Glaucome stéroïdien

Points clés de cette maladie

• Le glaucome stéroïdien est un glaucome secondaire à angle ouvert dans lequel l’administration de corticostéroïdes entraîne une augmentation de la matrice extracellulaire du trabéculum, augmentant la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse¹⁾²⁾.
• L’élévation de la pression intraoculaire survient généralement 2 à 6 semaines après le début des stéroïdes, mais peut survenir à tout moment selon les conditions d’administration²⁾⁷⁾.
• Le risque dépend de la puissance du médicament (dexaméthasone ≥ bétaméthasone > fluorométholone), de la dose, de la durée et de la voie d’administration⁶⁾⁷⁾.
• L’injection intravitréenne de triamcinolone provoque une élévation de la pression intraoculaire dans environ 50 % des cas, pouvant persister 9 à 12 mois⁶⁾¹³⁾.
• Des études de pharmacogénomique sur GPR158 et HCG22 suggèrent une prédisposition génétique chez les répondeurs aux stéroïdes²⁾¹⁰⁾.
• Le traitement de première intention est la réduction ou l’arrêt des stéroïdes et l’instillation de collyres hypotenseurs. En cas de résistance médicamenteuse, la chirurgie de reconstruction de la voie d’écoulement est particulièrement efficace¹⁾⁶⁾.

1. Qu’est-ce que le glaucome stéroïdien ?

Les corticostéroïdes peuvent augmenter la pression intraoculaire quelle que soit leur puissance, dose ou voie d’administration. Cette augmentation de pression intraoculaire d’origine médicamenteuse et les troubles visuels qui en résultent sont appelés glaucome stéroïdien (glaucome induit par les stéroïdes). Il est classé comme glaucome secondaire à angle ouvert¹⁾²⁾⁷⁾.

Le glaucome cortisonique peut survenir non seulement par l’instillation oculaire, la pommade ophtalmique, l’injection sous-conjonctivale, l’injection sous-ténonienne ou l’injection intravitréenne, mais aussi par toute voie d’administration telle que le spray nasal, l’inhalateur, la pommade cutanée, l’administration orale ou intraveineuse ²⁾⁶⁾⁷⁾. Il arrive souvent que le patient lui-même ne sache pas qu’il utilise des corticoïdes, il faut donc veiller à ne pas oublier de le demander lors de l’interrogatoire.

Le risque d’élévation de la pression intraoculaire dépend de la structure chimique (puissance) du corticoïde, de la dose quotidienne, de la fréquence d’administration, de la durée du traitement et de la voie d’administration ²⁾⁶⁾. Plus l’effet anti-inflammatoire est fort, plus l’effet hypertenseur oculaire est important, dans l’ordre : dexaméthasone ≥ bétaméthasone > fluorométholone. L’élévation de la pression intraoculaire survient généralement 2 à 6 semaines après le début du traitement, mais peut survenir à tout moment selon les conditions d’administration ²⁾⁷⁾.

La réactivité de la pression intraoculaire aux corticoïdes varie considérablement d’un individu à l’autre. Les patients qui présentent une élévation de la pression intraoculaire sont appelés répondeurs aux corticoïdes. Dans les études classiques d’Armaly et Becker sur la population générale, l’instillation de dexaméthasone à 0,1 % pendant 4 à 6 semaines a montré qu’environ 5 % des sujets présentaient une élévation sévère de la pression intraoculaire (≥ 15 mmHg par rapport à la valeur de base), environ 30 % étaient des répondeurs modérés (élévation de 6 à 15 mmHg) et environ 65 % étaient des non-répondeurs (élévation ≤ 5 mmHg) ¹¹⁾¹²⁾. En revanche, chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) ou chez les apparentés au premier degré de patients GPAO, la proportion de répondeurs sévères atteindrait 92 % ⁴⁾⁷⁾.

La tendance à être répondeur est particulièrement marquée chez les enfants et les jeunes adultes ²⁾⁹⁾. Chez les enfants, même une instillation de corticoïdes de courte durée et à faible dose peut provoquer une élévation brutale de la pression intraoculaire, nécessitant une surveillance attentive. Il est également connu que la réactivité augmente chez les personnes âgées, et pour ces deux tranches d’âge, il est nécessaire de mettre en place un système de mesure de la pression intraoculaire avant même le début du traitement.

