El dolor ocular y la sensación de cuerpo extraño (arenilla) son una de las quejas más frecuentes en las consultas de oftalmología. Las causas van desde afecciones leves cotidianas como ojo seco o abrasiones corneales menores hasta emergencias oftalmológicas que amenazan la visión, como ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado, endoftalmitis y escleritis posterior.
El ojo está compuesto por tejidos con diferentes sensibilidades, incluidos la córnea, la esclerótica, la úvea y el nervio óptico. La naturaleza del dolor refleja agudamente el sitio de la lesión. Los trastornos de la superficie ocular (córnea, conjuntiva) causan una sensación de arenilla o cuerpo extraño, la inflamación de la esclerótica o el iris produce un dolor sordo o sensibilidad, y un aumento rápido de la presión intraocular se caracteriza por un dolor pulsátil intenso con dolor de cabeza y náuseas. Al combinar la naturaleza del dolor con los síntomas acompañantes, se pueden identificar enfermedades de alta urgencia sin pasarlas por alto.
El dolor ocular es una queja principal en las emergencias oftalmológicas, y el dolor ocular acompañado de pérdida de visión es particularmente urgente 1). El ojo seco tiene una alta prevalencia del 25–30% y es una de las causas más comunes de dolor ocular y sensación de cuerpo extraño. Mientras tanto, el glaucoma agudo de ángulo cerrado es una emergencia común en mujeres de Asia oriental, y el retraso en el tratamiento conduce a daño irreversible del nervio óptico. La escleritis necrotizante tiene una tasa de ceguera de aproximadamente el 40% y es la categoría más grave de escleritis.
La evaluación integral de la naturaleza, ubicación, patrón de inicio, síntomas acompañantes, antecedentes de uso de lentes de contacto y antecedentes de enfermedades sistémicas es el primer paso para una conducta de consulta y selección de tratamiento adecuadas.
2. Clasificación anatómica del dolor ocular y la sensación de cuerpo extraño
Clasificar el dolor ocular y la sensación de cuerpo extraño desde una perspectiva anatómica—según el tejido del que se origina—facilita la determinación de la urgencia de la consulta y la reducción de los diagnósticos diferenciales.
Síntomas principales: Sensación de arenilla, sensación de cuerpo extraño, sensación de tener arena en el ojo
El dolor originado en la córnea, la conjuntiva o el epitelio de la superficie ocular a menudo se percibe como sensación de cuerpo extraño o arenilla. El epitelio corneal está densamente inervado por terminaciones del nervio trigémino, por lo que incluso una lesión menor puede causar una molestia intensa 6). Si los síntomas mejoran temporalmente con el parpadeo, se sospecha ojo seco; si son persistentes, se debe considerar un cuerpo extraño o daño epitelial.
Enfermedades representativas: Ojo seco, cuerpo extraño corneal (fragmento metálico, grano de arena), defecto/erosión del epitelio corneal (relacionado con lentes de contacto, erosión epitelial recurrente), queratitis infecciosa (bacteriana, viral, Acanthamoeba, fúngica), queratopatía punteada superficial (SPK), conjuntivitis alérgica (a menudo con picazón intensa)
Síntomas principales: Dolor sordo profundo, sensibilidad, irritación, sensación de calor
La inflamación de la esclerótica, la epiesclera o la úvea anterior se caracteriza por un dolor sordo o sensación de presión en todo el ojo. La epiescleritis se presenta con irritación transitoria, sensación de calor o leve sensación de cuerpo extraño, sin dolor ni sensibilidad significativos; mientras que la escleritis a menudo presenta hiperemia y dolor ocular, y muchos pacientes refieren sensibilidad o dolor pulsátil intenso. La iridociclitis (uveítis anterior) se acompaña de inyección ciliar y fotofobia.
