الجلوكوما هو اعتلال عصبي بصري تقدمي، وعامل الخطر الوحيد القابل للتعديل هو ضغط العين1)4). يهدف العلاج الدوائي الحالي إلى خفض ضغط العين. يتم تحديد ضغط العين من خلال إنتاج الخلط المائي، التدفق عبر المسار الرئيسي عبر الشبكة التربيقية، مسار التصريف العنبي الصلبي، وضغط الوريد الصلبة الظاهر.
قطرات العين لعلاج الجلوكوما تخفض ضغط العين عن طريق تثبيط إنتاج الخلط المائي أو تعزيز تدفقه للخارج1)4)5).
| آلية العمل | فئة الدواء |
|---|---|
| تثبيط إنتاج الخلط المائي | حاصرات بيتا، ناهضات ألفا، مثبطات الأنهيدراز الكربوني |
| تعزيز التدفق للخارج | أدوية البروستاجلاندين، مثبطات ROCK، مضادات الكولين |
غالبًا ما تكون الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين (PG) هي الخيار الأول نظرًا لتأثيرها القوي في خفض ضغط العين وقلة آثارها الجانبية الجهازية 4)5). إذا كان التأثير غير كافٍ، فمن الشائع إضافة حاصرات بيتا ثم ناهضات ألفا أو مثبطات الأنهيدراز الكربونية (CAI) بهذا الترتيب.
الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين هي الخيار الأول الأكثر وصفًا 4)5). وذلك لأن تأثيرها في خفض ضغط العين هو الأقصى (25-33%)، وتُعطى مرة واحدة يوميًا مع تحمل جيد. إذا تعذر استخدام الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين بسبب موانع الاستخدام أو الآثار الجانبية أو التكلفة أو رغبة المريض، فيمكن بدء العلاج بحاصرات بيتا أو ناهضات ألفا.
تعمل الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين بشكل أساسي على خفض ضغط العين عن طريق تعزيز التدفق العنبي الصلبي 2)4)5). يحدث إعادة تشكيل المصفوفة خارج الخلية وزيادة نفاذية مسار التدفق من خلال التغيرات التنظيمية في إنزيمات المصفوفة المعدنية البروتينية.
الأدوية الممثلة هي لاتانوبروست وترافوبروست وبيماتوبروست وتافلوبروست 2)4)5). تخفض ضغط العين بنسبة 25-33%، ويستمر التأثير لمدة 24 ساعة بجرعة واحدة يوميًا.
الآثار الجانبية للأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين
تصبغ القزحية: تغير دائم في اللون بسبب زيادة عدد الميلانوسومات 4)5)
تصبغ حول الجفن: تصبغ جلد الجفن
احتقان الملتحمة: أحد الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا
تغيرات الرموش: كثرة الشعر وطوله
آفات حول الحجاج (PAPA/DUUS): تعمق أخدود الجفن العلوي
الوذمة البقعية الكيسية: أكثر شيوعًا في العيون عديمة العدسة أو ذات العدسة الاصطناعية 4)5)
لاتانوبروست إين بونود
الخصائص: له تأثير مزدوج كـ PG ومتبرع بأكسيد النيتريك (NO)
آلية العمل: بعد الأيض، يعمل NO على إرخاء الشبكة التربيقية وقناة شليم، مما يزيد التدفق عبر المسار الرئيسي
الآثار الجانبية: مماثلة لتلك الخاصة بأدوية PG التقليدية
الموافقة: تمت الموافقة عليه من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2017
تعمل حاصرات بيتا على تثبيط النهايات العصبية الودية في الظهارة الهدبية، مما يقلل إنتاج الخلط المائي ويخفض ضغط العين بنسبة 20-25% 4)5).
هناك حاصرات بيتا غير انتقائية (تيمولول، ليفوبونولول، ميتيبرانولول، كارتولول) وحاصرات بيتا انتقائية للقلب (بيتاكسولول) 4)5). التيمولول هو الأكثر استخدامًا. الجرعة الليلية محدودة الفعالية وقد تساهم في تطور المجال البصري من خلال انخفاض ضغط الدم الليلي 4)5).
تشمل الآثار الجانبية الجهازية الرئيسية تشنج القصبات، بطء القلب، وانخفاض ضغط الدم 4)5). يجب تجنب استخدامها في المرضى الذين يعانون من الربو، مرض الانسداد الرئوي المزمن، بطء القلب، أو الإحصار الأذيني البطيني 4)5).
