Glaukom ist eine fortschreitende Optikusneuropathie, deren einziger modifizierbarer Risikofaktor der Augeninnendruck ist1)4). Die derzeitige medikamentöse Therapie zielt auf die Senkung des Augeninnendrucks ab. Der Augeninnendruck wird durch die Kammerwasserproduktion, den Hauptabfluss über das Trabekelwerk, den uveoskleralen Abflussweg und den episkleralen Venendruck bestimmt.
Glaukom-Augentropfen senken den Augeninnendruck, indem sie die Kammerwasserproduktion hemmen oder den Kammerwasserabfluss fördern1)4)5).
| Wirkmechanismus | Medikamentenklasse |
|---|---|
| Hemmung der Kammerwasserproduktion | Betablocker, Alpha-Agonisten, Carboanhydrasehemmer |
| Förderung des Abflusses | Prostaglandin-Analoga, ROCK-Inhibitoren, Miotika |
Prostaglandin (PG)-verwandte Medikamente sind aufgrund ihrer starken drucksenkenden Wirkung und geringen systemischen Nebenwirkungen oft die erste Wahl 4)5). Bei unzureichender Wirkung werden üblicherweise nacheinander ein Betablocker, dann ein Alpha-Agonist oder ein Carboanhydrasehemmer (CAI) hinzugefügt.
PG-verwandte Medikamente sind die am häufigsten verschriebenen Medikamente der ersten Wahl 4)5). Dies liegt daran, dass sie die maximale drucksenkende Wirkung (25–33 %) haben, einmal täglich verabreicht werden und gut verträglich sind. Wenn PG-verwandte Medikamente aus Gründen wie Kontraindikationen, Nebenwirkungen, Kosten oder Patientenwunsch nicht verwendet werden können, wird die Behandlung mit einem Betablocker oder Alpha-Agonisten begonnen.
PG-verwandte Medikamente senken den Augeninnendruck hauptsächlich durch Förderung des uveoskleralen Abflusses 2)4)5). Dies geschieht durch Umbau der extrazellulären Matrix und Erhöhung der Durchlässigkeit des Abflusswegs über Veränderungen der Regulation von Matrix-Metalloproteinasen.
Repräsentative Medikamente sind Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost und Tafluprost 2)4)5). Sie senken den Augeninnendruck um 25–33 %, und die Wirkung hält bei einmal täglicher Gabe 24 Stunden an.
Nebenwirkungen von PG-verwandten Medikamenten
Irispigmentierung : dauerhafte Farbveränderung durch Zunahme der Melanosomenzahl 4)5)
Periorbitale Pigmentierung : Pigmentierung der Lidhaut
Konjunktivale Hyperämie : eine der häufigsten Nebenwirkungen
Wimpernveränderungen : Hypertrichose, Verlängerung
Periorbitale Läsion (PAPA/DUUS) : Vertiefung der oberen Lidfurche
Zystoides Makulaödem : häufiger bei aphaken oder pseudophaken Patienten 4)5)
Latanoprostene Bunod
Merkmale: Doppelwirkung von PG und Stickstoffmonoxid (NO)-Donor
Wirkmechanismus: Nach dem Stoffwechsel entspannt NO das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal und erhöht auch den Abfluss über den Hauptweg
Nebenwirkungen: Ähnliches Profil wie bei herkömmlichen PG-bezogenen Arzneimitteln
Zulassung: 2017 von der FDA zugelassen
Betablocker hemmen die sympathischen Nervenendigungen des Ziliarkörperepithels, reduzieren die Kammerwasserproduktion und senken den Augeninnendruck um 20–25 % 4)5).
Es gibt nicht-selektive Betablocker (Timolol, Levobunolol, Metipranolol, Carteolol) und kardioselektive Betablocker (Betaxolol) 4)5). Timolol wird am häufigsten verwendet. Die nächtliche Verabreichung hat eine begrenzte Wirksamkeit und kann über eine nächtliche Blutdrucksenkung zur Gesichtsfeldprogression beitragen 4)5).
Zu den wichtigsten systemischen Nebenwirkungen gehören Bronchospasmus, Bradykardie und Hypotonie 4)5). Sie sollten bei Patienten mit Asthma, COPD, Bradykardie oder AV-Block vermieden werden 4)5).