Enfermedades representativas: Epiescleritis (irritación, sensación de calor, a menudo indolora), escleritis anterior (difusa o nodular: dolor pulsátil), iridociclitis
Síntomas principales: Dolor ocular intenso, cefalea, náuseas, dolor con el movimiento ocular
La elevación rápida de la presión intraocular o la inflamación de la parte posterior del globo ocular o la órbita pueden causar dolor intenso alrededor del ojo, cefalea y náuseas. En los ataques de glaucoma agudo de ángulo cerrado, la presión intraocular alcanza 40–80 mmHg, y la cefalea y los vómitos pueden llevar a un diagnóstico erróneo de enfermedad gastrointestinal o cerebrovascular. El dolor con el movimiento ocular es un signo importante de escleritis posterior, neuritis óptica y celulitis orbitaria.
Enfermedades representativas: Ataque de glaucoma agudo de ángulo cerrado (emergencia), endoftalmitis (postoperatoria o postraumática: dolor intenso + pérdida de visión), escleritis posterior (dolor con el movimiento ocular), neuritis óptica, celulitis orbitaria3)
3. Principales causas de dolor ocular (tabla de diagnóstico diferencial)
Cuerpo extraño metálico corneal con anillo de óxido
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Fotografía con lámpara de hendidura de un cuerpo extraño metálico incrustado en la córnea del ojo izquierdo a las 3 en punto, con un anillo de óxido circundante (flecha). Corresponde al cuerpo extraño corneal tratado en la sección “3. Principales causas de dolor ocular (tabla de diagnóstico diferencial).”
Los principales diagnósticos diferenciales se organizan según la combinación de las características del dolor, los síntomas acompañantes y la urgencia.
Características del dolor
Enfermedades causales típicas
Principales síntomas acompañantes
Urgencia
Sensación de cuerpo extraño, arenilla (leve)
Ojo seco, trastorno del epitelio corneal, cuerpo extraño corneal, trastorno relacionado con lentes de contacto
Ojo seco – El epitelio de la superficie ocular se daña debido a la inestabilidad cuantitativa o cualitativa de la película lagrimal. La alteración de la capa de mucina, acuosa o lipídica causa sensación de cuerpo extraño, sequedad y fatiga ocular. Es característico que la sensación de cuerpo extraño mejore temporalmente después del parpadeo; empeora con el uso prolongado de VDT (computadora/teléfono inteligente) y en ambientes secos con aire acondicionado. La prevalencia es del 25–30%, siendo una de las causas más frecuentes de dolor ocular.
Cuerpo extraño corneal – Fragmentos metálicos, granos de arena, etc., pueden incrustarse en la córnea durante trabajos de metalurgia, carpintería o al salir con viento fuerte. El cuerpo extraño se identifica con lámpara de hendidura. Los fragmentos de hierro pueden formar un anillo de óxido (rust ring) debido al óxido de hierro, y si no se eliminan por completo, la curación se retrasa. La autoextracción de un cuerpo extraño corneal conlleva riesgo de perforación corneal, por lo que siempre es necesaria la extracción por un oftalmólogo 5).
Queratitis relacionada con lentes de contacto (LC) El dolor ocular y la sensación de cuerpo extraño en usuarios de LC pueden indicar queratitis infecciosa y no deben subestimarse. En particular, la queratitis por Acanthamoeba puede desarrollarse por usar LC en agua del grifo o piscinas, y los casos graves pueden requerir trasplante de córnea2). Si se produce dolor ocular mientras se usan LC, es recomendable no solo retirarlas y observar, sino también acudir al oftalmólogo dentro del día siguiente.
Episcleritis Inflamación del tejido epiescleral (superficie escleral dentro de los 3 mm del limbo corneal). Existen tipos difuso y nodular. La diferenciación de la conjuntivitis puede ser problemática y se determina por el número y movilidad de los nódulos, presencia de dolor y sensibilidad, y respuesta a las gotas de epinefrina. La mayoría son benignos y se resuelven espontáneamente en días o semanas sin tratamiento.
