Gejala mata akibat Sick House Syndrome (Sick House Syndrome and Ocular Symptoms)

Poin penting sekilas

Inti dari penyakit ini

• Sindrom bangunan sakit adalah sindrom yang terjadi akibat paparan senyawa organik volatil (VOC) yang dilepaskan dari bahan bangunan dan furnitur baru, sehingga menimbulkan gejala iritasi selaput lendir pada mata, hidung, tenggorokan, dan bagian lain, serta gejala umum.
• Gejala mata yang sering muncul meliputi kelelahan mata, rasa kering seperti mata kering, kemerahan konjungtiva, silau, dan nyeri mata. Jauh lebih sering gejala ini tampak sebagai gangguan fungsi otak tingkat tinggi yang berkaitan dengan penglihatan, bukan sebagai masalah pada bola mata itu sendiri.
• Zat penyebab utama adalah formaldehida (nilai panduan konsentrasi dalam ruangan 0,08 ppm), toluena, xilena, dan paradiklorobenzena, dan nilai target sementara untuk total senyawa organik volatil (TVOC) adalah 400 μg/m³²⁾.
• Dalam diagnosis, wawancara medis adalah yang paling penting, dan perlu dipastikan hubungan waktu antara munculnya gejala dan perubahan lingkungan setelah pindah ke bangunan baru, renovasi, atau relokasi. Perbaikan gejala setelah penyebabnya dihilangkan adalah kunci diagnosis.
• Kriteria diagnosis oftalmologi diusulkan oleh Ishikawa dkk. dan didasarkan pada gejala mata, riwayat paparan lingkungan, serta perbaikan setelah paparan dihilangkan⁸⁾.
• Pengobatan yang paling penting adalah menghindari paparan terhadap bahan penyebab (ventilasi yang baik dan penggunaan bahan bangunan rendah VOC), dan untuk gejala mata ditambahkan terapi simptomatik seperti air mata buatan.
• Pada sebagian kasus, keluhan menjadi kronis sebagai sensitivitas kimia (MCS), dan variasi antarpasien sangat besar. Kasus berat memerlukan kerja sama dengan kedokteran lingkungan dan psikiatri psikosomatik.

1. Apa itu sindrom rumah yang sakit dan gejala mata?

Sindrom rumah yang sakit mengacu pada berbagai gejala, termasuk iritasi pada mata, hidung, dan tenggorokan, yang muncul akibat paparan di dalam ruangan terhadap senyawa organik volatil (VOC) yang dilepaskan dari bahan bangunan baru, furnitur, perekat, dan sumber serupa. Jika gejala serupa muncul di bangunan yang ventilasinya buruk seperti kantor atau sekolah, disebut sindrom bangunan sakit. Keduanya termasuk dalam konsep sensitivitas kimia multipel (multiple chemical sensitivity: MCS), di mana paparan yang sangat kecil terhadap bahan kimia atau bahan dari kehidupan sehari-hari pun dapat menimbulkan gangguan kesehatan, dan terdapat variasi individual yang besar.

Mata adalah organ mukosa yang mudah teriritasi oleh VOC, dan sering muncul kelelahan mata, mata merah pada konjungtiva, dan gejala mirip mata kering. Secara oftalmologis, yang khas adalah gejala lebih sering muncul sebagai gangguan fungsi otak tingkat tinggi yang berkaitan dengan penglihatan daripada sebagai kerusakan organik pada bola mata itu sendiri.

Bahan penyebab utama dan nilai pedoman konsentrasi dalam ruangan dari Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan ditunjukkan di bawah ini²⁾.

