Le procedure di distruzione del corpo ciliare (procedure ciclodistruttive) sono interventi chirurgici che distruggono fisicamente l’epitelio ciliare per ridurre la produzione di umore acqueo e abbassare la pressione intraoculare1)2). Dal 1933, quando Vogt riportò la diatermocoagulazione del corpo ciliare, sono state tentate varie fonti di energia come criocoagulazione, ultrasuoni e laser. Attualmente, i metodi che utilizzano un laser a diodi 810 nm sono i più comuni1)2).
Le principali tecniche sono classificate come segue1)2)3):
Tradizionalmente, la ciclodistruzione era considerata l’ultima risorsa per il glaucoma refrattario non controllabile con altri trattamenti e per gli occhi glaucomatosi dolorosi con prognosi visiva infausta1)2)3). Tuttavia, a causa del danno tissutale minimo della MP-CPC e dell’elevata selettività del bersaglio della HIFU-UCCC, si sta valutando il loro utilizzo in fasi più precoci1).
Esistono principalmente cinque tipi. (1) La ciclofotocoagulazione transclerale (TS-CPC) è un metodo che irradia l’esterno della sclera con un laser a onda continua. (2) La TSCPC a coagulazione lenta (SC-TSCPC) è una tecnica che riduce il danno ai tessuti circostanti utilizzando bassa potenza e lunga durata di irradiazione. (3) La ciclofotocoagulazione transclerale a micropulsi (MP-CPC) è un metodo migliorato che riduce il danno tissutale mediante irradiazione pulsata. (4) La ciclofotocoagulazione endoscopica (ECP) è un metodo che coagula il corpo ciliare sotto visione diretta dall’interno dell’occhio con un endoscopio. (5) La ciclocoagulazione circolare con ultrasuoni focalizzati ad alta densità (HIFU-UCCC) è un metodo che coagula selettivamente il corpo ciliare con ultrasuoni. Tutti riducono la produzione di umore acqueo e abbassano la pressione intraoculare.
Le principali indicazioni per la ciclodistruzione sono le seguenti1)2)3).
L’ECP può essere eseguita contemporaneamente alla chirurgia della cataratta e può essere eseguita come intervento combinato di ricostruzione del cristallino + ECP per il glaucoma in occhi facchici1)3).
Come indicazione speciale, la TS-CPC è stata riportata per il glaucoma refrattario in occhi con impianto di Boston KPro tipo II 12). Negli occhi con cornea artificiale, la chirurgia filtrante convenzionale è difficile e la TS-CPC può essere un utile mezzo di gestione della pressione intraoculare 12). Inoltre, è stato riportato il controllo della pressione intraoculare mediante TS-CPC limitata evitando il sito tumorale in un caso di glaucoma secondario a melanoma ciliare 13).
La MP-CPC vede un ampliamento delle indicazioni grazie al miglioramento del profilo di sicurezza. Può essere utilizzata in occhi con buona prognosi visiva ed è indicata anche in casi precoci, ad esempio come aggiunta alla terapia con colliri, ma il suo ruolo non è stato sufficientemente studiato. La sua sicurezza ed efficacia sono state dimostrate nelle seguenti forme patologiche.
| Forma patologica indicata | Note |
|---|---|
| Glaucoma primario ad angolo aperto | Indicazione più frequente |
| Glaucoma neovascolare | Alto tasso di ritrattamento |
| Glaucoma ad angolo chiuso | Indicato nei casi cronici |
Inoltre, viene eseguita anche nel glaucoma pseudoesfoliativo, nel glaucoma a pressione normale e nel glaucoma uveitico. Può essere utilizzata anche in occhi con precedenti di trabeculectomia o intervento di shunt tubulare.
