Ziliarkörperzerstörungsverfahren (zyklodestruktive Verfahren) sind Operationen, die das Ziliarkörperepithel physikalisch zerstören, um die Kammerwasserproduktion zu reduzieren und den Augeninnendruck zu senken1)2). Seit Vogt 1933 über die Diathermiekoagulation des Ziliarkörpers berichtete, wurden verschiedene Energiequellen wie Kryokoagulation, Ultraschall und Laser erprobt. Derzeit sind Methoden mit einem 810-nm-Diodenlaser am weitesten verbreitet1)2).
Die wichtigsten Techniken werden wie folgt unterteilt1)2)3):
Traditionell galt die Zyklodestruktion als letztes Mittel bei refraktärem Glaukom, das auf andere Behandlungen nicht anspricht, und bei schmerzhaften Glaukomaugen mit schlechter Sehprognose1)2)3). Aufgrund der geringen Gewebeschädigung der MP-CPC und der hohen Zielselektivität der HIFU-UCCC wird jedoch auch ein früherer Einsatz in Betracht gezogen1).
Es gibt hauptsächlich fünf Arten. (1) Die transsklerale Zyklophotokoagulation (TS-CPC) bestrahlt die Außenseite der Sklera mit einem Dauerstrichlaser. (2) Die langsame Koagulation Dauerstrich-TSCPC (SC-TSCPC) reduziert die Schädigung des umliegenden Gewebes durch niedrige Leistung und lange Bestrahlungsdauer. (3) Die Mikropuls-Transsklerale Zyklophotokoagulation (MP-CPC) ist eine verbesserte Methode, die die Gewebeschädigung durch gepulste Bestrahlung reduziert. (4) Die endoskopische Zyklophotokoagulation (ECP) koaguliert den Ziliarkörper unter direkter Sicht von innen am Auge mit einem Endoskop. (5) Die hochdichte fokussierte Ultraschall zirkuläre Zyklokoagulation (HIFU-UCCC) koaguliert den Ziliarkörper selektiv mit Ultraschall. Alle reduzieren die Kammerwasserproduktion und senken den Augeninnendruck.
Die Hauptindikationen für die Zyklodestruktion sind wie folgt1)2)3).
Die ECP kann gleichzeitig mit einer Kataraktoperation durchgeführt werden und wird bei phaken Augen als kombinierte Operation aus Linsenrekonstruktion und ECP durchgeführt1)3).
Als spezielle Indikation wurde die TS-CPC bei refraktärem Glaukom in Augen mit Boston-KPro-Typ-II-Implantation berichtet 12). In Augen mit künstlicher Hornhaut ist eine konventionelle filtrierende Operation schwierig, und die TS-CPC kann ein nützliches Mittel zur Augeninnendruckkontrolle sein 12). Außerdem wurde über eine Augeninnendruckkontrolle durch eine begrenzte TS-CPC unter Vermeidung der Tumorstelle bei einem Glaukom infolge eines Ziliarmelanoms berichtet 13).
Die MP-CPC erfährt aufgrund des verbesserten Sicherheitsprofils eine Ausweitung der Indikationen. Sie kann auch in Augen mit guter Sehprognose eingesetzt werden und ist auch in frühen Fällen indiziert, z. B. als Ergänzung zur Augentropfenbehandlung, aber ihre Rolle ist nicht ausreichend untersucht. Bei den folgenden Krankheitsformen wurde sie als sicher und wirksam nachgewiesen.
| Indizierte Krankheitsform | Bemerkungen |
|---|---|
| Primäres Offenwinkelglaukom | Häufigste Indikation |
| Neovaskuläres Glaukom | Hohe Wiederbehandlungsrate |
| Winkelblockglaukom | Indiziert bei chronischen Fällen |
Darüber hinaus wird sie auch bei Pseudoexfoliationsglaukom, Normaldruckglaukom und Uveitisglaukom durchgeführt. Sie kann auch in Augen mit vorausgegangener Trabekulektomie oder Tubus-Shunt-Operation eingesetzt werden.
Die HIFU-UCCC ist wie herkömmliche Ziliarkörperdestruktionsverfahren bei refraktärem Glaukom indiziert 1)2). Aktuelle klinische Studien haben auch ihre Wirksamkeit bei Patienten mit frühem Glaukom ohne vorherige filtrierende Operation berichtet. Sie ist sowohl für Offenwinkel- als auch für Winkelblockformen anwendbar, aber Nanophthalmus und Megalophthalmus sind aufgrund von Sondengrößenbeschränkungen kontraindiziert.
