El glaucoma es una neuropatía óptica progresiva, y el único factor de riesgo modificable es la presión intraocular1)4). La farmacoterapia actual tiene como objetivo reducir la PIO. La PIO está determinada por la producción de humor acuoso, la salida por la vía principal a través de la malla trabecular, la vía de salida uveoescleral y la presión venosa epiescleral.
Los colirios para glaucoma reducen la PIO suprimiendo la producción de humor acuoso o promoviendo su salida1)4)5).
| Mecanismo de acción | Clase de fármaco |
|---|---|
| Supresión de la producción de humor acuoso | Betabloqueantes, alfabloqueantes, IAC |
| Promoción de la salida | Análogos de prostaglandinas, inhibidores de ROCK, mióticos |
Los análogos de prostaglandina (PG), que tienen un fuerte efecto reductor de la presión intraocular y pocos efectos secundarios sistémicos, suelen ser la primera opción 4)5). Si el efecto es insuficiente, es común agregar betabloqueantes, luego agonistas alfa o CAI en ese orden.
Los análogos de PG son los fármacos de primera línea más recetados 4)5). Esto se debe a que tienen el mayor efecto reductor de la presión intraocular (25–33%), se administran una vez al día y tienen buena tolerabilidad. Si no se pueden usar análogos de PG debido a contraindicaciones, efectos secundarios, costo o preferencia del paciente, el tratamiento se inicia con betabloqueantes o agonistas alfa.
Los análogos de PG reducen la presión intraocular principalmente al mejorar el flujo uveoescleral 2)4)5). A través de la modulación de las metaloproteinasas de matriz, provocan la remodelación de la matriz extracelular y el aumento de la permeabilidad de la vía de salida.
Los fármacos representativos incluyen latanoprost, travoprost, bimatoprost y tafluprost 2)4)5). Reducen la presión intraocular en un 25–33% y el efecto dura 24 horas con administración una vez al día.
Efectos secundarios de los análogos de PG
Pigmentación del iris: Cambio de color permanente debido al aumento del número de melanosomas 4)5)
Pigmentación periorbitaria: Pigmentación de la piel del párpado
Hiperemia conjuntival: Uno de los efectos secundarios más comunes
Cambios en las pestañas: Hipertricosis y alargamiento
Cambios periorbitarios (PAPA/DUUS): Profundización del surco del párpado superior
Edema macular quístico: Más frecuente en ojos afáquicos o pseudofáquicos 4)5)
Latanoprostene Bunod
Características: Acción dual de PG y donante de óxido nítrico (NO)
Mecanismo de acción: Tras el metabolismo, el NO relaja la malla trabecular y el canal de Schlemm, aumentando la salida a través de la vía principal
Efectos secundarios: Perfil similar al de los fármacos relacionados con PG convencionales
Aprobación: Aprobado por la FDA en 2017
Los betabloqueantes suprimen las terminaciones nerviosas simpáticas en el epitelio ciliar, reduciendo la producción de humor acuoso y disminuyendo la presión intraocular en un 20–25% 4)5).
Existen betabloqueantes no selectivos (timolol, levobunolol, metipranolol, carteolol) y betabloqueantes cardioselectivos (betaxolol) 4)5). El timolol es el más utilizado. La administración nocturna tiene eficacia limitada y puede contribuir a la progresión del campo visual a través de la reducción de la presión arterial nocturna 4)5).
Los principales efectos secundarios sistémicos incluyen broncoespasmo, bradicardia e hipotensión 4)5). Deben evitarse en pacientes con asma, EPOC, bradicardia o bloqueo auriculoventricular 4)5).
Los agonistas de los receptores adrenérgicos alfa-2 incluyen brimonidina y apraclonidina 4)5).
La brimonidina reduce la presión intraocular en un 20–25% mediante una doble acción: suprimir la producción de humor acuoso y promover la salida uveoescleral 4)5). Tiene una eficacia similar al timolol. La conjuntivitis alérgica es relativamente común; debe evitarse en lactantes y niños debido a la depresión del SNC 4)5).
La apraclonidina se utiliza principalmente para prevenir los picos transitorios de presión intraocular en el período perioperatorio. La taquifilaxia es un problema con el uso a largo plazo.
Inhiben la anhidrasa carbónica en el epitelio ciliar, reduciendo la producción de humor acuoso 4)5).
Los IAC tópicos (dorzolamida, brinzolamida) reducen la presión intraocular en un 15–20%. Tienen menos efectos secundarios sistémicos que los IAC orales. Se administran 2–3 veces al día. Los principales efectos secundarios son alteración del gusto y escozor. Son más efectivos que otros fármacos sobre la presión intraocular nocturna.
Los IAC orales (acetazolamida) se utilizan para el manejo a corto plazo de la elevación aguda de la presión intraocular, pero su uso a largo plazo está limitado debido a efectos secundarios sistémicos como acidosis metabólica, parestesias y fatiga 1).
La contracción del músculo ciliar ensancha la malla trabecular y aumenta la salida de humor acuoso 4)5). Reduce la presión intraocular en un 15–25%.