Escleritis Inflamación de todo el espesor de la esclera, principalmente por mecanismos autoinmunes. A menudo acompaña a enfermedades autoinmunes sistémicas como artritis reumatoide, LES y enfermedades relacionadas con HLA-B27. El enrojecimiento es de color rojo oscuro y es importante la observación con luz natural. El hecho de que el enrojecimiento no desaparezca con gotas de epinefrina es útil para diferenciarla de la episcleritis. La escleritis necrotizante es grave, con una tasa de ceguera de aproximadamente el 40%, y requiere evaluación sistémica y tratamiento agresivo 8).
Ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado Una emergencia oftálmica en la que el ángulo (el límite entre el iris y la córnea) se cierra rápidamente, obstruyendo la salida del humor acuoso y causando un aumento repentino de la presión intraocular. La presión intraocular alcanza 40 mmHg o más (60–80 mmHg en casos graves), causando dolor ocular intenso, enrojecimiento, visión borrosa por edema corneal, dolor de cabeza, náuseas y vómitos. Debido a que el dolor de cabeza y los vómitos son prominentes, puede diagnosticarse erróneamente como enfermedad gastrointestinal o cerebrovascular, por lo que se necesita precaución. Más común en mujeres de Asia oriental.
Q¿Cómo diferenciar la sensación de cuerpo extraño del ojo seco de la de un cuerpo extraño corneal?
A
La sensación de cuerpo extraño debida al ojo seco se alivia temporalmente con el parpadeo, es relativamente leve por la mañana y tiende a empeorar después de leer o usar la computadora durante mucho tiempo. A menudo ocurre en ambos ojos y se asocia con ambientes secos y uso prolongado de VDT.
En cambio, la sensación de cuerpo extraño por un cuerpo extraño corneal es constante y no mejora con el parpadeo. Se acompaña de enrojecimiento, lagrimeo y fotofobia (sensibilidad a la luz), y a menudo se puede identificar el momento de entrada del cuerpo extraño (contacto con arena, fragmentos metálicos, astillas de madera, etc.).
Si tiene dudas o los síntomas persisten al día siguiente, recomendamos encarecidamente acudir al oftalmólogo. Dejar un cuerpo extraño corneal sin tratar puede provocar infección y formación de cicatrices.
Los siguientes elementos de la anamnesis son importantes para reducir las causas del dolor ocular y la sensación de cuerpo extraño. Sírvase utilizarlos como referencia al organizar sus propios síntomas o los de su familia.
Forma de inicio: Repentino (agudo) o gradual (crónico). El dolor ocular de inicio agudo sugiere una alta probabilidad de una emergencia.
Unilateral o bilateral: La sensación arenosa y sequedad bilateral sugieren ojo seco o toxicidad por gotas. El dolor intenso unilateral sugiere ataque de glaucoma, escleritis o endoftalmitis.
Uso de lentes de contacto (LC): Tipo de LC, tiempo de uso diario, método de cuidado, historial de exposición al agua del grifo.
Antecedentes ocupacionales y de traumatismos: Trabajo con metales, carpintería, soldadura, deportes, etc. Esencial para evaluar la posibilidad de entrada de un cuerpo extraño.
Presencia de enfermedades sistémicas: Artritis reumatoide, LES, relacionadas con HLA-B27 (espondilitis anquilosante, enfermedad de Behçet, etc.), enfermedad tiroidea, tuberculosis, etc. Estrechamente asociadas con escleritis y uveítis.
Antecedentes quirúrgicos y de traumatismos: El empeoramiento del dolor ocular después de cirugía intraocular como cirugía de cataratas o vitrectomía sugiere endoftalmitis.
Historial de uso de colirios de venta libre y recetados: Los conservantes (p. ej., cloruro de benzalconio) en colirios de venta libre pueden causar daño epitelial corneal, provocando sensación de cuerpo extraño y dolor ocular4).
