โรคต้อหินเป็นโรคเส้นประสาทตาที่ดำเนินไปเรื่อยๆ และปัจจัยเสี่ยงเดียวที่ปรับเปลี่ยนได้คือความดันลูกตา1)4) การรักษาด้วยยาในปัจจุบันมีเป้าหมายเพื่อลดความดันลูกตา ความดันลูกตาถูกกำหนดโดยการผลิตอารมณ์ขัน การไหลออกทางเส้นทางหลักผ่าน trabecular meshwork ทางไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัล และความดันหลอดเลือดดำอีพิสเคลอรัล
ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินช่วยลดความดันลูกตาโดยการยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันในน้ำหรือส่งเสริมการไหลออกของอารมณ์ขัน1)4)5)
| กลไกการออกฤทธิ์ | กลุ่มยา |
|---|---|
| ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขัน | ยาปิดกั้นเบตา ยากระตุ้นอัลฟา ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส |
| ส่งเสริมการไหลออก | ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน ยายับยั้ง ROCK ยาหดม่านตา |
ยาที่เกี่ยวข้องกับพรอสตาแกลนดิน (PG) มักเป็นตัวเลือกแรกเนื่องจากมีฤทธิ์ลดความดันลูกตาที่รุนแรงและผลข้างเคียงต่อระบบน้อย 4)5) หากผลไม่เพียงพอ มักจะเพิ่มยาเบต้าบล็อกเกอร์ ตามด้วยยาอัลฟาอะโกนิสต์หรือ CAI ตามลำดับ
ยาที่เกี่ยวข้องกับ PG เป็นตัวเลือกแรกที่ถูกสั่งจ่ายบ่อยที่สุด 4)5) เนื่องจากมีฤทธิ์ลดความดันลูกตาสูงสุด (25-33%) ใช้วันละครั้งและทนได้ดี หากไม่สามารถใช้ยาที่เกี่ยวข้องกับ PG เนื่องจากข้อห้ามใช้ ผลข้างเคียง ค่าใช้จ่าย หรือความต้องการของผู้ป่วย สามารถเริ่มการรักษาด้วยยาเบต้าบล็อกเกอร์หรือยาอัลฟาอะโกนิสต์
ยาที่เกี่ยวข้องกับ PG ลดความดันลูกตาโดยหลักผ่านการเพิ่มการไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัล 2)4)5) การปรับโครงสร้างเมทริกซ์นอกเซลล์และการเพิ่มความสามารถในการซึมผ่านของทางเดินไหลออกเกิดขึ้นผ่านการเปลี่ยนแปลงการควบคุมของเมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส
ยาตัวแทน ได้แก่ ลาทาโนพรอสต์ ทราโวพรอสต์ ไบมาโทพรอสต์ และทาฟลูพรอสต์ 2)4)5) ลดความดันลูกตาได้ 25-33% และฤทธิ์คงอยู่นาน 24 ชั่วโมงด้วยการให้วันละครั้ง
ผลข้างเคียงของยาที่เกี่ยวข้องกับ PG
การสร้างเม็ดสีที่ม่านตา: การเปลี่ยนแปลงสีถาวรเนื่องจากการเพิ่มจำนวนของเมลาโนโซม 4)5)
การสร้างเม็ดสีรอบเปลือกตา: การสร้างเม็ดสีที่ผิวหนังเปลือกตา
เยื่อบุตาอักเสบ: หนึ่งในผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด
การเปลี่ยนแปลงของขนตา: ขนตาดกและยาวขึ้น
รอยโรครอบเบ้าตา (PAPA/DUUS): ร่องเปลือกตาบนลึกขึ้น
จอประสาทตาบวมน้ำชนิดซีสตอยด์: พบบ่อยกว่าในตาที่ไม่มีเลนส์หรือมีเลนส์เทียม 4)5)
ลาทาโนพรอสตีน บูโนด
ลักษณะเด่น: มีฤทธิ์สองอย่างคือเป็น PG และตัวให้ไนตริกออกไซด์ (NO)
กลไกการออกฤทธิ์: หลังจากเมแทบอลิซึม NO จะทำให้ trabecular meshwork และคลองชเล็มคลายตัว เพิ่มการไหลออกทางเส้นทางหลัก
ผลข้างเคียง: คล้ายกับยา PG ทั่วไป
การอนุมัติ: ได้รับการอนุมัติจาก FDA ในปี 2017
ยาเบต้าบล็อกเกอร์ยับยั้งปลายประสาทซิมพาเทติกที่เยื่อบุซิลิอารี ลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำ และลดความดันลูกตาลง 20-25% 4)5)
มียาเบต้าบล็อกเกอร์ชนิดไม่เลือก (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol) และชนิดเลือกหัวใจ (betaxolol) 4)5) Timolol ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด การให้ในเวลากลางคืนมีประสิทธิภาพจำกัด และอาจมีส่วนทำให้ลานสายตาแย่ลงผ่านการลดความดันโลหิตในเวลากลางคืน 4)5)
