Os inibidores da anidrase carbônica (CAI) inibem a isoenzima II da anidrase carbônica presente no epitélio não pigmentado do corpo ciliar, suprimindo a produção de humor aquoso e reduzindo a pressão intraocular4)5).
Os CAI orais (acetazolamida) são usados desde a década de 1950 como redutores da pressão intraocular, mas causavam muitos efeitos colaterais sistêmicos como fadiga, parestesia, acidose metabólica e cálculos renais5). Os CAI tópicos foram desenvolvidos como formulações que reduzem significativamente os efeitos colaterais sistêmicos, garantindo a permeabilidade corneana.
Atualmente, os CAI tópicos incluem cloridrato de dorzolamida (Trusopt®) e brinzolamida (Azopt®)6). Além do uso isolado, a combinação com betabloqueadores ou análogos de prostaglandina proporciona redução adicional da pressão intraocular.
| Formulação | Concentração | Frequência de instilação |
|---|---|---|
| Dorzolamida | 0,5 a 2% | 2 a 3 vezes ao dia |
| Brinzolamida | 1% | 2 vezes ao dia |
O CAI oral (acetazolamida) tem um potente efeito redutor da pressão intraocular de 30-40%, mas a frequência de efeitos colaterais sistêmicos (parestesia, fadiga, cálculos renais, acidose metabólica, distúrbios sanguíneos) é alta, não sendo adequado para uso prolongado 5). O CAI tópico (dorzolamida, brinzolamida) reduz a pressão intraocular em 15-20%, menos que o oral, mas os efeitos colaterais sistêmicos são significativamente reduzidos, permitindo uso a longo prazo 4)5). O uso oral é limitado à redução emergencial da pressão intraocular, enquanto o tópico é usado para manejo de longo prazo.
A principal indicação dos CAIs tópicos é o glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e a hipertensão ocular. Também são usados como inibidores da produção de humor aquoso no glaucoma inflamatório.
Na terapia medicamentosa do glaucoma, os análogos de prostaglandina são frequentemente usados como primeira linha e os betabloqueadores como segunda linha 6). Os CAIs tópicos são classificados como medicamentos de segunda linha, adicionados como terapia adjuvante quando a monoterapia é insuficiente 4)6).
Quando a terapia combinada é necessária, colírios combinados são úteis para melhorar a adesão 6). Se um colírio único for insuficiente, primeiro considere a troca do medicamento visando a monoterapia. Se ainda insuficiente, realize terapia combinada (incluindo colírios combinados) 6).
| Combinação | Nome Comercial | Frequência de Uso |
|---|---|---|
| Dorzolamida + Timolol | Cosopt® | 2 vezes ao dia |
| Brinzolamida + Timolol | Azorga® | 2 vezes ao dia |
A dorzolamida é usada ocasionalmente fora da indicação de glaucoma para tratar doenças maculares císticas. Sua eficácia foi relatada na redução do edema macular cístico na retinite pigmentosa, retinosquise ligada ao X e líquido sub-retiniano associado à mácula em forma de cúpula 2). A eficácia da dorzolamida no edema macular cístico relacionado à quimioterapia com taxanos também foi demonstrada em relatos de caso 3).
Cloridrato de Dorzolamida (Trusopt®)
Concentração: Solução oftálmica 0,5%, 1%, 2%
Frequência de aplicação: 3 vezes ao dia quando usado isoladamente, 2 vezes ao dia quando usado em combinação 6)
Características: Contém agente viscoelástico para melhorar a penetração intraocular. A sensação de ardência (picada) ao instilar é característica.
Principais efeitos colaterais: Sintomas de irritação ocular, hiperemia conjuntival, gosto amargo 5)
Brinzolamida (Azopt®)
Concentração: Suspensão oftálmica a 1%
Frequência de instilação: 2 vezes ao dia 6)
Características: Por ser uma suspensão, pode ocorrer visão turva após a instilação. Quando usado com outros medicamentos, instilar por último.
Principais efeitos colaterais: Visão turva, sensação de corpo estranho, disgeusia 5)
Efeitos colaterais oculares locais: Sensação de queimação/ardência, gosto amargo (metálico), ceratite superficial (SPK), visão turva, hiperemia conjuntival, conjuntivite/dermatite alérgica, edema de córnea 4)5)
Efeitos colaterais sistêmicos: Raros, mas relatados: cefaleia, urticária, angioedema, parestesia, miopia transitória 5). Como pequena quantidade do fármaco atinge a circulação sistêmica, raramente foi relatada trombocitopenia.
Contraindicações: Alergia a sulfonamidas, insuficiência renal grave 6)
Administração com cautela: Pacientes com baixa contagem de células endoteliais da córnea (risco aumentado de edema de córnea) 5), disfunção hepática 6)
Em pacientes com baixa contagem de células endoteliais da córnea, os colírios inibidores da anidrase carbônica (CAI) aumentam o risco de edema corneano 5). As diretrizes japonesas de prática clínica para glaucoma também consideram a disfunção endotelial corneana grave como uma condição para administração cautelosa 6). Em casos com função endotelial corneana significativamente reduzida (como distrofia endotelial de Fuchs), deve-se considerar a mudança para outro medicamento para glaucoma.
