Los procedimientos ciclodestructivos son un grupo de cirugías que destruyen físicamente el epitelio ciliar para reducir la producción de humor acuoso y disminuir la presión intraocular1)2). Desde que Vogt informó sobre la diatermocoagulación del cuerpo ciliar en 1933, se han probado diversas fuentes de energía como la criocoagulación, el ultrasonido y el láser. Actualmente, los métodos que utilizan un láser de diodo de 810 nm son los principales1)2).
Los principales procedimientos se clasifican ampliamente de la siguiente manera1)2)3).
Tradicionalmente, los procedimientos ciclodestructivos se han considerado un último recurso para el glaucoma refractario donde la presión intraocular no se puede controlar con otros tratamientos, o para ojos glaucomatosos dolorosos con mal pronóstico visual1)2)3). Sin embargo, debido a que la MP-CPC causa daño tisular mínimo y la HIFU-UCCC tiene alta selectividad de objetivo, se está considerando su uso en etapas más tempranas1).
Principalmente hay cinco tipos. (1) La ciclofotocoagulación transescleral (TS-CPC) es un método que aplica láser de onda continua desde el exterior de la esclerótica. (2) La TSCPC de onda continua de coagulación lenta (SC-TSCPC) reduce el daño a los tejidos circundantes mediante baja potencia y larga duración. (3) La ciclofotocoagulación transescleral de micropulso (MP-CPC) es un método mejorado que reduce el daño tisular mediante irradiación pulsada. (4) La ciclofotocoagulación endoscópica (ECP) coagula el cuerpo ciliar bajo visualización directa desde el interior del ojo mediante un endoscopio. (5) La ciclocoagulación circular con ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU-UCCC) coagula selectivamente el cuerpo ciliar mediante ultrasonido. Todos ellos reducen la presión intraocular al disminuir la producción de humor acuoso.
Las principales indicaciones para los procedimientos ciclodestructivos son las siguientes1)2)3).
La ECP se puede realizar simultáneamente con la cirugía de cataratas, y puede realizarse como un procedimiento combinado de reconstrucción del cristalino más ECP para glaucoma en ojos fáquicos1)3).
Como indicación especial, se ha reportado TS-CPC para glaucoma refractario en ojos con implante de Boston KPro tipo II 12). En ojos con córnea artificial, la cirugía de filtración convencional es difícil, y la TS-CPC puede ser un medio útil para el manejo de la presión intraocular 12). También hay un reporte de control de la presión intraocular mediante TS-CPC limitada evitando el sitio del tumor para glaucoma secundario a melanoma del cuerpo ciliar 13).
La MP-CPC tiene indicaciones ampliadas debido a la mejora del perfil de seguridad. Puede usarse en ojos con buen pronóstico visual y también está indicada para casos tempranos como complemento a la terapia tópica, pero su papel no se ha investigado completamente. Se ha demostrado que es segura y eficaz en los siguientes tipos de enfermedad.
| Tipo de enfermedad indicada | Observaciones |
|---|---|
| Glaucoma primario de ángulo abierto | Indicación más común |
| Glaucoma neovascular | Alta tasa de retratamiento |
| Glaucoma de ángulo cerrado | Indicado para casos crónicos |
Además, también se realiza para glaucoma pseudoexfoliativo, glaucoma de presión normal y glaucoma uveítico. También se puede usar en ojos con antecedentes de trabeculectomía o cirugía de derivación con tubo.
HIFU-UCCC está indicada para glaucoma refractario de manera similar a los procedimientos ciclodestructivos convencionales 1)2). Ensayos clínicos recientes también han reportado eficacia en pacientes con glaucoma temprano sin cirugía de filtración previa. Es aplicable tanto a tipos de ángulo abierto como cerrado, pero la nanoftalmía y la megaloftalmía son contraindicaciones debido a limitaciones del tamaño de la sonda.
Se utiliza un láser de diodo de 810 nm y una sonda G 1)2). La punta de la sonda G está diseñada para seguir la superficie escleral, y al colocarla a 1.5 mm posterior al limbo, el foco se sitúa en el cuerpo ciliar 2).
Los parámetros de irradiación estándar son una potencia de 1500–2000 mW y una duración de 2000 ms 2). Se trata un arco de 270°, evitando las posiciones de las 3 y 9 en punto (donde discurren las arterias y nervios ciliares posteriores largos) 2). Si se escucha un “pop” durante la irradiación, es un signo de sobrecoagulación y se debe reducir la potencia en 250 mW 2).
