Los inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC) inhiben la isoenzima II de la anhidrasa carbónica en el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar, suprimiendo la producción de humor acuoso y reduciendo la presión intraocular4)5).
Los IAC orales (acetazolamida) se han utilizado como agentes hipotensores oculares desde la década de 1950, pero causaban muchos efectos secundarios sistémicos como fatiga, parestesia, acidosis metabólica y cálculos renales5). Los IAC tópicos se desarrollaron para garantizar la permeabilidad corneal mientras se reducían significativamente los efectos secundarios sistémicos.
Actualmente, los IAC tópicos disponibles incluyen dorzolamida clorhidrato (Trusopt®) y brinzolamida (Azopt®)6). Además de la monoterapia, pueden combinarse con betabloqueantes o análogos de prostaglandinas para lograr una reducción aditiva de la presión intraocular.
| Fármaco | Concentración | Frecuencia |
|---|---|---|
| Dorzolamida | 0.5–2% | 2–3 veces al día |
| Brinzolamida | 1% | Dos veces al día |
El CAI oral (acetazolamida) tiene un potente efecto reductor de la presión intraocular del 30-40%, pero los efectos secundarios sistémicos (parestesia, fatiga, cálculos renales, acidosis metabólica, trastornos sanguíneos, etc.) son frecuentes, por lo que no es adecuado para uso prolongado 5). El CAI tópico (dorzolamida, brinzolamida) reduce la presión intraocular en un 15-20%, que es más débil que el oral, pero los efectos secundarios sistémicos se reducen considerablemente, permitiendo su uso a largo plazo 4)5). El uso oral se limita a la reducción de emergencia de la presión intraocular, y el principio es usar gotas oftálmicas para el manejo a largo plazo.
Las principales indicaciones del CAI tópico son el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA) y la hipertensión ocular. También se utiliza como supresor de la producción de humor acuoso en el glaucoma inflamatorio.
En la farmacoterapia del glaucoma, los análogos de prostaglandinas se utilizan a menudo como tratamiento de primera línea y los betabloqueantes como segunda línea 6). El CAI tópico se posiciona como un agente de segunda línea y se añade como terapia adyuvante cuando la monoterapia es insuficiente 4)6).
Cuando se usan múltiples fármacos, las gotas oftálmicas de combinación fija son útiles para mejorar la adherencia 6). Si el efecto de un solo agente es insuficiente, primero considere cambiar el fármaco, buscando la monoterapia. Si aún es insuficiente, realice una terapia con múltiples fármacos (incluyendo combinaciones fijas) 6).
| Combinación | Nombre Comercial | Frecuencia |
|---|---|---|
| Dorzolamida + Timolol | Cosopt® | Dos veces al día |
| Brinzolamida + Timolol | Azarga® | Dos veces al día |
La dorzolamida se usa a veces fuera de indicación para el tratamiento de enfermedades maculares quísticas. Se ha informado su eficacia para el edema macular quístico en la retinitis pigmentosa, la retinosquisis ligada al cromosoma X y la resolución del líquido subfoveal asociado a la mácula en domo 2). También se ha demostrado en informes de casos la eficacia de la dorzolamida para el edema macular quístico relacionado con fármacos anticancerosos taxanos 3).
Clorhidrato de dorzolamida (Trusopt®)
Concentración: solución oftálmica al 0,5%, 1%, 2%
Frecuencia de instilación: tres veces al día cuando se usa solo, dos veces al día cuando se usa en combinación 6)
Características: Contiene un agente viscoelástico para mejorar la penetración intraocular. Sensación de escozor característica al instilar.
Principales efectos secundarios: Irritación ocular, hiperemia conjuntival, sabor amargo 5)
Brinzolamida (Azopt®)
Concentración: Colirio en suspensión al 1%
Frecuencia: Dos veces al día 6)
Características: Al ser una suspensión, puede causar visión borrosa tras la instilación. Cuando se use con otros colirios, administrar al final.
Principales efectos secundarios: Visión borrosa, sensación de cuerpo extraño, disgeusia 5)
Efectos secundarios oculares: Sensación de ardor/escozor, sabor amargo (metálico), queratitis punteada superficial (QPS), visión borrosa, hiperemia conjuntival, conjuntivitis/dermatitis alérgica, edema corneal 4)5)
Efectos secundarios sistémicos: Aunque poco frecuentes, se han reportado cefalea, urticaria, angioedema, parestesia y miopía transitoria 5). Dado que pequeñas cantidades alcanzan la circulación sistémica, también se han reportado casos raros de trombocitopenia.
Contraindicaciones: Alergia a sulfonamidas, insuficiencia renal grave 6)
Precaución: Pacientes con bajo recuento de células endoteliales corneales (mayor riesgo de edema corneal) 5), insuficiencia hepática 6)
En pacientes con bajo recuento de células endoteliales corneales, los colirios de CAI aumentan el riesgo de edema corneal 5). Las Guías de Práctica Clínica de Glaucoma de Japón también consideran el daño endotelial corneal grave como una condición que requiere administración cautelosa 6). En casos con función endotelial corneal significativamente reducida (p. ej., distrofia endotelial corneal de Fuchs), se debe considerar cambiar a otros medicamentos para el glaucoma.