L’HIFU-UCCC è indicata nel glaucoma refrattario, come le tecniche di ciclodistruzione convenzionali 1)2). Recenti studi clinici hanno riportato anche la sua efficacia in pazienti con glaucoma precoce senza precedenti di chirurgia filtrante. È applicabile sia alla forma ad angolo aperto che a quella ad angolo chiuso, ma la nanoftalmo e la megaloftalmo sono controindicate a causa dei limiti di dimensione della sonda.
Si utilizza un laser a diodi da 810 nm e una sonda G 1)2). La sonda G è progettata in modo che la sua punta segua la superficie sclerale; posizionandola a 1,5 mm posteriormente al limbo, la messa a fuoco avviene sul corpo ciliare 2).
I parametri standard di irradiazione sono potenza 1500-2000 mW e durata 2000 ms 2). Si irradia un’area di 270°, evitando le direzioni delle ore 3 e 9 (decorso delle arterie e dei nervi ciliari lunghi posteriori) 2). Se durante l’irradiazione si sente un suono ‘pop’, è segno di ipercoagulazione; ridurre la potenza di 250 mW 2).
La SC-TSCPC è una tecnica che applica una bassa energia costante del laser a diodi (1.250 mW) per un tempo prolungato (4 secondi) per eseguire una coagulazione controllata del corpo ciliare 6). Rispetto alla tecnica pop tradizionale (1.750-2.000 mW, 2 secondi), l’irradiazione a bassa potenza e lunga durata minimizza il danno ai tessuti circostanti e l’infiammazione, con l’obiettivo di ridurre il tasso di complicanze.
| Parametro | SC-TSCPC | Tecnica pop tradizionale |
|---|---|---|
| Potenza laser | 1.250 mW (costante) | 1.750-2.000 mW (variabile) |
| Durata dell’irradiazione | 4 secondi | 2 secondi |
Viene eseguita in anestesia retrobulbare o sottotenoniana. La sonda viene posizionata perpendicolarmente alla sclera; una deviazione superiore a 10 gradi dalla verticale modifica il trasferimento di energia di oltre il 20%. Evitare le posizioni delle 3 e delle 9. Il numero di irradiazioni è determinato in base al grado di aumento della pressione intraoculare, al numero di farmaci, alla storia del paziente e alla storia chirurgica.
L’efficacia è stata riportata in casi di glaucoma neovascolare con sinechie anteriori periferiche quasi complete; 5 casi su 8 (63%) hanno ottenuto il controllo della pressione intraoculare senza necessità di ulteriore intervento di shunt tubulare6).
Nel postoperatorio si utilizzano iniezione sottotenoniana di triamcinolone, iniezione sottocongiuntivale di desametasone, collirio di prednisolone e collirio di ketorolac. Il collirio steroideo viene ridotto gradualmente ogni 2-3 settimane. L’interruzione brusca comporta il rischio di irite da rimbalzo.
Utilizza lo stesso laser a diodi da 810 nm dell’onda continua, ma con irradiazione pulsata: tempo ON 0,5 ms, tempo OFF 1,1 ms (ciclo di lavoro 31,3%)2).
Impostazioni laser
Lunghezza d’onda: 810 nm (diodo a semiconduttore)
Potenza: 2.000 mW2)
Ciclo di lavoro: 31,3% (on 0,5 ms / off 1,1 ms)
Tempo di irradiazione: emisfero superiore 80 secondi + emisfero inferiore 80 secondi = totale 160 secondi
Dispositivo: Cyclo G6 + sonda MicroPulse P3 (IRIDEX)
Tecnica di irradiazione
Posizione della sonda: posizionare a 3 mm posteriormente al limbo (pars plana), con la superficie concava allineata al limbo, perpendicolarmente.
Metodo di scansione: 4 passaggi nell’emisfero superiore (10 secondi per corsa) e 4 passaggi nell’emisfero inferiore.
Aree da evitare: evitare le posizioni delle 3 e delle 9 (arterie ciliari posteriori lunghe e nervi ciliari).
Pressione di contatto: Premendo sulla congiuntiva/sclera, far scorrere lungo il limbo irradiando in modo continuo.