La SC-TSCPC es una técnica que administra una energía láser de diodo baja constante (1,250 mW) durante un tiempo prolongado (4 segundos) para lograr una ablación controlada del cuerpo ciliar 6). En comparación con la técnica de pop convencional (1,750–2,000 mW, 2 segundos), la irradiación de baja potencia y larga duración minimiza el daño a los tejidos circundantes y la inflamación, con el objetivo de reducir las tasas de complicaciones.
| Parámetro | SC-TSCPC | Técnica de pop convencional |
|---|---|---|
| Potencia del láser | 1,250 mW (constante) | 1,750–2,000 mW (variable) |
| Tiempo de irradiación | 4 segundos | 2 segundos |
Se realiza bajo anestesia retrobulbar o subtenoniana. La sonda se coloca perpendicular a la esclera; una desviación de más de 10 grados de la perpendicular provoca que la transmisión de energía varíe más del 20%. Se evitan las posiciones de las 3 y 9 en punto, y el número de aplicaciones se determina según el grado de elevación de la presión intraocular, número de medicamentos, antecedentes del paciente e historial quirúrgico.
Se ha informado eficacia en casos de glaucoma neovascular con sinequias anteriores periféricas casi circunferenciales; 5 de 8 casos (63%) lograron control de la presión intraocular sin requerir cirugía adicional de derivación tubular6).
Postoperatoriamente, se utilizan inyección subtenoniana de triamcinolona, inyección subconjuntival de dexametasona, gotas oftálmicas de prednisolona y gotas oftálmicas de ketorolaco. Las gotas de esteroides se reducen gradualmente cada 2 a 3 semanas. La suspensión abrupta conlleva riesgo de iritis de rebote.
Se utiliza el mismo láser de diodo de 810 nm que en onda continua, pero con irradiación pulsada con tiempo de encendido de 0.5 ms y tiempo de apagado de 1.1 ms (ciclo de trabajo 31.3%)2).
Configuración del láser
Longitud de onda: 810 nm (diodo semiconductor)
Potencia: 2,000 mW2)
Ciclo de trabajo: 31.3% (encendido 0.5 ms / apagado 1.1 ms)
Tiempo de irradiación: 80 segundos para el hemisferio superior + 80 segundos para el hemisferio inferior = total 160 segundos
Dispositivo: Cyclo G6 + sonda MicroPulse P3 (IRIDEX)
Técnica de irradiación
Posición de la sonda: Colocar la superficie cóncava 3 mm posterior al limbo (pars plana) alineada con el limbo, perpendicular a la esclera.
Método de barrido: Irradiar con 4 barridos en el hemisferio superior (10 segundos por pasada) y 4 barridos en el hemisferio inferior.
Áreas de evitación: Evitar las posiciones de las 3 y 9 en punto (arteria ciliar posterior larga y nervio ciliar).
Presión de contacto: Irradiación continua presionando contra la conjuntiva/esclerótica y deslizando a lo largo del limbo
Debido a que el tejido se enfría durante el período OFF, el daño irreversible al cuerpo ciliar se reduce en comparación con la onda continua 2)14). Histológicamente, se ha confirmado que la MP-CPC produce solo necrosis parcial y localizada del epitelio ciliar, mientras que la TS-CPC de onda continua causa necrosis coagulativa extensa del epitelio y el estroma ciliar 14).
Se realiza bajo anestesia retrobulbar (lidocaína al 2% 5 mL) o anestesia subtenoniana (lidocaína al 2% 3–5 mL). Antes de la irradiación, instilar hidroxietilcelulosa para mantener la conjuntiva y la punta de la sonda suficientemente húmedas. Después de la cirugía, colocar un parche ocular y administrar gotas oftálmicas de esteroides y antibióticos 4 veces al día durante 1–2 semanas, reduciendo gradualmente según corresponda. Considerar reducir o suspender las gotas oftálmicas para glaucoma después de confirmar la presión intraocular al día siguiente.
Se inserta una sonda endoscópica que integra un láser de diodo de 810 nm, fuente de luz y cámara de video a través de la cámara anterior o la cavidad vítrea para coagular los procesos ciliares bajo visualización directa 1)3). El blanqueamiento y la contracción son los puntos finales de la coagulación; evitar la sobrecoagulación (explosión/ruptura) 3).