Es wird ein 810-nm-Diodenlaser und eine G-Sonde verwendet 1)2). Die G-Sonde ist so konzipiert, dass ihre Spitze der Skleraoberfläche folgt; durch Platzierung 1,5 mm hinter dem Limbus wird der Ziliarkörper fokussiert 2).
Die Standardbestrahlungsparameter sind eine Leistung von 1500–2000 mW und eine Dauer von 2000 ms 2). Es wird ein Bereich von 270° bestrahlt, wobei die 3-Uhr- und 9-Uhr-Richtungen (Verlauf der langen hinteren Ziliararterien und -nerven) ausgespart werden 2). Wenn während der Bestrahlung ein „Pop“-Geräusch zu hören ist, ist dies ein Zeichen für Überkoagulation; die Leistung sollte um 250 mW reduziert werden 2).
Die SC-TSCPC ist eine Technik, bei der eine konstante niedrige Diodenlaserenergie (1.250 mW) über eine lange Zeit (4 Sekunden) appliziert wird, um eine kontrollierte Koagulation des Ziliarkörpers zu erreichen 6). Im Vergleich zur herkömmlichen Pop-Technik (1.750–2.000 mW, 2 Sekunden) minimiert die Bestrahlung mit niedriger Leistung und langer Dauer die Schädigung des umliegenden Gewebes und die Entzündung, mit dem Ziel, die Komplikationsrate zu senken.
| Parameter | SC-TSCPC | Herkömmliche Pop-Technik |
|---|---|---|
| Laserleistung | 1.250 mW (konstant) | 1.750–2.000 mW (variabel) |
| Bestrahlungsdauer | 4 Sekunden | 2 Sekunden |
Sie wird unter Retrobulbäranästhesie oder subtenonaler Anästhesie durchgeführt. Die Sonde wird senkrecht zur Sklera platziert; eine Abweichung von mehr als 10 Grad von der Senkrechten verändert die Energieübertragung um mehr als 20 %. Vermeiden Sie die Positionen 3 und 9 Uhr. Die Anzahl der Bestrahlungen wird basierend auf dem Grad des Augeninnendruckanstiegs, der Anzahl der Medikamente, der Patientenanamnese und der Operationsgeschichte bestimmt.
Die Wirksamkeit wurde bei Fällen von Neovaskularisationsglaukom mit nahezu vollständiger peripherer anterioren Synechie berichtet; 5 von 8 Fällen (63 %) erreichten eine Augeninnendruckkontrolle ohne zusätzliche Tubus-Shunt-Operation6).
Postoperativ werden subtenonale Triamcinolon-Injektion, subkonjunktivale Dexamethason-Injektion, Prednisolon-Augentropfen und Ketorolac-Augentropfen eingesetzt. Die Steroid-Augentropfen werden alle 2–3 Wochen schrittweise reduziert. Ein abruptes Absetzen birgt das Risiko einer Rebound-Iritis.
Verwendet denselben 810-nm-Diodenlaser wie die kontinuierliche Welle, jedoch mit gepulster Bestrahlung: ON-Zeit 0,5 ms, OFF-Zeit 1,1 ms (Tastverhältnis 31,3 %)2).
Lasereinstellungen
Wellenlänge: 810 nm (Halbleiterdiode)
Leistung: 2.000 mW2)
Tastverhältnis: 31,3 % (on 0,5 ms / off 1,1 ms)
Bestrahlungszeit: Obere Hemisphäre 80 Sekunden + untere Hemisphäre 80 Sekunden = insgesamt 160 Sekunden
Gerät: Cyclo G6 + MicroPulse P3-Sonde (IRIDEX)
Bestrahlungstechnik
Sondenposition: 3 mm hinter dem Limbus (Pars plana) platzieren, die konkave Seite am Limbus ausrichten, senkrecht.
Sweep-Methode: 4 Durchgänge in der oberen Hemisphäre (10 Sekunden pro Strecke) und 4 Durchgänge in der unteren Hemisphäre.
Zu vermeidende Bereiche: Positionen 3 und 9 Uhr (lange hintere Ziliararterien und Ziliarnerven) vermeiden.
Kontaktdruck: Unter Druck auf die Bindehaut/Sklera entlang des Limbus gleiten und kontinuierlich bestrahlen.