Les corticoïdes sont utilisés sous forme de collyres dans de nombreuses pathologies ophtalmiques (conjonctivite allergique, kératoconjonctivite printanière, uvéite antérieure, sclérite, après kératoplastie, après chirurgie intraoculaire, kératopathie associée à la sécheresse oculaire, etc.). De plus, dans les uvéites, l’œdème maculaire, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (cas résistants aux anti-VEGF), l’œdème maculaire diabétique et les occlusions veineuses rétiniennes, ils sont administrés par injection intravitréenne ou sous-ténonienne postérieure, de sorte que les occasions de développer un glaucome cortisonique ne sont pas rares ⁶⁾⁹⁾.

Q Qu'est-ce qu'un répondeur aux corticoïdes ?

A

Les patients dont la pression intraoculaire augmente après administration de corticostéroïdes sont appelés répondeurs aux stéroïdes. La classification classique, basée sur l’augmentation de la pression intraoculaire après 4 à 6 semaines d’instillation de dexaméthasone à 0,1 %, distingue les répondeurs forts (augmentation ≥ 15 mmHg, environ 5 % de la population générale), les répondeurs modérés (6 à 15 mmHg, environ 30 %) et les non-répondeurs (≤ 5 mmHg, environ 65 %)¹¹⁾¹²⁾. La proportion de répondeurs forts est significativement plus élevée chez les patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert et leurs apparentés au premier degré⁴⁾. Chez l’enfant, la réactivité aux stéroïdes est particulièrement marquée, et une augmentation sévère de la pression intraoculaire peut survenir même après une administration de courte durée. La réponse aux stéroïdes implique une prédisposition génétique, et des études de pharmacogénomique sur GPR158 et HCG22 sont en cours¹⁰⁾.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

L’évolution est similaire à celle du glaucome primitif à angle ouvert. Au début, les symptômes subjectifs tels que douleur oculaire, rougeur ou baisse de l’acuité visuelle sont rares, et les patients ne prennent souvent conscience de la baisse de vision ou du rétrécissement du champ visuel qu’après progression des lésions du champ visuel¹⁾²⁾. En cas d’élévation brutale de la pression intraoculaire, des douleurs oculaires, des céphalées, un flou visuel ou un halo coloré peuvent apparaître.

Signes cliniques

L’élévation de la pression intraoculaire est le signe principal. L’angle est ouvert, et l’absence d’anomalies angulaires telles que des synéchies antérieures périphériques (PAS), une pigmentation de l’angle ou des néovaisseaux est caractéristique¹⁾²⁾. Si l’élévation de la pression intraoculaire persiste longtemps, elle entraîne une excavation de la papille optique, une perte de la couche des fibres nerveuses rétiniennes et des déficits du champ visuel correspondants (neuropathie optique glaucomateuse) tels qu’un scotome de Bjerrum, un rétrécissement nasal ou un scotome arqué.

Un antécédent d’administration de stéroïdes et l’absence d’autres pathologies provoquant une élévation de la pression intraoculaire (uvéite, syndrome exfoliatif, syndrome de dispersion pigmentaire, glaucome néovasculaire, etc.) font fortement suspecter ce diagnostic. La normalisation de la pression intraoculaire après l’arrêt des stéroïdes confirme le diagnostic¹⁾²⁾.

3. Causes et facteurs de risque

Voies d’administration et risque

La relation entre la voie d’administration des corticostéroïdes et le risque d’élévation de la pression intraoculaire est présentée ci-dessous^2)6)7)9).

