L’ulcère de Mooren (Mooren ulcer) est un ulcère cornéen progressif d’origine inconnue, situé dans la région périphérique de la cornée. On l’appelle également ulcère cornéen phagédénique. Il est considéré comme une maladie auto-immune dirigée contre un antigène cornéen. Le mécanisme central est une allergie de type II impliquant des auto-anticorps dirigés contre les cellules épithéliales cornéennes.
Un gonflement gris dans le tiers superficiel de la cornée, à moins de 2 à 3 mm du limbe, apparaît et progresse en direction circonférentielle et centrale sur 4 à 12 mois 1). Le bord de l’ulcère est en surplomb (undermined), formant un bord profond en forme de tranchée. L’absence de zone claire entre l’ulcère et le limbe est un point de différenciation important avec l’ulcère catarrhal.
Des vaisseaux sanguins envahissent le fond de l’ulcère et progressent vers la base du bord en surplomb 1). Cependant, ils ne dépassent pas le bord progressif de l’ulcère. La destruction cornéenne est généralement limitée au stroma, la membrane de Descemet et l’endothélium restant intacts 1).
La sclère adjacente ne présente pas d’inflammation. C’est le point de différenciation le plus important avec les ulcères cornéens périphériques associés aux maladies du collagène comme la polyarthrite rhumatoïde.
C’est une maladie rare, avec une incidence estimée à environ 0,03 % en Chine 2). Elle est plus fréquente dans l’hémisphère sud, notamment en Afrique australe et centrale ainsi qu’en Inde, ce qui suggère une prédisposition génétique ou géographique 2). Le code CIM-10 est H16.0.
Selon la classification de Watson, on distingue trois types. Le type 1 (unilatéral) survient après 60 ans et s’accompagne de douleurs intenses. Le type 2 (bilatéral agressif) touche les jeunes de 14 à 40 ans, est résistant au traitement et de mauvais pronostic. Le type 3 (bilatéral lentement progressif) apparaît vers la cinquantaine, avec une inflammation légère et une possible guérison spontanée 1).
La douleur oculaire intense est le principal symptôme. Elle s’accompagne de photophobie, larmoiement et hyperhémie 3). La baisse de l’acuité visuelle est due à une iritis, une lésion cornéenne centrale ou un astigmatisme irrégulier. Environ un tiers des cas sont bilatéraux 3). La maladie débute soudainement chez les jeunes et les adultes d’âge moyen, avec une évolution souvent rapide.
En progressant, l’ulcère peut devenir circonférentiel, entourant complètement la cornée périphérique et laissant une « île centrale » trouble 3). Finalement, le stroma cornéen est remplacé par une membrane fibrovasculaire. Dans les cas avancés, une perforation cornéenne peut survenir. Srinivasan et al. classent les schémas d’extension en trois types : partiel périphérique, circonférentiel et pan-cornéen 3).
Type 1 : unilatéral
Âge de prédilection : plus de 60 ans
Caractéristiques : douleur extrêmement intense. S’étend autour de la cornée, laissant une cornée centrale épaisse et opaque
Vascularisation : non-perfusion des vaisseaux superficiels caractéristique. Fuite sévère des vaisseaux limbiques profonds
Pronostic : la douleur diminue après disparition du stroma, mais récidive fréquente après greffe de cornée
Type 2 : bilatéral invasif
Âge de prédilection : 14 à 40 ans
Caractéristiques : douleur moins intense que le type 1. Aggrégats de taches grises dans le stroma cornéen formant un ulcère typique
Vascularisation : le plexus vasculaire superficiel est dilaté mais le flux sanguin est maintenu. Fuite des vaisseaux profonds et néovascularisation
Pronostic : résistant au traitement, perforations fréquentes, mauvais pronostic
Le type 3 (bilatéral lentement progressif) débute vers la cinquantaine et se présente sous forme de rainure cornéenne sans inflammation. Progression lente mais guérison spontanée possible 1).
La tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) est utile pour évaluer le motif d’amincissement cornéen (arciforme, en pince de crabe). Également utilisée pour surveiller la réponse au traitement 4).