Während der OFF-Periode kühlt das Gewebe ab, wodurch irreversible Schäden am Ziliarkörper im Vergleich zu kontinuierlicher Welle reduziert werden2)14). Histologisch zeigt die MP-CPC nur eine partielle und lokalisierte Nekrose des Ziliarepithels, während die kontinuierliche TS-CPC eine ausgedehnte Koagulationsnekrose des Ziliarepithels und -stromas verursacht14).
Durchführung unter retrobulbärer Anästhesie (2% Lidocain 5 ml) oder subtenonaler Anästhesie (2% Lidocain 3–5 ml). Vor der Bestrahlung Hydroxyethylcellulose einträufeln, um Bindehaut und Sondenspitze ausreichend zu befeuchten. Postoperativ Augenverband anlegen, steroidale und antibiotische Augentropfen 4-mal täglich für 1–2 Wochen verabreichen und dann angemessen reduzieren. Glaukom-Augentropfen nach Überprüfung des Augeninnendrucks am nächsten Tag oder später reduzieren oder absetzen.
Eine endoskopische Sonde, die einen 810-nm-Diodenlaser, Lichtquelle und Videokamera integriert, wird durch die Vorderkammer oder den Glaskörperraum eingeführt, um die Ziliarfortsätze unter direkter Sicht zu koagulieren1)3). Weißfärbung und Schrumpfung sind die Endpunkte der Koagulation; Überkoagulation (Explosion/Ruptur) vermeiden3).
ECP ist weniger abhängig von Melanin und ermöglicht die Anpassung der Bestrahlungsdosis unter direkter Sicht, wodurch das Risiko einer Überkoagulation im Vergleich zur kontinuierlichen TS-CPC geringer ist1)3). Andererseits erfordert es einen intraokularen Eingriff und ist daher invasiver als TS-CPC.
Hochintensiver fokussierter Ultraschall (HIFU) wurde früh für die Ziliarkörperzerstörung in Betracht gezogen. Die damaligen Geräte waren groß, der Eingriff dauerte 2 Stunden, und die niedrige Frequenz (5 MHz) mit großem Fokusbereich führte zu schwerwiegenden Komplikationen, sodass die klinische Anwendung in den 1990er Jahren eingestellt wurde.
Ein neues HIFU-System (EyeOP1-Gerät) mit miniaturisiertem Wandler wurde entwickelt und als „Ultraschall-zirkuläre Ziliarkoagulation (UCCC/UC3)“ klinisch eingesetzt. Es arbeitet mit einer hohen Frequenz von 21 MHz und einem kleinen Fokusbereich von 0,1 × 1 mm, wodurch der Ziliarkörper selektiv koaguliert werden kann, während thermische Schäden an benachbarten Geweben minimiert werden.
Aufbau des EyeOP1-Geräts
Zirkuläre Sonde: Ein Ring mit 30 mm Durchmesser und 15 mm Höhe, in dem 6 piezoelektrische Keramikwandler in gleichen Abständen angeordnet sind. Die oberen 3 und unteren 3 Ultraschallstrahlen können bis zu 45 % des Ziliarkörpers behandeln.
Sondengrößen: 11, 12 und 13 mm. Präoperativ basierend auf Ultraschallbiomikroskopie-Biometriedaten bestimmt.
Betriebsparameter: Frequenz 21 MHz, akustische Leistung 2,0–2,45 W. Die Aktivierungszeit jedes Wandlers wird aus 4 s, 6 s oder 8 s gewählt.
Operationsablauf
Durchführung unter retrobulbärer (oder peribulbärer) Anästhesie. Der Kopplungskonus wird direkt auf die Augenoberfläche aufgesetzt und mit niedrigem Vakuum (70 mmHg) fixiert. Etwa 4 mL Kochsalzlösung werden injiziert, um die akustische Ausbreitung zu gewährleisten.
Der Wandler wird nacheinander im Uhrzeigersinn beginnend vom oberen Sektor aktiviert. Zwischen den Sektoren wird ein Abstand von 20 Sekunden eingehalten. Der Übergang zwischen den Sektoren ist vollständig automatisiert.
