Síntomas oculares causados por el síndrome del edificio enfermo (Sick House Syndrome and Ocular Symptoms)

Puntos clave de un vistazo

Puntos clave de esta enfermedad

• El síndrome del edificio enfermo es un síndrome causado por la exposición a compuestos orgánicos volátiles (VOC) liberados por materiales de construcción y muebles nuevos, y provoca síntomas de irritación de las mucosas en los ojos, la nariz, la garganta y otras zonas, además de síntomas generales.
• Los síntomas oculares incluyen con frecuencia fatiga visual, sensación de sequedad parecida al ojo seco, enrojecimiento conjuntival, fotofobia y dolor ocular. En la gran mayoría de los casos aparecen más como un trastorno de las funciones cerebrales superiores relacionadas con la visión que como un problema del propio globo ocular.
• Las principales sustancias causantes son el formaldehído (valor guía de concentración interior 0,08 ppm), el tolueno, el xileno y el paradiclorobenceno, y el valor objetivo provisional para el total de compuestos orgánicos volátiles (TVOC) es de 400 μg/m³²⁾.
• Para el diagnóstico, la entrevista médica es lo más importante, y hay que confirmar la relación temporal entre la aparición de los síntomas y los cambios ambientales tras mudarse a un edificio nuevo, una reforma o un traslado. La mejoría de los síntomas después de eliminar la causa es la clave del diagnóstico.
• Los criterios diagnósticos oftalmológicos fueron propuestos por Ishikawa y colaboradores, y se basan en los síntomas oculares, la historia de exposición ambiental y la mejoría después de eliminar la exposición⁸⁾.
• El tratamiento más importante es evitar la exposición a las sustancias causales (ventilación adecuada y uso de materiales de construcción con bajo VOC), y para los síntomas oculares se añaden tratamientos sintomáticos como las lágrimas artificiales.
• En algunos casos se cronifica como sensibilidad química múltiple (MCS), y existe una gran variación individual. Los casos graves requieren coordinación con medicina ambiental y psicosomática.

1. ¿Qué es el síndrome del edificio enfermo y los síntomas oculares?

El síndrome de la casa enferma se refiere a diversos síntomas que aparecen por la exposición en interiores a compuestos orgánicos volátiles (VOC) liberados por materiales de construcción nuevos, muebles, adhesivos y fuentes similares, incluidos síntomas de irritación de la mucosa de los ojos, la nariz y la garganta. Cuando síntomas similares aparecen en edificios mal ventilados, como oficinas o escuelas, se denomina síndrome del edificio enfermo. Ambos forman parte del concepto de sensibilidad química múltiple (multiple chemical sensitivity: MCS), en el que incluso exposiciones muy pequeñas a sustancias químicas o materiales de la vida cotidiana pueden causar problemas de salud, y existe una gran variación individual.

Los ojos son órganos mucosos que se irritan con facilidad por los VOC, y con frecuencia aparecen fatiga ocular, enrojecimiento conjuntival y síntomas similares al ojo seco. Desde el punto de vista oftalmológico, es característico que los síntomas aparezcan mucho más a menudo como alteraciones de funciones cerebrales superiores relacionadas con la visión que como daño orgánico del propio globo ocular.

A continuación se muestran las principales sustancias causales y los valores guía de concentración en interiores del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar²⁾.

• Formaldehído: liberado por la madera contrachapada y los adhesivos para papel tapiz. Es el irritante directo más fuerte para los ojos y la mucosa nasal. Valor guía: 0,08 ppm (100 μg/m³)
• Tolueno: derivado de pinturas y adhesivos. Tiene un fuerte efecto sobre el sistema nervioso central. Valor guía: 0,07 ppm (260 μg/m³)
• Xileno: derivado de pinturas y disolventes. Valor guía: 0,20 ppm (870 μg/m³)
• Paradiclorobenceno: derivado de las bolas antipolillas y los ambientadores para el baño. Valor guía: 0,04 ppm (240 μg/m³)
• TVOC (compuestos orgánicos volátiles totales): valor objetivo provisional 400 μg/m³²⁾

Con la reforma de 2003 de la Ley de Normas de Construcción (medidas contra el síndrome del edificio enfermo), en principio se hizo obligatoria la ventilación continua de 24 horas en prácticamente todos los edificios²⁾. También se estableció un sistema de etiquetado de los materiales de construcción según la cantidad de formaldehído que emiten (F☆☆☆☆ es el nivel más alto), y el uso de materiales con bajo VOC se ha ido extendiendo.

Q ¿El síndrome del edificio enfermo puede causar síntomas oculares?