• Formaldehida: dilepaskan dari kayu lapis dan perekat wallpaper. Iritan langsung terkuat pada mata dan mukosa hidung. Nilai pedoman 0,08 ppm (100 μg/m³)
• Toluena: berasal dari cat dan perekat. Memiliki efek kuat pada sistem saraf pusat. Nilai pedoman 0,07 ppm (260 μg/m³)
• Xilena: berasal dari cat dan pelarut. Nilai pedoman 0,20 ppm (870 μg/m³)
• Paradiklorobenzen: berasal dari kapur barus anti-ngengat dan pengharum toilet. Nilai pedoman 0,04 ppm (240 μg/m³)
• TVOC (total senyawa organik volatil): nilai target sementara 400 μg/m³²⁾

Dengan revisi Undang-Undang Standar Bangunan tahun 2003 (langkah penanggulangan sick house syndrome), pada prinsipnya semua bangunan diwajibkan memiliki sistem ventilasi 24 jam²⁾. Sistem pelabelan tingkat bahan bangunan berdasarkan jumlah formaldehida yang dilepaskan (F☆☆☆☆ adalah tingkat tertinggi) juga diberlakukan, dan penggunaan bahan ber-VOC rendah semakin meluas.

Q Apakah sick house syndrome dapat menimbulkan gejala pada mata?

A

Mata adalah organ mukosa yang mudah terkena iritasi langsung oleh VOC, sehingga gejala mata sering muncul pada sick house syndrome. Gejala utamanya adalah mata lelah, mata merah, rasa kering (gejala seperti mata kering), fotofobia, dan nyeri mata. Selain itu, diketahui bahwa bahan kimia dapat memengaruhi sistem saraf pusat dan menyebabkan gangguan fungsi otak tingkat tinggi yang berkaitan dengan penglihatan (fluktuasi penglihatan, rasa tidak nyaman saat melihat, dan gangguan akomodasi). Jika gejala mulai muncul setelah pindah ke rumah baru, renovasi, atau pindah tempat tinggal, kemungkinan sick house syndrome perlu dipertimbangkan.

2. Ciri-ciri gejala mata

Hasanreisoglu M, Avisar R. Thygeson’s superficial punctate keratitis: long-term topical cyclosporin A therapy. Cases Journal. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Thygeson%27s_superficial_punctate_keratitis.jpg. License: CC BY 2.0.

Pada foto segmen anterior, tampak opasitas subepitel berbintik halus berwarna abu-abu muda yang tersebar di seluruh kornea (keratopati superfisial punktata Thygeson). Ini sesuai dengan kerusakan epitel kornea berbintik dan temuan seperti mata kering akibat paparan VOC yang dibahas pada bagian Ciri-ciri gejala mata.

Berikut ciri utama gejala mata pada sick house syndrome.

• Mata lelah (asthenopia): Gejala mata yang paling sering muncul. Terjadi akibat gabungan beban akomodasi dan pengaruh pada sistem saraf pusat³⁾
• Gejala seperti mata kering: Kelainan permukaan mata akibat peningkatan penguapan air mata dan kerusakan sel goblet⁴⁾. Muncul sebagai rasa kering, rasa mengganjal, dan ketidaknyamanan pada mata
• Kemerahan konjungtiva dan rasa gatal: Iritasi kimia langsung pada mukosa konjungtiva oleh VOC³⁾
• Fotofobia (sensitif terhadap cahaya): Hipersensitivitas terhadap cahaya yang dimediasi oleh stimulasi saraf trigeminal
• Nyeri mata: Nyeri akibat iritasi kimia dan peradangan neurogenik³⁾
• Gangguan fungsi otak tingkat tinggi pada penglihatan: fluktuasi penglihatan, rasa tidak nyaman pada penglihatan, dan gangguan akomodasi. Keluhan sering muncul dalam bentuk ini, bukan dari bola mata itu sendiri

Hubungan dosis-respons terlihat antara konsentrasi paparan formaldehida dan munculnya gejala mata. Saat kadar di dalam ruangan melebihi nilai pedoman (0,08 ppm), keluhan gejala mata meningkat secara bermakna¹⁾.