Presencia de fotofobia (sensibilidad a la luz): Un signo importante de iridociclitis, queratitis y ataque de glaucoma.
Cambios en la visión: El dolor ocular acompañado de pérdida de visión aumenta significativamente la urgencia1).
Acudir inmediatamente a urgencias oftalmológicas (incluso de noche o en días festivos)
Muy urgente (acudir de inmediato)
Pérdida de visión y dolor ocular simultáneos
Acudir inmediatamente a urgencias oftalmológicas
Muy urgente (consulta inmediata)
Empeoramiento del dolor ocular después de cirugía o traumatismo + pérdida de visión
Sospechar endoftalmitis; consultar de inmediato
Alta (consulta el mismo día)
Dolor al mover el ojo + pérdida de visión
Consultar al oftalmólogo dentro del día
Alta (consulta el mismo día)
Dolor ocular y enrojecimiento con uso de lentes de contacto + infiltrado corneal
Retirar los lentes de contacto y consultar el mismo día
Moderada (dentro del día siguiente)
Dolor sordo persistente, sensibilidad, fotofobia
Consultar al oftalmólogo dentro del día siguiente
Baja (se puede observar)
Sensación leve de cuerpo extraño (mejora al parpadear)
Consultar al oftalmólogo si no mejora en unos días
QSiento como si tuviera algo en el ojo pero no lo encuentro. ¿Debo consultar?
A
Es común tener sensación de cuerpo extraño sin que se vea nada. Las pequeñas lesiones del epitelio corneal (como erosiones epiteliales punteadas) pueden no ser visibles a simple vista, pero se detectan con lámpara de hendidura y tinción con fluoresceína.
Los usuarios de lentes de contacto deben retirarlos inmediatamente. Si no mejora al día siguiente, se recomienda una consulta oftalmológica. Si se acompaña de enrojecimiento, fotofobia o disminución de la visión, acuda el mismo día. Si la sensación de cuerpo extraño dura más de una semana, puede deberse a ojo seco; el uso de lágrimas artificiales y cambios en el estilo de vida pueden ser efectivos.
Tinción corneal con fluoresceína en parches en ojo seco (predominio inferior)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Fotografía con lámpara de hendidura de un paciente con ojo seco que muestra tinción con fluoresceína punteada y en parches (flechas blancas) en la córnea inferior, un patrón diferente de la queratopatía punteada típica. Corresponde al ojo seco tratado en la sección “6. Fisiopatología del dolor ocular.”
Los mecanismos del dolor ocular y la sensación de cuerpo extraño varían según la enfermedad. A continuación se resumen las patologías representativas.
Inervación corneal y sensibilidad al dolor La córnea es uno de los tejidos con mayor densidad de nervios en la superficie corporal, recibiendo una densa inervación del nervio trigémino (rama oftálmica). Debido a esta alta densidad nerviosa, incluso lesiones epiteliales menores, sequedad o cuerpos extraños pueden causar intensa sensación de cuerpo extraño y dolor 6). El Informe de Dolor y Sensación de TFOS DEWS II organiza el concepto de dolor ocular neuropático en el ojo seco y muestra que la sensibilización neuronal contribuye a la sensación crónica de cuerpo extraño y dolor ocular 6).
Ojo seco – La inestabilidad cuantitativa o cualitativa de la película lagrimal daña el epitelio de la superficie ocular. La película lagrimal tiene una estructura de tres capas: lipídica, acuosa y de mucina. Las anomalías en cualquier capa acortan el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) y causan sequedad de la superficie ocular. A medida que progresa el daño epitelial, se desarrolla queratopatía superficial punteada (SPK), disminuye el umbral de sensibilidad corneal y se intensifican la sensación de cuerpo extraño y el dolor ocular, formando un círculo vicioso.