Zu den Alpha2-adrenergen Rezeptoragonisten gehören Brimonidin und Apraclonidin 4)5).
Brimonidin senkt den Augeninnendruck um 20–25 % durch eine Doppelwirkung: Hemmung der Kammerwasserproduktion und Förderung des uveoskleralen Abflusses 4)5). Es hat eine ähnliche Wirksamkeit wie Timolol. Allergische Konjunktivitis ist relativ häufig; bei Säuglingen und Kindern aufgrund der ZNS-dämpfenden Wirkung vermeiden 4)5).
Apraclonidin wird hauptsächlich zur Vorbeugung von vorübergehenden Augeninnendruckanstiegen in der perioperativen Phase eingesetzt. Bei Langzeitanwendung ist eine Tachyphylaxie problematisch.
Sie hemmen die Carboanhydrase im Ziliarkörperepithel und reduzieren die Kammerwasserproduktion 4)5).
Topische CAH (Dorzolamid, Brinzolamid) senken den Augeninnendruck um 15–20 %. Sie haben weniger systemische Nebenwirkungen als orale CAH. Verabreichung 2- bis 3-mal täglich. Geschmacksstörungen und Reizungen sind die Hauptnebenwirkungen. Ihre Wirkung auf den nächtlichen Augeninnendruck ist besser als die anderer Medikamente.
Orale CAI (Acetazolamid) werden zur kurzfristigen Behandlung eines akuten Augeninnendruckanstiegs eingesetzt, aber die Langzeitanwendung ist aufgrund systemischer Nebenwirkungen wie metabolischer Azidose, Parästhesien und Müdigkeit eingeschränkt 1).
Die Kontraktion des Ziliarmuskels erweitert das Trabekelwerk und erhöht den Abfluss des Kammerwassers 4)5). Sie senken den Augeninnendruck um 15–25 %.
Pilocarpin ist der repräsentative Wirkstoff und muss 3- bis 4-mal täglich verabreicht werden. Es ist besonders nützlich bei Pigmentglaukom, Aphakieglaukom und Plateau-Iris-Syndrom. Es wird auch als Vorbehandlung vor der Laser-Iridotomie eingesetzt.
Hauptnebenwirkungen sind Myopie, verminderte Sehschärfe bei Dunkelheit durch Miosis und Schmerzen zwischen den Augenbrauen. Auch das Risiko einer Netzhautablösung und eines Katarakts ist zu beachten 4)5).
ROCK-Inhibitoren
Wirkmechanismus: Sie entspannen das Zytoskelett des Trabekelwerks und des Schlemm-Kanals und fördern den Abfluss über den Hauptweg. Eine verminderte Kammerwasserproduktion und ein verminderter episkleraler Venendruck tragen ebenfalls bei.
Ripasudil: 2014 in Japan als erstes weltweit zugelassen. Zweimal tägliche Anwendung.
Netarsudil: 2017 in den USA zugelassen. Einmal tägliche Anwendung. Es zeigt eine dem Timolol vergleichbare Augeninnendrucksenkung, ist aber dem Latanoprost unterlegen.
Hauptnebenwirkungen: Konjunktivale Hyperämie (leicht und kurzzeitig), korneale Verticillata.
Fixkombinationen
Dorzolamid/Timolol: Die am häufigsten verwendete Fixkombination. Zweimal tägliche Anwendung.
Brimonidin/Timolol: Stärkere Augeninnendrucksenkung als jede Einzelsubstanz. Zweimal tägliche Anwendung.
Brinzolamid/Brimonidin: Timolol-freie Fixkombination. Zweimal tägliche Anwendung.
Netarsudil/Latanoprost: ROCK-Inhibitor + PG-Kombination. Einmal tägliche Anwendung. Überlegene Augeninnendrucksenkung im Vergleich zu jeder Einzelsubstanz.