Voie d’administration	Délai d’apparition	Risque	Remarques
Collyre/pommade ophtalmique	2 à 6 semaines	Moyen à élevé (dépend de la puissance)	Élevé pour la dexaméthasone, le difluprednate et la prednisolone
Injection sous-conjonctivale	2 à 4 semaines	Modéré	Même avec les stéroïdes hydrosolubles, attention
Injection sous-ténonienne	Quelques semaines à quelques mois	Élevé	La triamcinolone acétonide (dépôt) persiste 3 mois
Injection intravitréenne	2 à 4 semaines	Le plus élevé	Triamcinolone environ 50%, persiste 9 à 12 mois13)
Administration systémique (orale ou intraveineuse)	3 à 6 semaines	Dépend de la dose	Apparition lors d’un traitement prolongé
Nasal, inhalation, cutané	Plusieurs mois après	Rare	Difficile à reconnaître

Avec les collyres, plus le stéroïde est puissant, plus le risque d’élévation de la pression intraoculaire est élevé. L’effet hypertenseur oculaire est proportionnel à l’effet anti-inflammatoire et dépend de la dose⁶⁾⁷⁾. En général, on distingue les stéroïdes de haute puissance (dexaméthasone 0,1 %, bétaméthasone 0,1 %, difluprednate 0,05 %), de puissance moyenne (prednisolone 1 %) et de faible puissance (fluorométholone 0,1 %, lotéprednol étabonate 0,5 %).

L’injection intravitréenne de 4 mg d’acétonide de triamcinolone provoque une élévation de la pression intraoculaire dans plus de 50 % des cas, mais une intervention chirurgicale n’est nécessaire que dans 1 à 2 % des cas¹³⁾. L’élévation de la pression intraoculaire due à la triamcinolone peut persister pendant 9 à 12 mois, nécessitant une prise en charge à long terme⁶⁾.

Avec les implants intravitréens de stéroïdes à libération prolongée, il est nécessaire de surveiller l’élévation de la pression intraoculaire pendant plusieurs semaines à plusieurs mois après l’administration. Le risque varie selon le type de médicament, le nombre d’administrations et la présence ou non d’un glaucome préexistant.

Ces dernières années, le nombre de cas d’injection intravitréenne et sous-ténonienne postérieure de triamcinolone a augmenté. Dans l’injection sous-ténonienne postérieure, le médicament reste sous la capsule de Tenon pendant 3 mois. En cas d’élévation de la pression intraoculaire, le simple retrait physique de la triamcinolone visible du côté conjonctival peut parfois permettre de contrôler la pression. Des élévations de la pression intraoculaire par absorption systémique via les inhalateurs, les sprays nasaux et les médicaments cutanés ont également été rapportées, bien que rares, et une surveillance est nécessaire quelle que soit la voie d’administration²⁾⁷⁾.

De plus, chez les patients utilisant des sprays nasaux de stéroïdes pour la conjonctivite allergique ou le rhume des foins, des inhalateurs de stéroïdes pour l’asthme bronchique à long terme, ou des pommades stéroïdiennes sur le visage pour la dermatite atopique, il est nécessaire de suspecter cette maladie lors de l’interrogatoire sur les antécédents médicamenteux lors de la consultation ophtalmologique⁷⁾⁹⁾. En particulier chez les enfants, des élévations de la pression intraoculaire ont été rapportées avec l’utilisation à long terme d’inhalateurs de stéroïdes, et un dépistage ophtalmologique régulier est souhaitable⁹⁾.

Facteurs de risque

Groupe à haut risque

Glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) : Les patients atteints de GPAO existant ont une réactivité aux stéroïdes significativement plus élevée, avec un taux de répondeurs forts atteignant 92 %⁴⁾⁷⁾

Parents au premier degré de patients atteints de GPAO : En cas d’antécédents familiaux, le taux de répondeurs augmente⁴⁾

Pharmacogénomique : L’association entre les loci génétiques tels que GPR158 et HCG22 et la réactivité aux stéroïdes est étudiée¹⁰⁾

Myopie forte : La sensibilité à l’élévation de la pression intraoculaire est élevée, et la fréquence de complication du glaucome est également élevée⁴⁾

Diabète de type 1 : une association avec la réponse aux stéroïdes a été rapportée⁷⁾⁸⁾

Autres facteurs de risque

Enfants et personnes âgées : en particulier chez les enfants, la réponse aux stéroïdes est marquée et peut entraîner une élévation sévère de la pression intraoculaire même après une administration à court terme⁹⁾

