Na última década, o uso de dispositivos de drenagem para glaucoma (GDD) no manejo do glaucoma aumentou significativamente1). Os dispositivos de drenagem para glaucoma consistem em um tubo sintético e uma placa, onde o tubo direciona o humor aquoso para a área ao redor da placa atrás do equador para reduzir a pressão intraocular1). Também é chamado de “cirurgia de tubo”.
Os dois dispositivos de drenagem para glaucoma mais amplamente utilizados são a Válvula de Glaucoma Ahmed (AGV, 184 mm²) e o Implante de Glaucoma Baerveldt (BGI, 350 mm²). No Japão, ambos podem ser usados no seguro de saúde. Vários grandes ensaios clínicos randomizados (Estudo ABC, Estudo AVB) compararam esses dois tipos, mostrando que o BGI é superior na redução da pressão intraocular, mas com mais complicações pós-operatórias, enquanto o AGV tem menos complicações, mas menor redução da pressão intraocular2).
O Implante de Glaucoma Paul (PGI, Advanced Ophthalmic Innovations, Cingapura) é um novo dispositivo de drenagem sem válvula projetado para superar essas desvantagens. Suas características incluem proteção endotelial da córnea através da redução do diâmetro do tubo e redução do risco de estrabismo através do design da placa. No entanto, a literatura avaliando sua eficácia e segurança ainda é limitada.
QComo o PGI difere do Ahmed e do Baerveldt?
A
PGI é um dispositivo de drenagem para glaucoma sem válvula, com diâmetro interno do tubo (0,127 mm) e diâmetro externo (0,467 mm) significativamente menores que os de Ahmed e Baerveldt. Isso reduz a área de contato com o endotélio corneano, diminuindo teoricamente o risco de dano endotelial. Como a largura da placa terminal é curta, a área que se insere sob os músculos retos é reduzida, diminuindo também o risco de diplopia. A área da placa (342,1 mm²) é ligeiramente menor que a de Baerveldt (350 mm²), mas muito maior que a de Ahmed (184 mm²).
Material: Silicone de grau médico. Alta flexibilidade e fácil implantação.
Diâmetro do Tubo: Diâmetro interno 0,127 mm e diâmetro externo 0,467 mm, muito menores que os de Ahmed e Baerveldt. A redução da área de contato com o endotélio corneano deve reduzir o risco de dano às células endoteliais.
Procedimento de Oclusão: O lúmen do tubo pode ser facilmente ocluído com um stent 6/0 ou 7/0. Baerveldt requer um stent de polipropileno 3/0.
Risco de Exposição: A parte externa do globo ocular é menor, reduzindo o risco de exposição e erosão do tubo.
Características da Placa Terminal
Dimensões: Largura 21,9 mm × comprimento 16,11 mm.
Área de Superfície: 342,1 mm². Ligeiramente menor que Baerveldt (350 mm²), mas muito maior que Ahmed (184 mm²).
Forma: O diâmetro anteroposterior é maior que o de Baerveldt, permitindo que a placa alcance mais posteriormente. A largura (envergadura) é curta, reduzindo a área que se insere sob os músculos retos.
Risco de Estrabismo: Teoricamente, o encurtamento da largura reduz o risco de estrabismo e diplopia pós-operatórios.
A técnica básica da cirurgia de dispositivo de drenagem para glaucoma é semelhante à do Baerveldt. A conjuntiva é incisada em um quadrante ou mais, e a anestesia é realizada sob a cápsula de Tenon. A placa é fixada à esclera 1 mm atrás da inserção do músculo extraocular. Material viscoelástico é injetado na câmara anterior, um trajeto de punção é criado com agulha 23G a 1,5-2 mm atrás do limbo, e o tubo é inserido na câmara anterior. O tubo é suturado à esclera e coberto com esclera preservada.
Como o PGI não possui válvula, um stent é inserido na base do tubo para ocluí-lo temporariamente, a fim de evitar filtração excessiva precoce no pós-operatório.