Postoperativ wird Flurbiprofen oder eine Dexamethason-Tobramycin-Kombination 4-mal täglich für einen Monat getropft.
| Verfahren | Leistung | Bestrahlungszeit |
|---|---|---|
| TS-CPC | 1500–2000 mW | 2000 ms/Schuss |
| SC-TSCPC | 1250 mW | 4000 ms/Schuss |
| MP-CPC | 2000 mW | 80–100 Sekunden/Halbkreis |
| ECP | 200–300 mW | Einstellung unter direkter Sicht |
| HIFU-UCCC | 2,0–2,45 W (akustisch) | 4–8 Sekunden/Sektor |
TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Zugang : Transskleral (Bestrahlung von außen)
Anästhesie : Retrobulbäranästhesie oder sub-Tenon-Anästhesie2)
Bestrahlungsbereich : 270° (3 Uhr und 9 Uhr vermeiden)2)
Merkmale (TS-CPC) : Einfaches Verfahren. Risiko ausgedehnter Gewebezerstörung14)
Merkmale (SC-TSCPC) : Niedrige Leistung, lange Bestrahlungsdauer reduziert umliegende Schäden. Vermeidet Knallgeräusch6)
Merkmale (MP-CPC) : Gepulste Bestrahlung reduziert Gewebeschäden. Wiederholung relativ einfach2)
ECP / HIFU-UCCC
ECP : Endoskopische Direktbestrahlung von innen im Auge. Gleichzeitige Durchführung mit Kataraktoperation möglich1). Überkoagulation kann visuell vermieden werden
HIFU-UCCC : Selektive Koagulation des Ziliarkörpers durch Ultraschall. Automatisierter computergestützter Prozess, geringe Operateur-Abhängigkeit. Fokus 0,1 × 1 mm, hohe Zielselektivität.
Der Hauptunterschied liegt in der Bestrahlungsmethode. Die herkömmliche TS-CPC verwendet kontinuierliche Wellenbestrahlung, was zu einer ausgedehnten Koagulationsnekrose des Ziliarkörpers führt, während die MP-CPC eine gepulste Bestrahlung mit ON/OFF-Zyklen verwendet, bei der das Gewebe während der OFF-Periode abkühlt, sodass die Schädigung begrenzt ist. Histologische Studien bestätigen, dass die MP-CPC nur zu einer teilweisen Nekrose des Ziliarkörperepithels führt. Daher ist das Risiko für Hypotonie und Phthisis geringer, und wiederholte Anwendungen gelten als relativ sicher.
Der Hauptunterschied liegt in der Methode der Laserbestrahlung. Die herkömmliche Pop-Technik beginnt mit einer hohen Leistung von 1.750–2.000 mW und passt die Energie anhand des mit der Gewebezerstörung verbundenen Pop-Geräuschs an. Die SC-TSCPC verwendet eine konstante niedrige Leistung von 1.250 mW für 4 Sekunden. Die SC-TSCPC verursacht weniger Schäden am umliegenden Gewebe, und die Häufigkeit von postoperativen Entzündungen und Komplikationen ist geringer. Der drucksenkende Effekt wird als gleichwertig berichtet.
Laut dem PPP des primären Offenwinkelglaukoms (POAG) liegt die Erfolgsrate der TS-CPC je nach Bericht zwischen 34 und 94 % 3). Der postoperative Augeninnendruck wird bei 54–93 % der Fälle auf 21 mmHg oder darunter gehalten.
| Objekt | Erfolgsrate | IOD-Änderung |
|---|---|---|
| Primäre Operation (Hochdruckgruppe) | 58,3 % (1 Jahr) | 30,6 → Abnahme |
| Pseudophakes Glaukom | 60,6 % (1 Jahr) | 27,5 → 15,8 |
| Neovaskuläres Glaukom | 64,2 % (2 Jahre) | 40,7 → 18,4 |
| Nach Vitrektomie (PPV) und Silikonöl-Injektion | 72,2 % (12 Monate) | 29,7 → 14,6 |
| Glaukom nach Hornhauttransplantation | 68,1 % (1 Jahr) | — |
| Aphakes Glaukom | 63,4 % (1 Jahr) | 29,6 → 19,0 |
Bei der SC-TSCPC als Ersteingriff betrug die 1-Jahres-Erfolgsrate in der Gruppe mit hohem Ausgangsaugendruck (Mittelwert 30,6 mmHg) 58,3 %, während sie in der Gruppe mit niedrigem Ausgangsaugendruck (Mittelwert 16,2 mmHg) nur 28,1 % betrug. Bei Glaukom nach Hornhauttransplantation hatte die Operationstechnik (PKP/DSAEK) keinen signifikanten Einfluss auf die Erfolgsrate.
Durch MP-CPC wird über sechs Monate eine etwa 50%ige Senkung des Augeninnendrucks erreicht, und die Anzahl der Medikamente kann um etwa ein Medikament reduziert werden. Bei unzureichender Drucksenkung kann nach einem Abstand von mindestens einem Monat postoperativ eine zusätzliche Bestrahlung erfolgen.