Maladies du tissu conjonctif : risque associé à l’utilisation à long terme de stéroïdes systémiques

Après une greffe de cornée transfixiante : risque élevé dans les yeux atteints de dystrophie endothéliale cornéenne ou de kératocône

Antécédents d’hypertension oculaire induite par les stéroïdes : une réponse antérieure est un indicateur de risque futur

Traitement de l’uvéite en cours : difficile à distinguer d’un glaucome inflammatoire concomitant¹⁾

Prévention et soins quotidiens

Chez les patients utilisant des stéroïdes, effectuez un premier contrôle de la pression intraoculaire dans les deux semaines suivant le début du traitement, puis régulièrement environ une fois par mois. Comme certains patients peuvent ne pas savoir qu’ils utilisent des stéroïdes, interrogez systématiquement sur les antécédents de traitement des maladies systémiques (y compris les médicaments oraux, injectables, les sprays nasaux, les inhalateurs et les crèmes cutanées). Il est recommandé de se laver les mains après l’application de stéroïdes topiques autour des yeux et d’éviter tout contact avec les yeux.

Q Quelle voie d'administration des stéroïdes présente le risque le plus élevé ?

A

L’injection intravitréenne présente le risque le plus élevé d’élévation de la pression intraoculaire. Avec l’injection intravitréenne de triamcinolone, une augmentation de la pression intraoculaire survient dans plus de 50 % des cas, et environ 1 à 2 % nécessitent une intervention chirurgicale¹³⁾. Viennent ensuite l’injection sous-ténonienne et l’injection rétrobulbaire, puis les collyres. Même avec les collyres, l’utilisation à long terme de stéroïdes à haute puissance (dexaméthasone 0,1 %, difluprednate 0,05 %) comporte un risque élevé d’élévation de la pression intraoculaire. L’administration systémique (orale, intraveineuse) et l’administration topique non oculaire (spray nasal, inhalateur, crème cutanée) peuvent également provoquer une élévation de la pression intraoculaire. Par conséquent, une surveillance est importante, quelle que soit la voie d’administration, en particulier 2 à 6 semaines après le début du traitement²⁾⁷⁾⁸⁾.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

L’anamnèse est la plus importante pour le diagnostic du glaucome stéroïdien. Effectuez une anamnèse détaillée, y compris les maladies systémiques, et vérifiez de manière exhaustive les antécédents d’administration de stéroïdes. Les éléments à vérifier comprennent l’utilisation de stéroïdes dans le domaine ophtalmique (collyres, pommades ophtalmiques, injections sous-conjonctivales, injections sous-ténoniennes, injections intravitréennes) ainsi que l’utilisation systémique (orale, intraveineuse, inhalée, nasale, cutanée, intra-articulaire)¹⁾²⁾⁹⁾.

Critères diagnostiques : le diagnostic est posé lorsque tous les éléments suivants sont présents¹⁾²⁾⁷⁾.

• Antécédents d’administration de stéroïdes
• Angle ouvert, sans anomalie de l’angle à l’examen gonioscopique (synéchies antérieures périphériques, néovascularisation, dépôts pigmentaires, matériel exfoliatif, etc.)
• Exclusion d’autres pathologies provoquant une élévation de la pression intraoculaire
• Normalisation de la pression intraoculaire après arrêt ou réduction des stéroïdes

La durée de normalisation de la pression intraoculaire est généralement proportionnelle à la durée d’administration des stéroïdes. Pour les injections intravitréennes de triamcinolone, l’élévation de la pression peut persister environ 9 à 12 mois ⁶⁾¹³⁾. En cas d’utilisation prolongée, les modifications tissulaires du trabéculum peuvent devenir irréversibles, et la pression peut ne pas se normaliser après l’arrêt des stéroïdes.

Test de charge stéroïdienne : Pour évaluer la réactivité de la pression intraoculaire, on peut instiller de la dexaméthasone à 0,1 % 3 à 4 fois par jour pendant 4 semaines et observer les variations de pression. Cependant, même en cas de résultat négatif, une élévation de la pression peut survenir selon les conditions d’administration ; fondamentalement, cela peut arriver à n’importe qui ¹¹⁾¹²⁾.

