التهاب القرنية الخلالي (IK) هو التهاب غير تقرحي وغير قيحي في سدى القرنية1). لا يشمل إصابة مباشرة للظهارة أو البطانة، ويتميز بشكل أساسي بارتشاح لمفاوي وتكون أوعية دموية جديدة في السدى. يظهر كصورة نهائية مشتركة للعديد من أمراض القرنية، حيث يؤدي الالتهاب وغزو الأوعية الدموية إلى تندب السدى وانخفاض الرؤية.
حدوث التهاب القرنية الخلالي بشكل عام نادر، ولا يمثل سوى 3% من جميع عمليات زرع القرنية التي تُجرى في الولايات المتحدة. في الولايات المتحدة، يشكل فيروس الهربس البسيط (HSV) والزهري أكثر من 50% من الحالات.
التهاب القرنية الخلالي الخطي هو نمط فرعي نادر للغاية من IK، يتميز بارتشاح سدوي خطي أفقي1). منذ عام 1926، تم الإبلاغ عن 14 حالة فقط في الأدبيات الطبية1). السبب غير معروف، ولكن يُعتقد أن آليات المناعة الذاتية متورطة1).
Qما هي أسباب التهاب القرنية الخلالي؟
A
تنقسم أسباب التهاب القرنية الخلالي بشكل رئيسي إلى أسباب معدية وأسباب مناعية. من بين الأسباب المعدية، يُعد فيروس الهربس البسيط (HSV) والزهري الأكثر شيوعًا، بالإضافة إلى فيروس الحماق النطاقي (فيروس الهربس النطاقي) والسل وداء لايم. من بين الأسباب المناعية المعروفة متلازمة كوغان وداء الساركويد والتهاب الغدد العرقية القيحي. نظرًا لأن تحديد المرض الأساسي مهم لتحديد خطة العلاج، فإن التقييم الجهازي الشامل ضروري.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
على اليسار، صورة بالمصباح الشقي تُظهر عتامة منتشرة في سدى القرنية وعلامات التهابية. على اليمين، لا يُظهر صبغ الفلوريسئين عيوبًا ظهارية واضحة، مما يشير إلى أن الآفة تقع بشكل رئيسي في السدى.
عتامة القرنية: تظهر بأنماط مختلفة مثل منتشر أو مروحي أو مركزي أو محيطي.
أوعية دموية جديدة في السدى: يُلاحظ غزو وعائي في السدى العميق. في التهاب القرنية الخلالي الهربسي، يظهر بمظهر «رقعة السلمون» 4).
وذمة القرنية: قد تكون مصحوبة بوذمة سدوية وظهارية. في التهاب القرنية القرصي، يُلاحظ وذمة سدوية دائرية مع ثنيات في غشاء دسميه8).
رواسب بطانة القرنية: في التهاب القرنية القرصي الهربسي، تُرى رواسب قرنية (KP) صغيرة إلى متوسطة الحجم في مركز الآفة 8).
علامات المرحلة الخاملة والمضاعفات
الأوعية الشبحية: تبقى كأوعية منهارة بعد تراجع الأوعية الدموية الجديدة النشطة. وهي علامة مميزة لالتهاب القرنية الخلالي.
ندبة القرنية: عتامة سدوية صلبة تظهر بعد هدوء الالتهاب، وتصنف حسب شدتها إلى سحابة أو بقعة أو لوكوما.
اعتلال القرنية الدهني: ترسب الكوليسترول والفوسفوليبيدات الثانوي للأوعية الدموية الجديدة العميقة. قد يظهر على شكل خطوط شعاعية (اعتلال القرنية الصوفي) 4).
انخفاض الإحساس القرني: في التهاب القرنية الخلالي الهربسي، يعد انخفاض الإحساس القرني مهمًا كتشخيص مساعد4)8).
التهاب القرنية الخلالي الهربسي هو أحد الأسباب الأكثر شيوعًا في البلدان المتقدمة. وهي حالة تحدث فيها استجابة مناعية للمضيف ضد HSV (تفاعل فرط الحساسية المتأخر) في سدى القرنية8). تشمل الأنواع الأساسية التهاب القرنية القرصي والتهاب القرنية الناخر8). تؤدي الانتكاسات المتكررة إلى غزو الأوعية الدموية وتكوين الندبات.
التهاب القرنية الخلالي الزهري ينشأ في 90% من الحالات عن الزهري الخلقي، ويظهر في أوائل العقد الثاني من العمر. معظم الحالات ثنائية الجانب، وإذا تركت دون علاج تشفى تلقائيًا خلال أشهر إلى سنوات ولكنها تترك ندبات شديدة. في حالات الزهري الخلقي لدى الأطفال، يعد ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويد مشكلة في الإدارة2).