VOC / konsentrasi dalam ruangan	Iritasi mukosa mata dan hidung	Gejala sistem saraf
Formaldehida 0,08 ppm atau lebih	Peningkatan gejala iritasi mata dan hidung	Sakit kepala
Formaldehida 0,5–1,0 ppm	Iritasi kuat pada mata dan hidung	Lemas dan penurunan konsentrasi
Toluena 0,07 ppm atau lebih	Iritasi mata ringan	Didominasi gejala sistem saraf pusat
TVOC 400 μg/m³ atau lebih	iritasi mukosa kompleks	peningkatan keluhan nonspesifik

Gejala mata pada sindrom bangunan sakit dapat mirip dengan konjungtivitis alergi, sehingga penting untuk membedakannya⁵⁾. Konjungtivitis alergi dimediasi oleh IgE spesifik terhadap antigen, sedangkan pada sindrom bangunan sakit, penyebab utamanya adalah iritasi kimia pada mukosa.

Q Apa perbedaan gejala mata pada sindrom bangunan sakit dan alergi?

A

Konjungtivitis alergi melibatkan antibodi IgE spesifik terhadap antigen seperti serbuk sari dan tungau debu, dan merupakan reaksi imun yang menimbulkan gatal, kemerahan, dan mata berair setiap kali terpajan antigen. Sebaliknya, gejala mata pada sindrom bangunan sakit terutama disebabkan oleh iritasi langsung pada mukosa oleh bahan kimia seperti VOC, dan terpisah dari mekanisme imun (IgE). Dalam anamnesis, penting untuk memeriksa hubungan waktu dengan perubahan lingkungan seperti rumah baru, renovasi, atau pindah rumah, serta memastikan apakah gejala membaik dengan ventilasi atau setelah keluar rumah. Bahkan jika pemeriksaan darah (antibodi IgE spesifik) negatif, kemungkinan sensitivitas kimia tetap ada.

3. Zat penyebab dan mekanisme timbulnya

Zat penyebab utama

Zat penyebab utama sindrom bangunan sakit dan sumbernya ditunjukkan di bawah ini¹⁾.

Nama zat	Sumber utama	Dampak utama pada mata dan sistem saraf	Nilai panduan
Formaldehida	Kayu lapis, MDF, perekat wallpaper, bahan insulasi	Iritasi langsung pada mata dan mukosa hidung (paling kuat)	0.08 ppm (100 μg/m³)2)
Toluena	Cat, perekat, lak	Terutama gejala sistem saraf pusat (sakit kepala, lelah)	0.07 ppm (260 μg/m³)2)
Xilena	Cat, pelarut, bahan caulking	Iritasi sistem saraf pusat dan mata	0.20 ppm (870 μg/m³)2)
paradiklorobenzena	obat anti-serangga / pengharum toilet	iritasi mata dan mukosa hidung	0.04 ppm (240 μg/m³)2)
stirena	bahan isolasi polistirena	iritasi mata dan rasa lelah	0.05 ppm (220 μg/m³)2)

Emisi VOC meningkat seiring kenaikan suhu dan kelembapan ruangan. Dalam lingkungan musim panas yang panas dan lembap, VOC berkonsentrasi sangat tinggi dilepaskan terutama segera setelah bangunan baru selesai atau direnovasi⁶⁾.

Peralihan ke sensitivitas kimia multipel (MCS)

Sensitivitas kimia multipel (MCS) adalah kondisi ketika paparan sejumlah sangat kecil bahan kimia memicu gejala pada banyak organ dan sistem, dan kadang dianggap sebagai bentuk kronis dari sick house syndrome⁷⁾. Keterlibatan sensitisasi sentral (central sensitization) diduga ada, dan setelah tubuh tersensitisasi, reaksi dapat muncul bahkan pada paparan yang sangat kecil. Kriteria diagnosis MCS masih diperdebatkan, dan saat ini belum ada biomarker objektif yang ditetapkan⁷⁾.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Diagnosis oftalmologis pada Sick House Syndrome terutama merupakan diagnosis eksklusi, dan anamnesis serta penilaian faktor lingkungan adalah kuncinya.