Episcleritis – Histopatológicamente es no granulomatosa, con predominio de vasodilatación e infiltración linfocítica. Dado que la inflamación se limita al tejido epiescleral, los síntomas son más leves que en la escleritis profunda y tiende a la resolución espontánea.
Escleritis – Inflamación de todo el espesor de la esclerótica, principalmente por mecanismos autoinmunes. La esclerótica es un tejido conectivo denso avascular; una vez que se produce la inflamación, puede llevar a necrosis y perforación. Aproximadamente el 50% de los casos se asocian con enfermedades autoinmunes sistémicas como artritis reumatoide, LES, enfermedades relacionadas con HLA-B27 y granulomatosis con poliangitis (GPA). La escleritis necrotizante adelgaza la esclerótica, que se vuelve visible de color azul negruzco, y el pronóstico visual es particularmente malo8).
Ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado – El bloqueo pupilar (adhesión entre la cara posterior del iris y la cara anterior del cristalino) aumenta la presión de la cámara posterior, provocando que el iris se abombe hacia adelante (iris bombé) y ocluya rápidamente el ángulo periférico. La imposibilidad de drenar el humor acuoso eleva bruscamente la presión intraocular (≥40 mmHg), comprometiendo el flujo sanguíneo de la cabeza del nervio óptico. La isquemia persistente del nervio óptico debida a la alta presión intraocular causa daño irreversible del nervio óptico y pérdida del campo visual. Es más frecuente en mujeres de Asia oriental, siendo la hipermetropía, la cámara anterior poco profunda y la córnea pequeña factores de riesgo anatómicos.
Daño de la superficie ocular por conservantes en colirios de venta libre – Los conservantes como el cloruro de benzalconio (BAC) en los colirios de venta libre, cuando se usan con frecuencia, reducen la expresión de mucina en el epitelio corneal y dañan la función de barrera epitelial. El uso prolongado de múltiples medicamentos puede causar queratopatía tóxica, que se convierte en una causa de sensación crónica de cuerpo extraño y dolor ocular4).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
Nuevos tratamientos para el ojo seco – El diquafosol sódico (3%, 6 veces al día) y la rebamipida (2%, 4 veces al día) se están generalizando como tratamientos para el ojo seco con nuevos mecanismos de acción, además de las lágrimas artificiales convencionales y las gotas de ácido hialurónico. El diquafosol promueve la secreción lagrimal y la secreción de mucina de las células caliciformes a través de los receptores P2Y2, y se está investigando su correspondencia con una nueva clasificación del ojo seco basada en patrones de tinción con fluoresceína7).
Cambios epidemiológicos en las infecciones relacionadas con lentes de contacto Con el aumento en el uso de CL y la generalización del uso prolongado, la incidencia de queratitis por Acanthamoeba está en aumento. En particular, se ha aclarado que el cuidado de CL (almacenamiento y limpieza) con agua del grifo aumenta significativamente el riesgo 2), y se está reafirmando la importancia de una guía adecuada de cuidado de CL y exámenes regulares.
Agentes biológicos para la escleritis Para la escleritis refractaria asociada con enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y la vasculitis, se ha informado la eficacia de agentes biológicos como inhibidores de TNF-α (infliximab, adalimumab) y antagonistas del receptor de IL-6 (tocilizumab) 8). Se han posicionado como una opción para casos difíciles de controlar con administración sistémica de esteroides.
Estandarización de escalas de evaluación del dolor ocular Para cuantificar objetivamente el dolor crónico de la superficie ocular y la sensación de cuerpo extraño, se está avanzando en la verificación de la confiabilidad y validez de medidas de resultado informadas por el paciente (PRO) como la Encuesta de Evaluación del Dolor Ocular (OPAS) 9). Se espera que la elucidación de los mecanismos neuropáticos del dolor ocular y la identificación de dianas terapéuticas conduzcan a una mejora en el tratamiento del dolor refractario relacionado con el ojo seco.
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