متلازمة كوغان هي التهاب وعائي مناعي ذاتي نادر يتميز بالتهاب القرنية الخلالي واضطراب الدهليز والسمع6). في مراجعة أدبية لـ 55 حالة من الأطفال، وُجد التهاب القرنية الخلالي في 62% والتهاب العنبية في 36%6). 16% يعانون من التهاب الأبهر، مما قد يؤدي إلى مضاعفات قلبية وعائية مميتة6). في متلازمة كوغان غير النمطية، قد يحدث التهاب الأوعية الدموية الشبكية الانسدادي7).
تم الإبلاغ عن التهاب الغدد العرقية القيحي (HS) كسبب نادر لالتهاب القرنية الخلالي3). تبلغ مضاعفات العين لدى مرضى HS 13.89%، ويُعتقد أن التهاب القرنية الخلالي ناتج عن آلية مناعية ذاتية3). بعض الحالات تكون مصحوبة بارتفاع عيار c-ANCA الإيجابي3). في التهاب القرنية الخلالي المرتبط بـ HS، تم الإبلاغ عن حالات شديدة تصل إلى الانثقاب بسبب ترقق القرنية التدريجي ومرض القرنية المخروطي5).
التهاب القرنية الخلالي هو تشخيص سريري يعتمد على وجود التهاب قرنية حُويصلي غير تقرحي مصحوب بأوعية دموية جديدة في عمق السدى. بالإضافة إلى فحص العيون الشامل، يُعد التقييم الجهازي لتحديد المرض الأساسي أمرًا ضروريًا.
يجب إجراء اختبارات مصلية للزهري (RPR/VDRL + FTA-ABS) في جميع حالات التهاب القرنية الخلالي، لأنه سبب قابل للعلاج ويمثل نسبة كبيرة من الحالات.
يتم التشخيص النهائي لالتهاب القرنية الخلالي الهربسي عن طريق عزل الفيروس، لكن هذا صعب في الممارسة العملية8). يعتمد التشخيص على التاريخ المرضي لهربس القرنية، والتكرار، وانخفاض حساسية القرنية، والكشف عن الحمض النووي الفيروسي بواسطة PCR8).
التصوير المقطعي التوافقي البصري للقطعة الأمامية (AS-OCT) مفيد في تقييم التهاب القرنية الخلالي. في التهاب القرنية الخلالي غير المعدي، يظهر كآفة مفرطة الانعكاس محددة جيدًا في منتصف السدى، وقد يصاحبها مناطق منخفضة الانعكاس تعكس الوذمة فوقها وتحتها. بعد العلاج، تصبح المنطقة مفرطة الانعكاس أكثر كثافة، وتستمر كآثار متبقية ترقق القرنية وفرط انعكاس في عمق السدى (ندبة). في التهاب القرنية الخلالي الخطي، تظهر منطقة مفرطة الانعكاس محدودة في السدى الأمامي1). باستخدام المجهر المتحد البؤر (IVCM)، تُلاحظ هياكل إبرية مفرطة الانعكاس تساهم في تقييم الالتهاب السدوي1).
عند الاشتباه في متلازمة كوغان، فإن اختبار السمع إلزامي6)7). يمكن للتصوير بالرنين المغناطيسي المعزز أن يؤكد وجود التهاب التيه في الأذن الداخلية، مما يساعد في التشخيص6). كما يُوصى بتقييم التهاب الأبهر عبر تخطيط صدى القلب6).
المرض
نقطة التمييز
قرحة القرنية المعدية
خلل ظهاري موجود، تسرب قيحي
مرض بطانة القرنية
وذمة سدى ثانوية، نتائج بطانة
ندبة القرنية الرضحية
تاريخ إصابة رضحية، بدون علامات التهاب
Qما هي الفحوصات اللازمة لالتهاب القرنية الخلالي؟
A
في التهاب القرنية الخلالي، بالإضافة إلى الفحص العيني (مصباح الشق، قياس ضغط العين، فحص حساسية القرنية)، فإن البحث عن المرض الأساسي مهم. اختبار مصل الزهري إلزامي في جميع الحالات. إذا كان الهربس مشتبهًا به، فإن الكشف عن الحمض النووي الفيروسي بواسطة PCR يساعد في التشخيص. في حالة احتمالية متلازمة كوجان، يُوصى بإجراء فحص السمع وتخطيط صدى القلب. AS-OCT والمجهر البؤري مفيدان للتقييم التفصيلي لآفات السدى.