تشمل ناهضات مستقبلات ألفا-2 الأدرينالية بريمونيدين وأبراكلونيدين 4)5).
يخفض بريمونيدين ضغط العين بنسبة 20-25% من خلال تثبيط إنتاج الخلط المائي وتعزيز التدفق العنبي الصلبي 4)5). وهو فعال مثل تيمولول. التهاب الملتحمة التحسسي شائع نسبيًا، ويجب تجنب استخدامه عند الرضع والأطفال بسبب تثبيط الجهاز العصبي المركزي 4)5).
يستخدم أبراكلونيدين بشكل أساسي للوقاية من ارتفاع ضغط العين المؤقت في الفترة المحيطة بالجراحة. مع الاستخدام طويل الأمد، يصبح تسرع التأق مشكلة.
تمنع الأنهيدراز الكربوني في الظهارة الهدبية، مما يقلل إنتاج الخلط المائي 4)5).
مثبطات الأنهيدراز الكربوني الموضعية (دورزولاميد، برينزولاميد) تخفض ضغط العين بنسبة 15-20%. لها آثار جانبية جهازية أقل من مثبطات الأنهيدراز الكربوني الفموية. تُعطى 2-3 مرات يوميًا. تشمل الآثار الجانبية الرئيسية اضطراب التذوق والتهيج. تأثيرها على ضغط العين الليلي أفضل من الأدوية الأخرى.
يُستخدم مثبط الأنهيدراز الكربوني الفموي (أسيتازولاميد) للإدارة قصيرة المدى لارتفاع ضغط العين الحاد، لكن الاستخدام طويل المدى محدود بسبب الآثار الجانبية الجهازية مثل الحماض الأيضي، والتنميل، والتعب 1).
تعمل على توسيع شبكة التربيق عن طريق انقباض العضلة الهدبية، مما يزيد من تدفق الخلط المائي 4)5). تخفض ضغط العين بنسبة 15-25%.
البيلوكاربين هو الدواء الممثل، ويحتاج إلى 3-4 مرات يوميًا. مفيد بشكل خاص في الجلوكوما الصباغية، وجلوكوما عديمة العدسة، ومتلازمة القزحية المسطحة. يُستخدم أيضًا كتحضير قبل إجراء قطع القزحية بالليزر.
تشمل الآثار الجانبية الرئيسية: قصر النظر، ضعف الرؤية في الظلام بسبب تقبض الحدقة، وألم الحاجب. يجب أيضًا الانتباه لخطر انفصال الشبكية وإعتام عدسة العين 4)5).
مثبطات ROCK
آلية العمل: تعمل على إرخاء الهيكل الخلوي لشبكة التربيق وقناة شليم، مما يعزز التدفق عبر المسار الرئيسي. كما تساهم في تقليل إنتاج الخلط المائي وخفض ضغط الوريد الصلبة.
ريباشوديل: تمت الموافقة عليه لأول مرة في العالم في اليابان عام 2014. يُعطى مرتين يوميًا.
نيتارسوديل: تمت الموافقة عليه في الولايات المتحدة عام 2017. يُعطى مرة واحدة يوميًا. يُظهر انخفاضًا في ضغط العين مماثلاً للتيمولول ولكنه أقل من اللاتانوبروست.
الآثار الجانبية الرئيسية: احتقان الملتحمة (خفيف وقصير المدى)، وتعتيم حلقي للقرنية (Verticillata).
المستحضرات المركبة
دورزولاميد/تيمولول: المستحضر المركب الأكثر استخدامًا. يُعطى مرتين يوميًا.
بريمونيدين/تيمولول: يُعطي انخفاضًا أكبر في ضغط العين مقارنة بكل دواء بمفرده. يُعطى مرتين يوميًا.
برينزولاميد/بريمونيدين: مستحضر مركب لا يحتوي على تيمولول. يُعطى مرتين يوميًا.
نيتارسوديل/لاتانوبروست: مزيج من مثبط ROCK و PG. يُعطى مرة واحدة يوميًا. يُظهر انخفاضًا أفضل في ضغط العين مقارنة بكل دواء بمفرده.