Anamnesis (paling penting)

• Konfirmasi hubungan waktu dengan bangunan baru, renovasi, atau pindah rumah
• Munculnya gejala di tempat kerja, sekolah, dan sebagainya (kemungkinan sick building syndrome)
• Perubahan gejala saat ventilasi, keluar rumah, atau bepergian (jika membaik saat lingkungan berubah, hal ini sangat mengarah)
• Apakah penghuni rumah atau rekan kerja memiliki gejala serupa
• Jenis bahan bangunan, furnitur, obat anti-serangga, dan pengharum ruangan yang digunakan

Kriteria diagnosis oftalmologis

Menurut kriteria diagnosis dari sudut pandang oftalmologi yang diajukan oleh Tetsu Ishikawa dan rekan-rekan, ada tiga syarat: 1) adanya gejala mata, 2) konfirmasi riwayat paparan lingkungan (bangunan baru, renovasi, dan sebagainya), dan 3) perbaikan gejala setelah penyebab dihilangkan⁸⁾. Diagnosis pasti hanya dengan oftalmologi sulit dilakukan, dan kerja sama dengan pengukuran lingkungan udara dalam ruangan sangat penting.

Pemeriksaan oftalmologis

• Pemeriksaan tajam penglihatan dan refraksi: menilai penyakit dasar penyebab gejala (seperti kelainan refraksi)
• Pemeriksaan air mata: memastikan hasil tes Schirmer (jumlah sekresi air mata) dan BUT (waktu pecah lapisan air mata) memendek
• Pemeriksaan mikroskopi slit-lamp segmen anterior: ada atau tidaknya hiperemia konjungtiva, hipertrofi papiler, dan kerusakan epitel kornea
• Pemeriksaan fungsi akomodasi: penilaian spasme akomodasi dan insufisiensi akomodasi. Perkiraan gangguan fungsi otak tingkat tinggi pada penglihatan³⁾
• Pemeriksaan alergi: membedakan dengan konjungtivitis alergi melalui pemeriksaan darah (antibodi IgE spesifik)⁵⁾

Penilaian lingkungan

• Pengukuran lingkungan udara dalam ruangan: pengukuran langsung konsentrasi formaldehida dan TVOC²⁾
• Kuesioner QOL: penilaian kuantitatif gejala sistemik dengan kuesioner dampak kesehatan kualitas udara dalam ruangan⁹⁾

Q Bisakah dokter mata mendiagnosis sindrom sick house?

A

Diagnosis pasti hanya dari oftalmologi saja sulit dilakukan. Di bidang oftalmologi, perannya adalah menilai gejala mata secara kuantitatif (tes air mata, tes fungsi akomodasi, tes alergi, dan sebagainya) serta menyingkirkan penyakit lain seperti konjungtivitis alergi, mata kering, dan sindrom VDT. Diagnosis pasti memerlukan koordinasi dengan pengukuran lingkungan udara dalam ruangan (konsentrasi formaldehida dan TVOC), dan kerja sama multidisiplin dengan arsitek, dokter spesialis kedokteran lingkungan, penyakit dalam, dan psikosomatik dianjurkan. Jika dari anamnesis diketahui gejala mulai setelah pindah ke rumah baru, renovasi, atau relokasi, lalu membaik setelah ventilasi atau keluar rumah, itu menjadi dasar kuat untuk mencurigainya.

5. Pengobatan standar

Menghindari penyebab (paling penting)

Menghindari paparan adalah inti pengobatan sindrom sick house.