قطرة الستيرويد: هي العمود الفقري لعلاج التهاب القرنية الخلالي، فعالة في تخفيف الأعراض الحادة وتثبيط التندب والأوعية الدموية الجديدة. في الحالات الشديدة، يبدأ باستخدام ستيرويد قوي مثل بيتاميثازون ثم يتم تخفيض الجرعة تدريجياً على مدى أشهر8).
مرهم الأسيكلوفير العيني: في التهاب القرنية الخلالي الهربسي، الاستخدام المشترك مع قطرة الستيرويد إلزامي8). استخدام الستيرويد فقط بدون مرهم الأسيكلوفير يؤدي إلى تكرار الانتكاس والاشتعال8).
قطرة التاكروليموس: في حالة طفولية لالتهاب القرنية الخلالي الزهري أصيبت بارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويد، كانت قطرة تاكروليموس 0.03% فعالة2). استمرت الحالة بدون انتكاس لمدة 3 سنوات تقريبًا، وبقي ضغط العين طبيعيًا2).
تثبيط المناعة الجهازي: في التهاب القرنية الخلالي المرتبط بـ HS، كان الاستخدام المشترك للأداليموماب وMMF (ميكوفينولات موفيتيل) فعالاً5). في متلازمة كوجان، يُعتقد أن إنفليكسيماب فعال في تحسين الوظيفة السمعية6).
العلاج الجراحي
زرع القرنية: يُستخدم عندما تبقى ندبة قرنية شديدة لا تستجيب للعلاج الدوائي. ومع ذلك، فإن خطر الرفض مرتفع بسبب الالتهاب السابق والأوعية الدموية الحديثة.
التعامل مع الانثقاب: في حالات انثقاب القرنية الناتج عن التهاب القرنية الخلالي المرتبط بـ HS، عندما يكون الإغلاق بمادة لاصقة من السيانوأكريليت غير كافٍ، تمت التغطية بسديلة ملتحمية5).
علاج المرض الأساسي: في مرض الزهري، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية ضروري ويتم بشكل نشط ومستقل عن التهاب القرنية. في متلازمة كوغان، يتم النظر في الأدوية البيولوجية بالإضافة إلى الكورتيكوستيرويدات الجهازية6).
في التهاب القرنية الخلالي الهربسي، بالإضافة إلى تثبيط الاستجابة المناعية باستخدام قطرات الستيرويد العينية، من الضروري استخدام مرهم العين أسيكلوفير بالتزامن. إذا تم العلاج بقطرات الستيرويد فقط دون استخدام مرهم العين أسيكلوفير، فمن المحتمل حدوث انتكاسات وتفاقم.8)
Qما الذي يجب الانتباه إليه في علاج التهاب القرنية الخلالي؟
A
الأهم هو تحديد المرض الأساسي وعلاجه بشكل مناسب. في حالات الهربس، يجب استخدام قطرات الستيرويد العينية مع مرهم الأسيكلوفير العيني معًا. استخدام الستيرويدات بمفردها يزيد من خطر الانتكاس. في حالات الزهري، العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية أمر لا غنى عنه. عند استخدام الستيرويدات لفترة طويلة، يجب مراقبة ارتفاع ضغط العين وإعتام عدسة العين، خاصة في الأطفال حيث يتطلب التحكم في ضغط العين عناية خاصة. في متلازمة كوغان، العلاج الجهازي المبكر مهم لمنع فقدان السمع غير القابل للعكس.
تختلف الفيزيولوجيا المرضية لالتهاب القرنية الخلالي بشكل كبير حسب السبب.
التهاب القرنية الخلالي الهربسي هو حالة تحدث فيها الاستجابة المناعية والالتهابية للمضيف ضد فيروس الهربس البسيط في سدى القرنية8). ويختلف عن النوع الظهاري في أن الاستجابة المناعية هي السائدة وليس تكاثر الفيروس. التهاب القرنية القرصي هو حالة يحدث فيها عتامة سدوية دائرية ووذمة نتيجة تفاعل فرط حساسية متأخر8). التهاب القرنية النخري يحدث عندما تتسلل العدلات إلى السدى الذي تعرض لانتكاسات متكررة وغزو وعائي، استجابة لمعقدات المستضدات الفيروسية والأجسام المضادة، مما ينتج عتامة قرنية أكثر كثافة8). نسيجيًا، يُلاحظ تسلل لمفاوي بين الصفائح دون تقرح ظهاري سطحي وتكوّن أوعية دموية جديدة واسع النطاق.