Examens standard :

• Mesure de la pression intraoculaire : première mesure dans les 2 semaines suivant le début des stéroïdes, puis environ une fois par mois
• Examen gonioscopique : confirmation d’un angle ouvert sans anomalie
• Examen du champ visuel : détection des altérations glaucomateuses du champ visuel par périmétrie automatisée Humphrey
• Tomographie par cohérence optique (OCT) : évaluation de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) et du complexe de cellules ganglionnaires (GCC) papillaire et maculaire
• Examen du fond d’œil : observation de l’excavation de la papille optique et des déficits de la couche des fibres nerveuses

Diagnostic différentiel : Lorsque des stéroïdes sont utilisés pour traiter une uvéite, la distinction avec le glaucome uvéitique est la plus problématique ¹⁾. L’uvéite elle-même peut provoquer une élévation de la pression intraoculaire par obstruction trabéculaire due aux produits inflammatoires, formation de synéchies antérieures périphériques, et cicatrisation due à l’inflammation chronique ; il n’est pas rare que les deux coexistent ¹⁾. Si la pression augmente lors de la réduction des stéroïdes en raison d’une récidive inflammatoire, un glaucome uvéitique est probable ; si la pression diminue avec la réduction des stéroïdes, cela suggère un glaucome stéroïdien.

Il est également nécessaire de différencier le glaucome exfoliatif (dépôts de matériel exfoliatif sur le bord pupillaire et la surface du cristallin), le glaucome pigmentaire (dispersion pigmentaire de la face postérieure de l’iris, fuseau de Krukenberg), le glaucome néovasculaire (néovascularisation de l’angle, synéchies antérieures périphériques) et le glaucome primitif à angle ouvert (sans antécédent de stéroïdes). Chez l’enfant, il faut distinguer le glaucome congénital primitif et le glaucome juvénile à angle ouvert, en vérifiant le diamètre cornéen, la longueur axiale, l’œdème cornéen et la présence de stries de Haab.

5. Traitement standard

Traitement médicamenteux

Le traitement de première intention consiste à réduire ou arrêter les stéroïdes¹⁾²⁾⁶⁾. Si l’arrêt complet est difficile en raison de la maladie sous-jacente, une approche progressive comme suit peut être adoptée.

• Passage à un stéroïde de faible puissance : envisager le passage à une solution ophtalmique de fluorométholone à 0,1 % (Flumetholon®, Fluorometholone®) 4 fois par jour²⁾⁷⁾. La fluorométholone a une action anti-inflammatoire modérée et un faible effet d’augmentation de la pression intraoculaire, utile pour contrôler l’inflammation du segment antérieur léger à modéré.
• Traitement d’épargne cortisonique : en cas d’administration de stéroïdes systémiques, envisager une réduction des stéroïdes avec des immunosuppresseurs ou des agents biologiques en collaboration avec le service traitant la maladie sous-jacente¹⁴⁾.

Les hypotenseurs oculaires sont utilisés selon les mêmes principes que pour le glaucome primitif à angle ouvert¹⁾⁴⁾. Les combinaisons suivantes sont utilisées selon les besoins.

• Analogues des prostaglandines (latanoprost 0,005 %, travoprost 0,004 %, tafluprost 0,0015 % une fois par jour) : augmentent l’écoulement uvéoscléral, avec une baisse attendue de la pression intraoculaire de 25 à 33 %⁴⁾
• Bêta-bloquants (timolol 0,5 % deux fois par jour) : suppriment la production d’humeur aqueuse, avec une baisse de 20 à 25 % de la pression intraoculaire
• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique en collyre (dorzolamide 1 %, brinzolamide 1 %, trois fois par jour)
• Agonistes alpha-2 (brimonidine 0,1 % deux à trois fois par jour)
• Inhibiteurs de ROCK (Rho kinase) (ripasudil 0,4 % deux fois par jour) : agissent directement sur le cytosquelette des cellules trabéculaires, améliorant la fonction de la voie d’écoulement trabéculaire. Haute affinité avec le mécanisme pathologique.
• Voie orale : acétazolamide 250 mg deux à quatre fois par jour (utilisation à court terme, surveillance obligatoire des électrolytes et de la fonction rénale)
• Perfusion d’hyperosmolaire : traitement d’urgence en cas d’élévation rapide de la pression intraoculaire