• Ventilasi menyeluruh: pengoperasian sistem ventilasi 24 jam yang tepat. Lakukan ventilasi aktif dengan membuka jendela²⁾
• Metode bake-out: metode yang mendorong pelepasan VOC dengan mengulangi panas tinggi dan ventilasi. Sebelum pindah, lakukan ventilasi selama 3 sampai 7 hari pada suhu 20–30°C untuk menurunkan kadar VOC⁶⁾
• Pemilihan bahan bangunan rendah VOC: pilih bahan dengan peringkat F☆☆☆☆ (pelepasan formaldehida 0,005 mg/m²·jam atau kurang)²⁾
• Masa ventilasi setelah bangunan baru atau renovasi: pastikan ada waktu ventilasi yang cukup sebelum pindah (setidaknya 1–3 bulan)
• Menghilangkan sumber: tinjau kembali penggunaan obat anti serangga dan pengharum ruangan

Daftar periksa untuk memperbaiki lingkungan rumah

Silakan periksa hal-hal berikut.

Peralatan ventilasi: apakah sistem ventilasi 24 jam berfungsi dengan baik? Apakah filternya dibersihkan secara rutin?

Bahan bangunan dan furnitur: apakah furnitur yang baru dibawa masuk berbau menyengat? Sudahkah Anda memeriksa label F☆☆☆☆?

Tinjau produk kimia: apakah jumlah obat anti serangga, pengharum ruangan, dan penghilang bau sudah sesuai?

Kebiasaan ventilasi: apakah Anda membuka jendela lebar-lebar selama sekitar 10 sampai 15 menit satu atau dua kali sehari?

Pengukuran lingkungan: jika gejala berlanjut, pertimbangkan untuk berkonsultasi tentang pemeriksaan kualitas udara dalam ruangan.

Terapi simptomatik untuk gejala mata

• Tetes air mata buatan: melindungi permukaan mata dan menambah kelembapan. Sediaan tanpa pengawet seperti Soft Santear lebih disarankan. Gunakan 5–6 kali sehari
• Tetes asam hialuronat (Hyalein 0,1%): efektif bila ada kerusakan epitel kornea. Gunakan 5–6 kali sehari
• Pemilihan tetes mata tanpa pengawet: pasien dengan sindrom rumah tidak sehat dapat memiliki kepekaan yang lebih tinggi terhadap bahan kimia, sehingga sebaiknya menghindari iritasi tambahan dari pengawet (seperti benzalkonium klorida)
• Penanganan gangguan akomodasi: perbaiki lingkungan kerja VDT (posisi layar, jarak, pencahayaan) dan lakukan koreksi refraksi yang sesuai³⁾
• Kasus dengan alergi: gunakan tetes mata antialergi (antihistamin dan penghambat pelepasan mediator) sesuai kebutuhan

Penatalaksanaan sistemik dan kolaborasi multidisiplin

• Kasus berat atau dugaan MCS: diperlukan kerja sama dengan klinik kedokteran lingkungan, kedokteran psikosomatik, dan penyakit dalam⁷⁾
• Diagnosis dan pengobatan sensitivitas kimia: evaluasi di fasilitas khusus dianjurkan
• Kasus yang disebabkan lingkungan kerja: pertimbangkan kerja sama dengan dokter okupasi dan konsultan kesehatan kerja

Q Bagaimana gejala mata akibat sindrom rumah tidak sehat dapat membaik?

A

Yang paling penting adalah menghindari paparan terhadap zat penyebab (VOC). Pengoperasian sistem ventilasi 24 jam yang tepat, membuka jendela secara teratur untuk ventilasi, penggunaan bahan bangunan rendah VOC, dan pelaksanaan metode bake-out adalah langkah dasar untuk menurunkan kadar VOC di dalam ruangan di bawah nilai panduan. Untuk gejala mata, gunakan tetes mata air mata buatan tanpa pengawet (5–6 kali sehari) bersama tetes asam hialuronat (Hyalein 0,1%) sebagai terapi simptomatik. Jika gejala tidak membaik atau gejala sistemik berat, pertimbangkan rujukan ke spesialis kedokteran lingkungan.

