گلوکوم یک نوروپاتی بینایی پیشرونده است و تنها عامل خطر قابل اصلاح، فشار داخل چشم است1)4). درمان دارویی فعلی با هدف کاهش فشار داخل چشم انجام میشود. فشار داخل چشم توسط تولید زلالیه، خروج از مسیر اصلی از طریق شبکه ترابکولار، مسیر خروج یوواسکلرال و فشار وریدهای اپیاسکلرا تعیین میشود.
قطرههای چشمی گلوکوم با کاهش تولید زلالیه یا افزایش خروج زلالیه، فشار داخل چشم را کاهش میدهند1)4)5).
| مکانیسم اثر | کلاس دارویی |
|---|---|
| کاهش تولید زلالیه | مسدودکنندههای بتا، آگونیستهای آلفا، CAI |
| افزایش خروج | داروهای مرتبط با PG، مهارکنندههای ROCK، میوتیکها |
داروهای مرتبط با پروستاگلاندین (PG) که اثر کاهش فشار داخل چشم قوی و عوارض جانبی سیستمیک کمی دارند، اغلب به عنوان درمان خط اول انتخاب میشوند 4)5). در صورت ناکافی بودن اثر، معمولاً به ترتیب بتا بلوکر، آگونیست آلفا یا CAI اضافه میشود.
داروهای مرتبط با PG رایجترین داروهای تجویزی خط اول هستند 4)5). دلیل آن حداکثر اثر کاهش فشار داخل چشم (25 تا 33٪)، تجویز یک بار در روز و تحمل پذیری خوب است. در صورت عدم امکان استفاده از داروهای مرتبط با PG به دلیل موارد منع مصرف، عوارض جانبی، هزینه یا ترجیح بیمار، درمان با بتا بلوکرها یا آگونیستهای آلفا آغاز میشود.
داروهای مرتبط با PG عمدتاً با افزایش خروج یووهواسکلرال باعث کاهش فشار داخل چشم میشوند 2)4)5). از طریق تغییرات تنظیمی در متالوپروتئینازهای ماتریکس، بازسازی ماتریکس خارج سلولی و افزایش نفوذپذیری مسیر خروجی رخ میدهد.
داروهای نماینده عبارتند از لاتانوپروست، تراووپروست، بیماتوپروست و تافلوپروست 2)4)5). فشار داخل چشم را 25 تا 33٪ کاهش میدهند و با تجویز یک بار در روز، اثر 24 ساعته دارند.
عوارض جانبی داروهای مرتبط با PG
رنگدانهگذاری عنبیه: تغییر رنگدانه دائمی به دلیل افزایش تعداد ملانوزومها 4)5)
رنگدانهگذاری اطراف پلک: رنگدانهگذاری پوست پلک
پرخونی ملتحمه: یکی از شایعترین عوارض جانبی
تغییرات مژه: پرمویی و بلند شدن مژهها
ضایعات اطراف حدقه (PAPA/DUUS): عمیق شدن شیار پلک فوقانی
ادم ماکولار کیستیک: در چشمهای بدون عدسی یا با عدسی مصنوعی شایعتر است 4)5)
لاتانوپروستن بونود
ویژگیها: دارای اثر دوگانه PG و دهنده اکسید نیتریک (NO)
مکانیسم اثر: پس از متابولیسم، NO باعث شل شدن شبکه ترابکولار و کانال اشلم میشود و خروجی از مسیر اصلی را نیز افزایش میدهد
عوارض جانبی: مشابه داروهای معمولی مرتبط با PG است
تأیید: تأیید شده توسط FDA در سال 2017
مسدودکنندههای بتا با مهار پایانههای سمپاتیک اپیتلیوم جسم مژگانی، تولید زلالیه را کاهش داده و فشار داخل چشم را 20 تا 25 درصد پایین میآورند4)5).
مسدودکنندههای بتای غیرانتخابی (تیمولول، لووبونول، متیپرانولول، کارتئولول) و مسدودکنندههای بتای قلبی انتخابی (بتاکسولول) وجود دارند4)5). تیمولول بیشترین استفاده را دارد. تجویز شبانه اثر محدودی دارد و ممکن است از طریق کاهش فشار خون شبانه به پیشرفت میدان بینایی کمک کند4)5).