Durante il periodo OFF, il tessuto si raffredda, riducendo il danno irreversibile al corpo ciliare rispetto all’onda continua2)14). Istologicamente, la MP-CPC provoca una necrosi parziale e localizzata dell’epitelio ciliare, mentre la TS-CPC a onda continua causa un’estesa necrosi da coagulazione dell’epitelio e dello stroma ciliare14).
Eseguita in anestesia retrobulbare (5 mL di lidocaina al 2%) o sottotenoniana (3-5 mL di lidocaina al 2%). Prima dell’irradiazione, instillare idrossietilcellulosa per inumidire adeguatamente la congiuntiva e la punta della sonda. Dopo l’intervento, applicare una benda oculare e somministrare colliri steroidei e antibiotici 4 volte al giorno per 1-2 settimane, quindi ridurre gradualmente. I colliri per il glaucoma vanno ridotti o sospesi dopo aver verificato la pressione intraoculare il giorno successivo o successivamente.
Una sonda endoscopica che integra un laser a diodi da 810 nm, una sorgente luminosa e una videocamera viene inserita attraverso la camera anteriore o la cavità vitreale per coagulare i processi ciliari sotto visione diretta1)3). L’imbianchimento e la retrazione sono i punti finali della coagulazione; evitare la ipercoagulazione (esplosione/rottura)3).
L’ECP dipende meno dalla melanina e consente di regolare la dose di irradiazione sotto visione diretta, riducendo il rischio di ipercoagulazione rispetto alla TS-CPC a onda continua1)3). D’altra parte, richiede una manipolazione intraoculare, quindi è più invasiva della TS-CPC.
Gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU) sono stati presi in considerazione precocemente per la distruzione del corpo ciliare. I dispositivi dell’epoca erano ingombranti, la procedura richiedeva 2 ore e la bassa frequenza (5 MHz) con un’ampia area focale causava gravi complicazioni, portando alla sospensione dell’uso clinico negli anni ‘90.
È stato sviluppato un nuovo sistema HIFU (dispositivo EyeOP1) con un trasduttore miniaturizzato e la sua applicazione clinica è progredita come ‘ciclocoagulazione circolare con ultrasuoni (UCCC/UC3)’. Funzionando ad alta frequenza di 21 MHz con una piccola area focale di 0,1×1 mm, consente di coagulare selettivamente il corpo ciliare riducendo al minimo il danno termico ai tessuti adiacenti.
Struttura del dispositivo EyeOP1
Sonda circolare: Un anello di 30 mm di diametro e 15 mm di altezza con 6 trasduttori piezoceramici disposti a intervalli uguali. I fasci ultrasonici superiori 3 e inferiori 3 possono trattare fino al 45% del corpo ciliare.
Dimensioni della sonda: 11, 12 e 13 mm. Determinate preoperatoriamente in base ai dati biometrici della microscopia ultrasonica.
Parametri operativi: Frequenza 21 MHz, potenza acustica 2,0-2,45 W. Il tempo di attivazione di ciascun trasduttore è selezionabile tra 4 s, 6 s o 8 s.
Procedura chirurgica
Eseguita in anestesia retrobulbare (o peribulbare). Il cono di accoppiamento viene posizionato a diretto contatto con la superficie oculare e mantenuto con un basso vuoto (70 mmHg). Vengono iniettati circa 4 mL di soluzione fisiologica per garantire la propagazione acustica.
Il trasduttore viene attivato sequenzialmente in senso orario a partire dal settore superiore. Tra un settore e l’altro viene rispettato un intervallo di 20 secondi. La transizione tra i settori è completamente automatizzata.