La ECP depende menos del pigmento de melanina y permite ajustar la irradiación bajo visualización directa, por lo que el riesgo de sobrecoagulación es menor que con la TS-CPC de onda continua 1)3). Sin embargo, debido a que requiere manipulación intraocular, su invasividad es mayor que la TS-CPC.
El ultrasonido focalizado de alta intensidad (HIFU) se consideró tempranamente para su aplicación en la destrucción del cuerpo ciliar. Los dispositivos de esa época eran grandes, el procedimiento tomaba 2 horas, y debido a la baja frecuencia (5 MHz) y un área focal amplia, se produjeron complicaciones graves, lo que llevó a la interrupción del uso clínico en la década de 1990.
Se desarrolló un nuevo sistema HIFU (dispositivo EyeOP1) que utiliza un transductor miniaturizado, y su aplicación clínica avanzó como “ciclocoagulación circular ultrasónica (UCCC/UC3)”. Funciona a una alta frecuencia de 21 MHz, y debido a que el área focal es tan pequeña como 0.1 × 1 mm, puede coagular selectivamente el cuerpo ciliar mientras minimiza el daño térmico a los tejidos adyacentes.
Estructura del dispositivo EyeOP1
Sonda circular: Un anillo de 30 mm de diámetro y 15 mm de altura, con seis transductores cerámicos piezoeléctricos espaciados uniformemente. Los haces de ultrasonido superiores e inferiores (tres cada uno) pueden tratar hasta el 45% del cuerpo ciliar.
Tamaños de sonda: Tres tipos: 11, 12 y 13 mm. Determinados preoperatoriamente según datos biométricos de microscopía ultrasónica biomicroscópica.
Parámetros de funcionamiento: Frecuencia 21 MHz, potencia acústica 2.0–2.45 W. El tiempo de activación de cada transductor se puede seleccionar entre 4, 6 u 8 segundos.
Procedimiento quirúrgico
Se realiza bajo anestesia retrobulbar (o peribulbar). El cono de acoplamiento se coloca en contacto directo con la superficie ocular y se mantiene con vacío bajo (70 mmHg). Se inyectan aproximadamente 4 mL de solución salina para asegurar la propagación acústica.
El transductor se activa secuencialmente desde el sector superior en sentido horario. Se coloca un intervalo de 20 segundos entre cada sector. La transición entre sectores está completamente automatizada.
Postoperatoriamente, se instila flurbiprofeno o una combinación de dexametasona y tobramicina cuatro veces al día durante un mes.
| Procedimiento | Potencia | Tiempo de exposición |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/disparo |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/disparo |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 segundos/medio círculo |
| ECP | 200–300 mW | Ajuste bajo visualización directa |
| HIFU-UCCC | 2.0–2.45 W (acústico) | 4–8 segundos/sector |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Abordaje: Transescleral (irradiación externa)
Anestesia: Anestesia retrobulbar o sub-Tenon2)
Rango de irradiación: 270° (evitar las 3 y 9 en punto)2)
Características (TS-CPC): Procedimiento sencillo. Riesgo de destrucción tisular extensa14)
Características (SC-TSCPC): Baja potencia e irradiación prolongada reducen el daño colateral. Evita el sonido de estallido6)
Características (MP-CPC): Irradiación pulsada reduce el daño tisular. Relativamente fácil de repetir2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP: Irradiación endoscópica directa desde el interior del ojo. Puede combinarse con cirugía de cataratas1). Permite evitar visualmente la sobrecoagulación
HIFU-UCCC: Coagula selectivamente el cuerpo ciliar mediante ultrasonido. Es un proceso automatizado asistido por computadora con baja dependencia del operador. El punto focal es de 0.1 × 1 mm, proporcionando alta selectividad del objetivo.
La principal diferencia es el método de irradiación. La TS-CPC convencional utiliza irradiación de onda continua, causando necrosis coagulativa extensa del cuerpo ciliar. En cambio, la MP-CPC utiliza irradiación pulsada con ciclos repetidos de ON/OFF, permitiendo que el tejido se enfríe durante los períodos OFF, resultando en daño limitado. Estudios histológicos han confirmado que la MP-CPC solo causa necrosis parcial del epitelio ciliar. Por lo tanto, el riesgo de hipotonía y ptisis bulbar es menor, y los procedimientos repetidos se consideran relativamente seguros.
