A úlcera de Mooren é uma úlcera corneal progressiva idiopática que ocorre na periferia da córnea. Também chamada de úlcera corneal erosiva. Acredita-se ser uma doença autoimune contra algum antígeno corneal. Autoanticorpos contra células epiteliais da córnea estão envolvidos no mecanismo de alergia tipo II, que é central na patogênese.
Um inchaço acinzentado no terço superficial da córnea ocorre dentro de 2-3 mm do limbo, progredindo circunferencial e centralmente ao longo de 4-12 meses 1). A ponta da úlcera apresenta uma borda profunda em forma de túnel saliente (undermined). A ausência de zona clara entre a úlcera e o limbo é um ponto de diferenciação importante da úlcera corneal catarral.
Vasos sanguíneos invadem o leito da úlcera e se estendem em direção à base da borda escavada 1). No entanto, não ultrapassam a borda progressiva da úlcera. A destruição da córnea geralmente se limita ao tecido estromal, enquanto a membrana de Descemet e o endotélio permanecem intactos 1).
Não há inflamação na esclera adjacente. Este é o ponto de diferenciação mais importante da úlcera corneal periférica associada a doenças do colágeno, como artrite reumatoide.
Doença rara, com incidência estimada na China de cerca de 0,03% 2). É mais comum no sul e centro da África, Índia e outras regiões do hemisfério sul, sugerindo predisposição genética ou geográfica 2). O código CID-10 é H16.0.
De acordo com a classificação de Watson, são classificados em três tipos. Tipo 1 (unilateral) ocorre em maiores de 60 anos com dor intensa. Tipo 2 (bilateral agressivo) ocorre em jovens de 14 a 40 anos, é resistente ao tratamento e de mau prognóstico. Tipo 3 (bilateral lentamente progressivo) ocorre por volta dos 50 anos, com inflamação leve e pode curar espontaneamente 1).
Dor ocular intensa é a queixa principal. Acompanhada de fotofobia, lacrimejamento e hiperemia 3). A diminuição da acuidade visual é devida a iridociclite, lesão corneana central ou astigmatismo irregular. Cerca de um terço dos casos são bilaterais 3). Início súbito em pacientes jovens a adultos, frequentemente com curso rapidamente progressivo.
Com a progressão, a úlcera torna-se periférica total circundando a córnea, deixando uma “ilha central” opaca 3). Eventualmente, o estroma corneano é substituído por membrana fibrovascular. Em casos avançados, pode ocorrer perfuração corneana. Srinivasan et al. classificaram os padrões de progressão da úlcera em três: periférico parcial, periférico total e úlcera corneana total 3).
Tipo 1: Unilateral
Idade de início: Acima de 60 anos
Características: Dor extremamente intensa. Espalha-se ao redor da córnea, deixando uma córnea central espessa e opaca
Achados vasculares: Não perfusão dos vasos superficiais é característica. Extravasamento intenso dos vasos limbares profundos
Prognóstico: A dor diminui após a perda do estroma, mas há tendência à recorrência após transplante de córnea
Tipo 2: Bilateral invasivo
Idade de início: 14 a 40 anos
Características: Dor mais leve que o tipo 1. Manchas acinzentadas se agregam no estroma corneano formando úlcera típica
Achados vasculares: Plexos superficiais dilatados, mas fluxo sanguíneo mantido. Extravasamento dos vasos profundos e neovascularização
Prognóstico: Resistente ao tratamento, com muitas perfurações, prognóstico ruim
O tipo 3 (bilateral lentamente progressivo) surge por volta dos 55 anos, com formação de sulco corneano sem inflamação. Progressão lenta, mas há casos de cura espontânea 1).
A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) é útil para avaliar o padrão de afinamento corneano (arciforme, em pinça de caranguejo). Também é usada para monitorar a resposta ao tratamento 4).
A etiologia da úlcera de Mooren é desconhecida, mas evidências acumuladas sugerem uma base autoimune. Classicamente, é considerada uma reação alérgica tipo II mediada por autoanticorpos contra o epitélio corneano.
Acredita-se que a reação autoimune contra a calgranulina C (calgranulin C) expressa pelos queratinócitos do estroma corneano desempenhe um papel central 5). Normalmente, a calgranulina C é um antígeno oculto, mas é exposta após trauma ou infecção, levando à sensibilização. Essa molécula também está presente em leucócitos polimorfonucleares circulantes 5).
Associação com certos alelos HLA também foi relatada. No estudo de Taylor, 83% dos pacientes com úlcera de Mooren eram HLA-DR17 positivos e 83% HLA-DQ2 positivos, significativamente maiores do que no grupo controle (5–40%) 6). HLA-DQ5 também é mais frequente em pacientes com úlcera de Mooren 6). Estudos proteômicos recentes sugerem que anticorpos contra proteínas citrulinadas (ACPA, anti-CCP) são uma característica imunológica da úlcera de Mooren 7).
A úlcera de Mooren, por definição, é uma úlcera de córnea periférica não associada a doenças do colágeno. Úlceras de córnea periférica associadas a doenças do colágeno, como artrite reumatoide, devem ser diferenciadas como um grupo distinto, caracterizado pela presença de esclerite, deposição de imunocomplexos (alergia tipo III) e vasculite 11). Acredita-se que a úlcera de Mooren envolva alergia tipo II (autoanticorpos contra o epitélio corneano) e tenha mecanismo patológico diferente da úlcera periférica relacionada ao colágeno.