مثبطات ROCK هي فئة جديدة من أدوية الجلوكوما تعزز التدفق عبر المسار الرئيسي عبر الشبكة التربيقية وقناة شليم. تمت الموافقة على ريباسوديل في اليابان لأول مرة في العالم في عام 2014. كما يتم تطوير مركب نتارسوديل/لاتانوبروست. حاليًا، لا تعتبر علاجًا من الخط الأول، بل تُستخدم غالبًا كإضافة لأدوية أخرى. أظهرت النماذج الحيوانية أيضًا تأثيرات وقائية عصبية وتثبيط للتندب بعد جراحة الترشيح، مما يبشر بتطبيقات مستقبلية.
أكبر فائدة للمستحضرات المركبة هي تحسين الالتزام بالعلاج. يقلل تقليل عدد مرات التقطير وعدد الأدوية من عبء المريض. كما أن التخلص من “تأثير الغسل” الناتج عن التقطير المتتابع قد يؤدي إلى تحكم أفضل في ضغط العين مقارنة بالإعطاء المنفصل. من ناحية أخرى، قد تكون التكلفة أعلى، ويصعب تعديل جرعة كل دواء على حدة.
يتم تحديد ضغط العين من خلال توازن إنتاج الخلط المائي وتدفقه للخارج1)2)3). يُنتج الخلط المائي من الظهارة غير المصطبغة للجسم الهدبي، ويتدفق عبر مسارين رئيسيين.
في المسار الرئيسي (مسار التدفق التربيقي)، يمر الخلط المائي عبر الشبكة التربيقية ← قناة شليم ← الأوعية المجمعة ← الأوردة الصلبة الظاهرية ليتم تصريفه1)2)3). في المسار الثانوي (مسار التدفق العنبي الصلبي)، يتدفق الخلط المائي عبر فراغات العضلة الهدبية إلى الفضاء فوق المشيمي.
تعمل كل فئة من الأدوية على هذه المسارات أو على إنتاج الخلط المائي. تعزز أدوية PG بشكل أساسي المسار الثانوي، بينما تعزز مثبطات ROCK المسار الرئيسي. تثبط حاصرات بيتا وناهضات ألفا ومثبطات الأنهيدراز الكربوني إنتاج الخلط المائي2)3)4)5). تعمل أدوية التضييق على تقبض العضلة الهدبية مما يوسع الشبكة التربيقية ميكانيكيًا، مما يعزز التدفق عبر المسار الرئيسي.
مثبطات ROCK هي أحدث فئة من الأدوية التي تم إدخالها سريريًا منذ عام 2014. بالإضافة إلى تأثير خفض ضغط العين، أظهرت النماذج الحيوانية تأثيرًا وقائيًا عصبيًا عبر زيادة تدفق الدم في رأس العصب البصري. كما أنها قد تثبط التندب بعد جراحة ترشيح الجلوكوما عن طريق تثبيط تكاثر الخلايا الليفية وتمايزها إلى خلايا عضلية ليفية عبر تثبيط TGF-β. كما يتم دراسة تطبيقاتها في أمراض البطانة القرنية.
المركب نتارسوديل/لاتانوبروست هو مركب جديد يعمل على كل من المسار الرئيسي والثانوي، ويظهر قدرة أفضل على خفض ضغط العين مقارنة بكل دواء على حدة.
بناءً على نتائج تجربة LiGHT، تم التأكد من أن رأب التربيق بالليزر (رأب التربيق بالليزر الانتقائي) يُظهر تأثيرًا مماثلاً في خفض ضغط العين لقطرات العين ويتفوق في فعالية التكلفة 2). توصي إرشادات EGS و AAO برأب التربيق بالليزر كعلاج أولي 2)3)4). بالنسبة للمرضى الذين يعانون من مشاكل في الالتزام بالعلاج الدوائي، يعتبر رأب التربيق بالليزر خيارًا مثاليًا.
يمكن أن تسبب المواد الحافظة (خاصة كلوريد البنزالكونيوم) الموجودة في قطرات العين لعلاج الجلوكوما، عند استخدامها لفترة طويلة، التهاب سطح العين وتلف ظهارة القرنية وجفاف العين 1). تعمل المستحضرات الخالية من المواد الحافظة على تقليل هذه الآثار الجانبية، وهي مفيدة بشكل خاص للحفاظ على صحة سطح العين لدى المرضى الذين يستخدمون قطرات متعددة لفترة طويلة. كما أن الحفاظ على سطح العين مهم لأنه يؤثر على نجاح جراحة الجلوكوما في المستقبل.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
