو استبدال العدسة داخل العين
إذا كان تفاوت الصورة بعد الجراحة شديدًا ولا يمكن تصحيحه، فكر في جراحة تغيير قوة العدسة داخل العين
للوقاية من تفاوت الصورة بعد جراحة الساد، من المهم تقييم الانكسار لكلتا العينين قبل الجراحة وتحديد هدف الانكسار. توصي إرشادات PPP لجراحة الساد لدى البالغين بتحديد هدف الانكسار المتبقي للعين التي خضعت للجراحة ليتوافق مع انكسار العين السليمة 4).
لا يوجد حاليًا علاج جذري لتفاوت الصور نفسه. العدسات المتساوية الصورة (عدسات متساوية التكبير) هي وسيلة تصحيح بصرية فعالة نظريًا، لكنها لم تُطبق عمليًا. الهدف من العلاج هو تقليل تفاوت الصور إلى الحد المقبول (أقل من 5%) من خلال الاختيار الأمثل لطريقة تصحيح الانكسار. في حالة تفاوت طول المحور (الأنيسومتروبيا المحورية)، يمكن اختيار النظارات الطبية، وفي حالة تفاوت الانكسار (الأنيسومتروبيا الانكسارية)، يمكن اختيار العدسات اللاصقة أو جراحة تصحيح الانكسار، مما يقلل الأعراض أو يزيلها في معظم الحالات. تفاوت الصور الموضعي الناتج عن الغشاء فوق الشبكية أو أمراض البقعة الصفراء قد لا يختفي تمامًا حتى بعد علاج المرض الأساسي.
السبب الأساسي لتفاوت الصور هو الاختلاف في حجم وشكل صورة الشبكية بين العينين. يمكن تصنيف العوامل المسببة لهذا الاختلاف على النحو التالي:
العوامل الانكسارية
يؤثر الاختلاف في انحناء القرنية، وقدرة انكسار عدسة العين، وعمق الغرفة الأمامية، وموضع النقطة العقدية بين العينين بشكل مباشر على تكبير الصورة المتكونة على الشبكية. تميل العين ذات القوة الانكسارية الأكبر إلى تكوين صورة شبكية أصغر (تصغير). في التصحيح بالنظارات، يتغير تكبير الصورة بسبب الموضع النسبي للعدسة والعين (مسافة القمة)، وبالتالي يمكن أن يزيد تصحيح النظارات من تفاوت الصور أو يقلله.
العوامل المحورية (قانون ناب)
في العين ذات طول المحور الأطول، تكون الشبكية ممتدة، وحتى إذا كانت صورة الشبكية بنفس الحجم، فإن الخلايا المستقبلة للضوء تغطي مساحة أوسع، مما يجعل الصورة المدركة أكبر. على العكس، في العين ذات طول المحور الأقصر، تُدرك الصورة أصغر.
ينص قانون ناب على أنه عند وضع العدسة في البؤرة الأمامية للعين، يكون تأثير تكبير العدسة التصحيحية صفرًا. نظرًا لأن موضع عدسة النظارة يفي بهذا الشرط تقريبًا، فإن تصحيح النظارة لا يؤثر على اختلاف تكبير صورة الشبكية الناتج عن تفاوت المحور، وبالتالي يختفي تفاوت الصور الناتج عن تفاوت المحور تقريبًا عند ارتداء النظارة.
العوامل التشريحية
كثافة الخلايا المستقبلة للضوء في الشبكية ليست موحدة؛ فحتى إذا كانت مساحة صورة الشبكية متساوية، إذا اختلف عدد الخلايا المستقبلة المستخدمة بين العينين، يحدث اختلاف في حجم الصورة المدركة في المركز البصري. يؤدي تشوه الشبكية الناتج عن الغشاء فوق الشبكية أو الوذمة البقعية إلى تغير موضعي في كثافة الخلايا المستقبلة، مما يسبب تفاوت صور موضعي (تشوه الرؤية).
الآليات العصبية
يتطلب دمج الصور من العينين تكاملًا معقدًا للمعلومات في المركز البصري. عندما تختلف الصورتان بشكل كبير، ينهار معالجة الدمج في المركز، مما يؤدي إلى إجهاد العين، والرؤية المزدوجة، وضعف الرؤية المجسمة. يبدأ اضطراب الدمج عند تجاوز 5%، ويصبح الدمج مستحيلًا عند 7% أو أكثر.
سبب تفاقم تفاوت الصور عند ارتداء النظارات في حالة تفاوت الانكسار
تصحح العدسات اللاصقة بالقرب من سطح القرنية أكثر من البؤرة الأمامية للعين. في هذه الحالة، نظرًا لانحرافها عن شروط قانون ناب، فإنها تؤثر على تكبير الصورة حتى في حالة تفاوت الانكسار، وغالبًا ما تقلل من تفاوت الصورتين مقارنة بالنظارات. هذا هو الأساس البصري لكون العدسات اللاصقة مفيدة لتفاوت الانكسار.
من ناحية أخرى، عند استخدام العدسات اللاصقة في حالة تفاوت المحور، لا تتحقق شروط قانون ناب، مما قد يزيد من تفاوت الصورتين مقارنة باستخدام النظارات. لذلك، فإن التمييز الدقيق بين تفاوت المحور وتفاوت الانكسار يرتبط مباشرة باختيار طريقة التصحيح المثلى.
عند الأطفال، يحدث التكيف الحسي تجاه تفاوت الصورتين بسهولة خلال فترة حساسية تطور الرؤية الثنائية، وغالبًا ما يتم قبول التصحيح الكامل حتى في حالات تفاوت الانكسار الشديد. من ناحية أخرى، عند البالغين، تنخفض قدرة التكيف الحسي، وتظهر الأعراض بسهولة عند حدوث تفاوت مفاجئ في الصورتين (مثل بعد جراحة إعتام عدسة العين).