Nel post-operatorio si instillano flurbiprofene o una combinazione di desametasone e tobramicina 4 volte al giorno per un mese.
| Procedura | Potenza | Tempo di irradiazione |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/colpo |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/colpo |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 secondi/semicerchio |
| ECP | 200–300 mW | Regolazione sotto visione diretta |
| HIFU-UCCC | 2,0–2,45 W (acustica) | 4–8 secondi/settore |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Approccio : Transclerale (irradiazione esterna)
Anestesia : Anestesia retrobulbare o sottotenoniana2)
Area di irradiazione : 270° (evitare le ore 3 e 9)2)
Caratteristiche (TS-CPC) : Procedura semplice. Rischio di estesa distruzione tissutale14)
Caratteristiche (SC-TSCPC) : Bassa potenza, irradiazione prolungata riduce il danno circostante. Evita il suono di pop6)
Caratteristiche (MP-CPC) : Irradiazione pulsata riduce il danno tissutale. Ripetizione relativamente facile2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP : Irradiazione endoscopica diretta dall’interno dell’occhio. Può essere eseguita contemporaneamente alla chirurgia della cataratta1). Permette di evitare visivamente la ipercoagulazione
HIFU-UCCC : coagulazione selettiva del corpo ciliare mediante ultrasuoni. Processo automatizzato assistito da computer, bassa dipendenza dall’operatore. Fuoco 0,1×1 mm, elevata selettività del bersaglio.
La differenza principale è la modalità di irraggiamento. La TS-CPC convenzionale utilizza un’irradiazione a onda continua, provocando un’estesa necrosi da coagulazione del corpo ciliare, mentre la MP-CPC utilizza un’irradiazione pulsata con cicli ON/OFF, durante i quali il tessuto si raffredda nella fase OFF, limitando il danno. Studi istologici confermano che la MP-CPC causa solo una necrosi parziale dell’epitelio ciliare. Pertanto, il rischio di ipotonia e ftisi è inferiore e le ripetizioni sono considerate relativamente sicure.
La differenza principale è il metodo di irraggiamento laser. La tecnica pop convenzionale inizia con una potenza elevata di 1.750-2.000 mW e regola l’energia in base al suono pop associato alla distruzione tissutale. La SC-TSCPC utilizza una potenza costante e bassa di 1.250 mW per 4 secondi. La SC-TSCPC causa meno danni ai tessuti circostanti e la frequenza di infiammazione postoperatoria e complicanze è inferiore. L’effetto ipotensivo è riportato come equivalente tra i due.
Secondo il PPP del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG), il tasso di successo della TS-CPC varia dal 34 al 94% a seconda dei rapporti 3). La pressione intraoculare postoperatoria viene mantenuta a 21 mmHg o inferiore nel 54-93% dei casi.
| Oggetto | Tasso di successo | Variazione della PIO |
|---|---|---|
| Chirurgia primaria (gruppo iperteso) | 58,3% (1 anno) | 30,6 → diminuzione |
| Glaucoma pseudofachico | 60,6% (1 anno) | 27,5 → 15,8 |
| Glaucoma neovascolare | 64,2% (2 anni) | 40,7 → 18,4 |
| Dopo vitrectomia (PPV) e iniezione di olio di silicone | 72,2% (12 mesi) | 29,7 → 14,6 |
| Glaucoma dopo trapianto di cornea | 68,1% (1 anno) | — |
| Glaucoma afachico | 63,4% (1 anno) | 29,6 → 19,0 |
Per la SC-TSCPC come primo intervento, il tasso di successo a 1 anno è stato del 58,3% nel gruppo con pressione intraoculare basale alta (media 30,6 mmHg), mentre solo del 28,1% nel gruppo con pressione basale bassa (media 16,2 mmHg). Nel glaucoma post-trapianto di cornea, la tecnica chirurgica (PKP/DSAEK) non ha influenzato significativamente il tasso di successo.
La MP-CPC consente una riduzione della pressione intraoculare di circa il 50% nell’arco di sei mesi, con una possibile riduzione di circa un farmaco. Se la riduzione pressoria è insufficiente, è possibile effettuare un’irradiazione aggiuntiva dopo un intervallo di almeno un mese dall’intervento.