عوارض سیستمیک اصلی شامل برونکواسپاسم، برادیکاردی و افت فشار خون است4)5). در بیماران مبتلا به آسم، COPD، برادیکاردی یا بلوک دهلیزی-بطنی باید از مصرف آن خودداری کرد4)5).
آگونیستهای گیرنده آلفا-2 آدرنرژیک شامل بریمونیدین و آپراکلونیدین هستند4)5).
بریمونیدین با اثر دوگانه مهار تولید زلالیه و افزایش خروجی یووهاسکلرال، فشار داخل چشم را 20 تا 25 درصد کاهش میدهد4)5). اثری مشابه تیمولول دارد. ورم ملتحمه آلرژیک نسبتاً شایع است و در نوزادان و کودکان به دلیل اثرات مهاری CNS باید از مصرف آن خودداری کرد4)5).
آپراکلونیدین عمدتاً برای پیشگیری از افزایش موقت فشار داخل چشم در دوره پریاپراتیو استفاده میشود. در مصرف طولانی مدت، تاکیفیلاکسی مشکلساز است.
با مهار کربنیک آنهیدراز اپیتلیوم جسم مژگانی، تولید زلالیه را کاهش میدهند4)5).
CAIهای موضعی (دورزولامید، برینزولامید) فشار داخل چشم را 15 تا 20 درصد کاهش میدهند. عوارض سیستمیک کمتری نسبت به CAI خوراکی دارند. 2 تا 3 بار در روز تجویز میشوند. اختلال چشایی و سوزش از عوارض اصلی هستند. تأثیر آنها بر فشار شبانه چشم بهتر از سایر داروها است.
CAI خوراکی (استازولامید) برای مدیریت کوتاهمدت افزایش حاد فشار داخل چشم استفاده میشود، اما به دلیل عوارض جانبی سیستمیک مانند اسیدوز متابولیک، پارستزی و خستگی، استفاده طولانیمدت آن محدود است 1).
با انقباض عضله مژگانی، شبکه ترابکولار گشاد شده و خروج زلالیه افزایش مییابد 4)5). فشار داخل چشم را ۱۵ تا ۲۵ درصد کاهش میدهد.
پیلوکارپین داروی نماینده این گروه است و نیاز به تجویز ۳ تا ۴ بار در روز دارد. به ویژه در گلوکوم پیگمانته، گلوکوم آفاکیک و سندرم عنبیه مسطح مفید است. همچنین به عنوان پیشدرمان قبل از ایریدوتومی لیزری استفاده میشود.
عوارض جانبی اصلی شامل نزدیکبینی، کاهش دید در تاریکی به دلیل میوز و درد بین ابروها است. همچنین باید به خطر جداشدگی شبکیه و آب مروارید توجه کرد 4)5).
مهارکنندههای ROCK
مکانیسم اثر: با شل کردن اسکلت سلولی شبکه ترابکولار و کانال اشلم، خروج از مسیر اصلی را تسهیل میکنند. کاهش تولید زلالیه و کاهش فشار ورید اپیاسکلرا نیز نقش دارند.
ریپاسودیل: اولین بار در سال ۲۰۱۴ در ژاپن تأیید شد. تجویز دو بار در روز.
نتارسودیل: در سال ۲۰۱۷ در ایالات متحده تأیید شد. تجویز یک بار در روز. کاهش فشار داخل چشم مشابه تیمولول اما کمتر از لاتانوپروست.
عوارض جانبی اصلی: پرخونی ملتحمه (خفیف و کوتاهمدت)، کدورت حلقوی قرنیه (Verticillata).
داروهای ترکیبی
دورزولامید/تیمولول: پرمصرفترین داروی ترکیبی. تجویز دو بار در روز.
بریمونیدین/تیمولول: کاهش فشار داخل چشم بیشتر از هر یک از تکداروها. تجویز دو بار در روز.
برینزولامید/بریمونیدین: داروی ترکیبی بدون تیمولول. تجویز دو بار در روز.
نتارسودیل/لاتانوپروست: ترکیب مهارکننده ROCK + PG. تجویز یک بار در روز. کاهش فشار داخل چشم بهتر از هر یک از تکداروها.