A

El ojo es un órgano mucoso que se expone con facilidad a la irritación directa de los VOC, por lo que los síntomas oculares aparecen con frecuencia en el síndrome del edificio enfermo. Los principales síntomas son fatiga ocular, enrojecimiento, sensación de sequedad (síntomas parecidos al ojo seco), fotofobia y dolor ocular. También se sabe que las sustancias químicas pueden afectar al sistema nervioso central y producir una alteración de funciones cerebrales superiores relacionada con la visión (fluctuaciones de la visión, molestia visual y trastorno de la acomodación). Si los síntomas empezaron después de mudarse a una vivienda nueva, una reforma o un cambio de casa, debe considerarse la posibilidad del síndrome del edificio enfermo.

2. Características de los síntomas oculares

Hasanreisoglu M, Avisar R. Thygeson’s superficial punctate keratitis: long-term topical cyclosporin A therapy. Cases Journal. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Thygeson%27s_superficial_punctate_keratitis.jpg. License: CC BY 2.0.

En la fotografía del segmento anterior, se observan opacidades puntiformes subepiteliales finas de color gris blanquecino distribuidas por toda la córnea (queratopatía superficial punteada de Thygeson). Esto corresponde a las lesiones epiteliales corneales puntiformes y a los hallazgos tipo ojo seco causados por la exposición a VOC descritos en el apartado Características de los síntomas oculares.

A continuación se indican las principales características de los síntomas oculares en el síndrome del edificio enfermo.

• Fatiga ocular (asthenopia): El síntoma ocular más frecuente. Se produce por la combinación de la carga de acomodación y el efecto sobre el sistema nervioso central³⁾
• Síntomas parecidos al ojo seco: Alteraciones de la superficie ocular causadas por un aumento de la evaporación de la lágrima y daño de las células caliciformes⁴⁾. Se manifiestan como sensación de sequedad, sensación de cuerpo extraño e incomodidad ocular
• Enrojecimiento conjuntival y picor: Irritación química directa de la mucosa conjuntival por los VOC³⁾
• Fotofobia (molestia con la luz): Hipersensibilidad a la luz mediada por la estimulación del nervio trigémino
• Dolor ocular: Dolor causado por irritación química e inflamación neurogénica³⁾
• Disfunción cerebral superior de la visión: fluctuación de la visión, sensación visual extraña y trastorno de la acomodación. A menudo se manifiesta de esta forma más que por el propio globo ocular

Se reconoce una relación dosis-respuesta entre la concentración de exposición al formaldehído y la aparición de síntomas oculares. Cuando la concentración interior supera el valor guía (0.08 ppm), las quejas por síntomas oculares aumentan de forma significativa¹⁾.

VOC / concentración interior	Irritación de la mucosa ocular y nasal	Síntomas del sistema nervioso
Formaldehído 0.08 ppm o más	Aumento de síntomas irritativos oculares y nasales	Dolor de cabeza
Formaldehído 0.5–1.0 ppm	Irritación intensa de ojos y nariz	Cansancio y disminución de la concentración
Tolueno 0.07 ppm o más	Irritación ocular leve	Predominan los síntomas del sistema nervioso central
TVOC 400 μg/m³ o más	irritación mucosa combinada	aumento de quejas inespecíficas

Los síntomas oculares del síndrome del edificio enfermo pueden parecerse a la conjuntivitis alérgica, por lo que es importante diferenciarlos⁵⁾. La conjuntivitis alérgica está mediada por IgE específica frente al antígeno, mientras que en el síndrome del edificio enfermo predomina la irritación química de la mucosa.

Q ¿En qué se diferencian los síntomas oculares del síndrome del edificio enfermo de los de la alergia?

A

La conjuntivitis alérgica interviene con anticuerpos IgE específicos contra antígenos como el polen y los ácaros del polvo, y es una reacción inmunitaria en la que aparecen picor, enrojecimiento y lagrimeo cada vez que hay exposición al antígeno. En cambio, los síntomas oculares del síndrome del edificio enfermo se deben sobre todo a la irritación directa de la mucosa por sustancias químicas como los compuestos orgánicos volátiles (VOC), y son independientes del mecanismo inmunitario (IgE). En la anamnesis, es importante comprobar la relación temporal con cambios ambientales como una casa nueva, una reforma o una mudanza, y confirmar si los síntomas mejoran con la ventilación o al salir al exterior. Incluso si los análisis de sangre (anticuerpos IgE específicos) son negativos, puede existir sensibilidad química.

3. Sustancias causales y mecanismo de aparición

Principales sustancias causales

A continuación se muestran las principales sustancias causales del síndrome del edificio enfermo y sus fuentes¹⁾.

