A ceratite intersticial (IK) é uma inflamação não ulcerativa e não supurativa do estroma corneano1). Não envolve participação direta do epitélio nem do endotélio, caracterizando-se principalmente por infiltração linfocitária e neovascularização do estroma. Surge como uma via final comum de muitas doenças da córnea, e a inflamação com invasão vascular causa cicatrização do estroma e diminuição da visão.
A incidência geral da ceratite intersticial é rara, representando apenas 3% de todos os transplantes de córnea realizados nos Estados Unidos. Nos EUA, o HSV (vírus do herpes simples) e a sífilis representam mais de 50% dos casos.
A ceratite intersticial linear é um subtipo extremamente raro de CI, caracterizado por infiltrados estromais lineares horizontais1). Desde 1926, apenas 14 casos foram relatados na literatura1). A etiologia é desconhecida, mas suspeita-se do envolvimento de mecanismos autoimunes1).
QQuais são as causas da ceratite intersticial?
A
As causas da ceratite intersticial dividem-se principalmente em infecciosas e imunomediadas. Entre as causas infecciosas, o HSV (vírus do herpes simples) e a sífilis são as mais comuns, além do vírus varicela-zóster (vírus do herpes zóster), tuberculose e doença de Lyme. Entre as causas imunomediadas, são conhecidas a síndrome de Cogan, a sarcoidose e a hidradenite supurativa. Como a identificação da doença subjacente é essencial para determinar o plano de tratamento, uma avaliação sistêmica abrangente é indispensável.
Jingjing Su, Ke Liu, Xiaofang Wu, Baotao Lin, et al. Case Report: Confocal microscopy in the early diagnosis of microsporidial keratitis 2026 Jan 15 Front Med (Lausanne).; 12:1745070 Figure 1. PMCID: PMC12852027. License: CC BY.
À esquerda, imagem à lâmpada de fenda mostrando opacidade difusa do estroma corneano e achados inflamatórios. À direita, a coloração com fluoresceína não mostra defeitos epiteliais evidentes, indicando que a lesão afeta principalmente o estroma.
A diminuição da acuidade visual e a visão turva são as queixas mais frequentes. São características a fotofobia e a dor acentuadas. Pode ser acompanhada de hiperemia, sensação de corpo estranho e lacrimejamento.
Opacidade corneana: apresenta-se em vários padrões, como difuso, em leque, central, circunferencial, entre outros.
Neovascularização estromal: observa-se invasão vascular no estroma profundo. Na ceratite intersticial herpética, apresenta aparência de «mancha salmão» 4).
Edema corneano: pode ser acompanhado de edema estromal e epitelial. Na ceratite disciforme, observa-se edema estromal circular com pregas na membrana de Descemet8).
Depósitos endoteliais da córnea: na ceratite disciforme herpética, observam-se precipitados ceráticos (KP) pequenos a médios no centro da lesão 8).
Achados da fase inativa e sequelas
Vasos fantasmas: permanecem como vasos colapsados após a regressão da neovascularização ativa. É um achado característico da CI.
Cicatriz corneana: é uma opacidade estromal firme que surge após a resolução da inflamação, classificada conforme o grau em nuvem, mácula ou leucoma.
Ceratopatia lipídica: depósito de colesterol e fosfolipídios secundário à neovascularização profunda. Pode manifestar-se como estrias radiais (ceratopatia em lã de aço) 4).
Hipoestesia corneana: na ceratite intersticial herpética, a diminuição da sensibilidade corneana é importante como diagnóstico auxiliar4)8).
A ceratite intersticial herpética é uma das causas mais comuns nos países desenvolvidos. É uma condição na qual a resposta imune do hospedeiro ao HSV (reação de hipersensibilidade tardia) ocorre no estroma corneano8). Os tipos básicos incluem ceratite disciforme e ceratite necrosante8). Recaídas repetidas levam à invasão vascular e formação de cicatrizes.
