Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) inhibent l’isoenzyme II de l’anhydrase carbonique présente dans l’épithélium non pigmenté du corps ciliaire, réduisant ainsi la production d’humeur aqueuse et abaissant la pression intraoculaire4)5).
Les IAC oraux (acétazolamide) sont utilisés comme hypotenseurs oculaires depuis les années 1950, mais ils posent de nombreux effets secondaires systémiques tels que fatigue, paresthésies, acidose métabolique et lithiase rénale5). Les IAC topiques ont été développés pour assurer une perméabilité cornéenne tout en réduisant considérablement les effets secondaires systémiques.
Actuellement, deux IAC topiques sont disponibles : le dorzolamide (Trusopt®) et le brinzolamide (Azopt®)6). En monothérapie ou en association avec des bêta-bloquants ou des analogues des prostaglandines, ils permettent une réduction additive de la PIO.
| Formulation | Concentration | Fréquence d’instillation |
|---|---|---|
| Dorzolamide | 0,5 à 2 % | 2 à 3 fois par jour |
| Brinzolamide | 1% | 2 fois par jour |
Les CAI oraux (acétazolamide) réduisent la pression intraoculaire de 30 à 40 % de manière puissante, mais les effets secondaires systémiques (paresthésies, fatigue, calculs rénaux, acidose métabolique, troubles sanguins, etc.) sont fréquents, ce qui les rend inadaptés à une utilisation à long terme 5). Les CAI en collyre (dorzolamide, brinzolamide) réduisent la pression de 15 à 20 %, soit moins que les formes orales, mais les effets secondaires systémiques sont considérablement réduits, permettant une utilisation à long terme 4)5). Les formes orales sont réservées aux baisses d’urgence de la pression intraoculaire, tandis que les collyres sont le principe pour la gestion à long terme.
Les principales indications des CAI en collyre sont le glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) et l’hypertension oculaire. Ils sont également utilisés comme inhibiteurs de la production d’humeur aqueuse dans le glaucome inflammatoire.
Dans le traitement médicamenteux du glaucome, les analogues des prostaglandines sont souvent le traitement de première intention, et les bêta-bloquants le traitement de deuxième intention 6). Les collyres CAI sont classés comme traitement de deuxième intention et sont ajoutés en tant que traitement d’appoint lorsque la monothérapie est insuffisante 4)6).
En cas de polythérapie, les collyres combinés sont utiles pour améliorer l’observance 6). Si l’efficacité d’un seul collyre est insuffisante, on envisage d’abord un changement de médicament pour viser une monothérapie. Si cela reste insuffisant, on a recours à une polythérapie (y compris les collyres combinés) 6).
| Combinaison | Nom commercial | Fréquence d’instillation |
|---|---|---|
| Dorzolamide + Timolol | Cosopt® | 2 fois par jour |
| Brinzolamide + Timolol | Azarga® | 2 fois par jour |
Le dorzolamide est parfois utilisé hors indication du glaucome pour traiter les maladies maculaires kystiques. Son efficacité a été rapportée dans l’œdème maculaire cystoïde de la rétinite pigmentaire, la rétinoschisis liée à l’X, et la résorption du liquide sous-maculaire associé à la macula en dôme 2). Des cas cliniques ont également montré l’efficacité du dorzolamide dans l’œdème maculaire cystoïde lié aux taxanes 3).
Dorzolamide chlorhydrate (Trusopt®)
Concentration : collyre à 0,5 %, 1 %, 2 %
Fréquence d’instillation : 3 fois par jour en monothérapie, 2 fois par jour en association 6)
Caractéristiques : Ajout d’un agent viscoélastique pour améliorer la pénétration intraoculaire. Sensation de picotement (brûlure) lors de l’instillation, caractéristique.
Effets secondaires principaux : Symptômes d’irritation oculaire, hyperémie conjonctivale, goût amer5)
Brinzolamide (Azopt®)
Concentration : Suspension ophtalmique à 1%
Fréquence d’instillation : 2 fois par jour6)
Caractéristiques : En raison de la suspension, une vision floue peut survenir après l’instillation. En cas d’utilisation concomitante d’autres collyres, instiller en dernier.
Effets secondaires principaux : Vision floue, sensation de corps étranger, dysgueusie5)
Effets secondaires oculaires locaux : Sensation de brûlure/irritation, goût amer (métallique), kératite ponctuée superficielle (KPS), vision floue, hyperémie conjonctivale, conjonctivite/dermatite allergique, œdème cornéen4)5)
Effets secondaires systémiques : Bien que rares, des céphalées, urticaire, œdème de Quincke, paresthésies et myopie transitoire ont été rapportés5). Une petite quantité de médicament atteint la circulation systémique, de rares cas de thrombocytopénie ont également été signalés.
Contre-indications : Allergie aux sulfamides, insuffisance rénale sévère6)
Administration prudente : Patients avec un faible nombre de cellules endothéliales cornéennes (risque accru d’œdème cornéen)5), insuffisance hépatique6)
Chez les patients ayant un faible nombre de cellules endothéliales cornéennes, les collyres inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (IAC) augmentent le risque d’œdème cornéen 5). Les directives japonaises pour le traitement du glaucome considèrent également une altération sévère de l’endothélium cornéen comme une indication d’administration prudente 6). En cas de fonction endothéliale cornéenne gravement réduite (par exemple, dystrophie endothéliale de Fuchs), un changement vers d’autres médicaments antiglaucomateux doit être envisagé.