La principal diferencia es el método de irradiación láser. La técnica pop convencional comienza con una potencia alta de 1,750–2,000 mW y ajusta la energía basándose en el sonido pop que indica la destrucción del tejido. La SC-TSCPC utiliza una potencia baja fija de 1,250 mW durante 4 segundos. La SC-TSCPC causa menos daño a los tejidos circundantes y se asocia con menores tasas de inflamación postoperatoria y complicaciones. Se reporta que el efecto de reducción de la presión intraocular es equivalente entre ambos.
Según la Práctica Preferida para el Glaucoma Primario de Ángulo Abierto (POAG), la tasa de éxito de la TS-CPC varía ampliamente del 34% al 94% 3). La presión intraocular postoperatoria se mantiene en 21 mmHg o menos en el 54% al 93% de los casos.
| Sujeto | Tasa de éxito | Cambio de PIO |
|---|---|---|
| Cirugía primaria (grupo de PIO alta) | 58.3% (1 año) | 30.6 → disminuido |
| Glaucoma pseudofáquico | 60.6% (1 año) | 27.5→15.8 |
| Glaucoma neovascular | 64.2% (2 años) | 40.7→18.4 |
| Después de vitrectomía (PPV) / inyección de aceite de silicona | 72.2% (12 meses) | 29.7→14.6 |
| Glaucoma postrasplante de córnea | 68.1% (1 año) | — |
| Glaucoma afáquico | 63.4% (1 año) | 29.6→19.0 |
En la SC-TSCPC como cirugía primaria, la tasa de éxito a 1 año fue del 58.3% en el grupo de presión intraocular basal alta (media 30.6 mmHg), mientras que en el grupo de presión intraocular basal baja (media 16.2 mmHg) fue solo del 28.1%. En el glaucoma postrasplante de córnea, la técnica quirúrgica (PKP/DSAEK) no afectó significativamente la tasa de éxito.
La MP-CPC logra una reducción de aproximadamente el 50% de la presión intraocular durante seis meses, y el número de medicamentos puede reducirse en aproximadamente uno. Si la reducción de la presión es insuficiente, se puede realizar una irradiación adicional después de un intervalo de al menos un mes postoperatorio.
Una revisión sistemática de la literatura informó que a los 18 meses después del tratamiento, el 52% del grupo MP-CPC mantuvo con éxito la presión intraocular entre 6 y 21 mmHg, en comparación con el 30% en el grupo CW-TSCPC. Las tasas de retratamiento varían según el tipo de enfermedad: 12% para glaucoma primario de ángulo abierto, 16% para glaucoma pseudoexfoliativo y 41.2% para glaucoma secundario.
| Ítem | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| Tasa de éxito a 18 meses | 52% | 30% |
| Complicaciones graves | Raras | Relativamente frecuentes |
| Necesidad de retratamiento | Frecuente | Poco frecuente |
| Estudio | Seguimiento | Tasa de reducción de la PIO | Tasa de éxito |
|---|---|---|---|
| Aptel piloto | 3 meses | 35.7% | 83.3% |
| EyeMUST1 | 12 meses | 36.0% | 57.1% |
| De Gregorio | 12 meses | 45.7% | 85% (sin medicación) |
En el estudio piloto inicial, la presión intraocular (PIO) media preoperatoria disminuyó de 37.9 mmHg a 26.3 mmHg a los 3 meses. En el estudio EyeMUST1, la tasa de éxito a los 12 meses fue del 57.1%, pero el glaucoma primario de ángulo abierto mostró una tasa de éxito más alta en comparación con el glaucoma secundario (78.6% vs 45.0%). La sonda de segunda generación (8 segundos) mostró una reducción de la PIO significativamente mayor que la de primera generación (6 segundos) (35% vs 25.6%). Se han reportado altas tasas de éxito a los 12 meses con protocolos de tratamiento repetido.
Se ha reportado que la ECP logra reducciones de la PIO del 34 al 57%3).
Las complicaciones comunes de los procedimientos ciclodestructivos incluyen dolor, hiperemia conjuntival, inflamación de la cámara anterior (reacción de fibrina) y elevación transitoria de la PIO2)3). Las complicaciones más graves son la hipotonía y la ftisis bulbar, principalmente debidas a la sobrecoagulación1)2)3). La oftalmía simpática es extremadamente rara pero se ha reportado3).