A ceratite intersticial sifilítica é causada em 90% dos casos por sífilis congênita e se manifesta no início da adolescência. A maioria dos casos é bilateral e, se não tratada, resolve-se espontaneamente em meses a anos, mas deixa cicatrizes graves. Em crianças com sífilis congênita, a elevação da pressão intraocular induzida por esteroides é um problema no manejo2).
A síndrome de Cogan é uma vasculite autoimune rara caracterizada por ceratite intersticial e disfunção vestibuloauditiva6). Em uma revisão de 55 casos pediátricos, foi encontrada CI em 62% e uveíte em 36%6). 16% apresentaram aortite, que pode levar a complicações cardiovasculares fatais6). Na síndrome de Cogan atípica, pode ocorrer vasculite retiniana obstrutiva7).
A hidradenite supurativa (HS) foi relatada como uma causa rara de CI3). As complicações oculares em pacientes com HS são de 13,89%, e acredita-se que a CI seja de mecanismo autoimune3). Alguns casos apresentam títulos elevados de c-ANCA positivo3). Na CI associada à HS, foram relatados casos graves com afinamento corneano progressivo e ectasia levando à perfuração5).
A ceratite intersticial é um diagnóstico clínico baseado nos achados de ceratite parenquimatosa não ulcerativa com neovascularização estromal profunda. Além de um exame oftalmológico completo, a avaliação sistêmica para identificação da doença de base é essencial.
Os exames sorológicos para sífilis (RPR/VDRL + FTA-ABS) devem ser realizados em todos os casos de ceratite intersticial, pois é uma causa tratável e representa uma proporção considerável dos casos.
O diagnóstico definitivo de CI herpética é feito pelo isolamento viral, mas na prática isso é difícil8). O diagnóstico é baseado na combinação de história de herpes corneal, recorrência, hipoestesia corneal e detecção de DNA viral por PCR8).
A OCT de segmento anterior (AS-OCT) é útil para avaliar a ceratite intersticial. Na ceratite intersticial não infecciosa, observa-se como uma lesão hiper-refletiva focal bem delimitada no estroma médio, podendo ser acompanhada por áreas hiporrefletivas que refletem edema acima e abaixo. Após o tratamento, a área hiper-refletiva torna-se mais densa, e como sequelas persistem o afinamento corneano e a hiper-refletividade estromal profunda (cicatriz). Na ceratite intersticial linear, observa-se uma área hiper-refletiva limitada ao estroma anterior1). À microscopia confocal (IVCM), são observadas estruturas aciculares hiper-refletivas que contribuem para a avaliação da inflamação estromal1).
Quando há suspeita de síndrome de Cogan, o exame de audição é obrigatório6)7). A ressonância magnética contrastada pode confirmar labirintite no ouvido interno, auxiliando no diagnóstico6). A avaliação de aortite por ecocardiograma também é recomendada6).
Doença
Ponto de diferenciação
Úlcera de córnea infecciosa
Defeito epitelial presente, infiltrado purulento
Doença do endotélio corneano
Edema estromal secundário, achados endoteliais
Cicatriz corneana traumática
Histórico de trauma, sem achados inflamatórios
QQuais exames são necessários para a ceratite intersticial?
A
Na ceratite intersticial, além do exame oftalmológico (lâmpada de fenda, tonometria, teste de sensibilidade corneana), a pesquisa da doença de base é importante. A sorologia para sífilis é obrigatória em todos os casos. Se houver suspeita de herpes, a detecção do DNA viral por PCR constitui um diagnóstico auxiliar. Na possibilidade de síndrome de Cogan, recomenda-se audiometria e ecocardiograma. A AS-OCT e a microscopia confocal são úteis para a avaliação detalhada das lesões do estroma.
Colírio de corticoide: é o pilar do tratamento da ceratite intersticial, eficaz para aliviar os sintomas agudos e suprimir cicatrizes e neovascularização. Em casos graves, inicia-se com um corticoide potente como betametasona e reduz-se gradualmente ao longo de meses8).
