Sintomi oculari causati dalla Sick House Syndrome (Sick House Syndrome and Ocular Symptoms)

Punti chiave in breve

Punti chiave di questa malattia

• La sindrome dell’edificio malato è una sindrome causata dall’esposizione ai composti organici volatili (VOC) rilasciati dai nuovi materiali da costruzione e dai mobili, e provoca sintomi di irritazione delle mucose agli occhi, al naso, alla gola e in altre aree, oltre a sintomi generali.
• I sintomi oculari comprendono spesso affaticamento oculare, sensazione di secchezza simile all’occhio secco, arrossamento congiuntivale, fotofobia e dolore oculare. Nella grande maggioranza dei casi compaiono più come un disturbo delle funzioni cerebrali superiori legate alla vista che come un problema del bulbo oculare stesso.
• Le principali sostanze causali sono la formaldeide (valore guida di concentrazione indoor 0,08 ppm), il toluene, lo xilene e il paradiclorobenzene, e il valore obiettivo provvisorio per i composti organici volatili totali (TVOC) è 400 μg/m³²⁾.
• Per la diagnosi, il colloquio medico è la cosa più importante, e bisogna confermare il rapporto temporale tra l’inizio dei sintomi e i cambiamenti ambientali dopo l’ingresso in un edificio nuovo, una ristrutturazione o un trasloco. Il miglioramento dei sintomi dopo la rimozione della causa è la chiave della diagnosi.
• I criteri diagnostici oftalmologici sono stati proposti da Ishikawa e colleghi e si basano sui sintomi oculari, sulla storia di esposizione ambientale e sul miglioramento dopo la rimozione dell’esposizione⁸⁾.
• Il trattamento più importante è evitare l’esposizione alle sostanze causali (ventilazione accurata e uso di materiali da costruzione a basso VOC), e i sintomi oculari vengono trattati insieme a terapie sintomatiche come le lacrime artificiali.
• Alcuni casi diventano cronici come sensibilità chimica multipla (MCS), e la variabilità individuale è ampia. I casi gravi richiedono un coordinamento con la medicina ambientale e la medicina psicosomatica.

1. Che cos’è la sindrome della casa malata e i sintomi oculari?

La sindrome della casa malata indica una serie di sintomi, tra cui irritazione delle mucose di occhi, naso e gola, che compaiono dopo l’esposizione in ambienti chiusi ai composti organici volatili (VOC) rilasciati da nuovi materiali da costruzione, mobili, adesivi e fonti simili. Quando sintomi simili compaiono in edifici poco ventilati come uffici o scuole, si parla di sindrome dell’edificio malato. Entrambe rientrano nel concetto di sensibilità chimica multipla (multiple chemical sensitivity: MCS), in cui anche esposizioni molto piccole a sostanze chimiche o sostanze della vita quotidiana possono causare disturbi di salute, con grande variabilità individuale.

Gli occhi sono organi mucosi facilmente irritati dai VOC, e spesso compaiono affaticamento oculare, arrossamento congiuntivale e sintomi simili all’occhio secco. In oftalmologia, è caratteristico che i sintomi si presentino molto più spesso come disturbi delle funzioni cerebrali superiori legate alla visione piuttosto che come danno organico del bulbo oculare stesso.

Di seguito sono riportate le principali sostanze causali e i valori guida di concentrazione interna del Ministero della Salute, del Lavoro e del Welfare²⁾.

• Formaldeide: rilasciata dal compensato e dagli adesivi per carta da parati. È l’irritante diretto più forte per gli occhi e la mucosa nasale. Valore guida 0,08 ppm (100 μg/m³)
• Toluene: derivato da vernici e adesivi. Ha un forte effetto sul sistema nervoso centrale. Valore guida 0,07 ppm (260 μg/m³)
• Xilene: derivato da vernici e solventi. Valore guida 0,20 ppm (870 μg/m³)
• Paradiclorobenzene: derivato da repellenti per tarme e deodoranti per il bagno. Valore guida 0,04 ppm (240 μg/m³)
• TVOC (composti organici volatili totali): valore obiettivo provvisorio 400 μg/m³²⁾

Con la revisione del 2003 della legge sugli standard edilizi (misure contro la sindrome da edificio malsano), in linea di principio è diventata obbligatoria la ventilazione continua 24 ore su 24 per praticamente tutti gli edifici²⁾. È stato inoltre introdotto un sistema di etichettatura dei materiali da costruzione in base alla quantità di formaldeide emessa (F☆☆☆☆ è il livello più alto), e l’uso di materiali a basso VOC si è diffuso.

Q La sindrome da edificio malsano può causare sintomi oculari?