La TS-CPC de onda continua se ha asociado con adelgazamiento y perforación escleral debido al daño térmico de la esclerótica5). Se ha reportado un caso de perforación escleral después de TS-CPC en un paciente de 78 años con glaucoma primario de ángulo abierto, reparado con un injerto de parche corneal lamelar5).
Las complicaciones postoperatorias de SC-TSCPC son generalmente leves. Las complicaciones reportadas incluyen inflamación de la cámara anterior (iridociclitis) en 9–17%, edema macular quístico en 2.7–8.3%, hipema transitorio en 2–6% y progresión de cataratas (18.8% en ojos fáquicos). La hipotonía persistente, la ftisis bulbar y la hemorragia coroidea son extremadamente raras. Se debe tener precaución con la iritis de rebote debido a la suspensión abrupta de las gotas oftálmicas de esteroides; se recomienda una reducción gradual cada 2–3 semanas.
Se reporta que la MP-CPC tiene menos complicaciones que la TS-CPC de onda continua, pero también se han reportado complicaciones específicas. Se ha reportado un caso de desplazamiento del LIO que ocurrió 5 semanas después de MP-CPC, sospechándose daño térmico a las zónulas como mecanismo9).
También se ha reportado un caso de infiltrado anular corneal (queratopatía neurotrófica) después de MP-CPC para glaucoma neovascular en un paciente diabético de 36 años8). Se cree que se debe a la disminución de la sensibilidad corneal por daño térmico a los nervios ciliares largos del nervio trigémino8).
Se ha reportado queratopatía neurotrófica (neurotrophic keratopathy: NK) como una complicación rara después de MP-CPC 15). En un caso de un hombre de 47 años con síndrome de Marfan sometido a MP-CPC, aparecieron defectos epiteliales corneales indoloros en ambos ojos al cuarto día postoperatorio, con disminución de la sensibilidad corneal 15). El ojo izquierdo sanó en 10 días, pero el ojo derecho tuvo curación retardada y dejó cicatriz corneal 15). Es posible que el aumento de la absorción de energía láser debido al adelgazamiento escleral en el síndrome de Marfan dañara los nervios ciliares largos posteriores 15).
ECP tiene complicaciones asociadas con la manipulación intraocular. Se ha reportado un caso de un paciente de 75 años con glaucoma pseudoexfoliativo que desarrolló desprendimiento coroideo ampolloso después de cirugía de cataratas más ECP, que requirió drenaje quirúrgico 10).
Además, se han reportado dos casos de prolapso vítreo durante trabeculectomía en ojos con ECP previa 11). Se presume que el daño zonular debido a ECP es el mecanismo, y se debe estar preparado para el prolapso vítreo durante la cirugía intraocular en pacientes con antecedentes de ECP 11).
El HIFU-UCCC miniaturizado muestra un perfil de seguridad favorable. Se han reportado hiperemia conjuntival (hasta 100%), queratitis superficial punteada (33–45%), inflamación transitoria de la cámara anterior, edema corneal transitorio, hipotonía transitoria (a veces con desprendimiento coroideo), edema macular transitorio y picos de presión intraocular. En el estudio EyeMUST1, 12 pacientes requirieron cirugía de glaucoma secundaria. La incidencia de complicaciones graves como hipotonía, ptisis bulbar y pérdida visual persistente es notablemente baja con UCCC.
