En la última década, el uso de dispositivos de drenaje para glaucoma (GDD) en el manejo del glaucoma ha aumentado significativamente1). Los dispositivos de drenaje para glaucoma consisten en un tubo sintético y una placa; el tubo drena el humor acuoso hacia el área alrededor de la placa posterior al ecuador, reduciendo la presión intraocular1). También se les conoce como “cirugía de tubo”.
Los dos dispositivos de drenaje para glaucoma más utilizados son la válvula Ahmed para glaucoma (AGV, 184 mm²) y el implante Baerveldt para glaucoma (BGI, 350 mm²). En Japón, ambos están cubiertos por el seguro médico. Varios ECA grandes (estudio ABC, estudio AVB) han comparado estos dos tipos, mostrando que BGI es superior en la reducción de la presión intraocular pero tiene más complicaciones postoperatorias, mientras que AGV tiene menos complicaciones pero una reducción de presión inferior2).
El implante Paul para glaucoma (PGI, Advanced Ophthalmic Innovations, Singapur) es un nuevo dispositivo de drenaje para glaucoma sin válvula diseñado para superar estos inconvenientes. Se caracteriza por un diámetro de tubo reducido para proteger el endotelio corneal y una forma de placa diseñada para reducir el riesgo de estrabismo. Sin embargo, la literatura que evalúa su eficacia y seguridad aún es limitada.
Q¿En qué se diferencia el PGI del Ahmed o el Baerveldt?
A
El implante de glaucoma de Paul (PGI) es un dispositivo de drenaje para glaucoma sin válvula, con un diámetro interno del tubo (0.127 mm) y externo (0.467 mm) significativamente más pequeños que los de los implantes Ahmed y Baerveldt. Esto reduce el área de contacto con el endotelio corneal, disminuyendo teóricamente el riesgo de daño endotelial. El ancho más corto de la placa terminal reduce el área bajo los músculos rectos, también disminuyendo el riesgo de diplopía. El área de la placa (342.1 mm²) es ligeramente menor que la del Baerveldt (350 mm²) pero significativamente mayor que la del Ahmed (184 mm²).
4. Estructura del dispositivo y técnica quirúrgica
Material: Silicona de grado médico. Alta flexibilidad y fácil de implantar.
Diámetro del tubo: Diámetro interno 0.127 mm, externo 0.467 mm, significativamente más pequeño que Ahmed y Baerveldt. Se espera que la reducción del área de contacto con el endotelio corneal disminuya el riesgo de daño a las células endoteliales.
Maniobra de oclusión: La luz se puede ocluir fácilmente con un stent 6/0 o 7/0. Baerveldt requiere un stent de polipropileno 3/0.
Riesgo de exposición: La porción extraocular es más pequeña, reduciendo el riesgo de exposición y erosión del tubo.
Características de la placa terminal
Dimensiones: Ancho 21.9 mm × Largo 16.11 mm
Área de superficie: 342.1 mm². Ligeramente menor que Baerveldt (350 mm²) pero significativamente mayor que Ahmed (184 mm²).
Forma: El diámetro anteroposterior es mayor que el de Baerveldt, permitiendo que la placa alcance una posición más posterior. El ancho (envergadura) es más corto, reduciendo el área bajo los músculos rectos.
Riesgo de estrabismo: La reducción del ancho teóricamente disminuye el riesgo de estrabismo y diplopía postoperatorios.
La técnica básica para la cirugía de implante de drenaje para glaucoma es similar a la del implante Baerveldt. Se incide la conjuntiva en al menos un cuadrante y se administra anestesia debajo de la cápsula de Tenon. La placa se fija a la esclerótica 1 mm por detrás de la inserción del músculo extraocular. Se inyecta material viscoelástico en la cámara anterior, se crea un tracto con una aguja 23G a 1.5–2 mm por detrás del limbo y se inserta el tubo en la cámara anterior. El tubo se sutura a la esclerótica y se cubre con esclerótica preservada.
Dado que el PGI no tiene válvula, se inserta un stent en la base del tubo para ocluirlo temporalmente y prevenir la filtración excesiva postoperatoria temprana.