Bryan Chin Hou Ang; Sheng Yang Lim; Bjorn Kaijun Betzler; et al. Recent Advancements in Glaucoma Surgery-A Review. Bioengineering. 2023 Sep 19. Figure 3. PMCID: PMC10525614. License: CC BY.
Foto intraoperatória da colocação do implante Paul glaucoma. Mostra a relação posicional onde a placa e o tubo são colocados sob a conjuntiva superior.
Resultados em Glaucoma Adulto
Koh et al. (estudo prospectivo multicêntrico, 74 olhos, 12 meses): Taxa de falha de 5,4%. PIO média de 23,1→13,2 mmHg. Número de colírios reduziu de 3,3 para 0,3. Principais complicações: câmara anterior rasa (11 olhos), hipotonia que requer intervenção (7 olhos), obstrução do tubo (5 olhos).
Vallabh et al. (retrospectivo, 99 olhos, 6 meses): Taxa de falha de 9,3%. PIO média de 28,1→13,6 mmHg. Principais complicações: hifema (4 olhos), hipotonia (2 olhos).
Jose et al. (retrospectivo, 24 olhos, 12 meses): Taxa de sucesso completo de 33%, sucesso qualificado de 75%. PIO média de 31,4→12,5 mmHg. Nenhuma hipotonia que requer intervenção.
Tan et al. (retrospectivo, 45 olhos, 24 meses): PIO média de 19,8→13,9 mmHg. Número de colírios reduziu de 3,2 para 0,29. Câmara anterior rasa (10 olhos), hipotonia clinicamente significativa (4 olhos).
Resultados em Glaucoma Pediátrico
Elhusseiny et al. (série de casos, 3 olhos, 9 meses): Todos os 3 olhos tiveram PIO pós-operatória <15 mmHg. Nenhuma complicação intra ou pós-operatória significativa.
Vallabh et al. (retrospectivo, 25 olhos, 24 meses): PIO média de 30,9→13,2 mmHg (12 meses) → 11,8 mmHg (24 meses). Taxa de sucesso qualificado de 84% no final do seguimento. 11 olhos (48%) tiveram sucesso sem colírios.
QO PGI pode ser usado para glaucoma pediátrico?
A
Pequenos estudos relataram eficácia do PGI no glaucoma pediátrico. No estudo de Vallabh et al. com 25 olhos, a taxa de sucesso limitada foi de 84%, e 48% tiveram sucesso sem colírios. No entanto, o número de casos é limitado e faltam dados de segurança a longo prazo. Em crianças, o uso da válvula de glaucoma Ahmed (modelo pediátrico de 96 mm²) tem mais experiência.
QQual é o risco de hipotonia pós-operatória?
A
Como o PGI não possui válvula, existe teoricamente um risco de hipotonia precoce pós-operatória. No estudo de Koh et al., ocorreu hipotonia que exigiu tratamento em 7 de 82 olhos (8,5%). No entanto, no estudo de Jose et al. com 24 olhos, não houve hipotonia que exigisse tratamento. A oclusão do stent na base do tubo controla a filtração excessiva precoce pós-operatória, mas a pressão intraocular pode aumentar até o stent se dissolver.
O PGI é um dispositivo relativamente novo e ainda não existem ensaios clínicos randomizados comparando-o diretamente com outros dispositivos de drenagem para glaucoma (Ahmed e Baerveldt). As evidências existentes são limitadas principalmente a estudos de braço único e estudos retrospectivos 1).
Os desafios futuros incluem:
Ensaios clínicos randomizados comparando diretamente com dispositivos de drenagem para glaucoma existentes
Avaliação a longo prazo da taxa de perda de células endoteliais da córnea
Verificação da incidência de estrabismo e diplopia pós-operatórios
Acúmulo de dados de segurança a longo prazo no glaucoma pediátrico
Os dispositivos de drenagem para glaucoma são uma opção importante para glaucoma refratário onde a trabeculectomia é ineficaz 3), e o estudo TVT mostrou que o BGI teve uma taxa de sucesso em 5 anos maior em olhos com trabeculectomia falha ou olhos com implante de LIO 2). Como o PGI contribuirá para essas evidências é uma questão para pesquisas futuras.