Nombre de la sustancia	Fuente principal	Principales efectos sobre los ojos y el sistema nervioso	Valor guía
Formaldehído	Contrachapado, MDF, adhesivo para papel tapiz, material aislante	Irritación directa de los ojos y la mucosa nasal (la más fuerte)	0.08 ppm (100 μg/m³)2)
Tolueno	Pinturas, adhesivos, laca	Predominan los síntomas del sistema nervioso central (dolor de cabeza, cansancio)	0.07 ppm (260 μg/m³)2)
Xileno	Pinturas, disolventes, selladores	Irritación del sistema nervioso central y de los ojos	0.20 ppm (870 μg/m³)2)
paradiclorobenceno	repelente de insectos / ambientador de baño	irritación de la mucosa ocular y nasal	0.04 ppm (240 μg/m³)2)
estireno	material aislante de poliestireno	irritación ocular y fatiga	0.05 ppm (220 μg/m³)2)

Las emisiones de VOC aumentan al subir la temperatura y la humedad de la habitación. En ambientes calurosos y húmedos de verano, especialmente tras una obra nueva o una reforma, se liberan VOC en concentraciones especialmente altas⁶⁾.

Transición a la sensibilidad química múltiple (MCS)

La sensibilidad química múltiple (MCS) es un trastorno en el que la exposición a cantidades mínimas de sustancias químicas desencadena síntomas en múltiples órganos y sistemas, y a veces se la sitúa como una forma cronificada del síndrome del edificio enfermo⁷⁾. Se sugiere la participación de la sensibilización central (central sensitization), y una vez sensibilizada la persona, incluso exposiciones extremadamente pequeñas pueden provocar reacción. Los criterios diagnósticos de la MCS siguen en debate y, por ahora, no se ha establecido ningún biomarcador objetivo⁷⁾.

4. Diagnóstico y métodos de prueba

El diagnóstico oftalmológico del síndrome de la casa enferma se basa principalmente en un diagnóstico de exclusión, y la anamnesis y la evaluación de los factores ambientales son fundamentales.

Anamnesis (lo más importante)

• Confirmar la relación temporal con obra nueva, reformas o mudanza
• Aparición de síntomas en el trabajo, la escuela, etc. (posible síndrome del edificio enfermo)
• Cambios en los síntomas con la ventilación, al salir o durante los viajes (si mejoran con un cambio de ambiente, lo sugiere mucho)
• Si las personas que viven o trabajan con el paciente tienen síntomas similares
• Tipo de materiales de construcción, muebles, insecticidas y ambientadores utilizados

Criterios diagnósticos oftalmológicos

Según los criterios diagnósticos desde el punto de vista oftalmológico propuestos por Tetsu Ishikawa y colaboradores, se requieren tres puntos: 1) presencia de síntomas oculares, 2) confirmación de antecedentes de exposición ambiental (obra nueva, reformas, etc.), y 3) mejoría de los síntomas al eliminar la causa⁸⁾. Es difícil confirmar el diagnóstico solo con oftalmología, y la colaboración con la medición del ambiente del aire interior es indispensable.

Ítems de exploración oftalmológica

• Agudeza visual y refracción: evaluación de enfermedades de base de los síntomas (como errores de refracción)
• Pruebas lagrimales: comprobar la disminución en la prueba de Schirmer (cantidad de secreción lagrimal) y en el BUT (tiempo de ruptura de la película lagrimal)
• Microscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior: presencia o ausencia de hiperemia conjuntival, hipertrofia papilar y daño del epitelio corneal
• Prueba de la función de acomodación: evaluación del espasmo acomodativo y de la insuficiencia acomodativa. Estimación de trastorno de las funciones cerebrales superiores de la visión³⁾
• Pruebas de alergia: diferenciación con conjuntivitis alérgica mediante análisis de sangre (anticuerpos IgE específicos)⁵⁾

Evaluación ambiental

• Medición de la calidad del aire interior: medición directa de las concentraciones de formaldehído y TVOC²⁾
• Cuestionario de QOL: evaluación cuantitativa de los síntomas sistémicos mediante el cuestionario de impacto en la salud de la calidad del aire interior⁹⁾

Q ¿Puede un oftalmólogo diagnosticar el síndrome del edificio enfermo?