Pomada oftálmica de aciclovir: na ceratite intersticial herpética, o uso combinado com colírio de corticoide é obrigatório8). O uso apenas de corticoides sem a pomada de aciclovir tende a causar recidivas e exacerbações8).
Colírio de tacrolimo: em um caso pediátrico de ceratite intersticial sifilítica que desenvolveu hipertensão ocular induzida por corticoide, o colírio de tacrolimo 0,03% foi eficaz2). O paciente permaneceu sem recidivas por aproximadamente 3 anos e a pressão intraocular manteve-se normal2).
Transplante de córnea: Está indicado quando permanece uma cicatriz corneal grave que não responde ao tratamento medicamentoso. No entanto, o risco de rejeição é alto devido ao histórico de inflamação e neovascularização.
Manejo da perfuração: Em casos de perfuração corneal por ceratite intersticial associada a HS, quando o fechamento com adesivo de cianoacrilato é insuficiente, foi realizada a cobertura com retalho conjuntival5).
Tratamento da doença de base: Na sífilis, o tratamento com antibióticos sistêmicos é indispensável e realizado ativamente independentemente da ceratite. Na síndrome de Cogan, agentes biológicos são considerados além dos corticosteroides sistêmicos6).
Na ceratite intersticial herpética, além da supressão da resposta imune com colírios de corticosteroides, é necessário o uso concomitante de pomada oftálmica de aciclovir. Se tratado apenas com colírios de corticosteroides sem o uso da pomada oftálmica de aciclovir, são prováveis recidivas e exacerbações.8)
QO que deve ser observado no tratamento da ceratite intersticial?
A
O mais importante é identificar a doença subjacente e fornecer o tratamento adequado. Nos casos herpéticos, os colírios de corticosteroides e a pomada oftálmica de aciclovir devem ser usados em conjunto. O uso isolado de corticosteroides aumenta o risco de recorrência. Nos casos sifilíticos, o tratamento antibiótico sistêmico é indispensável. Com o uso prolongado de corticosteroides, é necessário monitorar a pressão intraocular e o desenvolvimento de catarata, especialmente em crianças, onde o controle da pressão intraocular requer atenção especial. Na síndrome de Cogan, o tratamento sistêmico precoce é importante para prevenir a perda auditiva irreversível.
A fisiopatologia da ceratite intersticial varia significativamente de acordo com a etiologia.
A ceratite intersticial herpética é uma condição na qual a resposta imune e inflamatória do hospedeiro ao HSV ocorre no estroma corneano8). Diferencia-se do tipo epitelial pelo fato de a resposta imune predominar sobre a replicação viral. A ceratite disciforme é uma condição na qual ocorre opacidade estromal circular e edema devido a uma reação de hipersensibilidade tardia8). A ceratite necrosante ocorre quando neutrófilos infiltram o estroma, que sofreu recorrências repetidas e invasão vascular, em resposta a complexos de antígenos e anticorpos virais, produzindo uma opacidade corneana mais densa8). Histologicamente, observa-se infiltração linfocítica interlamelar sem ulceração epitelial superficial e extensa neovascularização.
Ceratite intersticial sifilítica é considerada uma reação imunológica contra antígenos da sífilis no estroma corneano. Na sífilis congênita, os patógenos invadem a córnea, mas a inflamação deve-se principalmente à resposta imune, e não a uma infecção ativa. Embora a resposta ao tratamento com esteroides seja boa, o tratamento sistêmico isolado tem efeito limitado sobre a inflamação corneana.
A patogênese da síndrome de Cogan sugere o envolvimento de autoanticorpos contra DEP-1/CD1486). DEP-1/CD148 está presente no endotélio, nas células neuronais e da glia, e no ouvido interno, o que explica o envolvimento multiorgânico6). Esses anticorpos apresentam reatividade cruzada com proteínas estruturais do reovírus tipo III, sugerindo que uma infecção pode desencadear a doença6). Na síndrome de Cogan pediátrica, os esteroides sistêmicos induziram remissão dos sintomas oculares em 69% dos casos, mas 56% dos pacientes permaneceram com perda auditiva grave ou surdez completa6).