مهارکنندههای ROCK دسته جدیدی از داروهای ضد گلوکوم هستند که خروجی مسیر اصلی از طریق شبکه ترابکولار و کانال اشلم را افزایش میدهند. در ژاپن، ریپاسودیل در سال 2014 به عنوان اولین داروی این دسته در جهان تأیید شد. ترکیب نتارسودیل/لاتانوپروست نیز در حال توسعه است. در حال حاضر، این داروها خط اول درمان نیستند و بیشتر به عنوان داروی اضافی به سایر داروها استفاده میشوند. اثرات محافظت عصبی و مهار تشکیل اسکار پس از جراحی فیلتراسیون در مدلهای حیوانی نشان داده شده است و کاربردهای آینده آن مورد انتظار است.
بزرگترین مزیت داروهای ترکیبی بهبود پایبندی به درمان است. کاهش تعداد قطرهها و داروها بار بیمار را کاهش میدهد. همچنین با حذف «اثر شستشو» ناشی از مصرف متوالی قطرهها، ممکن است کنترل فشار چشم بهتری نسبت به مصرف جداگانه حاصل شود. از سوی دیگر، هزینه بالاتر و دشواری تنظیم دوز تک تک داروها از معایب آن است.
فشار چشم با تعادل بین تولید زلالیه و خروج آن تعیین میشود1)2)3). زلالیه توسط اپیتلیوم غیرپیگمانته جسم مژگانی تولید شده و عمدتاً از دو مسیر خارج میشود.
در مسیر اصلی (مسیر خروجی ترابکولار)، زلالیه از شبکه ترابکولار → کانال اشلم → مجاری جمعکننده → وریدهای اپیاسکلرا خارج میشود1)2)3). در مسیر فرعی (مسیر خروجی یووواسکلرال)، زلالیه از طریق فضاهای بین عضله مژگانی به فضای فوقکوروئید خارج میشود.
هر دسته از داروها بر این مسیرهای خروجی یا تولید زلالیه تأثیر میگذارند. داروهای مرتبط با PG عمدتاً مسیر فرعی را افزایش میدهند، مهارکنندههای ROCK مسیر اصلی را افزایش میدهند. بتا بلوکرها، آگونیستهای آلفا و CAI تولید زلالیه را مهار میکنند2)3)4)5). میوتیکها با انقباض عضله مژگانی، شبکه ترابکولار را به صورت مکانیکی باز کرده و خروجی مسیر اصلی را افزایش میدهند.
مهارکنندههای ROCK جدیدترین دسته دارویی هستند که از سال 2014 وارد عمل بالینی شدهاند. علاوه بر اثر کاهش فشار چشم، اثر محافظت عصبی از طریق افزایش جریان خون در سر عصب بینایی در مدلهای حیوانی نشان داده شده است. همچنین با مهار TGF-β، از تکثیر فیبروبلاستها و تمایز آنها به میوفیبروبلاست جلوگیری میکنند، بنابراین ممکن است تشکیل اسکار پس از جراحی فیلتراسیون گلوکوم را مهار کنند. کاربرد در بیماریهای اندوتلیوم قرنیه نیز در حال بررسی است.
ترکیب نتارسودیل/لاتانوپروست یک ترکیب جدید است که بر هر دو مسیر اصلی و فرعی تأثیر میگذارد و کاهش فشار چشم بهتری نسبت به هر یک از داروها به تنهایی نشان داده است.
بر اساس نتایج مطالعه LiGHT، لیزر ترابکولوپلاستی (لیزر ترابکولوپلاستی انتخابی) کاهش فشار داخل چشم مشابه با قطرههای چشمی نشان داده و از نظر هزینه-اثربخشی برتر است 2). در راهنماهای EGS و AAO، لیزر ترابکولوپلاستی به عنوان درمان خط اول توصیه شده است 2)3)4). در بیمارانی که پایبندی به درمان دارویی مشکل است، لیزر ترابکولوپلاستی گزینه ایدهآلی است.
مواد نگهدارنده (به ویژه بنزالکونیوم کلرید) موجود در قطرههای چشمی گلوکوم میتوانند با استفاده طولانی مدت باعث التهاب سطح چشم، آسیب اپیتلیوم قرنیه و خشکی چشم شوند 1). فرآوردههای بدون مواد نگهدارنده این عوارض جانبی را کاهش میدهند و به ویژه در بیمارانی که از چندین قطره چشمی به مدت طولانی استفاده میکنند، برای حفظ سلامت سطح چشم مفید هستند. همچنین حفظ سطح چشم برای موفقیت جراحی گلوکوم در آینده مهم است.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
