La úlcera de Mooren es una úlcera corneal progresiva de causa desconocida que ocurre en la córnea periférica. También se denomina úlcera corneal roedora. Se considera una enfermedad autoinmune contra algún antígeno corneal. El mecanismo de alergia tipo II que involucra autoanticuerpos contra las células epiteliales corneales es central en la patogenia.
Una hinchazón gris dentro de los 2-3 mm del borde corneal ocurre en el tercio superficial de la córnea, progresando circunferencial y centralmente durante 4-12 meses 1). El borde anterior de la úlcera tiene un borde socavado prominente en forma de trinchera profunda. La ausencia de una zona clara entre el limbo y la úlcera es un rasgo distintivo importante de la úlcera corneal catarral.
Los vasos sanguíneos invaden el lecho de la úlcera y se extienden hacia la base del borde socavado 1). Sin embargo, no se extienden más allá del borde de avance de la úlcera. La destrucción corneal generalmente se limita al tejido estromal, dejando intactas la membrana de Descemet y el endotelio 1).
No hay inflamación en la esclerótica adyacente. Este es el rasgo distintivo más importante de las úlceras corneales periféricas asociadas con enfermedades del colágeno como la artritis reumatoide.
Es una enfermedad rara, con una incidencia estimada de aproximadamente 0.03% en China 2). Es más común en el hemisferio sur, como el sur y centro de África y la India, lo que sugiere una predisposición genética o geográfica 2). El código CIE-10 es H16.0.
Según la clasificación de Watson, se clasifica en los siguientes tres tipos. El tipo 1 (unilateral) ocurre en personas de 60 años o más y se acompaña de dolor intenso. El tipo 2 (bilateral agresivo) ocurre en jóvenes de 14 a 40 años, es resistente al tratamiento y tiene mal pronóstico. El tipo 3 (bilateral lentamente progresivo) ocurre alrededor de los 55 años, con inflamación leve y puede curar espontáneamente 1).
El dolor ocular intenso es la queja principal. Se acompaña de fotofobia, lagrimeo e inyección conjuntival 3). La pérdida visual se debe a iritis, lesiones corneales centrales o astigmatismo irregular. Aproximadamente un tercio de los casos son bilaterales 3). A menudo tiene un inicio repentino en pacientes jóvenes y de mediana edad y progresa rápidamente.
A medida que progresa, se convierte en una úlcera periférica completa que rodea toda la periferia corneal, dejando una “isla central” opaca 3). Eventualmente, el estroma corneal es reemplazado por una membrana fibrovascular. En casos avanzados, puede ocurrir perforación corneal. Srinivasan et al. clasificaron los patrones de progresión de la úlcera en tres tipos: periférica parcial, periférica completa y úlcera corneal total 3).
Tipo 1: Unilateral
Edad de aparición: 60 años o más
Características: Dolor extremadamente intenso. Se extiende alrededor de la córnea, dejando una córnea central gruesa y opaca
Hallazgos vasculares: La no perfusión de los vasos superficiales es característica. Se observa una fuga intensa de los vasos limbares profundos
Pronóstico: El dolor disminuye después de la pérdida del estroma, pero la recurrencia es frecuente después del trasplante de córnea
Tipo 2: Bilateral agresivo
Edad de aparición: 14 a 40 años
Características: El dolor es más leve que en el tipo 1. Manchas grises se agregan en el estroma corneal, formando una úlcera típica
Hallazgos vasculares: El plexo vascular superficial se dilata pero el flujo sanguíneo se mantiene. Se observan fugas y neovascularización de los vasos profundos
Pronóstico: Resistente al tratamiento, perforación frecuente, mal pronóstico
El tipo 3 (bilateral lentamente progresivo) se desarrolla alrededor de los 50 años y presenta surcos corneales sin inflamación. Progresa lentamente, pero puede haber curación espontánea1).
La tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) es útil para evaluar los patrones de adelgazamiento corneal (arqueado, en pinza de cangrejo). También se utiliza para monitorear la respuesta al tratamiento4).
La etiología de la úlcera de Mooren es desconocida, pero se han acumulado evidencias que sugieren una base autoinmune. Clásicamente se considera una reacción alérgica tipo II que involucra autoanticuerpos contra el epitelio corneal.
Se cree que una reacción autoinmune contra la calgranulina C expresada por los queratinocitos del estroma corneal juega un papel central5). Normalmente un antígeno oculto, la calgranulina C se expone después de un traumatismo o infección, lo que lleva a la sensibilización. Esta molécula también está presente en los leucocitos polimorfonucleares de la circulación5).
También se han reportado asociaciones con alelos HLA específicos. En un estudio de Taylor et al., el 83% de los pacientes con úlcera de Mooren fueron HLA-DR17 positivos y el 83% HLA-DQ2 positivos, significativamente más alto que en el grupo control (5–40%) 6). HLA-DQ5 también es frecuente en pacientes con úlcera de Mooren 6). Estudios proteómicos recientes sugieren que los anticuerpos antiproteínas citrulinadas (ACPA, anti-CCP) son una característica inmunológica de la úlcera de Mooren 7).
Por definición, la úlcera de Mooren es una úlcera corneal periférica sin enfermedad del colágeno subyacente. Las úlceras corneales periféricas asociadas con colagenosis como la artritis reumatoide son un grupo diferente de enfermedades a diferenciar, distinguidas por la presencia de escleritis, depósito de complejos inmunes (alergia tipo III) y vasculitis 11). Se cree que la úlcera de Mooren involucra alergia tipo II (autoanticuerpos contra el epitelio corneal), y su mecanismo patológico difiere del de las úlceras periféricas asociadas a colagenosis.