Eine systematische Literaturübersicht ergab, dass 18 Monate nach der Behandlung 52 % der MP-CPC-Gruppe einen Augeninnendruck von 6–21 mmHg aufrechterhielten, gegenüber 30 % in der CW-TSCPC-Gruppe. Die Wiederbehandlungsrate variierte je nach Glaukomtyp: primäres Offenwinkelglaukom 12 %, Pseudoexfoliationsglaukom 16 % und sekundäres Glaukom 41,2 %.
| Parameter | MP-CPC | CW-TSCPC |
|---|---|---|
| 18-Monats-Erfolgsrate | 52 % | 30 % |
| Schwerwiegende Komplikationen | Selten | Relativ häufig |
| Wiederbehandlung erforderlich | Häufig | Selten |
| Studie | Nachbeobachtung | Augeninnendrucksenkungsrate | Erfolgsrate |
|---|---|---|---|
| Aptel-Pilotstudie | 3 Monate | 35,7 % | 83,3 % |
| EyeMUST1 | 12 Monate | 36,0 % | 57,1 % |
| De Gregorio | 12 Monate | 45,7 % | 85 % (ohne Medikamente) |
In der ersten Pilotstudie sank der mittlere präoperative Augeninnendruck von 37,9 mmHg auf 26,3 mmHg nach 3 Monaten. In der EyeMUST1-Studie betrug die Erfolgsrate nach 12 Monaten 57,1 %, wobei das primäre Offenwinkelglaukom eine höhere Erfolgsrate als das sekundäre Glaukom zeigte (78,6 % vs. 45,0 %). Die Sonde der zweiten Generation (8 Sekunden) zeigte eine signifikant bessere Augeninnendrucksenkung als die erste Generation (6 Sekunden) (35 % vs. 25,6 %). Bei einem wiederholten Behandlungsprotokoll wurde nach 12 Monaten eine hohe Erfolgsrate berichtet.
Bei der ECP wurde eine Augeninnendrucksenkung von 34–57 % berichtet3).
Zu den gemeinsamen Komplikationen der Ziliarkörperdestruktion gehören Schmerzen, konjunktivale Hyperämie, Entzündung der Vorderkammer (Fibrinreaktion) und ein vorübergehender Anstieg des Augeninnendrucks2)3). Die schwerwiegendsten Komplikationen sind Hypotonie und Phthisis bulbi, die hauptsächlich auf eine Überkoagulation zurückzuführen sind1)2)3). Eine sympathische Ophthalmie ist äußerst selten, wurde aber berichtet3).
Bei der kontinuierlichen Wellen-TS-CPC wurde über Skleraverdünnung und -perforation aufgrund thermischer Schädigung der Sklera berichtet5). Ein Fall eines 78-jährigen Patienten mit primärem Offenwinkelglaukom, der nach TS-CPC eine Skleraperforation entwickelte und mit einem lamellären Hornhautpatch-Graft repariert wurde, wurde beschrieben5).
Die postoperativen Komplikationen der SC-TSCPC sind im Allgemeinen gering. Postoperative Vorderkammerentzündung (Iridozyklitis) bei 9–17 %, zystoides Makulaödem bei 2,7–8,3 %, vorübergehendes Hyphäma bei 2–6 % und Kataraktprogression (18,8 % der phaken Augen) wurden berichtet. Berichte über anhaltende Hypotonie, Phthisis bulbi oder Aderhautblutung sind äußerst selten. Vorsicht ist geboten bei einer Rebound-Iridozyklitis durch abruptes Absetzen von Steroid-Augentropfen; eine schrittweise Reduktion alle 2–3 Wochen wird empfohlen.
Die MP-CPC gilt als komplikationsärmer als die kontinuierliche Wellen-TS-CPC, aber es wurden auch spezifische Komplikationen berichtet. Ein Fall einer IOL-Dislokation 5 Wochen nach MP-CPC wurde beschrieben, wobei eine thermische Schädigung der Zonulafasern als Mechanismus vermutet wird9).
Es gibt auch einen Bericht über ein ringförmiges Hornhautinfiltrat (neurotrophe Keratopathie) nach MP-CPC bei einem 36-jährigen Diabetiker mit Neovaskularisationsglaukom8). Als Ursache wird eine verminderte Hornhautsensibilität durch thermische Schädigung der langen Ziliarnerven des Trigeminus angenommen8).