Dans les cas où une élévation de la pression intraoculaire due à une injection de triamcinolone est confirmée avec un dépôt résiduel de triamcinolone dans le vitré ou sous la capsule de Tenon, l’ablation physique du dépôt peut être efficace⁶⁾. Le médicament résiduel intravitréen est éliminé par vitrectomie antérieure, et le médicament sous la capsule de Tenon est retiré par incision conjonctivale. Des cas ont été rapportés où la pression intraoculaire diminue après l’ablation même de la triamcinolone visible du côté conjonctival.

Traitement chirurgical

En cas de mauvais contrôle médicamenteux avec progression des troubles visuels et impossibilité d’attendre la baisse de la pression intraoculaire par réduction ou arrêt des stéroïdes, un traitement chirurgical est envisagé¹⁾⁶⁾. Pour le glaucme stéroïdien, la reconstruction de la voie d’écoulement est particulièrement efficace car le trabéculum est la principale cause de résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.

Reconstruction de la voie d'écoulement (première intention)

Trabéculotomie : particulièrement efficace pour le glaucome cortisonique¹⁾. La 5e édition des directives de la Société japonaise du glaucome indique qu’elle permet une réduction de la pression intraoculaire plus importante que pour le glaucome primitif à angle ouvert, avec un niveau de preuve 1B¹⁾.

Options chirurgicales : outre la voie externe, la trabéculotomie par micro-crochet, la voie interne (Kahook Dual Blade, Trabectome, iStent) sont largement pratiquées.

Raison du choix de première intention : patients souvent jeunes, peu de complications, sécurité élevée, suivi postopératoire facile, possibilité de chirurgies ultérieures.

Trabéculoplastie au laser : la trabéculoplastie sélective au laser (SLT) serait également efficace¹⁾.

Chirurgie filtrante et autres

Trabéculectomie : choisie pour les cas avancés nécessitant une pression postopératoire plus basse¹⁾. L’utilisation d’antimétabolites (mitomycine C 0,02-0,04 %) augmente le taux de succès.

Chirurgie de drainage par tube : pour les cas réfractaires ou les réinterventions, on utilise la valve d’Ahmed ou l’implant de Baerveldt²⁾³⁾.

Synechiolyse au laser argon : rapportée comme alternative mini-invasive pour l’obstruction de l’ouverture interne après trabéculectomie (formation de synéchies antérieures périphériques)⁵⁾.

Chirurgie de la cataracte avec drainage interne : l’utilisation de micro-shunts comme PreserFlo (MIGS) peut être une option.

Un cas d’hypertension oculaire cortisonique associée à la kératoconjonctivite printanière chez un garçon de 15 ans a été rapporté, où une synechiolyse au laser argon a réussi à traiter un dysfonctionnement de la bulle dû à des synéchies antérieures périphériques après trabéculectomie⁵⁾. Le traitement au laser argon peut être réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale et présente un risque moindre de saignement, d’infection et de lésions tissulaires par rapport à une réintervention⁵⁾.

Points d’attention thérapeutiques

Dans les cas d’inflammation active difficiles à distinguer d’un glaucome uvéitique, une reconstruction de la voie d’écoulement peut être préférée à la chirurgie filtrante¹⁾. Même si l’arrêt des corticoïdes est difficile, les modifications tissulaires peuvent être irréversibles ; en cas de mauvais contrôle médicamenteux et de progression des lésions visuelles, envisager une chirurgie précoce. Chez l’enfant, l’élévation de la pression intraoculaire est rapide, et une intervention précoce est cruciale pour préserver le pronostic visuel.

Q La pression intraoculaire baisse-t-elle toujours après l'arrêt des corticoïdes ?