A

Es difícil llegar a un diagnóstico definitivo solo desde la oftalmología. En oftalmología, la función es evaluar de forma cuantitativa los síntomas oculares (pruebas de lágrimas, pruebas de la función acomodativa, pruebas de alergia, etc.) y descartar otras enfermedades como la conjuntivitis alérgica, el ojo seco y el síndrome VDT. Para un diagnóstico definitivo se requiere coordinación con la medición de la calidad del aire interior (concentraciones de formaldehído y TVOC), y se recomienda la colaboración multidisciplinaria con arquitectos, especialistas en medicina ambiental, medicina interna y medicina psicomática. Si en la historia clínica se observa que los síntomas comenzaron después de mudarse a una casa nueva, hacer reformas o cambiar de domicilio, y mejoran tras ventilar o salir al exterior, eso apoya mucho la sospecha.

5. Tratamiento estándar

Evitar la causa (lo más importante)

Evitar la exposición es la base del tratamiento del síndrome del edificio enfermo.

• Ventilación completa: funcionamiento adecuado del sistema de ventilación continua de 24 horas. Ventilar activamente abriendo las ventanas²⁾
• Método de bake-out: método que favorece la liberación de COV mediante calor y ventilación repetidos. Antes de mudarse, ventile de 3 a 7 días a 20–30 °C para reducir la concentración de COV⁶⁾
• Selección de materiales de construcción de bajo COV: elija materiales con grado F☆☆☆☆ (emisión de formaldehído de 0.005 mg/m²·h o menos)²⁾
• Periodo de ventilación después de una obra nueva o una reforma: asegure suficiente tiempo de ventilación antes de mudarse (al menos 1 a 3 meses)
• Eliminar la fuente: revise el uso de repelentes de insectos, ambientadores y similares

Lista de verificación para mejorar el ambiente del hogar

Compruebe los siguientes puntos.

Sistema de ventilación: ¿el sistema de ventilación continua de 24 horas funciona correctamente? ¿Limpia los filtros con regularidad?

Materiales de construcción y muebles: ¿los muebles recién traídos desprenden un olor fuerte? ¿Ha comprobado la etiqueta F☆☆☆☆?

Revisión de productos químicos: ¿es adecuada la cantidad de repelentes de insectos, ambientadores y desodorizantes?

Hábitos de ventilación: ¿abre bien las ventanas durante unos 10 a 15 minutos una o dos veces al día?

Medición ambiental: si los síntomas continúan, considere consultar sobre una medición de la calidad del aire interior.

Tratamiento sintomático de los síntomas oculares

• Lágrimas artificiales en gotas: protegen la superficie ocular y reponen la humedad. Es preferible usar preparados sin conservantes, como Soft Santear. Usar 5 a 6 veces al día
• Gotas oftálmicas de ácido hialurónico (Hyalein 0,1%): son eficaces cuando hay daño del epitelio corneal. Usar 5 a 6 veces al día
• Elección de colirios sin conservantes: los pacientes con síndrome del edificio enfermo pueden tener mayor sensibilidad a las sustancias químicas, por lo que conviene evitar la irritación adicional causada por conservantes (como el cloruro de benzalconio)
• Manejo del trastorno de la acomodación: mejorar el entorno de trabajo con VDT (posición de la pantalla, distancia e iluminación) y realizar una corrección refractiva adecuada³⁾
• Casos con alergia: usar colirios antialérgicos (antihistamínicos e inhibidores de la liberación de mediadores) según corresponda

Manejo sistémico y colaboración multidisciplinaria

• Casos graves o sospecha de MCS: se necesita coordinación con una consulta de medicina ambiental, medicina psicosomática y medicina interna⁷⁾
• Diagnóstico y tratamiento de la sensibilidad química: se recomienda la evaluación en un centro especializado
• Casos originados por el entorno laboral: considerar la coordinación con un médico del trabajo y un consultor de salud ocupacional

Q ¿Cómo se pueden mejorar los síntomas oculares causados por el síndrome del edificio enfermo?

A

La medida más importante es evitar la exposición a la sustancia causante (VOC). El funcionamiento adecuado de la ventilación continua de 24 horas, la ventilación regular abriendo ventanas, el uso de materiales de construcción de bajo VOC y la aplicación del método de bake-out son medidas fundamentales para bajar la concentración de VOC en interiores por debajo de los valores guía. Para los síntomas oculares, combinar lágrimas artificiales sin conservantes (5 a 6 veces al día) con gotas oftálmicas de ácido hialurónico (Hyalein 0,1%) como tratamiento sintomático. Si los síntomas no mejoran o los síntomas sistémicos son intensos, considerar la derivación a un especialista en medicina ambiental.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de aparición

Daño de la superficie ocular causado por VOC

Los VOC, incluido el formaldehído, dañan directamente las células epiteliales de la córnea y la conjuntiva. Cuando la barrera mucosa se rompe, la película lagrimal se vuelve inestable y aparecen síntomas similares a ojo seco⁴⁾. Las células caliciformes, esenciales para producir mucina en la película lagrimal, también resultan dañadas por la irritación de los VOC, lo que reduce aún más la estabilidad de la película lagrimal⁴⁾.