El humor acuoso es secretado por el epitelio no pigmentado del cuerpo ciliar. En este proceso, la anhidrasa carbónica II (CA-II) juega un papel importante 5). La CA-II cataliza la reacción de hidratación del dióxido de carbono (CO2) para producir ácido carbónico (H2CO3). El ácido carbónico se disocia en iones bicarbonato (HCO3-) e iones hidrógeno (H+).
La formación de iones bicarbonato regula el ambiente de pH necesario para el transporte activo de iones sodio (Na+) y promueve el transporte de fluidos. Cuando los CAI inhiben la CA-II, la producción de iones bicarbonato disminuye, lo que resulta en la supresión del transporte iónico y la secreción de humor acuoso, reduciendo así la presión intraocular 4)5).
Se plantea la hipótesis de que los CAI causan vasodilatación a través del aumento de la concentración de CO2 tisular o la disminución del pH, mejorando el flujo sanguíneo ocular. Varios estudios prospectivos pequeños sugieren que los CAI tópicos mejoran los parámetros de perfusión en la retina, coroides y circulación retrobulbar. Este efecto está atrayendo la atención como una intervención sobre factores vasculares en la neuropatía óptica glaucomatosa.
Ambos fármacos tienen como objetivo la misma CA-II, pero sus características de formulación difieren. La dorzolamida es una solución acuosa con agentes viscoelásticos añadidos para mejorar la permeabilidad corneal; su pH ligeramente más bajo al instilarse tiende a causar escozor. La brinzolamida es una suspensión de pH neutro con menos escozor, pero las partículas en suspensión pueden causar visión borrosa. Ambos fármacos proporcionan una reducción de la presión intraocular durante 24 horas, incluso durante la noche.
Se informó un ensayo aleatorizado doble ciego de fase IV que comparó un régimen de 4 fármacos (TDB-L) que agrega latanoprost a una combinación fija triple de timolol, dorzolamida y brimonidina, con un régimen de 3 fármacos (TD-L) que agrega latanoprost a una combinación fija doble de timolol y dorzolamida 1).
El estudio incluyó 47 ojos de pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto y los siguió durante 60 días, obteniendo los siguientes resultados 1):
Grupo TDB-L (4 fármacos)
PIO basal: 20.1 ± 1.6 mmHg
PIO a los 60 días: 14.0 ± 2.2 mmHg
Reducción de la PIO: 6.3 mmHg (p < 0.0001)
Grupo TD-L (3 fármacos)
PIO basal: 20.8 ± 1.8 mmHg
PIO a los 60 días: 16.8 ± 2.0 mmHg
Reducción de la PIO: 4.5 mmHg (p < 0.0001)
A los 60 días, el grupo TDB-L logró una PIO significativamente más baja que el grupo TD-L (diferencia entre grupos p = 0.042)1). Ambos grupos mostraron buena tolerabilidad y no se observaron eventos adversos relacionados con los fármacos1).
La aplicación de los IAC a las enfermedades maculares está atrayendo la atención. Se reportó un caso de quistes maculares bilaterales asociados a mácula en domo en ojos miopes que se resolvieron completamente después de 4 meses de dorzolamida tres veces al día2). También se han reportado dos casos de edema macular quístico causado por fármacos anticancerosos taxanos (nab-paclitaxel) que mejoraron dentro de las 5 a 10 semanas después de la interrupción del fármaco combinada con gotas de dorzolamida3).
Se cree que el mecanismo por el cual los IAC mejoran el edema macular implica una disminución del pH subrretiniano debido a la inhibición de la anhidrasa carbónica unida a la membrana en la membrana basal del epitelio pigmentario de la retina, y la promoción de la reabsorción del líquido subrretiniano e intrarretiniano3).
Desafíos futuros:
Los medicamentos combinados (p. ej., dorzolamida + timolol: Cosopt®) contienen dos componentes en un solo frasco, reduciendo el número de gotas oftálmicas y la frecuencia de instilación, mejorando así la adherencia 6). Las ventajas también incluyen la reducción de costos de medicamentos, la simplificación del manejo de los intervalos de instilación y la disminución del riesgo de lavado (washout) 1). Sin embargo, se debe evitar la combinación de fármacos con el mismo mecanismo de acción (p. ej., dos tipos de CAI); es necesario combinar fármacos con diferentes mecanismos de acción 6).
- Olvera-Montaño O, Mejia-Morales C, Jauregui-Franco RO, et al. Maximum Tolerated Medical Therapy for Glaucoma: Fixed-Dose Combinations of Timolol, Dorzolamide, Brimonidine with Latanoprost Versus Timolol, Dorzolamide with Latanoprost. Clin Ophthalmol. 2025;19:2913-2925.
- Vukkadala T, Gowdar Kuberappa R, Azad SV, et al. Resolution of bilateral foveal cysts in dome-shaped macula after treatment with topical dorzolamide. BMJ Case Rep. 2021;14:e237868.
- Otsubo M, Kinouchi R, Kamiya T, et al. Regression of taxane-related cystoid macular edema after topical dorzolamide treatment: two case reports. J Med Case Reports. 2021;15:355.
- American Academy of Ophthalmology. Primary Open-Angle Glaucoma Preferred Practice Pattern®. 2020.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126(2):85-177.