L’humeur aqueuse est sécrétée par l’épithélium non pigmenté du corps ciliaire. Dans ce processus, l’anhydrase carbonique II (CA-II) joue un rôle important 5). La CA-II catalyse la réaction d’hydratation du dioxyde de carbone (CO2) pour produire de l’acide carbonique (H2CO3). L’acide carbonique se dissocie en ions bicarbonate (HCO3-) et ions hydrogène (H+).
La formation d’ions bicarbonate régule l’environnement de pH nécessaire au transport actif des ions sodium (Na+) et favorise le transport des fluides. Lorsque les IAC inhibent la CA-II, la production d’ions bicarbonate diminue, ce qui réduit le transport ionique et la sécrétion d’humeur aqueuse, entraînant une baisse de la pression intraoculaire 4)5).
On suppose que les IAC provoquent une vasodilatation via une augmentation de la concentration de CO2 tissulaire ou une diminution du pH, améliorant ainsi le flux sanguin oculaire. Plusieurs petites études prospectives suggèrent que les collyres IAC améliorent les paramètres de perfusion de la circulation rétinienne, choroïdienne et rétrobulbaire. Cet effet est considéré comme une intervention potentielle sur les facteurs vasculaires dans la neuropathie optique glaucomateuse.
Les deux médicaments ciblent la même CA-II, mais leurs caractéristiques de formulation diffèrent. Le dorzolamide est une solution aqueuse à laquelle on ajoute un agent viscoélastique pour améliorer la perméabilité cornéenne ; son pH légèrement bas lors de l’instillation peut provoquer une sensation de picotement. Le brinzolamide est une suspension à pH neutre, moins irritante, mais les particules en suspension peuvent provoquer une vision floue caractéristique. Les deux médicaments offrent un effet hypotenseur oculaire sur 24 heures, y compris la nuit.
Un essai randomisé en double aveugle de phase IV a comparé un régime de 4 médicaments (TDB-L) associant une triple association timolol/dorzolamide/brimonidine plus latanoprost à un régime de 3 médicaments (TD-L) associant une double association timolol/dorzolamide plus latanoprost 1).
L’étude a inclus 47 yeux de patients atteints de glaucome primitif à angle ouvert, avec un suivi de 60 jours, et a obtenu les résultats suivants 1) :
Groupe TDB-L (4 médicaments)
Pression intraoculaire de base : 20,1 ± 1,6 mmHg
Pression intraoculaire à 60 jours : 14,0 ± 2,2 mmHg
Baisse de la pression intraoculaire : 6,3 mmHg (p < 0,0001)
Groupe TD-L (3 médicaments)
Pression intraoculaire de base : 20,8 ± 1,8 mmHg
Pression intraoculaire à 60 jours : 16,8 ± 2,0 mmHg
Baisse de la pression intraoculaire : 4,5 mmHg (p < 0,0001)
À 60 jours, le groupe TDB-L a atteint une pression intraoculaire significativement plus basse que le groupe TD-L (différence intergroupe p = 0,042)1). La tolérance était bonne dans les deux groupes, et aucun événement indésirable lié au médicament n’a été observé1).
L’application des CAI aux maladies maculaires suscite l’intérêt. Un cas de kystes maculaires bilatéraux associés à une macula en dôme dans un œil myope a été rapporté, avec une régression complète après 4 mois de dorzolamide 3 fois par jour2). Deux cas d’œdème maculaire cystoïde induit par les taxanes (nab-paclitaxel) se sont améliorés dans les 5 à 10 semaines suivant l’arrêt du médicament et l’instillation de dorzolamide3).
Le mécanisme par lequel les CAI améliorent l’œdème maculaire serait une diminution du pH sous-rétinien due à l’inhibition de l’anhydrase carbonique liée à la membrane basale de l’épithélium pigmentaire rétinien, favorisant la réabsorption du liquide sous-rétinien et intra-rétinien3).
Défis futurs :
Les associations fixes (par exemple, dorzolamide + timolol : Cosopt®) contiennent deux principes actifs dans un seul flacon, réduisant ainsi le nombre de collyres et le nombre d’instillations, ce qui améliore l’observance thérapeutique 6). La réduction des coûts médicamenteux, la simplification de la gestion des intervalles d’instillation et la diminution du risque de lavage (washout) sont également des avantages 1). Cependant, il faut éviter d’associer des médicaments ayant le même site d’action (par exemple, deux types d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique) et combiner des médicaments aux mécanismes d’action différents 6).
- Olvera-Montaño O, Mejia-Morales C, Jauregui-Franco RO, et al. Maximum Tolerated Medical Therapy for Glaucoma: Fixed-Dose Combinations of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine with Latanoprost Versus Timolol, Dorzolamide with Latanoprost. Clin Ophthalmol. 2025;19:2913-2925.
- Vukkadala T, Gowdar Kuberappa R, Azad SV, et al. Resolution of bilateral foveal cysts in dome-shaped macula after treatment with topical dorzolamide. BMJ Case Rep. 2021;14:e237868.
- Otsubo M, Kinouchi R, Kamiya T, et al. Regression of taxane-related cystoid macular edema after topical dorzolamide treatment: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:355.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