Una revisione sistematica della letteratura ha mostrato che a 18 mesi dal trattamento, il 52% del gruppo MP-CPC manteneva una pressione intraoculare tra 6 e 21 mmHg, rispetto al 30% del gruppo CW-TSCPC. Il tasso di ritrattamento variava in base al tipo di glaucoma: 12% per il glaucoma primario ad angolo aperto, 16% per il glaucoma pseudoesfoliativo e 41,2% per il glaucoma secondario.
| Parametro | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| Tasso di successo a 18 mesi | 52% | 30% |
| Complicanze gravi | Rare | Relativamente frequenti |
| Necessità di ritrattamento | Frequente | Rara |
| Studio | Follow-up | Tasso di riduzione della PIO | Tasso di successo |
|---|---|---|---|
| Aptel pilota | 3 mesi | 35,7% | 83,3% |
| EyeMUST1 | 12 mesi | 36,0% | 57,1% |
| De Gregorio | 12 mesi | 45,7% | 85% (senza farmaci) |
Nello studio pilota iniziale, la pressione intraoculare media preoperatoria è diminuita da 37,9 mmHg a 26,3 mmHg a 3 mesi. Nello studio EyeMUST1, il tasso di successo a 12 mesi è stato del 57,1%, ma il glaucoma primario ad angolo aperto ha mostrato un tasso di successo più elevato rispetto al glaucoma secondario (78,6% vs 45,0%). La sonda di seconda generazione (8 secondi) ha mostrato un miglioramento significativo della riduzione della pressione intraoculare rispetto alla prima generazione (6 secondi) (35% vs 25,6%). Un protocollo di trattamento ripetuto ha riportato un alto tasso di successo a 12 mesi.
Per l’ECP è stata riportata una riduzione della pressione intraoculare del 34-57%3).
Le complicanze comuni alla ciclodistruzione includono dolore, iperemia congiuntivale, infiammazione della camera anteriore (reazione fibrinosa) e un aumento transitorio della pressione intraoculare2)3). Le complicanze più gravi sono l’ipotonia e la ftisi bulbare, principalmente dovute a un’eccessiva coagulazione1)2)3). L’oftalmia simpatica è estremamente rara ma è stata segnalata3).
Con la TS-CPC a onda continua, sono stati riportati assottigliamento e perforazione sclerale dovuti a danno termico della sclera5). È stato descritto un caso di un paziente di 78 anni con glaucoma primario ad angolo aperto che ha sviluppato una perforazione sclerale dopo TS-CPC, riparata con un innesto corneale lamellare5).
Le complicanze postoperatorie della SC-TSCPC sono generalmente lievi. Sono state riportate infiammazione postoperatoria della camera anteriore (iridociclite) nel 9-17%, edema maculare cistoide nel 2,7-8,3%, ifema transitorio nel 2-6% e progressione della cataratta (18,8% degli occhi facchici). Le segnalazioni di ipotonia persistente, ftisi bulbare o emorragia coroidale sono estremamente rare. È necessaria cautela per l’iridociclite da rimbalzo dovuta alla sospensione brusca dei colliri steroidei; si raccomanda una riduzione graduale ogni 2-3 settimane.
La MP-CPC è considerata avere meno complicanze della TS-CPC a onda continua, ma sono state riportate anche complicanze specifiche. È stato descritto un caso di dislocazione dell’IOL 5 settimane dopo MP-CPC, con meccanismo ipotizzato di danno termico alla zonula di Zinn9).
È stato anche riportato un caso di infiltrato corneale anulare (cheratopatia neurotrofica) dopo MP-CPC per glaucoma neovascolare in un paziente diabetico di 36 anni8). Si ritiene che la causa sia una ridotta sensibilità corneale dovuta a danno termico dei nervi ciliari lunghi del trigemino8).
