Ингибиторы карбоангидразы (ИКА) подавляют изофермент II карбоангидразы, присутствующий в непигментированном эпителии цилиарного тела, что снижает продукцию водянистой влаги и уменьшает внутриглазное давление4)5).
Пероральные ИКА (ацетазоламид) используются в качестве гипотензивных средств с 1950-х годов, но они вызывают множество системных побочных эффектов, таких как утомляемость, парестезии, метаболический ацидоз и почечные камни5). Топические ИКА были разработаны для обеспечения проницаемости роговицы при значительном снижении системных побочных эффектов.
В настоящее время доступны два топических ИКА: дорзоламида гидрохлорид (Трусопт®) и бринзоламид (Азопт®)6). При монотерапии или в комбинации с бета-блокаторами и аналогами простагландинов достигается аддитивное снижение ВГД.
| Препарат | Концентрация | Частота инстилляций |
|---|---|---|
| Дорзоламид | 0,5–2% | 2–3 раза в день |
| Бринзоламид | 1% | 2 раза в день |
Пероральные ИКА (ацетазоламид) обладают мощным снижающим внутриглазное давление эффектом на 30–40%, но системные побочные эффекты (парестезии, утомляемость, почечные камни, метаболический ацидоз, нарушения крови и т.д.) встречаются часто, что делает их непригодными для длительного применения 5). Глазные капли ИКА (дорзоламид, бринзоламид) снижают давление на 15–20%, что слабее, чем пероральные формы, но системные побочные эффекты значительно уменьшены, что позволяет использовать их длительно 4)5). Пероральные препараты ограничены экстренным снижением внутриглазного давления, а для долгосрочного контроля используются глазные капли.
Основными показаниями для глазных капель ИКА являются первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) и офтальмогипертензия. При воспалительной глаукоме они также используются как ингибиторы продукции водянистой влаги.
В медикаментозной терапии глаукомы аналоги простагландинов часто используются в качестве первой линии, а бета-блокаторы — второй линии 6). Глазные капли ИКА относятся к препаратам второй линии и добавляются в качестве дополнительной терапии, когда монотерапия недостаточно эффективна 4)6).
При многокомпонентной терапии комбинированные глазные капли полезны для улучшения приверженности лечению 6). Если эффект одного препарата недостаточен, сначала рассматривается смена препарата для достижения монотерапии. Если этого недостаточно, проводится многокомпонентная терапия (включая комбинированные капли) 6).
| Комбинация | Торговое название | Частота закапывания |
|---|---|---|
| Дорзоламид + Тимолол | Косопт® | 2 раза в день |
| Бринзоламид + Тимолол | Азарга® | 2 раза в день |
Дорзоламид применяется вне показаний при глаукоме для лечения кистозных заболеваний макулы. Сообщалось об эффективности при кистозном макулярном отеке при пигментном ретините, Х-сцепленной ретиношизисе и разрешении субмакулярной жидкости при куполообразной макуле 2). В отдельных клинических случаях также показана эффективность дорзоламида при кистозном макулярном отеке, связанном с таксанами 3).
Дорзоламида гидрохлорид (Трусопт®)
Концентрация: глазные капли 0,5%, 1%, 2%
Частота закапывания: 3 раза в день при монотерапии, 2 раза в день при комбинированной терапии 6)
Особенности: Добавлен вязкоэластичный агент для улучшения внутриглазного проникновения. Характерно ощущение жжения (щипания) при закапывании.
Основные побочные эффекты: Симптомы раздражения глаз, гиперемия конъюнктивы, горький привкус5)
Бринзоламид (Азопт®)
Концентрация: 1% суспензия глазных капель
Частота закапывания: 2 раза в день6)
Особенности: Из-за суспензии после закапывания может возникать затуманивание зрения. При совместном применении с другими препаратами закапывать последним.
Основные побочные эффекты: Затуманивание зрения, ощущение инородного тела, извращение вкуса5)
Местные глазные побочные эффекты: Жжение/раздражение, горький (металлический) привкус, поверхностный точечный кератит (SPK), затуманивание зрения, гиперемия конъюнктивы, аллергический конъюнктивит/дерматит, отек роговицы4)5)
Системные побочные эффекты: Редко сообщалось о головной боли, крапивнице, ангионевротическом отеке, парестезиях, преходящей миопии5). Небольшое количество препарата достигает системного кровотока, поэтому имеются редкие сообщения о тромбоцитопении.
Противопоказания: Аллергия на сульфаниламиды, тяжелое нарушение функции почек6)
С осторожностью: Пациенты с низким количеством клеток эндотелия роговицы (повышенный риск отека роговицы)5), нарушение функции печени6)
У пациентов с низким количеством клеток эндотелия роговицы глазные капли ИАК (ингибиторы карбоангидразы) повышают риск отека роговицы 5). Японские клинические рекомендации по лечению глаукомы также считают тяжелое поражение эндотелия роговицы показанием для осторожного применения 6). В случаях с резко сниженной функцией эндотелия роговицы (например, эндотелиальная дистрофия Фукса) следует рассмотреть переход на другие противоглаукомные препараты.