L’étiologie de l’ulcère de Mooren est inconnue, mais des preuves s’accumulent en faveur d’une base auto-immune. Classiquement, il est considéré comme une réaction allergique de type II impliquant des auto-anticorps dirigés contre l’épithélium cornéen.
On pense qu’une réaction auto-immune contre la calgranuline C (calgranulin C) exprimée par les kératinocytes du stroma cornéen joue un rôle central 5). Normalement un antigène caché, la calgranuline C est exposée après un traumatisme ou une infection, conduisant à une sensibilisation. Cette molécule est également présente dans les polynucléaires neutrophiles circulants 5).
Une association avec certains allèles HLA a également été rapportée. Dans l’étude de Taylor et al., 83 % des patients atteints d’ulcère de Mooren étaient positifs pour HLA-DR17 et 83 % pour HLA-DQ2, des taux significativement plus élevés que dans le groupe témoin (5 à 40 %) 6). HLA-DQ5 est également fréquent chez les patients atteints d’ulcère de Mooren 6). Des études protéomiques récentes suggèrent que les anticorps anti-protéines citrullinées (ACPA, anti-CCP) sont une caractéristique immunologique de l’ulcère de Mooren 7).
Par définition, l’ulcère de Mooren est un ulcère cornéen périphérique sans collagénose sous-jacente. Les ulcères cornéens périphériques associés à des collagénoses comme la polyarthrite rhumatoïde constituent un groupe distinct de maladies à différencier, caractérisé par la présence de sclérite, de dépôts de complexes immuns (allergie de type III) et de vascularite 11). L’ulcère de Mooren impliquerait une allergie de type II (auto-anticorps dirigés contre l’épithélium cornéen), ce qui diffère du mécanisme pathologique des ulcères périphériques collagénosiques.
Le diagnostic de l’ulcère de Mooren est un diagnostic d’exclusion 3). Il nécessite l’absence d’infection oculaire ou de maladie systémique pouvant provoquer un ulcère cornéen périphérique. L’examen à la lampe à fente révèle un ulcère cornéen périphérique en forme de croissant avec un bord central en surplomb, et les examens sérologiques excluent une collagénose.
Pour exclure d’autres causes de kératite ulcéreuse périphérique (KUP), les examens suivants sont réalisés 11).
Les maladies ulcéreuses de la cornée périphérique ont des étiologies variées, et il est important de ne pas manquer une vascularite systémique 11).
| Maladie différentielle | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Dégénérescence marginale de Terrien | Non inflammatoire, zone claire, dépôts lipidiques |
| Ulcère cornéen catarrhal | Zone claire de 1 à 2 mm, blépharite associée |
| Ulcère périphérique cornéen (PUK) lié à la polyarthrite rhumatoïde | Sclérite associée, fonte cornéenne |
| Granulomatose avec polyangéite (GPA) | PUK lié à la GPA, récidive de sclérite ou d’inflammation orbitaire 9) |
| Lupus érythémateux disséminé | ANA positif, atteinte multi-organique |
| Polyartérite noueuse | Vascularite, occlusion de l’artère rétinienne |
| Polychondrite atrophiante | Inflammation du cartilage auriculaire et nasal |
| Dégénérescence marginale pellucide | Amincissement cornéen inférieur, non inflammatoire |
| Dégénérescence sénile en gouttière | Sujet âgé, amincissement entre l’arc sénile et le limbe |
La dégénérescence marginale de Terrien est un amincissement cornéen périphérique indolore et non inflammatoire, très différent de l’ulcère de Mooren. Elle débute généralement dans la partie supérieure de la cornée et présente une zone claire entre la lésion et le limbe. On observe une néovascularisation superficielle et des dépôts lipidiques, mais pas de défaut épithélial. La progression est lente. L’ulcère de Mooren s’accompagne de douleurs intenses et d’inflammation, sans zone claire, et présente un bord ulcéreux en forme de gouge.
Le traitement commence par une thérapie locale et progresse par étapes vers une thérapie systémique ou chirurgicale en fonction de la réponse. En cas d’inefficacité, il est nécessaire de renforcer le traitement dans un délai de quelques semaines à quelques mois.