Als seltene Komplikation nach MP-CPC wurde eine neurotrophe Keratopathie (NK) berichtet 15). Bei einem 47-jährigen Mann mit Marfan-Syndrom, der sich einer MP-CPC unterzog, traten am 4. postoperativen Tag bilaterale schmerzlose Hornhautepitheldefekte mit verminderter Hornhautsensibilität auf 15). Das linke Auge heilte innerhalb von 10 Tagen ab, während die Heilung des rechten Auges verzögert war und eine Hornhautnarbe hinterließ 15). Die erhöhte Absorption der Laserenergie aufgrund der Skleraverdünnung beim Marfan-Syndrom könnte die langen hinteren Ziliarnerven geschädigt haben 15).
Die ECP birgt Komplikationen durch intraokulare Manipulation. Bei einem 75-jährigen Patienten mit Pseudoexfoliationsglaukom wurde nach Kataraktoperation + ECP eine bullöse Aderhautablösung berichtet, die eine chirurgische Drainage erforderte 10).
Zudem wurden zwei Fälle von Glaskörperprolaps während einer Trabekulektomie an Augen mit vorheriger ECP berichtet 11). Eine Zonulaschädigung durch die ECP wird als Mechanismus vermutet, und bei intraokularen Eingriffen an Patienten mit ECP-Vorgeschichte ist Vorsorge für einen Glaskörperprolaps erforderlich 11).
Das miniaturisierte HIFU-UCCC zeigt ein gutes Sicherheitsprofil. Berichtet wurden konjunktivale Hyperämie (bis zu 100%), oberflächliche punktförmige Keratitis (33–45%), vorübergehende Entzündung der Vorderkammer, vorübergehendes Hornhautödem, vorübergehende Hypotonie (manchmal mit Aderhautablösung), vorübergehendes Makulaödem und IOP-Spitzen. In der EyeMUST1-Studie benötigten 12 Patienten eine sekundäre Glaukomoperation. Die Häufigkeit schwerer Komplikationen wie Hypotonie, Phthisis und anhaltender Sehverschlechterung ist bei UCCC deutlich geringer.
Komplikationen der TS-CPC / MP-CPC / SC-TSCPC
Schmerz: kann mehrere Tage postoperativ anhalten. Behandlung mit Analgetika 2)
Skleraperforation: berichtet bei übermäßiger Koagulation mit Dauerstrich 5)
IOL-Dislokation: berichtet 5 Wochen nach MP-CPC. Thermische Schädigung der Zonula als vermuteter Mechanismus 9)
Hornhautringinfiltrat: neurotrophe Keratopathie durch Schädigung der langen Ziliarnerven 8)
Neurotrophe Keratopathie: aufgetreten nach MP-CPC bei einem Patienten mit Marfan-Syndrom 15)
Hypotonie und Phthisis: verursacht durch übermäßige Koagulation. Häufigkeit gering bei MP-CPC und SC-TSCPC 2)14)
Komplikationen von ECP / HIFU-UCCC
Fibrinreaktion : Postoperative Entzündung der Vorderkammer. Behandlung mit Steroid-Augentropfen3)
Bullöse Aderhautablösung : Berichtet nach Phako-ECP. Erforderte chirurgische Drainage10)
Glaskörperprolaps : Aufgetreten während Trabekulektomie nach ECP. Zonulaschädigung als vermuteter Mechanismus11)
HIFU-UCCC : Konjunktivale Hyperämie und oberflächliche punktförmige Keratitis häufig. Schwere Komplikationen deutlich seltener
| Berichtete Komplikation | Verfahren | Mechanismus |
|---|---|---|
| Skleraperforation5) | TS-CPC | Thermische Skleraschädigung |
| IOL-Verlagerung9) | MP-CPC | Thermische Zonulaschädigung |
| Neurotrophe Keratopathie15) | MP-CPC | Schädigung der langen hinteren Ziliarnerven |
| Aderhautabhebung10) | ECP | Überkoagulation des Ziliarkörpers |
Häufige Komplikationen sind Schmerzen, konjunktivale Hyperämie, Entzündung der Vorderkammer und vorübergehender Augeninnendruckanstieg. Am schwerwiegendsten sind Hypotonie durch Überkoagulation und Phthisis bulbi. Bei der TS-CPC wurden Skleraperforation, bei der MP-CPC IOL-Dislokation, ringförmige Hornhautinfiltration/neurotrophe Keratopathie und bei der ECP bullöse Aderhautabhebung sowie Glaskörperprolaps bei späteren Operationen berichtet. SC-TSCPC und MP-CPC verursachen im Vergleich zur kontinuierlichen TS-CPC geringere Gewebeschäden und haben eine niedrigere Häufigkeit schwerer Komplikationen. Bei der HIFU-UCCC ist die Häufigkeit schwerer Komplikationen deutlich geringer, jedoch treten konjunktivale Hyperämie und superfizielle punktförmige Keratitis häufig auf.