ผลข้างเคียงทางระบบที่สำคัญ ได้แก่ หลอดลมหดเกร็ง หัวใจเต้นช้า และความดันโลหิตต่ำ 4)5) ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคหอบหืด COPD หัวใจเต้นช้า หรือ AV block 4)5)
ยาอัลฟา-2 อะดรีเนอร์จิก รีเซพเตอร์ อะโกนิสต์ ได้แก่ brimonidine และ apraclonidine 4)5)
Brimonidine ลดความดันลูกตา 20-25% โดยยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำและเพิ่มการไหลออกทางยูวีโอสเคลอรัล 4)5) มีประสิทธิภาพเทียบเท่า timolol เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้พบได้ค่อนข้างบ่อย และควรหลีกเลี่ยงในทารกและเด็กเนื่องจากฤทธิ์กดประสาทส่วนกลาง 4)5)
Apraclonidine ใช้หลักในการป้องกันความดันลูกตาสูงชั่วคราวในระยะผ่าตัด การใช้ระยะยาวอาจเกิด tachyphylaxis
ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรสที่เยื่อบุซิลิอารี ลดการผลิตอารมณ์ขันน้ำ 4)5)
CAI ชนิดหยอด (dorzolamide, brinzolamide) ลดความดันลูกตา 15-20% มีผลข้างเคียงทางระบบน้อยกว่า CAI ชนิดรับประทาน ให้วันละ 2-3 ครั้ง ผลข้างเคียงหลักคือ การรับรสผิดปกติและการระคายเคือง ผลต่อความดันลูกตาในเวลากลางคืนดีกว่ายาอื่น
ยา CAI ชนิดรับประทาน (acetazolamide) ใช้สำหรับการจัดการระยะสั้นของความดันลูกตาสูงเฉียบพลัน แต่การใช้ระยะยาวถูกจำกัดเนื่องจากผลข้างเคียงทั่วร่างกาย เช่น ภาวะเลือดเป็นกรดจากการเผาผลาญ อาการชา และอ่อนเพลีย 1)
การหดตัวของกล้ามเนื้อซิลิอารีทำให้ trabecular meshwork กว้างขึ้น เพิ่มการไหลออกของ aqueous humor 4)5) ลดความดันลูกตาได้ 15–25%
Pilocarpine เป็นยาตัวแทน ต้องใช้ 3–4 ครั้งต่อวัน มีประโยชน์โดยเฉพาะในต้อหินชนิดเม็ดสี ต้อหินชนิดไม่มีเลนส์แก้วตา และ plateau iris syndrome ใช้เป็นยาหยอดก่อนการทำเลเซอร์ iridotomy ด้วย
ผลข้างเคียงหลัก: สายตาสั้น การมองเห็นในที่มืดลดลงเนื่องจากม่านตาหด และปวดหว่างคิ้ว ต้องระวังความเสี่ยงต่อจอประสาทตาลอกและต้อกระจกด้วย 4)5)
ยา ROCK inhibitor
กลไกการออกฤทธิ์: ทำให้โครงร่างเซลล์ของ trabecular meshwork และคลอง Schlemm คลายตัว ส่งเสริมการไหลออกทางเส้นทางหลัก นอกจากนี้ยังช่วยลดการผลิต aqueous humor และลดความดันหลอดเลือดดำ episcleral
Ripasudil: ได้รับการอนุมัติครั้งแรกของโลกในญี่ปุ่นปี 2014 ใช้ 2 ครั้งต่อวัน
Netarsudil: ได้รับการอนุมัติในสหรัฐอเมริกาปี 2017 ใช้ 1 ครั้งต่อวัน แสดงการลดความดันลูกตาเทียบเท่า timolol แต่ด้อยกว่า latanoprost
ผลข้างเคียงหลัก: เยื่อบุตาขาวแดง (เล็กน้อยและระยะสั้น) กระจกตาขุ่นเป็นวง (Verticillata)
ยาผสม
Dorzolamide/Timolol: ยาผสมที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุด ใช้ 2 ครั้งต่อวัน
Brimonidine/Timolol: ให้การลดความดันลูกตามากกว่ายาเดี่ยวแต่ละชนิด ใช้ 2 ครั้งต่อวัน
Brinzolamide/Brimonidine: ยาผสมที่ไม่มี timolol ใช้ 2 ครั้งต่อวัน
Netarsudil/Latanoprost: ยาผสม ROCK inhibitor + PG ใช้ 1 ครั้งต่อวัน แสดงการลดความดันลูกตาที่ดีกว่ายาเดี่ยวแต่ละชนิด