O diagnóstico da úlcera de Mooren é de exclusão 3). Infecções oculares e doenças sistêmicas que causam úlcera de córnea periférica devem ser descartadas. A úlcera de córnea periférica em forma de crescente com borda central escavada é confirmada por exame de lâmpada de fenda, e doenças do colágeno são excluídas por exames sorológicos.
Para excluir outras causas de úlcera periférica da córnea (PUK), são realizados os seguintes exames11).
As causas das doenças ulcerativas periféricas da córnea são diversas, e é importante não deixar passar vasculite sistêmica11).
| Diagnóstico Diferencial | Pontos de Diferenciação |
|---|---|
| Degeneração marginal de Terrien | Não inflamatória, presença de zona clara, depósito lipídico |
| Úlcera catarral da córnea | Zona transparente de 1-2 mm, associada a blefarite |
| PUK relacionada à artrite reumatoide | Associada a esclerite, lise corneana |
| Granulomatose com poliangiite (GPA) | PUK relacionada à GPA, recidiva de esclerite e inflamação orbitária 9) |
| Lúpus eritematoso sistêmico | ANA positivo, envolvimento multiorgânico |
| Poliarterite nodosa | Vasculite, oclusão da artéria retiniana |
| Policondrite recidivante | Inflamação da cartilagem auricular e nasal |
| Degeneração marginal pelúcida | Afinamento corneano inferior, não inflamatório |
| Degeneração sulcular senil | Idosos, afinamento entre o arco senil |
A degeneração marginal de Terrien é um afinamento corneano periférico indolor e não inflamatório, muito diferente da úlcera de Mooren. A degeneração de Terrien geralmente começa na córnea superior e apresenta uma zona clara entre a lesão e o limbo. Há neovascularização superficial e depósitos lipídicos, mas sem defeito epitelial. A progressão é lenta. A úlcera de Mooren é acompanhada de dor intensa e inflamação, não possui zona clara e apresenta borda ulcerativa em escavação.
O tratamento começa com terapia tópica e progride gradualmente para terapia sistêmica ou cirúrgica conforme a resposta. Em casos refratários, a terapia deve ser intensificada em semanas a meses.
A primeira escolha são colírios de esteroides. Podem ser complementados com colírios imunossupressores ou injeção subconjuntival.
Indicada quando a progressão não pode ser controlada com terapia tópica ou em casos bilaterais.
É realizada quando a remissão não é obtida com terapia local ou sistêmica.
No pós-operatório, colírios de esteroides e imunossupressores tópicos e sistêmicos são continuados para suprimir a rejeição. É necessário o uso prolongado de lentes de contato gelatinosas terapêuticas, e é feita a monitorização da rejeição epitelial e do glaucoma esteroidal.
A cirurgia de Brown é uma conjuntivectomia ao longo da úlcera. A conjuntiva hiperêmica com 3-4 mm de largura a partir do limbo corneano é excisada por cerca de 2 horas de cada extremidade da úlcera. Na úlcera de Mooren, a infiltração de células imunes do tecido conjuntival acelera a progressão da úlcera, portanto, a atividade da doença é controlada interrompendo a fonte de suprimento. A ceratoepitelioplastia foi relatada como um meio auxiliar para bloquear a reinvasão da conjuntiva patológica15).
A reação autoimune contra o antígeno oculto “calgranulina C” expresso pelos queratinócitos do estroma corneano desempenha um papel central na patogênese da úlcera de Mooren 5). A calgranulina C também está presente nos leucócitos polimorfonucleares do sangue circulante.
Após trauma, infecção ou cirurgia da córnea, a calgranulina C é exposta e apresentada pelas células apresentadoras de antígeno no limbo corneano aos linfócitos T através de moléculas HLA classe II, sensibilizando-os 5). Em indivíduos predispostos, a exposição espontânea ao antígeno pode ocorrer com o envelhecimento.
Receptores de calgranulina C foram descobertos na superfície de helmintos, sugerindo mimetismo molecular por reação cruzada com antígenos de helmintos 5). Um estudo no sul da Índia mostrou que a infecção por ancilóstomo é um fator de risco significativo para úlcera de Mooren 19). A forte associação com HLA-DR17 e HLA-DQ2 indica a presença de predisposição genética 6).
Após a sensibilização, tanto a resposta imune humoral quanto a celular destroem a córnea. IgG circulante contra epitélio corneano e conjuntival é encontrada no soro dos pacientes, e anticorpos e complemento ligados ao epitélio conjuntival também são detectados 17). Níveis elevados de IgA sérica também foram relatados.
A ativação do complemento leva à infiltração de neutrófilos, que degranulam e liberam colagenase 18). A colagenase destrói o estroma corneano, e antígenos corneanos degenerados são ainda mais expostos, criando um feedback positivo que perpetua a resposta imune. A atividade da colagenase é inibida por esteroides, conforme demonstrado experimentalmente, fornecendo a base farmacológica para a terapia com esteroides 18).
Em espécimes de conjuntiva e córnea, além da infiltração linfocitária, são observados neutrófilos, eosinófilos, plasmócitos e mastócitos 7). Altos níveis de enzimas proteolíticas são detectados no tecido conjuntival afetado. O aumento da atividade de NF-κB também foi relatado.
No estroma superficial, há infiltração de plasmócitos e linfócitos e neovascularização. Na camada média, há desorganização das lamelas de colágeno e fibroblastos hiperativos. No estroma profundo, há infiltração de macrófagos 7). Na borda progressiva da úlcera, a infiltração de neutrófilos com degranulação é um achado característico. Na conjuntiva adjacente, há hiperplasia epitelial e infiltração subconjuntival de linfócitos e plasmócitos.