La cheratopatia neurotrofica (NK) è stata riportata come una rara complicanza dopo MP-CPC 15). In un caso di un uomo di 47 anni con sindrome di Marfan sottoposto a MP-CPC, al 4° giorno postoperatorio sono comparsi difetti epiteliali corneali bilaterali indolori con ridotta sensibilità corneale 15). L’occhio sinistro è guarito in 10 giorni, ma la guarigione dell’occhio destro è stata ritardata, lasciando una cicatrice corneale 15). L’aumentato assorbimento dell’energia laser dovuto all’assottigliamento sclerale nella sindrome di Marfan potrebbe aver danneggiato i nervi ciliari lunghi posteriori 15).
L’ECP comporta complicanze legate alla manipolazione intraoculare. È stato riportato un caso di un paziente di 75 anni con glaucoma pseudoesfoliativo che ha sviluppato distacco coroideale bolloso dopo chirurgia della cataratta + ECP, che ha richiesto drenaggio chirurgico 10).
Inoltre, sono stati riportati due casi di prolasso vitreale durante trabeculectomia su occhi con precedente ECP 11). Si sospetta che il meccanismo sia un danno zonulare causato dall’ECP, ed è necessaria la preparazione al prolasso vitreale durante la chirurgia intraoculare in pazienti con storia di ECP 11).
L’HIFU-UCCC miniaturizzato mostra un buon profilo di sicurezza. Sono stati riportati iperemia congiuntivale (fino al 100%), cheratite puntata superficiale (33-45%), infiammazione transitoria della camera anteriore, edema corneale transitorio, ipotonia transitoria (talvolta con distacco coroideale), edema maculare transitorio e picchi di pressione intraoculare. Nello studio EyeMUST1, 12 pazienti hanno richiesto un intervento chirurgico secondario per glaucoma. La frequenza di complicanze gravi come ipotonia, ftisi e perdita persistente della vista è notevolmente inferiore con UCCC.
Complicanze di TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Dolore: può persistere per diversi giorni dopo l’intervento. Gestito con analgesici 2)
Perforazione sclerale: riportata con coagulazione eccessiva in onda continua 5)
Dislocazione della IOL: riportata 5 settimane dopo MP-CPC. Il meccanismo sospettato è il danno termico alle zonule 9)
Infiltrazione corneale anulare: cheratopatia neurotrofica da danno ai nervi ciliari lunghi 8)
Cheratopatia neurotrofica: insorta dopo MP-CPC in un paziente con sindrome di Marfan 15)
Ipotonia e ftisi: causate da coagulazione eccessiva. La frequenza è bassa con MP-CPC e SC-TSCPC 2)14)
Complicanze di ECP / HIFU-UCCC
Reazione fibrina : Infiammazione della camera anteriore post-operatoria. Gestita con colliri steroidei3)
Distacco coroidale bolloso : Segnalato dopo Phaco-ECP. Ha richiesto drenaggio chirurgico10)
Prolasso vitreale : Verificatosi durante trabeculectomia dopo ECP. Danno della zonula come meccanismo presunto11)
HIFU-UCCC : Iperemia congiuntivale e cheratite puntata superficiale frequenti. Complicanze gravi significativamente basse
| Complicanza riportata | Procedura | Meccanismo |
|---|---|---|
| Perforazione sclerale5) | TS-CPC | Danno termico della sclera |
| Dislocazione IOL9) | MP-CPC | Danno termico della zonula |
| Cheratopatia neurotrofica15) | MP-CPC | Danno dei nervi ciliari lunghi posteriori |
| Distacco coroideo10) | ECP | Ipercoagulazione del corpo ciliare |
Le complicanze comuni includono dolore, iperemia congiuntivale, infiammazione della camera anteriore e aumento transitorio della pressione intraoculare. Le più gravi sono l’ipotonia dovuta a ipercoagulazione e la ptisi bulbare. Per la TS-CPC sono stati riportati perforazione sclerale, per la MP-CPC dislocazione della IOL, infiltrazione corneale anulare/cheropatia neurotrofica, per la ECP distacco coroideo bolloso e prolasso vitreale in interventi chirurgici successivi. La SC-TSCPC e la MP-CPC causano danni tissutali minori rispetto alla TS-CPC a onda continua e hanno una frequenza inferiore di complicanze gravi. Per la HIFU-UCCC, la frequenza di complicanze gravi è notevolmente inferiore, ma l’iperemia congiuntivale e la cheratite puntata superficiale sono frequenti.