Der Diodenlaser (Wellenlänge 810 nm) wird selektiv vom Melaninpigment im Pigmentepithel des Ziliarkörpers absorbiert und wandelt Lichtenergie in Wärme um4). Diese Wärme verursacht eine Koagulationsnekrose des Ziliarkörperepithels, wodurch die Kammerwasserproduktion verringert wird.
Studien, die die histologischen Unterschiede zwischen kontinuierlicher TS-CPC und MP-CPC verglichen, zeigten, dass Augen, die mit kontinuierlicher TS-CPC behandelt wurden, eine ausgedehnte und vollschichtige Koagulationsnekrose des Ziliarkörperepithels und -stromas aufwiesen, während Augen, die mit MP-CPC behandelt wurden, nur eine begrenzte und partielle Nekrose zeigten14). Es wird angenommen, dass die Gewebekühlung während der Aus-Zeit bei der MP-CPC die Wärmeausbreitung um die Bestrahlungsstelle herum unterdrückt14).
Bei der SC-TSCPC schreitet die thermische Koagulation des Ziliarkörpers durch Bestrahlung mit niedriger Leistung und langer Dauer langsamer voran, wodurch die Wärmeausbreitung und Schädigung des umliegenden nicht pigmentierten Gewebes verringert wird.
Die Abhängigkeit der TS-CPC vom Melaninpigment wird durch die Unwirksamkeit der TS-CPC bei Patienten mit okulokutanem Albinismus Typ 1A (OCA1A) belegt7). Bei OCA1A fehlt die Tyrosinaseaktivität vollständig, sodass kein Melanin produziert wird; folglich wird der 810-nm-Laser nicht vom Ziliarkörper absorbiert, und es wird keine drucksenkende Wirkung erzielt7).
Im Gegensatz dazu wird bei der ECP unter endoskopischer Sicht direkt auf die Ziliarfortsätze eingestrahlt, sodass die Abhängigkeit vom Melaninpigment als geringer als bei der TS-CPC angesehen wird1).
Bei der MP-CPC absorbiert während der Ein-Zeit (0,5 ms) das melaninhaltige pigmentierte Ziliarkörperepithel selektiv Energie. Während der Aus-Zeit (1,1 ms) kühlt das umliegende Gewebe ab, wodurch die thermische Schädigung des nicht pigmentierten Ziliarkörperepithels minimiert wird15).
Es wird angenommen, dass der Mechanismus der Augeninnendrucksenkung von MP-CPC sich von dem des CW-TSCPC unterscheidet. Der Hauptmechanismus könnte die Stimulation der Zellen der Pars plana des Ziliarkörpers sein, die den Kammerwasserabfluss über den uveoskleralen Abflussweg fördert. Da es sich hauptsächlich um eine Förderung des Abflusses und nicht um eine Hemmung der Kammerwasserproduktion handelt, wird das Risiko einer Hypotonie und Phthisis als gering eingeschätzt.
An der drucksenkenden Wirkung von UCCC sind zwei Mechanismen beteiligt.
Hemmung der Kammerwasserproduktion durch Ziliarkörperzerstörung: Ultraschall verursacht einen Temperaturanstieg im Gewebe auf bis zu 80 °C und induziert eine Koagulationsnekrose. In Tierversuchen verschwand das zweischichtige Epithel der mittleren und distalen Teile der Ziliarfortsätze, und es traten Ödeme und Gefäßstauungen auf. Das Epithel an der Basis der Fortsätze blieb erhalten, und es wurde keine Stromafibrose beobachtet. Die Grenze zwischen behandelten und unbehandelten Bereichen war sehr deutlich.
Zunahme des uveoskleralen Abflusswegs: In einer In-vivo-Studie am Menschen mittels Ultraschallbiomikroskopie wurde bei 8 von 12 behandelten Augen eine Flüssigkeitsansammlung im suprachoroidalen Raum festgestellt, die mit der Augeninnendrucksenkung korrelierte. Die Vorderabschnitts-OCT dokumentierte die Bildung neuer intraokularer hypo-reflektiver Hohlräume, was auf eine thermisch induzierte Spaltung der fibrösen Skleraschichten als Mechanismus hindeutet. Die In-vivo-Konfokalmikroskopie zeigte eine Zunahme von Bindehautmikrozysten an der Bestrahlungsstelle, was als Hinweis auf einen transskleralen und transkonjunktivalen Kammerwasserabfluss gewertet wird.