Водянистая влага секретируется беспигментным эпителием цилиарного тела. В этом процессе важную роль играет карбоангидраза II (CA-II) 5). CA-II катализирует реакцию гидратации углекислого газа (CO2) с образованием угольной кислоты (H2CO3). Угольная кислота диссоциирует на ионы бикарбоната (HCO3-) и ионы водорода (H+).
Образование ионов бикарбоната регулирует pH-среду, необходимую для активного транспорта ионов натрия (Na+), и способствует транспорту жидкости. Когда ИАК ингибируют CA-II, продукция ионов бикарбоната снижается, что приводит к уменьшению ионного транспорта и секреции водянистой влаги, снижая внутриглазное давление 4)5).
Предполагается, что ИАК вызывают вазодилатацию за счет повышения концентрации CO2 в тканях или снижения pH, улучшая глазной кровоток. Несколько небольших проспективных исследований показали, что глазные капли ИАК улучшают параметры перфузии ретинального, хориоидального и ретробульбарного кровообращения. Этот эффект рассматривается как возможное вмешательство в сосудистые факторы при глаукомной оптической нейропатии.
Оба препарата нацелены на одну и ту же CA-II, но отличаются по свойствам состава. Дорзоламид представляет собой водный раствор, в который добавлен вязкоэластичный агент для улучшения проницаемости роговицы; его pH при инстилляции несколько ниже, что может вызывать ощущение жжения. Бринзоламид представляет собой суспензию с нейтральным pH, менее раздражающую, но взвешенные частицы могут вызывать характерное затуманивание зрения. Оба препарата обеспечивают 24-часовое снижение внутриглазного давления, включая ночное время.
Было сообщено о рандомизированном двойном слепом исследовании фазы IV, сравнивающем режим из 4 препаратов (TDB-L), включающий тройную комбинацию тимолол/дорзоламид/бримонидин плюс латанопрост, с режимом из 3 препаратов (TD-L), включающим двойную комбинацию тимолол/дорзоламид плюс латанопрост 1).
В исследование были включены 47 глаз пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, период наблюдения составил 60 дней, были получены следующие результаты 1):
Группа TDB-L (4 препарата)
Исходное внутриглазное давление: 20,1 ± 1,6 мм рт. ст.
Внутриглазное давление через 60 дней: 14,0 ± 2,2 мм рт. ст.
Снижение внутриглазного давления: 6,3 мм рт. ст. (p < 0,0001)
Группа TD-L (3 препарата)
Исходное внутриглазное давление: 20,8 ± 1,8 мм рт. ст.
Внутриглазное давление через 60 дней: 16,8 ± 2,0 мм рт. ст.
Снижение внутриглазного давления: 4,5 мм рт. ст. (p < 0,0001)
Через 60 дней группа TDB-L достигла значительно более низкого внутриглазного давления, чем группа TD-L (межгрупповая разница p = 0,042)1). Переносимость была хорошей в обеих группах, и нежелательных явлений, связанных с препаратом, не наблюдалось1).
Применение ИКА при заболеваниях макулы привлекает внимание. Сообщалось о случае двусторонних макулярных кист, связанных с куполообразной макулой при миопии, которые полностью регрессировали через 4 месяца применения дорзоламида 3 раза в день2). Также сообщалось о двух случаях кистозного макулярного отека, вызванного таксановыми противораковыми препаратами (наб-паклитаксел), которые улучшились в течение 5–10 недель после отмены препарата и применения дорзоламида в виде глазных капель3).
Механизм, с помощью которого ИКА улучшают макулярный отек, предположительно заключается в снижении субретинального pH за счет ингибирования мембраносвязанной карбоангидразы на базальной мембране пигментного эпителия сетчатки и усилении реабсорбции субретинальной и интраретинальной жидкости3).
Будущие задачи:
Фиксированные комбинации (например, дорзоламид + тимолол: Косопт®) содержат два компонента в одном флаконе для закапывания, что уменьшает количество глазных капель и частоту закапываний, способствуя улучшению приверженности лечению 6). Снижение затрат на лекарства, упрощение управления интервалами закапывания и снижение риска вымывания (washout) также являются преимуществами 1). Однако следует избегать комбинации препаратов с одинаковым местом действия (например, двух типов ингибиторов карбоангидразы) и необходимо комбинировать препараты с разными механизмами действия 6).
- Olvera-Montaño O, Mejia-Morales C, Jauregui-Franco RO, et al. Maximum Tolerated Medical Therapy for Glaucoma: Fixed-Dose Combinations of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine with Latanoprost Versus Timolol, Dorzolamide with Latanoprost. Clin Ophthalmol. 2025;19:2913-2925.
- Vukkadala T, Gowdar Kuberappa R, Azad SV, et al. Resolution of bilateral foveal cysts in dome-shaped macula after treatment with topical dorzolamide. BMJ Case Rep. 2021;14:e237868.
- Otsubo M, Kinouchi R, Kamiya T, et al. Regression of taxane-related cystoid macular edema after topical dorzolamide treatment: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:355.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