6. Patofisiologi dan mekanisme awal yang rinci

Kerusakan permukaan mata akibat VOC

VOC, termasuk formaldehida, secara langsung merusak sel epitel kornea dan konjungtiva. Ketika barier mukosa rusak, lapisan air mata menjadi tidak stabil dan timbul gejala seperti mata kering⁴⁾. Sel goblet, yang penting untuk menghasilkan mucin pada lapisan air mata, juga rusak akibat iritasi VOC, sehingga stabilitas lapisan air mata semakin menurun⁴⁾.

Stimulasi saraf trigeminal dan inflamasi neurogenik

Formaldehida secara langsung menstimulasi ujung saraf trigeminal pada kornea dan konjungtiva (kanal TRPA1)¹⁾. Stimulasi saraf trigeminal menimbulkan nyeri mata dan fotofobia. Selain itu, pelepasan substance P dan CGRP (calcitonin gene-related peptide) dari ujung saraf memicu inflamasi neurogenik, yang menyebabkan pelebaran pembuluh darah konjungtiva (kemerahan) dan peningkatan permeabilitas vaskular¹⁰⁾.

Stres oksidatif dan kerusakan permukaan mata

Metabolit VOC mendorong produksi reactive oxygen species (ROS). Stres oksidatif merusak membran sel epitel permukaan mata dan meningkatkan produksi sitokin inflamasi¹⁰⁾. Proses ini mirip dengan patofisiologi mata kering pada lingkungan kering, dan gejala mata terkait VOC dapat tumpang tindih dengan mata kering.

Disfungsi otak tingkat tinggi yang memengaruhi penglihatan

Pengaruh bahan kimia pada sistem saraf pusat kadang lebih tampak pada pusat penglihatan (lobus oksipital dan frontal) daripada pada bola mata itu sendiri. Dapat muncul sebagai fluktuasi penglihatan, rasa tidak nyaman pada penglihatan, dan gangguan akomodasi, dan merupakan pola khas sindrom sick house dan MCS ketika keluhan mata berat muncul meski temuan pada mata sedikit.

Sensitisasi sentral pada sensitivitas kimia multipel

Pada MCS, paparan VOC dosis rendah yang berulang diduga menyebabkan sensitisasi sentral⁷⁾. Setelah sensitisasi, bahkan jumlah kecil bahan kimia yang tidak memengaruhi orang sehat pun dapat terus memicu reaksi multiorgan dan multisistem. Mekanisme ini dapat membuat sindrom sick house menjadi kronis dan sulit sembuh pada beberapa kasus.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan

Catatan tentang informasi yang masih dalam tahap penelitian

Isi berikut mencakup topik yang masih dalam tahap penelitian atau masih diperdebatkan. Ini menyajikan bukti saat ini secara netral dan tidak menjamin efektivitas intervensi tertentu.

Studi korelasi antara kualitas udara dalam ruangan dan parameter permukaan mata

Studi epidemiologi yang menilai korelasi antara konsentrasi VOC dalam ruangan dan BUT lapisan air mata serta skor pewarnaan kornea terus bertambah⁴⁾. Perbaikan parameter permukaan mata seiring penurunan konsentrasi VOC telah dilaporkan, dan kuantifikasi efek intervensi oftalmologis dari perbaikan kualitas udara dalam ruangan menjadi tantangan di masa depan.

Survei epidemiologi skala besar di lingkungan kerja dan sekolah

Di Eropa Utara, studi epidemiologi skala besar sedang berlangsung untuk menilai hubungan antara prevalensi sick building syndrome di lingkungan kantor dan sekolah dengan konsentrasi mikroba dalam ruangan, VOC, dan TVOC⁹⁾. Posisinya sebagai penyakit mata akibat kerja semakin diperkuat, dan kolaborasi dengan pengelolaan kesehatan kerja terus berkembang.