El diagnóstico de la úlcera de Mooren es de exclusión 3). Requiere la ausencia de infecciones oculares y enfermedades sistémicas que causen úlceras corneales periféricas. La microscopía con lámpara de hendidura revela una úlcera corneal periférica en forma de media luna con un borde central socavado, y las pruebas serológicas excluyen la colagenosis.
Para excluir otras causas de queratitis ulcerativa periférica (PUK), se realizan las siguientes pruebas11).
Las enfermedades ulcerativas corneales periféricas tienen diversas etiologías, y es importante no pasar por alto la vasculitis sistémica11).
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Degeneración marginal de Terrien | No inflamatorio, zona clara, depósito de lípidos |
| Úlcera corneal catarral | Zona clara de 1–2 mm, blefaritis asociada |
| PUK asociada a artritis reumatoide | Escleritis asociada, fusión corneal |
| Granulomatosis con poliangeítis (GPA) | PUK asociada a GPA, recurrencia de escleritis/inflamación orbitaria 9) |
| Lupus eritematoso sistémico | ANA positivo, afectación multiorgánica |
| Poliarteritis nudosa | Vasculitis, oclusión de la arteria retiniana |
| Policondritis recidivante | Inflamación del cartílago auricular/nasal |
| Degeneración marginal pelúcida | Adelgazamiento corneal inferior, no inflamatorio |
| Degeneración surcada senil | Ancianos, adelgazamiento entre el arco senil y el limbo |
La degeneración marginal de Terrien es un adelgazamiento corneal periférico indoloro y no inflamatorio, muy diferente de la úlcera de Mooren. La degeneración de Terrien generalmente comienza en la córnea superior y presenta una zona clara entre ella y el limbo. Muestra neovascularización superficial y depósitos de lípidos, pero no defecto epitelial. La progresión también es lenta. La úlcera de Mooren se acompaña de dolor intenso e inflamación, no tiene zona clara y presenta un borde ulcerativo socavado.
El tratamiento comienza con terapia tópica y progresa gradualmente a terapia sistémica y cirugía según la respuesta. En casos refractarios, es necesario intensificar el tratamiento en semanas o meses.
La primera línea son las gotas oftálmicas de esteroides. Se pueden reforzar con gotas oftálmicas inmunosupresoras o inyecciones subconjuntivales.
Indicada cuando la progresión no puede controlarse con terapia tópica o en casos bilaterales.
Se realiza cuando no se logra la remisión con terapia local o sistémica.
Después de la cirugía, se continúan los esteroides tópicos y sistémicos y los inmunosupresores para prevenir el rechazo. Se requiere el uso prolongado de lentes de contacto blandas terapéuticas, y se realiza monitoreo de rechazo epitelial y glaucoma esteroideo.
La cirugía de Brown es una resección conjuntival a lo largo de la úlcera. Se reseca la conjuntiva hiperémica aproximadamente 2 horas de reloj desde cada extremo de la úlcera, de 3 a 4 mm de ancho desde el limbo. En la úlcera de Mooren, la infiltración de células inmunitarias del tejido conjuntival promueve la progresión de la úlcera, por lo que cortar su suministro controla la actividad de la enfermedad. La queratoepitelioplastia se ha informado como un método adyuvante para bloquear la reinvasión de la conjuntiva patológica15).
En el desarrollo de la úlcera de Mooren, una reacción autoinmune contra la calgranulina C, un antígeno oculto expresado por los queratinocitos del estroma corneal, desempeña un papel central 5). La calgranulina C también está presente en los leucocitos polimorfonucleares de la sangre circulante.
Cuando la calgranulina C se expone después de un traumatismo corneal, infección o cirugía, las células presentadoras de antígeno del limbo corneal la presentan a los linfocitos T a través de moléculas HLA de clase II, sensibilizándolos 5). En personas predispuestas, la exposición espontánea del antígeno puede ocurrir con el envejecimiento.
Se han encontrado receptores para la calgranulina C en la superficie de helmintos, y se ha sugerido un mimetismo molecular mediante reactividad cruzada con antígenos de helmintos 5). Un estudio en el sur de la India mostró que la infección por anquilostomas es un factor de riesgo significativo para la úlcera de Mooren 19). Las fuertes asociaciones con HLA-DR17 y HLA-DQ2 indican una predisposición genética 6).
Después de la sensibilización, tanto la respuesta inmune humoral como la celular destruyen la córnea. Se encuentran IgG circulantes contra el epitelio corneal y conjuntival en el suero de los pacientes, y también se han detectado anticuerpos y complemento unidos al epitelio conjuntival 17). También se ha informado de niveles elevados de IgA sérica.
La activación del complemento conduce a la infiltración de neutrófilos, degranulación y liberación de colagenasa 18). La colagenasa destruye el estroma corneal y los antígenos corneales degenerados se exponen aún más, creando un circuito de retroalimentación positiva que perpetúa la respuesta inmune. Se ha demostrado experimentalmente que la actividad de la colagenasa es suprimida por los esteroides, lo que proporciona la base farmacológica para la terapia con esteroides 18).
En muestras de conjuntiva y córnea, además de la infiltración de linfocitos, se observan neutrófilos, eosinófilos, células plasmáticas y mastocitos 7). Se detectan altos niveles de enzimas proteolíticas en el tejido conjuntival afectado. También se ha informado de un aumento de la actividad de NF-κB.
En el estroma superficial se observa infiltración de células plasmáticas y linfocitos y neovascularización. En la capa media se observa desorganización de las láminas de colágeno y fibroblastos hiperactivos. En el estroma profundo hay infiltración de macrófagos 7). La infiltración de neutrófilos con degranulación en el borde progresivo de la úlcera es un hallazgo característico. La conjuntiva adyacente muestra hiperplasia epitelial e infiltración subconjuntival de linfocitos y células plasmáticas.