Complicaciones de TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Dolor: Puede persistir varios días después de la cirugía. Manejado con analgésicos 2)
Perforación escleral: Reportada con hipercoagulación de onda continua 5)
Desplazamiento del LIO: Reportado 5 semanas después de MP-CPC. El daño térmico a las zónulas es el mecanismo presunto 9)
Infiltrado anular corneal: Queratopatía neurotrófica por daño del nervio ciliar largo posterior 8)
Queratopatía neurotrófica: Ocurrió después de MP-CPC en un paciente con síndrome de Marfan 15)
Hipotonía y ptisis bulbar: Causadas por hipercoagulación. Raras con MP-CPC y SC-TSCPC 2)14)
Complicaciones de ECP / HIFU-UCCC
Reacción de fibrina: Inflamación de la cámara anterior postoperatoria. Se maneja con gotas de esteroides3)
Desprendimiento coroideo ampolloso: Reportado después de Phaco-ECP. Requirió drenaje quirúrgico10)
Prolapso vítreo: Ocurrió durante trabeculectomía después de ECP. El mecanismo presunto es daño zonular11)
HIFU-UCCC: Hiperemia conjuntival y queratitis punteada son frecuentes. Las complicaciones graves son significativamente bajas
| Complicación reportada | Procedimiento | Mecanismo |
|---|---|---|
| Perforación escleral5) | TS-CPC | Daño térmico escleral |
| Desviación del LIO9) | MP-CPC | Daño térmico zonular |
| Queratopatía neurotrófica15) | MP-CPC | Daño del nervio ciliar largo posterior |
| Desprendimiento coroideo10) | ECP | Hipercoagulación del cuerpo ciliar |
Las complicaciones comunes incluyen dolor, hiperemia conjuntival, inflamación de la cámara anterior y elevación transitoria de la presión intraocular. Las más graves son la hipotonía y la ptisis bulbar por sobrecoagulación. En TS-CPC se ha reportado perforación escleral; en MP-CPC, desplazamiento del LIO, infiltración corneal anular y queratopatía neurotrófica; en ECP, desprendimiento coroideo ampolloso y prolapso vítreo durante cirugías posteriores. SC-TSCPC y MP-CPC causan menos daño tisular en comparación con TS-CPC de onda continua, y la frecuencia de complicaciones graves es menor. En HIFU-UCCC, la frecuencia de complicaciones graves es notablemente baja, pero la hiperemia conjuntival y la queratitis punteada superficial son frecuentes.
El láser de diodo (longitud de onda 810 nm) es absorbido selectivamente por la melanina en el epitelio pigmentario del cuerpo ciliar, convirtiendo la energía lumínica en calor4). Este calor provoca necrosis por coagulación del epitelio ciliar, reduciendo la producción de humor acuoso.
Estudios que comparan las diferencias histológicas entre TS-CPC de onda continua y MP-CPC han mostrado que los ojos tratados con TS-CPC de onda continua presentan necrosis por coagulación extensa y de espesor completo del epitelio y estroma ciliar, mientras que los ojos tratados con MP-CPC muestran solo necrosis localizada y parcial14). En MP-CPC, el enfriamiento tisular durante el período de reposo se cree que limita la difusión de calor a los tejidos circundantes14).
En SC-TSCPC, la irradiación de baja potencia y larga duración permite que la coagulación térmica del cuerpo ciliar progrese más lentamente, reduciendo la difusión de calor y el daño a los tejidos no pigmentados circundantes.
La dependencia de TS-CPC de la melanina se demuestra por casos de ineficacia de TS-CPC en pacientes con albinismo oculocutáneo tipo 1A (OCA1A)7). En OCA1A, la actividad de la tirosinasa está completamente ausente, impidiendo la producción de melanina, por lo que el láser de 810 nm no es absorbido por el cuerpo ciliar y no se logra un efecto de reducción de la presión intraocular7).
En contraste, la ECP se realiza bajo visualización endoscópica directa de los procesos ciliares, y su dependencia de la melanina se considera menor que la de TS-CPC1).
En MP-CPC, durante el período de activación (0.5 ms), el epitelio ciliar pigmentado que contiene melanina absorbe energía selectivamente. Durante el período de reposo (1.1 ms), los tejidos circundantes se enfrían, minimizando el daño térmico al epitelio ciliar no pigmentado15).
Se cree que el mecanismo de reducción de la presión intraocular del MP-CPC es diferente al del CW-TSCPC. El mecanismo principal podría ser la estimulación de las células de la pars plana del cuerpo ciliar, promoviendo la salida de humor acuoso a través de la vía de drenaje uveoescleral. Dado que principalmente mejora la salida en lugar de suprimir la producción de humor acuoso, se considera que el riesgo de hipotonía y ptisis bulbar es bajo.
Dos mecanismos están involucrados en el efecto reductor de la presión intraocular del UCCC.
Supresión de la producción de humor acuoso mediante destrucción del cuerpo ciliar: El ultrasonido provoca un aumento de temperatura de hasta 80°C en el tejido, induciendo necrosis coagulativa. En experimentos con animales, el epitelio bicapa en las partes media y distal de los procesos ciliares desapareció, con edema y congestión vascular. El epitelio en la base de los procesos se conservó y no se observó fibrosis estromal. El límite entre las áreas tratadas y no tratadas fue muy claro.