La première ligne de traitement est l’instillation de collyre à base de stéroïdes. Elle peut être renforcée par des collyres immunosuppresseurs ou des injections sous-conjonctivales.
Indiqué lorsque la progression ne peut être contrôlée par un traitement local ou en cas d’atteinte bilatérale.
Il est pratiqué lorsque la rémission ne peut être obtenue par un traitement local ou systémique.
En postopératoire, l’instillation et l’administration systémique de stéroïdes et d’immunosuppresseurs sont poursuivies pour supprimer le rejet. Le port à long terme de lentilles de contact souples thérapeutiques est nécessaire, et une surveillance du rejet épithélial et du glaucome cortisonique est effectuée.
L’opération de Brown est une conjonctivectomie le long de l’ulcère. La conjonctive hyperémique est réséquée sur 3 à 4 mm de large à partir du limbe cornéen, sur environ 2 heures de chaque côté de l’ulcère. Dans l’ulcère de Mooren, l’infiltration des cellules immunitaires provenant du tissu conjonctival favorise la progression de l’ulcère, donc en interrompant cette source, l’activité de la maladie est contrôlée. La kératoépithélioplastie est rapportée comme un moyen auxiliaire pour bloquer la réinvasion de la conjonctive pathologique15).
Dans le développement de l’ulcère de Mooren, une réaction auto-immune contre l’antigène caché « calgranuline C » exprimé par les kératinocytes du stroma cornéen joue un rôle central 5). La calgranuline C est également présente dans les polynucléaires neutrophiles du sang circulant.
Lorsque la calgranuline C est exposée après un traumatisme, une infection ou une chirurgie cornéenne, les cellules présentatrices d’antigènes du limbe cornéen la présentent aux cellules T via les molécules HLA de classe II, entraînant une sensibilisation 5). Chez les personnes prédisposées, une exposition spontanée à l’antigène peut survenir avec l’âge.
Des récepteurs de la calgranuline C ont été découverts à la surface des helminthes, et un mimétisme moléculaire par réaction croisée avec les antigènes d’helminthes a été suggéré 5). Une étude en Inde du Sud a montré que l’infection par l’ankylostome est un facteur de risque significatif de l’ulcère de Mooren 19). La forte association avec HLA-DR17 et HLA-DQ2 indique une prédisposition génétique 6).
Après sensibilisation, les réactions immunitaires humorale et cellulaire détruisent la cornée. Des IgG circulantes dirigées contre l’épithélium cornéen et conjonctival sont présentes dans le sérum des patients, et des anticorps et du complément liés à l’épithélium conjonctival ont été détectés 17). Une augmentation du taux d’IgA sérique a également été rapportée.
L’activation du complément entraîne une infiltration de neutrophiles, qui dégranulent et libèrent de la collagénase 18). La collagénase détruit le stroma cornéen, exposant davantage d’antigènes cornéens dénaturés, créant une rétroaction positive qui perpétue la réaction immunitaire. Il a été démontré expérimentalement que l’activité de la collagénase est inhibée par les stéroïdes, ce qui constitue la base pharmacologique du traitement par stéroïdes 18).
Dans les échantillons de conjonctive et de cornée, on observe une infiltration lymphocytaire ainsi que des neutrophiles, des éosinophiles, des plasmocytes et des mastocytes 7). Des niveaux élevés d’enzymes protéolytiques sont détectés dans le tissu conjonctival affecté. Une augmentation de l’activité NF-κB a également été rapportée.
Dans le stroma superficiel, on observe une infiltration de plasmocytes et de lymphocytes ainsi qu’une néovascularisation. Dans la couche intermédiaire, on note une désorganisation des lamelles de collagène et des fibroblastes hyperactifs. Le stroma profond présente une infiltration de macrophages 7). Au bord progressif de l’ulcère, une infiltration de neutrophiles avec dégranulation est une caractéristique. La conjonctive adjacente montre une hyperplasie épithéliale et une infiltration sous-conjonctivale de lymphocytes et de plasmocytes.