Na ceratite intersticial associada à hidradenite supurativa (HS), acredita-se que citocinas inflamatórias como TNF-α e IFN-γ desencadeiam a inflamação do estroma corneano5). Na CI associada à HS, pode ocorrer ectasia progressiva (dilatação corneana) apesar da ausência de úlcera de córnea, podendo levar à perfuração5).
Os achados de imagem da ceratite intersticial linear foram descritos detalhadamente por AS-OCT e IVCM1). A AS-OCT mostra áreas hiperreflectivas localizadas no estroma anterior, enquanto a IVCM revela estruturas aciculares hiperreflectivas em toda a espessura do estroma1). Casos relatados pela primeira vez em pacientes com histórico de LASIK também estão incluídos, devendo ser reconhecida como diagnóstico diferencial após cirurgia refrativa1).
Colírio de tacrolimo está atraindo atenção como uma nova opção terapêutica para a IK sifilítica2). Em casos pediátricos nos quais o uso prolongado de esteroides é difícil devido ao aumento da pressão intraocular induzido por esteroides, o colírio de tacrolimo a 0,03% foi eficaz na prevenção de recidivas e na manutenção da pressão intraocular normal por aproximadamente 3 anos2). Foi relatado um efeito terapêutico mais potente do que o colírio de ciclosporina2).
A associação entre hidradenite supurativa e a IK tem sido cada vez mais reconhecida3)5). A IK associada à HS responde à imunossupressão sistêmica que inclui adalimumabe, mas apresenta tendência à recidiva e requer manejo a longo prazo5).
Na síndrome de Cogan atípica, o manejo da vasculite retiniana oclusiva requer fotocoagulação retiniana das áreas não perfundidas, mas foram relatados casos em que a fotocoagulação com laser de varredura padrão foi insuficiente e ocorreu neovascularização retiniana7). Mesmo sem sintomas auditivos subjetivos, se a ceratite intersticial (CI) for acompanhada de inflamação sistêmica, deve-se suspeitar de síndrome de Cogan e realizar audiometria7).
Na síndrome de Cogan, frequentemente há uma diferença temporal entre os sintomas oculares e auditivos. Em casos atípicos, o intervalo pode ultrapassar dois anos, dificultando o diagnóstico precoce. No entanto, como o prognóstico da deficiência auditiva é desfavorável, na suspeita, o tratamento sistêmico deve ser iniciado prontamente.6)
Barrientos LC, Wildes M. Linear Interstitial Keratitis: A Report of Two Cases and Review of Literature. Cureus. 2025;17(3):e80985.
Martin J, Kopplin L, Costakos D. Syphilitic interstitial keratitis treated with topical tacrolimus. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101175.
Lyle K, Zimmer JL, Gillette WM, Recko MS. Interstitial keratitis presenting as the ocular manifestation of undiagnosed hidradenitis suppurativa. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2024;37(3):479-481.
Ullman MA, Martinez CE, Margolis TP. A “shining” example of interstitial keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101006.
Quigley C, Butler T, Murphy C, Power W. Perforation in interstitial keratitis associated with hidradenitis suppurativa: medical and surgical management. BMJ Case Rep. 2023;16:e251928.
Rücklová K, von Kalle T, Koitschev A, et al. Paediatric Cogan’s syndrome - review of literature, case report and practical approach to diagnosis and management. Pediatr Rheumatol. 2023;21:54.
Inokuchi C, Sato S, Terada M, Uematsu S, Shirai S. A Case of Bilateral Retinal Vasculitis in Atypical Cogan Syndrome. Cureus. 2024;16(8):e66984.
日本眼科学会. 感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）. 日眼会誌. 2013.
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