للحفاظ على الاندماج البصري الثنائي، يجب أن تحتفظ صور الشبكية في كلتا العينين بتشابه معين في الحجم والشكل والتباين. عندما يزداد تفاوت الصورتين، ينخفض الاستجابة الثنائية للخلايا العصبية المقابلة في القشرة البصرية، ويصبح الكبت بين العينين هو المسيطر، مما يؤدي إلى انهيار الاندماج.
على الرغم من أن عتبة 5% قد تم اقتراحها تاريخيًا، إلا أن هناك تباينًا فرديًا كبيرًا في الواقع، حيث تتراوح من مرضى يشكون من إجهاد العين حتى مع تفاوت بنسبة 2-3% إلى مرضى لا يشكون من أعراض حتى مع تفاوت بنسبة 8% 8). تعتمد سعة الحفاظ على الاندماج أيضًا على احتياطي التكيف وسعة التقارب والقدرة على الرؤية المجسمة، وعندما تكون هذه الوظائف منخفضة (مثل الإرهاق أو طول النظر الشيخوخي)، يميل التحمل لتفاوت الصورتين إلى الانخفاض.
تستخدم أدوات الفحص التقليدية (مثل اختبارات تفاوت الصورتين الجديدة) أهدافًا تناظرية، ولكن يجري تطوير أنظمة قياس كمية باستخدام الحاسوب أو الشاشات الرقمية. هناك تقارير تفيد بأن طريقة قياس تفاوت الصورتين باستخدام الأجهزة اللوحية تظهر ارتباطًا جيدًا مع الطرق التقليدية، ومن المتوقع أن تصبح أداة فحص بسيطة في العيادات الخارجية.
في جراحات تصحيح الانكسار مثل LASIK و ICL، قد يصبح تفاوت الصورتين (الأنيسيكونيا) مشكلة بعد الجراحة لدى المرضى الذين يعانون من تفاوت كبير في الانكسار قبل الجراحة. تم التعرف على أهمية تقييم الأنيسيكونيا قبل الجراحة والتخطيط الجراحي لتقليل الفرق الانكساري بين العينين بعد الجراحة 1). خاصة في حالة جراحة عين واحدة، فإن الموافقة المستنيرة بعد توقع الأنيسيكونيا بعد الجراحة مهمة. أظهرت نتائج 5 سنوات للشق القوسي بالليزر الفيمتوثانية (FLACS-AK) أن الاستجماتيزم قبل الجراحة يستقر عند 0.55 D بعد الجراحة 3).
خوارزمية تحسين قوة العدسة داخل العين بعد جراحة الساد
في مرضى الساد الذين يعانون من تفاوت انكساري شديد، يتقدم البحث في خوارزميات تحسين قوة العدسة داخل العين التي تربط حالة انكسار العين السليمة مع هدف الانكسار بعد الجراحة. يُقترح أن تحديد هدف الانكسار بعد الجراحة مع مراعاة الأنيسيكونيا يساهم في تحسين الوظيفة البصرية ونوعية الحياة.
هناك محاولات في مرحلة البحث لاستخدام تقنيات الواقع المعزز (AR) والتصحيح الإلكتروني للصور لتصحيح حجم الصورتين في الوقت الفعلي. يُناقش احتمال أن تعمل كبديل للعدسات المتساوية الصورة في المستقبل، لكنها لم تصل بعد إلى التطبيق السريري.
بالنسبة للأنيسيكونيا الشبكية الناتجة عن الغشاء فوق الشبكي، الثقب البقعي، أو الوذمة البقعية، يتم إجراء استئصال الزجاجية مع تقشير الغشاء أو العلاج. في بعض الحالات، يتحسن تشوه الرؤية والأنيسيكونيا بعد تقشير الغشاء، ولكن قد يكون التحسن غير كامل أو قد تظهر أعراض جديدة بعد الجراحة، لذا فإن شرح ذلك للمريض مهم 2).
Mallareddy V, Daigavane S. Innovations and outcomes in astigmatism correction during cataract surgery: a comprehensive review. Cureus. 2024;16(8):e67828. doi:10.7759/cureus.67828
Matoba R, Morizane Y. Epiretinal membrane: an overview and update. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):603-613. doi:10.1007/s10384-024-01091-x
Pham TMK, Nguyen XH, Pham TTT, Hoang TT. Five years follow-up outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery on patients with preexisting corneal astigmatism. Int Med Case Rep J. 2025;18:373-379.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Jin T, Yu L, Li J, Zhou Y. Refractive outcomes of toric intra-ocular lens implantation in cases of high posterior corneal astigmatism. Indian J Ophthalmol. 2023;71(8):2967-71. doi:10.4103/IJO.IJO_3385_22
American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern 2022 Update. Ophthalmology. 2023;130(3):P136-P178.
Wang Y, Xie L, Yao K, et al. Evidence-based guidelines for keratorefractive lenticule extraction surgery. Ophthalmology. 2025. doi:10.1016/j.ophtha.2025.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Venter JA, Pelouskova M, Collins BM, Schallhorn SC, Hannan SJ. Visual outcomes and patient satisfaction in 9366 eyes using a refractive segmented multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2013;39(10):1477-1484. doi:10.1016/j.jcrs.2013.03.035
Mukit FA, Cape HT, Huq SS, et al. An isolated case of unilateral macro-ophthalmia with resultant anisometropic amblyopia in neurofibromatosis 1. Cureus. 2023;15(9):e44679.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