ยายับยั้ง ROCK เป็นยากลุ่มใหม่สำหรับโรคต้อหินที่เพิ่มการไหลออกทางเส้นทางหลักผ่าน trabecular meshwork และคลองชเลมม์ ยาริปาซูดิลได้รับการอนุมัติครั้งแรกในโลกที่ญี่ปุ่นในปี 2014 ยาผสมเนตาร์ซูดิล/ลาทาโนพรอสต์ก็กำลังอยู่ระหว่างการพัฒนา ปัจจุบันยังไม่ใช่ยาทางเลือกแรก แต่มักใช้เป็นยาเสริมร่วมกับยาอื่น ผลป้องกันระบบประสาทและการยับยั้งการเกิดแผลเป็นหลังการผ่าตัดกรองก็แสดงให้เห็นในแบบจำลองสัตว์ ซึ่งมีความหวังในการประยุกต์ใช้ในอนาคต
ข้อดีที่สุดของยาผสมคือการเพิ่มความร่วมมือในการใช้ยา การลดจำนวนครั้งในการหยอดและจำนวนยาช่วยลดภาระของผู้ป่วย นอกจากนี้ยังกำจัด “ผลการชะล้าง” จากการหยอดยาติดต่อกัน ดังนั้นอาจควบคุมความดันลูกตาได้ดีกว่าการให้แยกกัน ในทางกลับกัน ค่าใชจ่ายอาจสูงกว่า และการปรับขนาดยาแต่ละตัวทำได้ยาก
ความดันลูกตาถูกกำหนดโดยสมดุลระหว่างการผลิตอารมณ์ขันน้ำและการไหลออก1)2)3) อารมณ์ขันน้ำถูกผลิตโดยเยื่อบุผิวไม่มีเม็ดสีของซิลิอารีบอดี และไหลออกทางสองเส้นทางหลัก
ในเส้นทางหลัก (trabecular pathway) อารมณ์ขันน้ำไหลผ่าน trabecular meshwork → คลองชเลมม์ → หลอดเลือดดำรวม → หลอดเลือดดำอีพิสเคลอราเพื่อระบายออก1)2)3) ในเส้นทางรอง (uveoscleral pathway) อารมณ์ขันน้ำไหลผ่านช่องว่างของกล้ามเนื้อซิลิอารีไปยังช่องเหนือคอรอยด์
ยาแต่ละกลุ่มออกฤทธิ์ต่อเส้นทางการไหลออกเหล่านี้หรือต่อการผลิตอารมณ์ขันน้ำ ยากลุ่ม PG ส่วนใหญ่ส่งเสริมเส้นทางรอง ในขณะที่ยายับยั้ง ROCK ส่งเสริมเส้นทางหลัก ยาเบต้าบล็อกเกอร์ ยากระตุ้นอัลฟา และ CAI ยับยั้งการผลิตอารมณ์ขันน้ำ2)3)4)5) ยาทำให้ม่านตาหดตัว (miotics) ทำให้กล้ามเนื้อซิลิอารีหดตัวเพื่อขยาย trabecular meshwork ทางกลไก เพิ่มการไหลออกทางเส้นทางหลัก
ยายับยั้ง ROCK เป็นยากลุ่มล่าสุดที่นำมาใช้ทางคลินิกตั้งแต่ปี 2014 นอกเหนือจากฤทธิ์ลดความดันลูกตาแล้ว ยังมีผลป้องกันระบบประสาทผ่านการเพิ่มการไหลเวียนเลือดที่หัวประสาทตา ซึ่งแสดงให้เห็นในแบบจำลองสัตว์ นอกจากนี้ โดยการยับยั้ง TGF-β ยาเหล่านี้อาจยับยั้งการเพิ่มจำนวนของไฟโบรบลาสต์และการเปลี่ยนเป็นไมโอไฟโบรบลาสต์ จึงอาจยับยั้งการเกิดแผลเป็นหลังการผ่าตัดกรองต้อหิน การประยุกต์ใช้ในโรคเยื่อบุผนังกระจกตาก็กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา
ยาผสมเนตาร์ซูดิล/ลาทาโนพรอสต์เป็นยาผสมชนิดใหม่ออกฤทธิ์ทั้งต่อเส้นทางหลักและเส้นทางรอง แสดงความสามารถในการลดความดันลูกตาที่ดีกว่ายาเดี่ยวแต่ละชนิด
จากผลการทดลอง LiGHT ได้รับการยืนยันว่าการผ่าตัดเลเซอร์ trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) แสดงผลในการลดความดันลูกตาเทียบเท่ากับยาหยอดตาและเหนือกว่าในด้านความคุ้มค่า 2) แนวทางของ EGS และ AAO แนะนำให้ใช้การผ่าตัดเลเซอร์ trabeculoplasty เป็นการรักษาแนวแรก 2)3)4) ในผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่องการปฏิบัติตามการรักษาด้วยยา การผ่าตัดเลเซอร์ trabeculoplasty เป็นทางเลือกที่เหมาะสม
สารกันเสีย (โดยเฉพาะ benzalkonium chloride) ที่มีอยู่ในยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน เมื่อใช้เป็นเวลานาน อาจทำให้เกิดการอักเสบของผิวลูกตา ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา และตาแห้ง 1) สูตรปราศจากสารกันเสียช่วยลดผลข้างเคียงเหล่านี้ และมีประโยชน์อย่างยิ่งในการรักษาสุขภาพผิวลูกตาในผู้ป่วยที่ใช้ยาหยอดตาหลายชนิดเป็นเวลานาน การรักษาผิวลูกตายังมีความสำคัญเนื่องจากส่งผลต่อความสำเร็จของการผ่าตัดต้อหินในอนาคต
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