Il laser a diodi (lunghezza d’onda 810 nm) viene assorbito selettivamente dal pigmento melaninico nell’epitelio pigmentato del corpo ciliare, convertendo l’energia luminosa in calore4). Questo calore provoca la necrosi da coagulazione dell’epitelio ciliare, riducendo la produzione di umore acqueo.
Studi che hanno confrontato le differenze istologiche tra TS-CPC a onda continua e MP-CPC hanno mostrato che gli occhi trattati con TS-CPC a onda continua presentavano una necrosi da coagulazione estesa e a tutto spessore dell’epitelio e dello stroma ciliare, mentre gli occhi trattati con MP-CPC mostravano solo una necrosi localizzata e parziale14). Si ritiene che il raffreddamento tissutale durante il periodo di spegnimento nella MP-CPC inibisca la diffusione termica intorno al sito di irradiazione14).
Nella SC-TSCPC, l’irradiazione a bassa potenza e lunga durata consente una coagulazione termica più lenta del corpo ciliare, riducendo la diffusione termica e il danno ai tessuti non pigmentati circostanti.
La dipendenza della TS-CPC dal pigmento melaninico è dimostrata dall’inefficacia della TS-CPC in pazienti con albinismo oculocutaneo di tipo 1A (OCA1A)7). Nell’OCA1A l’attività della tirosinasi è completamente assente, impedendo la produzione di melanina; pertanto, il laser a 810 nm non viene assorbito dal corpo ciliare e non si ottiene alcun effetto ipotensivo7).
D’altra parte, nell’ECP l’irradiazione viene eseguita sotto visione endoscopica diretta dei processi ciliari, quindi la dipendenza dal pigmento melaninico è considerata inferiore rispetto alla TS-CPC1).
Nella MP-CPC, durante il periodo di accensione (0,5 ms), l’epitelio ciliare pigmentato contenente melanina assorbe selettivamente l’energia. Durante il periodo di spegnimento (1,1 ms), i tessuti circostanti si raffreddano, minimizzando il danno termico all’epitelio ciliare non pigmentato15).
Si ritiene che il meccanismo di riduzione della pressione intraoculare del MP-CPC sia diverso da quello del CW-TSCPC. Il meccanismo principale potrebbe essere la stimolazione delle cellule della pars plana del corpo ciliare, che favorisce il deflusso dell’umore acqueo attraverso la via uveosclerale. Poiché si tratta principalmente di un aumento del deflusso piuttosto che di un’inibizione della produzione di umore acqueo, il rischio di ipotonia e ftisi è considerato basso.
Due meccanismi sono coinvolti nell’effetto ipotensivo dell’UCCC.
Inibizione della produzione di umore acqueo mediante distruzione del corpo ciliare: Gli ultrasuoni provocano un aumento della temperatura nei tessuti fino a 80 °C, inducendo necrosi coagulativa. Negli studi animali, l’epitelio bistratificato delle parti media e distale dei processi ciliari è scomparso, con edema e congestione vascolare. L’epitelio alla base dei processi era preservato e non è stata osservata fibrosi stromale. Il confine tra le aree trattate e non trattate era molto netto.
Aumento della via uveosclerale: In uno studio in vivo sull’uomo mediante microscopia ultrasonica, in 8 dei 12 occhi trattati si è formato un accumulo di liquido nello spazio sopracoroideale, correlato alla riduzione della pressione intraoculare. La OCT del segmento anteriore ha documentato la formazione di nuove cavità intrasclerali iporiflettenti, suggerendo come meccanismo un distacco termico degli strati fibrosi della sclera. La microscopia confocale in vivo ha mostrato un aumento delle microcisti congiuntivali nel sito di irraggiamento, considerato prova del deflusso transclerale e transcongiuntivale dell’umore acqueo.