التهاب القرنية الخلالي الزهري يُعتقد أنه تفاعل مناعي ضد مستضدات الزهري داخل سدى القرنية. في الزهري الخلقي، تغزو المسببات المرضية القرنية، لكن الالتهاب يكون في الغالب نتيجة لاستجابة مناعية وليس لعدوى نشطة. على الرغم من الاستجابة الجيدة للعلاج بالستيرويدات، فإن العلاج الجهازي وحده له تأثير محدود على التهاب القرنية.
تم اقتراح تورط الأجسام المضادة الذاتية ضد DEP-1/CD148 في إمراضية متلازمة كوغان6). يتواجد DEP-1/CD148 في البطانة الوعائية والخلايا العصبية والدبقية والأذن الداخلية، مما يفسر إصابة الأعضاء المتعددة6). تظهر هذه الأجسام المضادة تفاعلاً متصالباً مع البروتينات الهيكلية للفيروس الرئوي من النمط الثالث، مما يشير إلى احتمال أن تكون العدوى محفزاً للمرض6). في متلازمة كوغان لدى الأطفال، أدت الستيرويدات الجهازية إلى هدوء الأعراض العينية في 69% من الحالات، لكن 56% من المرضى بقوا يعانون من فقدان سمع شديد أو كلي6).
في التهاب القرنية الخلالي المرتبط بالتهاب الغدد العرقية القيحي (HS)، يُعتقد أن السيتوكينات الالتهابية مثل TNF-α وIFN-γ تحفز التهاب سدى القرنية5). في التهاب القرنية الخلالي المرتبط بـ HS، يمكن أن يحدث توسع تدريجي (انتفاخ القرنية) على الرغم من عدم وجود قرحة قرنية، وقد يؤدي إلى ثقب5).
تم وصف النتائج التصويرية لـ التهاب القرنية الخلالي الخطي بالتفصيل باستخدام AS-OCT وIVCM1). يُظهر AS-OCT مناطق شديدة الانعكاس موضعية في السدى الأمامي، بينما يُظهر IVCM هياكل إبرية شديدة الانعكاس عبر كامل سمك السدى1). تشمل الحالات التي تم الإبلاغ عنها لأول مرة في مرضى لديهم تاريخ سابق لجراحة LASIK، مما يستلزم الاعتراف بها كتشخيص تفريقي بعد جراحة تصحيح البصر1).
قطرات العين تاكروليموس تلفت الانتباه كخيار علاجي جديد لالتهاب القرنية الخلالي الزهري2). في حالات الأطفال الذين يصعب استخدام الستيرويدات طويلة الأمد لديهم بسبب ارتفاع ضغط العين المستحث بالستيرويدات، كانت قطرات العين تاكروليموس بتركيز 0.03% فعالة في منع الانتكاس والحفاظ على ضغط العين الطبيعي لمدة تبلغ حوالي 3 سنوات2). تم الإبلاغ عن تأثير علاجي أقوى من قطرات العين سيكلوسبورين2).
الارتباط بين التهاب الغدد العرقية القيحي والتهاب القرنية الخلالي أصبح أكثر اعترافًا3)5). يستجيب التهاب القرنية الخلالي المرتبط بالتهاب الغدد العرقية القيحي للتثبيط المناعي الجهازي الذي يشمل أداليموماب، ولكنه يميل إلى الانتكاس ويتطلب إدارة طويلة الأمد5).
في متلازمة كوغان غير النمطية، تتطلب إدارة التهاب الأوعية الشبكية الانسدادي تخثيرًا ضوئيًا للشبكية في المناطق غير المروية، ولكن تم الإبلاغ عن حالات لم يكن فيها التخثير الضوئي بليزر المسح النمطي كافيًا وتطورت أوعية دموية شبكية جديدة7). حتى في غياب الأعراض السمعية الذاتية، إذا كان التهاب القرنية الخلالي (IK) مصحوبًا بالتهاب جهازي، فيجب الاشتباه في متلازمة كوغان وإجراء اختبار السمع7).
في متلازمة كوغان، غالبًا ما يكون هناك فاصل زمني بين الأعراض البصرية والسمعية. في الحالات غير النمطية، قد تمتد الفترة لأكثر من عامين، مما يجعل التشخيص المبكر صعبًا. ومع ذلك، نظرًا لسوء تشخيص الضعف السمعي، يجب البدء فورًا بالعلاج الجهازي عند الاشتباه.6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