ROCK-Inhibitoren sind eine neue Klasse von Glaukommedikamenten, die den Abfluss über den Hauptweg durch das Trabekelwerk und den Schlemm-Kanal fördern. In Japan wurde Ripasudil 2014 als erstes weltweit zugelassen. Eine Fixkombination aus Netarsudil und Latanoprost wird ebenfalls entwickelt. Derzeit sind sie keine Erstlinientherapie, sondern werden häufig als Zusatz zu anderen Medikamenten eingesetzt. Neuroprotektive Effekte und eine Hemmung der Narbenbildung nach filtrierender Chirurgie wurden auch in Tiermodellen gezeigt, was zukünftige Anwendungen erwarten lässt.
Der größte Vorteil von Fixkombinationen ist die Verbesserung der Compliance. Die Reduzierung der Anzahl der Tropfen und Medikamente verringert die Belastung für den Patienten. Zudem wird der „Auswascheffekt“ durch aufeinanderfolgendes Tropfen eliminiert, was zu einer besseren Augeninnendruckkontrolle führen kann als bei getrennter Gabe. Nachteile sind jedoch höhere Kosten und die Schwierigkeit, die Dosierung der einzelnen Wirkstoffe anzupassen.
Der Augeninnendruck wird durch das Gleichgewicht zwischen Kammerwasserproduktion und -abfluss bestimmt1)2)3). Das Kammerwasser wird vom unpigmentierten Epithel des Ziliarkörpers produziert und fließt hauptsächlich über zwei Wege ab.
Im Hauptweg (trabekulärer Abflussweg) fließt das Kammerwasser durch das Trabekelwerk → Schlemm-Kanal → Sammelkanäle → episklerale Venen ab1)2)3). Im Nebenweg (uveoskleraler Abflussweg) fließt das Kammerwasser durch die Zwischenräume des Ziliarmuskels in den suprachoroidalen Raum ab.
Jede Medikamentenklasse wirkt auf diese Abflusswege oder die Kammerwasserproduktion. PG-bezogene Medikamente fördern hauptsächlich den Nebenweg, ROCK-Inhibitoren fördern den Hauptweg. Betablocker, Alpha-Agonisten und CAI hemmen die Kammerwasserproduktion2)3)4)5). Miotika kontrahieren den Ziliarmuskel, öffnen mechanisch das Trabekelwerk und fördern den Abfluss über den Hauptweg.
ROCK-Inhibitoren sind die neueste Medikamentenklasse, die seit 2014 klinisch eingeführt wurde. Neben der augeninnendrucksenkenden Wirkung wurden in Tiermodellen neuroprotektive Effekte durch eine Erhöhung des Blutflusses am Sehnervenkopf gezeigt. Darüber hinaus hemmen sie durch Unterdrückung von TGF-β die Proliferation von Fibroblasten und deren Differenzierung zu Myofibroblasten, wodurch sie die Narbenbildung nach filtrierender Glaukomchirurgie hemmen könnten. Auch eine Anwendung bei Hornhautendothel-Erkrankungen wird untersucht.
Die Fixkombination aus Netarsudil und Latanoprost ist eine neue Kombination, die sowohl auf den Haupt- als auch auf den Nebenweg wirkt und eine bessere Augeninnendrucksenkung zeigt als jede Einzelsubstanz allein.
Basierend auf den Ergebnissen der LiGHT-Studie wurde bestätigt, dass die Lasertrabekuloplastik (selektive Lasertrabekuloplastik) eine ähnliche drucksenkende Wirkung wie Augentropfen aufweist und kosteneffektiv ist 2). Die Leitlinien der EGS und AAO empfehlen die Lasertrabekuloplastik als Erstlinientherapie 2)3)4). Bei Patienten mit Problemen bei der Therapietreue der medikamentösen Behandlung stellt die Lasertrabekuloplastik eine ideale Option dar.
Konservierungsmittel in Glaukom-Augentropfen (insbesondere Benzalkoniumchlorid) können bei längerer Anwendung Entzündungen der Augenoberfläche, Hornhautepithelschäden und trockene Augen verursachen 1). Konservierungsmittelfreie Zubereitungen reduzieren diese Nebenwirkungen und sind besonders bei Patienten, die mehrere Augentropfen langfristig anwenden, zur Erhaltung der Gesundheit der Augenoberfläche nützlich. Da dies auch die Erfolgsrate einer zukünftigen Glaukomoperation beeinflusst, ist die Erhaltung der Augenoberfläche wichtig.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