Estimulación del nervio trigémino e inflamación neurogénica

El formaldehído estimula directamente las terminaciones del nervio trigémino de la córnea y la conjuntiva (canal TRPA1)¹⁾. La estimulación del nervio trigémino provoca dolor ocular y fotofobia. Además, la liberación de sustancia P y CGRP (péptido relacionado con el gen de la calcitonina) desde las terminaciones nerviosas desencadena inflamación neurogénica, con dilatación de los vasos conjuntivales (enrojecimiento) y aumento de la permeabilidad vascular¹⁰⁾.

Estrés oxidativo y daño de la superficie ocular

Los metabolitos de los VOC favorecen la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS). El estrés oxidativo daña la membrana celular del epitelio de la superficie ocular y aumenta la producción de citocinas inflamatorias¹⁰⁾. Este proceso es similar a la fisiopatología del ojo seco en ambientes secos, y los síntomas oculares relacionados con VOC y el ojo seco pueden solaparse.

Disfunción cerebral superior que afecta la visión

Los efectos de las sustancias químicas sobre el sistema nervioso central pueden manifestarse más en el centro visual (lóbulos occipital y frontal) que en el propio ojo. Pueden presentarse como fluctuación de la visión, molestias visuales y alteración de la acomodación, y es un patrón característico del síndrome del edificio enfermo y de MCS que se refieran síntomas oculares intensos pese a pocos hallazgos en el ojo.

Sensibilización central en la sensibilidad química múltiple

En la MCS, se cree que la exposición repetida a bajas dosis de VOC provoca sensibilización central⁷⁾. Tras la sensibilización, incluso cantidades mínimas de sustancias químicas que no afectan a las personas sanas pueden seguir desencadenando reacciones multiorgánicas y multisistémicas. Este mecanismo puede hacer que el síndrome del edificio enfermo se cronifique y sea difícil de curar en algunos casos.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras

Aviso sobre información en fase de investigación

El siguiente contenido incluye temas en fase de investigación o debatidos. Presenta la evidencia actual de forma neutral y no garantiza la eficacia de ninguna intervención específica.

Estudio de la correlación entre la calidad del aire interior y los parámetros de la superficie ocular

Se están acumulando estudios epidemiológicos que evalúan la correlación entre las concentraciones interiores de VOC y el BUT de la película lagrimal y las puntuaciones de tinción corneal⁴⁾. Se han informado mejoras en los parámetros de la superficie ocular con menores concentraciones de VOC, y cuantificar el efecto oftálmico de mejorar la calidad del aire interior es un reto futuro.

Estudios epidemiológicos a gran escala en entornos laborales y escolares

En el norte de Europa, se están realizando estudios epidemiológicos a gran escala que evalúan la relación entre la prevalencia del síndrome del edificio enfermo en oficinas y escuelas y las concentraciones interiores de microorganismos, VOC y TVOC⁹⁾. Su posición como enfermedad ocular ocupacional se está reforzando, y avanza la coordinación con la gestión de la salud laboral.

ECA de intervenciones ambientales con bajo VOC

Se han realizado ECA que evalúan el efecto de intervenciones como la mejora de la ventilación y el cambio a materiales de construcción con bajo VOC⁶⁾, y se ha mostrado una correlación significativa entre la disminución posterior de la concentración de formaldehído y la mejoría de los síntomas oculares y nasales. En el futuro se esperan datos de seguimiento a gran escala y a largo plazo.

Evaluación de nuevas fuentes de VOC

Los dispositivos electrónicos (impresoras 3D, impresoras láser para consumidores, etc.) y los cigarrillos electrónicos están llamando la atención como nuevas fuentes de VOC. En particular, se ha señalado que su uso en espacios interiores cerrados puede estar relacionado con un aumento de los síntomas oculares, y los estudios de evaluación están en curso.

Diagnóstico objetivo de la sensibilidad química múltiple mediante biomarcadores

No existen biomarcadores establecidos para la MCS, por lo que el diagnóstico objetivo es difícil. Se está desarrollando un método de diagnóstico objetivo que combina marcadores de estrés oxidativo, citocinas inflamatorias e indicadores de sensibilización nerviosa⁷⁾. Si se lleva a la práctica, se espera que permita la evaluación objetiva del síndrome de la casa enferma y la valoración del efecto del tratamiento.

8. Referencias

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