A

Normalement, après l’arrêt des stéroïdes, la pression intraoculaire revient lentement à la normale ²⁾⁷⁾. La durée de récupération est généralement proportionnelle à la durée d’administration des stéroïdes, et la plupart des cas s’améliorent en quelques jours à quelques semaines. Pour les injections intravitréennes de triamcinolone, l’élévation de la pression peut persister pendant 9 à 12 mois ⁶⁾¹³⁾. Cependant, en cas d’utilisation prolongée entraînant des modifications tissulaires irréversibles du trabéculum, la pression peut ne pas se normaliser après l’arrêt des stéroïdes. Dans ces cas, une chirurgie reconstructrice de la voie d’écoulement ou une chirurgie filtrante peut être nécessaire ¹⁾. Il est important de vérifier la pression intraoculaire dans les deux semaines suivant le début des stéroïdes pour détecter précocement la réactivité.

6. Physiopathologie et mécanisme détaillé

Modifications structurelles du trabéculum

La principale pathologie du glaucome stéroïdien est l’augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse dans le trabéculum ^2)6)10). Les corticostéroïdes augmentent la production de composants de la matrice extracellulaire (MEC) par les cellules trabéculaires, réduisant ainsi la perméabilité de la voie d’écoulement. L’augmentation des composants de la MEC comprend la fibronectine, le collagène de type IV, la laminine et la myociline, qui se déposent dans les espaces intercellulaires du trabéculum, augmentant la résistance à l’écoulement ²⁾¹⁰⁾.

Mécanisme moléculaire

Les glucocorticoïdes ont un impact significatif sur le cytosquelette des cellules trabéculaires. Les changements représentatifs sont présentés dans le tableau ci-dessous ^2)6)10).

Changement moléculaire	Action	Résultat
Augmentation de l’expression de la myociline (MYOC/TIGR)	Sécrétion extracellulaire et agrégation	Obstruction de la voie d’écoulement
Augmentation de la fibronectine	Augmentation du dépôt de MEC	Augmentation de la résistance à l’écoulement
Formation de réseaux d’actine réticulée (CLANs)	Réticulation du cytosquelette d’actine	Sclérose du trabéculum
Activation de la voie RhoA/ROCK	Formation de fibres de stress	Contraction cellulaire
Diminution de l’expression des MMP	Diminution de la dégradation de la MEC	Accumulation de dépôts

Gène myociline (MYOC)/TIGR : également appelé TIGR (trabecular meshwork inducible glucocorticoid response), c’est une protéine dont l’expression est induite par les stéroïdes²⁾¹⁰⁾. Les mutations de MYOC sont connues dans certains glaucomes primitifs à angle ouvert, mais un lien de causalité direct avec la réponse aux stéroïdes n’est pas établi. Des études récentes de pharmacogénomique suggèrent que GPR158 et HCG22 pourraient être impliqués dans la réponse aux stéroïdes¹⁰⁾.

Réseaux d’actine réticulée (CLANs) : structures dans lesquelles l’actine des cellules trabéculaires est réticulée en forme de dôme géodésique, apparaissant de manière caractéristique après exposition aux stéroïdes. La formation de CLANs modifie la contractilité et les propriétés mécaniques des cellules trabéculaires, altérant la fonction de la voie d’écoulement¹⁰⁾.

Récepteur des glucocorticoïdes et phagocytose

Les glucocorticoïdes se lient aux récepteurs nucléaires GRα (récepteur des glucocorticoïdes α) et GRβ. GRβ agit comme un inhibiteur dominant négatif de GRα et est impliqué dans la résistance aux stéroïdes¹⁰⁾. La superposition des modifications de la MEC trabéculaire et des modifications du cytosquelette augmente la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.

Des modèles récents montrent des modifications des cellules endothéliales du canal de Schlemm via la voie ALK5 (récepteur du TGF-β)/VEGFC, et d’autres mécanismes de modification de la résistance à l’écoulement sont à l’étude.

Q Comment différencier le glaucome uvéitique du glaucome stéroïdien ?

