Los sistemas de administración de fármacos para glaucoma de liberación sostenida son un término colectivo para dispositivos que liberan continuamente medicamentos para el glaucoma durante un período prolongado, reemplazando la terapia tradicional con gotas oftálmicas2)3).
Las gotas oftálmicas son el tratamiento de primera línea para el glaucoma, pero la mala adherencia es un desafío importante. Se informa que hasta el 80% de los pacientes no siguen las pautas de dosificación prescritas. En Japón, aproximadamente el 40% de los pacientes a los que se les recetan gotas oftálmicas para glaucoma por primera vez abandonan el tratamiento dentro del primer año1). La mala adherencia es un factor importante en la progresión del glaucoma1).
Las causas de la falta de adherencia son diversas. Los factores reportados incluyen el costo del medicamento, efectos secundarios, regímenes de dosificación complejos, enfermedad de la superficie ocular, problemas de estilo de vida, falta de comprensión de la enfermedad y mala comunicación con el médico1)2). Los dispositivos de liberación sostenida se posicionan como una opción futura para abordar estos problemas2).
| Clasificación | Dispositivos representativos |
|---|---|
| Tapón lagrimal | L-PPDS, OTX-TP |
| Inserto en el fondo de saco conjuntival | Inserto ocular de bimatoprost |
| Implante intracameral | Durysta, iDose TR |
En el tratamiento del glaucoma con gotas oftálmicas, hasta el 80% de los pacientes tienen mala adherencia, y en Japón, aproximadamente el 40% interrumpe el tratamiento dentro del primer año 1). Los principales factores son olvidar la instilación, dificultad para instilar debido a limitaciones físicas, complejidad de la terapia con múltiples fármacos y daño en la superficie ocular causado por conservantes 2). Los dispositivos de liberación sostenida liberan el fármaco durante varias semanas o meses con una sola administración, eliminando la carga diaria de las gotas y mejorando fundamentalmente la adherencia. Además, en comparación con las gotas, ofrecen una menor fluctuación de la presión intraocular y mantienen concentraciones estables del fármaco.
Tipo tapón punctual
L-PPDS (Evolute): Un tapón para el canalículo lagrimal cargado con latanoprost. En un ensayo de fase II, la PIO disminuyó 5.7 mmHg a las 4 semanas, y el 87% no reportó molestias.
OTX-TP: Un tapón punctual que libera travoprost durante 3 meses. En un ensayo de fase III, no hubo diferencia significativa con placebo. Desarrollo discontinuado.
Ventajas: No invasivo, fácil de insertar y retirar.
Tipo fondo de saco conjuntival / lente de contacto
Insertos oculares de bimatoprost: Un implante de silicona en forma de anillo. Se inserta en los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. Tasa de retención del 88.5% (6 meses). Reducción de la PIO equivalente a timolol.
TODDD: Un polímero insertado en el fondo de saco conjuntival superior. Difusión del fármaco durante 3 meses o más. En estudios animales, la PIO disminuyó un 37%.
Lentes de contacto cargadas con fármaco: Cargadas con latanoprost o bimatoprost. LL-BMT1 mostró una reducción de la PIO del 19% a las 3 semanas en un ensayo de fase II.
Durysta (bimatoprost)
Aprobación: Aprobado por la FDA en 2020. Primera terapia de liberación sostenida aprobada para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular3)
Estructura: Fabricado con polímero biodegradable. Se inyecta en la cámara anterior con una aguja de calibre 28. Se coloca en el ángulo de la cámara anterior inferior
Características de liberación: Liberación en estado estacionario no pulsátil durante 90 días. La concentración de fármaco activo en el iris y el cuerpo ciliar es 4,400 veces mayor en comparación con la administración tópica
Resultados: PIO de 24.6 a 17.7 mmHg (reducción de aproximadamente el 30%). No inferior a timolol3)4)
iDose TR (travoprost)
Estructura: Reservorio de titanio (0.5 mm de ancho × 1.2 mm de largo). Liberación sostenida de 75 μg de travoprost sin conservantes a través de una membrana de EVA nanoporosa
Colocación: Colocado en la malla trabecular y fijado con un anclaje escleral. Combinado con cirugía de cataratas o como procedimiento independiente
Resultados: Reducción de la PIO de 5.5 a 8.5 mmHg. A los 12 meses, el 81% no requería medicación. Hiperemia conjuntival menos frecuente que con travoprost tópico
Ventajas: No se observó pigmentación del iris ni atrofia de la grasa periorbitaria
OTX-TIC: Implante que incorpora micropartículas cargadas de travoprost en un hidrogel biodegradable. Busca liberación sostenida durante 4 a 6 meses, pero no alcanzó el criterio principal de valoración en un ensayo de fase III.
ENV515/travoprost XR: Implante biodegradable de PEA fabricado con tecnología PRINT®. Estudios preclínicos mostraron una reducción de la PIO del 35% durante 24 semanas. Ensayo de fase IIa demostró una reducción de la PIO del 25% a los 11 meses.