La riduzione della pressione intraoculare dopo ciclodistruzione è principalmente dovuta a una diminuzione della produzione di umore acqueo. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che anche un aumento del deflusso uveosclerale potrebbe contribuire alla riduzione della pressione1). Si ipotizza un meccanismo mediato dal rilascio di prostaglandine, ma i dettagli sono sconosciuti.
Nella TS-CPC, il laser a diodi a 810 nm viene assorbito dalla melanina dell’epitelio pigmentato del corpo ciliare e convertito in calore, provocando necrosi coagulativa. Negli albini di tipo OCA1A, l’attività della tirosinasi è completamente assente e la melanina non viene prodotta; pertanto il laser non viene assorbito e non si ottiene alcun effetto ipotensivo. Sono stati riportati casi di inefficacia della TS-CPC in pazienti OCA1A, dimostrando che la melanina è essenziale per l’azione di questa procedura.
A causa del danno tissutale minimo, il MP-CPC viene considerato per un uso più precoce nel glaucoma, superando il suo ruolo tradizionale di ‘ultima risorsa’1). Poiché la ripetizione è relativamente sicura, è possibile un controllo graduale della pressione intraoculare2). Sono stati tentati anche applicazioni nel glaucoma pediatrico, ma l’efficacia sembra inferiore nei bambini (tasso di successo 22%) rispetto agli adulti (72%). I valori ottimali dei parametri modificabili (potenza, durata dell’irradiazione, area trattata, velocità di scansione) non sono ancora stabiliti.
È stata proposta una stratificazione del rischio mediante test di sensibilità corneale prima della MP-CPC 15). Nei pazienti con malattie del tessuto connettivo con assottigliamento sclerale (sindrome di Marfan, sindrome di Ehlers-Danlos, ecc.) o diabete mellito, la regolazione della potenza del laser e del tempo di irradiazione può ridurre il rischio di cheratopatia neurotrofica 15).
Le sfide future includono la conduzione di RCT di confronto diretto tra SC-TSCPC e MP-CPC, la standardizzazione dei parametri di irradiazione ottimali, l’accumulo di dati a lungo termine (≥5 anni) e la definizione di criteri di indicazione come intervento primario. Poiché il tasso di successo tende ad essere inferiore nei gruppi con pressione intraoculare basale bassa (<21 mmHg), il livello di pressione preoperatoria deve essere considerato nella decisione di indicazione.
L’UCCC è in fase di valutazione per un’estensione dell’indicazione al glaucoma in fase precoce. Studi che hanno coinvolto glaucoma ad angolo aperto in fase precoce senza precedente chirurgia filtrante o glaucoma cronico ad angolo chiuso hanno riportato una riduzione della pressione intraoculare e un successo condizionato. Il follow-up più lungo riportato è di 12 mesi e i risultati a lungo termine non sono ancora stabiliti.
Negli occhi con impianto di Boston KPro tipo II, la chirurgia convenzionale del glaucoma è difficile e la TS-CPC è stata riportata come un’utile alternativa 12). Per il glaucoma secondario a melanoma del corpo ciliare, una TS-CPC limitata che evita l’area tumorale ha ottenuto un controllo riuscito della pressione intraoculare 13).
La CPC a combustione lenta (1250 mW, 4000 ms) per il glaucoma neovascolare è una tecnica che consente di ottenere una riduzione della pressione intraoculare evitando il rumore di pop (segno di ipercoagulazione) problematico nella TS-CPC convenzionale 6). Nei casi di glaucoma neovascolare con sinechie anteriori periferiche quasi complete, il 63% ha evitato un intervento di shunt tubulare, rappresentando una nuova potenziale opzione nella gestione del glaucoma neovascolare 6).