Der Augeninnendruckabfall nach Ziliarkörperdestruktion ist hauptsächlich auf eine verminderte Kammerwasserproduktion zurückzuführen. Einige Studien deuten jedoch darauf hin, dass auch eine Förderung des uveoskleralen Abflusses zur Drucksenkung beitragen könnte1). Ein Mechanismus über die Freisetzung von Prostaglandinen wird vermutet, die Details sind jedoch ungeklärt.
Bei TS-CPC wird der 810-nm-Diodenlaser vom Melanin des Pigmentepithels des Ziliarkörpers absorbiert und in Wärme umgewandelt, was eine Koagulationsnekrose verursacht. Bei Albinos vom Typ OCA1A fehlt die Tyrosinaseaktivität vollständig, und es wird kein Melanin produziert; daher wird der Laser nicht absorbiert, und es wird keine drucksenkende Wirkung erzielt. Tatsächlich wurden Fälle von unwirksamem TS-CPC bei OCA1A-Patienten berichtet, was beweist, dass Melanin für die Wirkung dieses Verfahrens unerlässlich ist.
Aufgrund der geringen Gewebeschädigung wird MP-CPC über seine traditionelle Rolle als „letztes Mittel“ hinaus für einen früheren Einsatz beim Glaukom diskutiert1). Da die Wiederholung relativ sicher ist, ist eine schrittweise Augeninnendruckkontrolle möglich2). Anwendungen beim kindlichen Glaukom wurden versucht, aber die Wirksamkeit scheint bei Kindern (Erfolgsrate 22 %) geringer zu sein als bei Erwachsenen (72 %). Die optimalen Werte für modifizierbare Parameter wie Leistung, Bestrahlungsdauer, Behandlungsbereich und Scangeschwindigkeit sind noch nicht etabliert.
Eine Risikostratifizierung mittels Hornhautsensitivitätstest vor MP-CPC wurde vorgeschlagen 15). Bei Patienten mit Bindegewebserkrankungen mit Skleraverdünnung (Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom usw.) oder Diabetes mellitus kann die Anpassung von Laserleistung und Bestrahlungsdauer das Risiko einer neurotrophen Keratopathie verringern 15).
Zu den zukünftigen Herausforderungen gehören die Durchführung randomisierter kontrollierter Studien zum direkten Vergleich von SC-TSCPC und MP-CPC, die Standardisierung optimaler Bestrahlungsparameter, die Sammlung von Langzeitdaten (≥5 Jahre) und die Etablierung von Indikationskriterien als Ersteingriff. Da die Erfolgsrate in Gruppen mit niedrigem Ausgangsaugendruck (<21 mmHg) tendenziell niedriger ist, sollte der präoperative Augeninnendruck bei der Indikationsstellung berücksichtigt werden.
Die UCCC wird für eine erweiterte Anwendung bei frühem Glaukom in Betracht gezogen. Studien zu frühem Glaukom ohne vorherige filtrierende Operation oder chronischem Winkelblockglaukom haben eine Senkung des Augeninnendrucks und einen bedingten Erfolg gezeigt. Der längste berichtete Nachbeobachtungszeitraum beträgt 12 Monate, Langzeitergebnisse liegen noch nicht vor.
Bei Augen mit Boston-KPro-Typ-II-Implantat ist eine konventionelle Glaukomchirurgie schwierig, und die TS-CPC wurde als nützliche Alternative beschrieben 12). Bei Glaukom als Folge eines Ziliarkörpermelanoms konnte durch eine begrenzte TS-CPC unter Aussparung des Tumorbereichs eine erfolgreiche Augeninnendruckkontrolle erreicht werden 13).
Die Slow-Burn-CPC (1250 mW, 4000 ms) bei Neovaskularisationsglaukom ist eine Technik, die eine Augeninnendrucksenkung erreicht, während das bei der konventionellen TS-CPC problematische Pop-Geräusch (Zeichen der Überkoagulation) vermieden wird 6). Bei Neovaskularisationsglaukom-Fällen mit nahezu vollständigen peripheren anterioren Synechien konnte bei 63 % eine Tubus-Shunt-Operation vermieden werden, was eine neue Option in der Behandlung des Neovaskularisationsglaukoms darstellen könnte 6).