PA5108/latanoprost FA SR: Implante biodegradable en forma de varilla. Logra un perfil de liberación de orden cero. Estudios preclínicos demostraron reducción de la PIO durante 10 a 34 semanas. Ensayo de fase I en curso.
Sistema SpyGlass: Se coloca un parche de liberación de fármaco en la unión de la óptica y el háptico del lente intraocular durante la cirugía de cataratas. Colocado fuera del eje visual, logra la liberación del fármaco hasta por 3 años. Reducción de la PIO del 45% a los 9 meses (23 ojos).
| Dispositivo | Resultados principales | Seguridad |
|---|---|---|
| Durysta | Reducción de la PIO 30% | Hiperemia conjuntival 27% |
| iDose TR | 81% sin medicación | Endoftalmitis 1 caso |
| Insertor ocular de bimatoprost | Tasa de retención 88.5% | Seguro y bien tolerado |
Durysta: En un ensayo de fase III (1,122 pacientes) alcanzó no inferioridad frente a timolol3)4). En ensayos de fase I/II, una dosis única mantuvo el control de la presión intraocular durante 12 meses en el 40% de los pacientes y durante 24 meses en el 28%. El efecto secundario más común fue hiperemia conjuntival (27%), con sensación de cuerpo extraño, dolor ocular, fotofobia y disminución de células endoteliales corneales en el 5-10%. Está contraindicado en pacientes con distrofia endotelial corneal, antecedente de trasplante de córnea o rotura de la cápsula posterior.
iDose TR: En un ensayo de fase II (3 años) mostró una reducción de la presión intraocular similar al grupo de timolol, con un 63-69% del grupo de implante logrando control de la PIO con igual o menor número de medicamentos. Un ensayo de fase III (590 pacientes) demostró no inferioridad frente a timolol durante 12 meses. Es notable que no se observaron pigmentación del iris ni atrofia de la grasa periorbitaria asociadas con los análogos de prostaglandinas tópicos.
OTX-TP / OTX-TIC: Ninguno alcanzó el criterio principal de eficacia. El tipo de tapón punctual OTX-TP ha sido descontinuado.
Durysta (bimatoprost) está hecho de un polímero biodegradable que se coloca naturalmente en el ángulo de la cámara anterior y libera el fármaco durante 90 días. iDose TR (travoprost) es un reservorio de titanio fijado a la malla trabecular, permitiendo una liberación más prolongada del fármaco. Ambos alcanzaron no inferioridad frente a timolol, pero iDose TR mostró una alta tasa del 81% libre de medicación a los 12 meses. El efecto secundario más común de Durysta es la hiperemia conjuntival (27%), mientras que iDose TR tuvo una menor frecuencia de hiperemia conjuntival en comparación con los análogos de prostaglandinas tópicos.
El glaucoma es una enfermedad crónica progresiva que requiere que los pacientes sigan consistentemente las recomendaciones de tratamiento2). El concepto de “adherencia”, que incluye la participación activa del paciente, se utiliza más ampliamente que “cumplimiento”2).
Los factores que contribuyen a la mala adherencia se clasifican de la siguiente manera1)2):
Para mejorar la adherencia, se recomienda simplificar los regímenes de medicación, educar al paciente, mantener una comunicación efectiva y utilizar recordatorios1)2). Sin embargo, actualmente solo un número limitado de centros implementa adecuadamente estas medidas1).
Los dispositivos de liberación sostenida ofrecen las siguientes ventajas farmacocinéticas.
Mantenimiento de una concentración constante del fármaco: Las gotas oftálmicas muestran un patrón fluctuante con alta concentración inmediatamente después de la administración seguida de una rápida disminución. Las formulaciones de liberación sostenida mantienen concentraciones estables del fármaco mediante una liberación de orden cero.
Logro de alta concentración local: Durysta alcanza una concentración de fármaco activo 4.400 veces mayor que la administración tópica en el iris y el cuerpo ciliar. Esto permite una reducción eficiente de la presión intraocular.
Evitación de efectos secundarios sistémicos: La administración intracameral evita la absorción sistémica a través del conducto nasolagrimal, reduciendo así los efectos secundarios cardiopulmonares de los betabloqueantes y la atrofia de la grasa periorbitaria asociada a los análogos de prostaglandinas.
El campo de los sistemas de administración de fármacos de liberación sostenida para el glaucoma está evolucionando rápidamente.
Los desafíos futuros incluyen los siguientes.
En cuanto a los implantes intracamerales, se están desarrollando PA5108 (latanoprost, liberación de orden cero, fase I en curso) y ENV515 (travoprost, fase IIa completada). El sistema SpyGlass basado en LIO es una plataforma innovadora que logra la liberación de fármacos hasta por 3 años cuando se integra con la cirugía de cataratas. Los lentes de contacto con carga de fármaco (LL-BMT1) han mostrado eficacia en ensayos de fase II como opción no invasiva. En el futuro, se espera la liberación sostenida simultánea de múltiples fármacos y mejoras adicionales en los materiales biodegradables.
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