Fotografía intraoperatoria del implante Paul para glaucoma
Bryan Chin Hou Ang; Sheng Yang Lim; Bjorn Kaijun Betzler; et al. Recent Advancements in Glaucoma Surgery-A Review. Bioengineering. 2023 Sep 19. Figure 3. PMCID: PMC10525614. License: CC BY.
Fotografía intraoperatoria que muestra la colocación del implante Paul para glaucoma. Ilustra la relación posicional donde la placa y el tubo se sitúan bajo la conjuntiva superior.
Resultados en glaucoma adulto
Koh et al. (estudio prospectivo multicéntrico, 74 ojos, 12 meses): Tasa de fracaso 5.4%. PIO media de 23.1 a 13.2 mmHg. Número de medicamentos de 3.3 a 0.3. Principales complicaciones: cámara anterior poco profunda (11 ojos), hipotonía que requiere intervención (7 ojos), obstrucción del tubo (5 ojos).
Vallabh et al. (retrospectivo, 99 ojos, 6 meses): Tasa de fracaso 9.3%. PIO media de 28.1 a 13.6 mmHg. Principales complicaciones: hifema (4 ojos), hipotonía (2 ojos).
Jose et al. (retrospectivo, 24 ojos, 12 meses): Tasa de éxito completo 33%, tasa de éxito calificado 75%. PIO media de 31.4 a 12.5 mmHg. Sin hipotonía que requiera intervención.
Tan et al. (retrospectivo, 45 ojos, 24 meses): PIO media de 19.8 a 13.9 mmHg. Número de medicamentos de 3.2 a 0.29. Cámara anterior poco profunda (10 ojos), hipotonía clínicamente significativa (4 ojos).
Resultados en glaucoma pediátrico
Elhusseiny et al. (serie de casos, 3 ojos, 9 meses): Los 3 ojos tuvieron PIO postoperatoria <15 mmHg. Sin complicaciones mayores intraoperatorias o postoperatorias.
Vallabh et al. (retrospectivo, 25 ojos, 24 meses): PIO media de 30.9 a 13.2 mmHg (12 meses) y a 11.8 mmHg (24 meses). La tasa de éxito calificado fue del 84% en el seguimiento final. 11 ojos (48%) tuvieron éxito sin medicamentos.
Q¿Se puede usar PGI para el glaucoma pediátrico?
A
Pequeños estudios han informado eficacia para el glaucoma pediátrico. En un estudio de 25 ojos de Vallabh et al., la tasa de éxito limitada fue del 84%, con un 48% exitoso sin gotas oftálmicas. Sin embargo, el número de casos es limitado y faltan datos de seguridad a largo plazo. En niños, la válvula de glaucoma Ahmed (modelo pediátrico de 96 mm²) tiene una experiencia de uso más extensa.
Q¿Cuál es el riesgo de hipotonía postoperatoria?
A
Dado que PGI no tiene válvula, existe un riesgo teórico de hipotonía postoperatoria temprana. En un estudio de Koh et al., ocurrió hipotonía que requirió intervención en 7 de 82 ojos (8.5%). Sin embargo, en un estudio de Jose et al. de 24 ojos, no hubo hipotonía que requiriera intervención. La oclusión del stent en la base del tubo controla la filtración excesiva postoperatoria temprana, pero la presión intraocular puede estar elevada hasta que el stent se disuelva.
PGI es un dispositivo relativamente nuevo y aún no existen ensayos controlados aleatorizados de comparación directa con otros dispositivos de drenaje para glaucoma (Ahmed, Baerveldt). La evidencia actual se limita principalmente a estudios de un solo brazo y estudios retrospectivos 1).
Los desafíos futuros incluyen lo siguiente:
Ensayos controlados aleatorizados de comparación directa con dispositivos de drenaje para glaucoma existentes
Evaluación a largo plazo de la tasa de pérdida de células endoteliales corneales
Verificación de la incidencia de estrabismo y diplopía postoperatorios
Acumulación de datos de seguridad a largo plazo en glaucoma pediátrico
Los dispositivos de drenaje para glaucoma son una opción importante para el glaucoma refractario donde la trabeculectomía es ineficaz 3). El estudio TVT mostró que BGI tuvo una tasa de éxito a 5 años más alta en ojos con trabeculectomía fallida o con implante de lente intraocular2). Cómo contribuirá PGI a esta evidencia está por verse en futuras investigaciones.