O humor aquoso é secretado pelo epitélio não pigmentado do corpo ciliar. Nesse processo, a anidrase carbônica II (CA-II) desempenha um papel importante 5). A CA-II catalisa a reação de hidratação do dióxido de carbono (CO2) para produzir ácido carbônico (H2CO3). O ácido carbônico se dissocia em íons bicarbonato (HCO3-) e íons hidrogênio (H+).
A formação de íons bicarbonato regula o ambiente de pH necessário para o transporte ativo de íons sódio (Na+), facilitando o transporte de fluidos. Quando o CAI inibe a CA-II, a produção de íons bicarbonato diminui, resultando na inibição do transporte iônico e da secreção de humor aquoso, reduzindo a pressão intraocular 4)5).
Há a hipótese de que os CAIs causam vasodilatação através do aumento da concentração de CO2 tecidual ou diminuição do pH, melhorando o fluxo sanguíneo ocular. Vários pequenos estudos prospectivos sugerem que os colírios CAI melhoram os parâmetros de perfusão da retina, coroide e circulação retrobulbar. Esse efeito tem atraído atenção como uma intervenção nos fatores vasculares na neuropatia óptica glaucomatosa.
Ambos os medicamentos têm como alvo a mesma CA-II, mas as características da formulação diferem. A dorzolamida é uma solução aquosa com adição de um agente viscoelástico para melhorar a permeabilidade corneana, e seu pH é ligeiramente baixo, causando facilmente sensação de ardência. A brinzolamida é uma suspensão com pH neutro, causando menos ardência, mas as partículas em suspensão causam visão turva característica. Ambos os medicamentos proporcionam efeito redutor da pressão intraocular por 24 horas, incluindo o período noturno.
Foi relatado um ensaio clínico randomizado duplo-cego de fase IV comparando um regime de 4 medicamentos (TDB-L) composto por colírio combinado de timolol, dorzolamida e brimonidina mais latanoprost, com um regime de 3 medicamentos (TD-L) composto por colírio combinado de timolol e dorzolamida mais latanoprost 1).
O estudo incluiu 47 olhos de pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto, com acompanhamento de 60 dias, e obteve os seguintes resultados 1):
Grupo TDB-L (4 medicamentos)
Pressão intraocular basal: 20,1 ± 1,6 mmHg
Pressão intraocular após 60 dias: 14,0 ± 2,2 mmHg
Redução da pressão intraocular: 6,3 mmHg (p < 0,0001)
Grupo TD-L (3 fármacos)
Pressão intraocular basal: 20,8 ± 1,8 mmHg
Pressão intraocular após 60 dias: 16,8 ± 2,0 mmHg
Redução da pressão intraocular: 4,5 mmHg (p < 0,0001)
Aos 60 dias, o grupo TDB-L alcançou pressão intraocular significativamente menor que o grupo TD-L (diferença entre grupos p = 0,042)1). A tolerabilidade foi boa em ambos os grupos, e não foram observados eventos adversos relacionados ao medicamento1).
A aplicação de CAI em doenças maculares tem atraído atenção. Foi relatado um caso de cistos maculares bilaterais associados à mácula em domo em olhos míopes, que regrediram completamente após 4 meses de dorzolamida 3 vezes ao dia2). Dois casos de edema macular cistóide induzido por quimioterapia com taxano (nab-paclitaxel) também foram relatados com melhora em 5–10 semanas após a descontinuação do medicamento combinada com colírio de dorzolamida3).
O mecanismo de melhora do edema macular pelos CAI é hipotetizado como envolvendo a redução do pH sub-retiniano através da inibição da anidrase carbônica ligada à membrana na membrana basal do epitélio pigmentar da retina, e o aumento da reabsorção do fluido sub-retiniano e intra-retiniano3).
Desafios futuros:
As combinações fixas (dorzolamida + timolol: Cosopt® etc.) contêm dois componentes em um frasco de colírio, reduzindo o número de colírios e a frequência de instilação, contribuindo para melhor adesão 6). A redução de custos, a simplificação do gerenciamento dos intervalos de instilação e a redução do risco de lavagem (washout) também são vantagens 1). No entanto, deve-se evitar a combinação de medicamentos com o mesmo mecanismo de ação (por exemplo, dois tipos de inibidores da anidrase carbônica), e combinar medicamentos com mecanismos de ação diferentes 6).
- Olvera-Montaño O, Mejia-Morales C, Jauregui-Franco RO, et al. Maximum Tolerated Medical Therapy for Glaucoma: Fixed-Dose Combinations of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine with Latanoprost Versus Timolol, Dorzolamide with Latanoprost. Clin Ophthalmol. 2025;19:2913-2925.
- Vukkadala T, Gowdar Kuberappa R, Azad SV, et al. Resolution of bilateral foveal cysts in dome-shaped macula after treatment with topical dorzolamide. BMJ Case Rep. 2021;14:e237868.
- Otsubo M, Kinouchi R, Kamiya T, et al. Regression of taxane-related cystoid macular edema after topical dorzolamide treatment: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:355.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