La pilocarpina es un fármaco representativo, que requiere administración 3–4 veces al día. Es particularmente útil en glaucoma pigmentario, glaucoma afáquico y síndrome de iris en meseta. También se utiliza como pretratamiento antes de la iridotomía con láser.
Los principales efectos secundarios incluyen miopía, disminución de la visión en condiciones de poca luz debido a miosis y dolor en la ceja. También se debe prestar atención al riesgo de desprendimiento de retina y catarata 4)5).
Inhibidores de ROCK
Mecanismo de acción: Relaja el citoesqueleto de la malla trabecular y el canal de Schlemm, facilitando la salida convencional. También contribuye a la disminución de la producción de humor acuoso y la reducción de la presión venosa epiescleral.
Ripasudil: Primera aprobación mundial en Japón en 2014. Administración dos veces al día.
Netarsudil: Aprobado en Estados Unidos en 2017. Administración una vez al día. Muestra una reducción de la presión intraocular similar a timolol pero inferior a latanoprost.
Principales efectos secundarios: Hiperemia conjuntival (leve, de corta duración), verticilata corneal.
Combinaciones fijas
Dorzolamida/Timolol: La combinación fija más utilizada. Administración dos veces al día.
Brimonidina/Timolol: Proporciona una mayor reducción de la presión intraocular que cada monoterapia. Administración dos veces al día.
Brinzolamida/Brimonidina: Combinación fija sin timolol. Administración dos veces al día.
Netarsudil/Latanoprost: Combinación de inhibidor de ROCK + PG. Administración una vez al día. Proporciona una reducción de la presión intraocular superior a cada monoterapia.
Los inhibidores de ROCK son una nueva clase de medicamentos para el glaucoma que mejoran la salida a través de la vía convencional a través de la malla trabecular y el canal de Schlemm. En Japón, el ripasudil fue el primero en ser aprobado en el mundo en 2014. También se está desarrollando una combinación fija de netarsudil/latanoprost. Actualmente no son agentes de primera línea y se usan a menudo como terapia adicional. Se han demostrado efectos neuroprotectores y de inhibición de la cicatrización después de la cirugía de filtración en modelos animales, y se esperan aplicaciones futuras.
La mayor ventaja de las combinaciones fijas es la mejora de la adherencia. La reducción del número de instilaciones y medicamentos disminuye la carga del paciente. Además, se elimina el “efecto de lavado” de la instilación secuencial, lo que puede resultar en un mejor control de la presión intraocular que la administración por separado. Las desventajas incluyen un mayor costo y la dificultad para ajustar las dosis individuales de los medicamentos.
La presión intraocular está determinada por el equilibrio entre la producción y la salida del humor acuoso1)2)3). El humor acuoso es producido por el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar y sale a través de dos vías principales.
En la vía convencional (trabecular), el humor acuoso drena a través de la malla trabecular → canal de Schlemm → canales colectores → venas epiesclerales1)2)3). En la vía uveoescleral, el humor acuoso fluye a través de los espacios entre las fibras del músculo ciliar hacia el espacio supracoroideo.
Cada clase de fármaco actúa sobre estas vías de salida o sobre la producción de humor acuoso. Los análogos de prostaglandinas mejoran principalmente la vía uveoescleral, mientras que los inhibidores de ROCK mejoran la vía convencional. Los betabloqueantes, los agonistas alfa y los inhibidores de la anhidrasa carbónica suprimen la producción de humor acuoso2)3)4)5). Los mióticos contraen el músculo ciliar, ensanchando mecánicamente la malla trabecular y mejorando la salida convencional.
Los inhibidores de ROCK son la clase de fármacos más nueva introducida clínicamente desde 2014. Además de la reducción de la presión intraocular, se han demostrado efectos neuroprotectores a través del aumento del flujo sanguíneo en la cabeza del nervio óptico en modelos animales. También inhiben la proliferación de fibroblastos y la diferenciación en miofibroblastos mediante la supresión de TGF-β, lo que potencialmente reduce la cicatrización después de la cirugía de filtración para glaucoma. También se están estudiando aplicaciones para enfermedades del endotelio corneal.
La combinación fija de netarsudil/latanoprost actúa tanto en la vía convencional como en la uveoescleral, mostrando una reducción de la presión intraocular superior a cada monoterapia.
Según los resultados del ensayo LiGHT, se ha confirmado que la trabeculoplastia láser (trabeculoplastia láser selectiva) tiene un efecto de reducción de la presión intraocular equivalente al de los colirios y es rentable 2). Las guías de la EGS y la AAO recomiendan la trabeculoplastia láser como tratamiento de primera línea 2)3)4). En pacientes con problemas de adherencia al tratamiento farmacológico, la trabeculoplastia láser es una opción ideal.
Los conservantes en los colirios para glaucoma (especialmente el cloruro de benzalconio) pueden causar inflamación de la superficie ocular, daño del epitelio corneal y ojo seco con el uso prolongado 1). Las formulaciones sin conservantes reducen estos efectos secundarios y son particularmente útiles para mantener la salud de la superficie ocular en pacientes que usan múltiples colirios a largo plazo. Mantener la superficie ocular también es importante porque afecta la tasa de éxito de futuras cirugías de glaucoma.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Suspect Preferred Practice Pattern®. 2020.