RCT intervensi lingkungan rendah VOC

RCT yang menilai efek intervensi seperti perbaikan ventilasi dan penggantian ke bahan bangunan rendah VOC telah dilakukan⁶⁾, dan hubungan bermakna telah ditunjukkan antara penurunan konsentrasi formaldehida setelah intervensi dan perbaikan gejala mata dan hidung. Data tindak lanjut jangka panjang berskala besar diharapkan dapat terakumulasi di masa depan.

Evaluasi sumber VOC baru

Perangkat elektronik (seperti printer 3D dan printer laser konsumen) serta rokok elektrik menjadi perhatian sebagai sumber VOC baru. Khususnya, penggunaannya di ruang dalam yang tertutup diduga dapat berperan dalam peningkatan gejala mata, dan studi evaluasi masih berlangsung.

Diagnosis objektif multiple chemical sensitivity menggunakan biomarker

Belum ada biomarker yang mapan untuk MCS, sehingga diagnosis objektif sulit dilakukan. Pengembangan metode diagnosis objektif yang menggabungkan penanda stres oksidatif, sitokin inflamasi, dan indikator sensitisasi saraf⁷⁾ sedang berlangsung. Jika diterapkan secara praktis, metode ini diharapkan memungkinkan penilaian objektif terhadap sick house syndrome dan penentuan efek pengobatan.

8. Referensi

1. Wolkoff P. Indoor air pollutants in office environments: assessment of comfort, health, and performance. International journal of hygiene and environmental health. 2013;216(4):371-94. doi:10.1016/j.ijheh.2012.08.001. PMID:22954455.

2. 厚生労働省. シックハウス（室内空気汚染）問題に関する検討会 中間報告書. 2002.

3. Norbäck D, Nordström K, Zhao Z. Carbon dioxide (CO2) demand-controlled ventilation in university computer classrooms and possible effects on headache, fatigue and perceived indoor environment: an intervention study. International archives of occupational and environmental health. 2013;86(2):199-209. doi:10.1007/s00420-012-0756-6. PMID:22422010.

4. Wolkoff P. Ocular discomfort by environmental and personal risk factors altering the precorneal tear film. Toxicology letters. 2010;199(3):203-12. doi:10.1016/j.toxlet.2010.09.001. PMID:20833234.

5. Bielory L, Friedlaender MH. Allergic conjunctivitis. Immunol Allergy Clin North Am. 2008;28(1):43-58. doi:10.1016/j.iac.2007.12.005.

6. Hodgson AT, Beal D, McIlvaine JER. Sources of formaldehyde, other aldehydes and terpenes in a new manufactured house. Indoor Air. 2002;12(4):235-242. doi:10.1034/j.1600-0668.2002.01129.x.

7. Michael Lacour, Thomas Zunder, Klaus Schmidtke, Peter Vaith, Carl Scheidt. Multiple Chemical Sensitivity Syndrome (MCS) – suggestions for an extension of the US MCS-case definition. International Journal of Hygiene and Environmental Health. 2005;208(3):141-151. doi:10.1016/j.ijheh.2005.01.017.

8. 石川 哲, 宮田幹夫, 坂部 貢. 化学物質過敏症の眼科的診断基準. 日本医事新報. 1998;3857:25-29.

9. Sahlberg B, Gunnbjörnsdottir M, Soon A, Jogi R, Gislason T, Wieslander G, et al. Airborne molds and bacteria, microbial volatile organic compounds (MVOC), plasticizers and formaldehyde in dwellings in three North European cities in relation to sick building syndrome (SBS). The Science of the total environment. 2013;444:433-40. doi:10.1016/j.scitotenv.2012.10.114. PMID:23280302.

10. Baudouin C, Aragona P, Messmer EM, Tomlinson A, Calonge M, Boboridis KG, et al. Role of hyperosmolarity in the pathogenesis and management of dry eye disease: proceedings of the OCEAN group meeting. The ocular surface. 2013;11(4):246-58. doi:10.1016/j.jtos.2013.07.003. PMID:24112228.