A

Pour le diagnostic différentiel, une anamnèse détaillée et un suivi sont importants ¹⁾. Dans le glaucome uvéitique, les cellules inflammatoires et les protéines s’accumulent dans le trabéculum, provoquant un œdème des lamelles trabéculaires et des synéchies antérieures périphériques. En revanche, dans le glaucome cortisonique, les modifications de la matrice extracellulaire du trabéculum (augmentation de l’expression de la myociline, formation de CLANs, dépôt de fibronectine) sont discutées comme mécanisme principal ¹⁰⁾. Une diminution de la pression intraoculaire après réduction ou arrêt des stéroïdes suggère un glaucome cortisonique. En revanche, si l’inflammation récidive et la pression intraoculaire augmente lors de la réduction des stéroïdes, un glaucome uvéitique est plus probable. Les deux peuvent être associés ; la décision est prise en combinant le nombre de cellules dans la chambre antérieure, la valeur de flare, les signes angulaires et les signes inflammatoires du fond d’œil. Dans les cas d’inflammation active difficiles à différencier, une chirurgie de reconstruction de la voie d’écoulement peut être préférée à une trabéculectomie ¹⁾.

7. Recherches récentes et perspectives futures

La recherche sur le glaucome cortisonique progresse dans les domaines suivants.

• Marqueurs prédictifs de survenue : L’OCT du segment antérieur et l’évaluation quantitative de la morphologie trabéculaire sont étudiés comme candidats pour l’évaluation préalable du risque.
• Comparaison des implants stéroïdiens intravitréens à libération prolongée : L’implant de dexaméthasone 0,7 mg et l’implant d’acétonide de fluocinolone 0,59 mg ont des profils de pression intraoculaire différents, utiles pour la stratification du risque et le choix thérapeutique ¹³⁾.
• Pharmacogénomique : L’identification de nouveaux loci génétiques tels que GPR158 et HCG22 progresse, et on espère élucider complètement le contexte génétique des répondeurs aux stéroïdes ¹⁰⁾.
• Inhibiteurs de ROCK : Les inhibiteurs de ROCK (ripasudil) agissant sur le cytosquelette des cellules trabéculaires ont une forte affinité avec la pathologie moléculaire du glaucome cortisonique, et leur application clinique s’élargit.
• Chirurgie mini-invasive du glaucome (MIGS) : La microhook trabéculotomie, le Kahook Dual Blade, l’iStent, etc., se répandent comme options de chirurgie de reconstruction de la voie d’écoulement, et sont en train de devenir le premier choix en raison de la facilité de gestion postopératoire et de la rareté des complications.
• Prise en charge mini-invasive des complications postopératoires : L’efficacité de la goniopuncture au laser argon pour l’obstruction de l’ouverture interne après trabéculectomie a été rapportée ⁵⁾.
• Nouveaux stéroïdes à faible puissance : Développement de nouveaux stéroïdes (préparation à libération prolongée de lotéprednol, dérivés de la fluorométholone) qui suppriment l’effet d’augmentation de la pression intraoculaire.

Les défis futurs incluent l’élucidation complète des antécédents génétiques des répondeurs aux stéroïdes, la standardisation des intervalles de surveillance optimaux selon la voie d’administration, le développement de nouveaux corticostéroïdes de faible puissance, et l’établissement de protocoles de gestion à long terme de la pression intraoculaire après injection intravitréenne. En pratique clinique, il est important d’obtenir un consentement éclairé suffisant avant de commencer l’utilisation de stéroïdes et d’expliquer aux patients le risque d’élévation de la pression intraoculaire et la nécessité d’examens réguliers. Il est également souhaitable de collaborer avec d’autres départements (rhumatologie, dermatologie, pneumologie, oto-rhino-laryngologie) et d’institutionnaliser un dépistage ophtalmologique régulier pour les patients recevant des stéroïdes.

Avertissement

Cet article fournit des informations éducatives destinées aux professionnels de la santé oculaire et ne constitue pas un guide pour le diagnostic ou le traitement individuel. Les connaissances au stade de la recherche décrites peuvent inclure des contenus non couverts par l’assurance maladie au Japon, et les décisions cliniques réelles doivent être prises sous la responsabilité du médecin traitant.

8. Références

1. 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.

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