Aumento de la vía de drenaje uveoescleral: En estudios in vivo en humanos con microscopía ultrasónica biomicroscópica, se formó acumulación de líquido en el espacio supracoroideo en 8 de 12 ojos tratados, lo que se correlacionó con la reducción de la presión intraocular. La OCT del segmento anterior documentó la formación de nuevas cavidades hiporreflectivas intraesclerales, sugiriendo que la separación de las capas de fibras esclerales inducida por calor es el mecanismo. La microscopía confocal in vivo mostró un aumento de microquistes conjuntivales en el sitio de tratamiento, considerado evidencia de drenaje transescleral y transconjuntival del humor acuoso.
La reducción de la presión intraocular después de procedimientos ciclodestructivos se debe principalmente a la disminución de la producción de humor acuoso. Sin embargo, algunos estudios sugieren que la mejora de la vía de drenaje uveoescleral también puede contribuir a la reducción de la presión1). Se presume un mecanismo mediado por la liberación de prostaglandinas, pero los detalles no están claros.
En la TS-CPC, un láser de diodo de 810 nm es absorbido por la melanina en el epitelio pigmentario del cuerpo ciliar y se convierte en calor, causando necrosis coagulativa. En el albinismo tipo OCA1A, la actividad de la tirosinasa está completamente ausente y no se produce melanina, por lo que el láser no se absorbe y no se logra un efecto reductor de la presión intraocular. Se han reportado casos de TS-CPC ineficaz en pacientes con OCA1A, lo que demuestra que la melanina es esencial para la acción de este procedimiento.
Debido a que el MP-CPC causa daño tisular mínimo, se está discutiendo la ampliación de su indicación a etapas más tempranas del glaucoma, más allá de su papel tradicional como “último recurso”1). Dado que los procedimientos repetidos son relativamente seguros, es posible un control gradual de la presión intraocular2). También se ha intentado su aplicación en glaucoma pediátrico, pero los informes indican una eficacia menor en niños (tasa de éxito 22%) en comparación con adultos (tasa de éxito 72%). No se han establecido valores óptimos para parámetros modificables como potencia, tiempo de exposición, rango de tratamiento y velocidad de barrido.
Se ha propuesto la estratificación de riesgo mediante la prueba de sensibilidad corneal antes de la MPC-PC 15). En pacientes con enfermedades del tejido conectivo que cursan con adelgazamiento escleral (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, etc.) y diabetes, el ajuste de la potencia del láser y el tiempo de exposición puede reducir el riesgo de queratopatía neurotrófica 15).
Los desafíos futuros incluyen la realización de ECA comparativos directos entre SC-TSCPC y MP-CPC, la estandarización de los parámetros óptimos de tratamiento, la acumulación de datos a largo plazo (≥5 años) y el establecimiento de criterios de indicación como cirugía primaria. Dado que las tasas de éxito tienden a ser más bajas en el grupo de presión intraocular basal baja (<21 mmHg), se debe considerar el nivel de PIO preoperatorio al determinar las indicaciones.
Se está investigando la ampliación de la aplicación de la UCCC al glaucoma temprano. Estudios en glaucoma temprano sin cirugía filtrante previa y glaucoma crónico de ángulo cerrado han informado reducción de la PIO y éxito condicional. El seguimiento más largo reportado es de 12 meses y los resultados a largo plazo aún no están establecidos.
En ojos con implante Boston KPro tipo II, la cirugía de glaucoma convencional es difícil y se ha informado que la TS-CPC es una alternativa útil 12). Para el glaucoma secundario a melanoma de cuerpo ciliar, la TS-CPC limitada que evita el sitio del tumor ha logrado controlar la PIO 13).
La CPC lenta (1250 mW, 4000 ms) para glaucoma neovascular logra la reducción de la PIO evitando el sonido de estallido (signo de hipercoagulación) problemático en la TS-CPC convencional 6). En casos de glaucoma neovascular con sinequias anteriores periféricas de casi 360°, el 63% evitó la cirugía de derivación con tubo, lo que sugiere que podría ser una nueva opción en el manejo del glaucoma neovascular 6).