A

L’occhio è un organo mucoso facilmente soggetto a irritazione diretta da parte dei VOC, per cui i sintomi oculari compaiono frequentemente nella sindrome da edificio malsano. I principali sintomi sono affaticamento visivo, arrossamento, sensazione di secchezza (sintomi simili a quelli dell’occhio secco), fotofobia e dolore oculare. È noto inoltre che le sostanze chimiche possono influenzare il sistema nervoso centrale e causare un’alterazione delle funzioni cerebrali superiori legate alla visione (variazioni dell’acuità visiva, fastidio visivo e disturbo dell’accomodazione). Se i sintomi sono iniziati dopo il trasferimento in un edificio nuovo, una ristrutturazione o un cambio di casa, va considerata la possibilità della sindrome da edificio malsano.

2. Caratteristiche dei sintomi oculari

Hasanreisoglu M, Avisar R. Thygeson’s superficial punctate keratitis: long-term topical cyclosporin A therapy. Cases Journal. 2008. Figure 1. Source ID: commons.wikimedia.org/wiki/File:Thygeson%27s_superficial_punctate_keratitis.jpg. License: CC BY 2.0.

Nella fotografia del segmento anteriore, sottili opacità subepiteliali puntiformi grigio chiaro sono sparse su tutta la cornea (cheratopatia superficiale puntata di Thygeson). Ciò corrisponde alle lesioni epiteliali corneali puntiformi e ai reperti simili all’occhio secco causati dall’esposizione ai VOC descritti nella sezione Caratteristiche dei sintomi oculari.

Di seguito sono riportate le principali caratteristiche dei sintomi oculari nella sindrome da edificio malsano.

• Affaticamento oculare (asthenopia): Il sintomo oculare più frequente. Deriva dalla combinazione del carico di accomodazione e degli effetti sul sistema nervoso centrale³⁾
• Sintomi simili all’occhio secco: Alterazioni della superficie oculare causate da un aumento dell’evaporazione lacrimale e da danni alle cellule caliciformi⁴⁾. Si manifestano come sensazione di secchezza, sensazione di corpo estraneo e fastidio oculare
• Iperemia congiuntivale e prurito: Irritazione chimica diretta della mucosa congiuntivale da parte dei VOC³⁾
• Fotofobia (sensibilità alla luce): Ipersensibilità alla luce mediata dalla stimolazione del nervo trigemino
• Dolore oculare: Dolore causato da irritazione chimica e infiammazione neurogena³⁾
• Disfunzione cerebrale superiore della vista: fluttuazione della vista, sensazione visiva insolita e disturbo dell’accomodazione. I sintomi compaiono spesso in questa forma più che dal bulbo oculare stesso

Esiste una relazione dose-risposta tra la concentrazione di esposizione alla formaldeide e la comparsa di sintomi oculari. Quando la concentrazione interna supera il valore guida (0,08 ppm), le segnalazioni di sintomi oculari aumentano in modo significativo¹⁾.

VOC / concentrazione indoor	Irritazione della mucosa oculare e nasale	Sintomi del sistema nervoso
Formaldeide 0,08 ppm o più	Aumento dei sintomi irritativi a occhi e naso	Mal di testa
Formaldeide 0,5–1,0 ppm	Forte irritazione di occhi e naso	Stanchezza e riduzione della concentrazione
Toluene 0,07 ppm o più	Lieve irritazione oculare	Prevalenza di sintomi del sistema nervoso centrale
TVOC 400 μg/m³ o superiore	irritazione mucosa combinata	aumento dei disturbi aspecifici

I sintomi oculari della sindrome dell’edificio malato possono somigliare alla congiuntivite allergica, perciò è importante distinguerli⁵⁾. La congiuntivite allergica è mediata da IgE specifiche per l’antigene, mentre nella sindrome dell’edificio malato prevale l’irritazione chimica della mucosa.

Q In cosa differiscono i sintomi oculari della sindrome dell'edificio malato da quelli di un’allergia?

A

La congiuntivite allergica coinvolge anticorpi IgE specifici contro antigeni come pollini e acari della polvere, ed è una reazione immunitaria in cui compaiono prurito, arrossamento e lacrimazione a ogni esposizione all’antigene. Al contrario, i sintomi oculari della sindrome dell’edificio malato sono dovuti soprattutto all’irritazione diretta della mucosa da parte di sostanze chimiche come i VOC, e sono indipendenti dal meccanismo immunitario (IgE). Nell’anamnesi è importante verificare la relazione temporale con cambiamenti ambientali come una casa nuova, una ristrutturazione o un trasloco, e controllare se i sintomi migliorano con l’aerazione o dopo essere usciti all’aperto. Anche se gli esami del sangue (anticorpi IgE specifici) sono negativi, può esserci sensibilità chimica.

3. Sostanze causali e meccanismo di insorgenza

Principali sostanze causali

Le principali sostanze causali della sindrome dell’edificio malato e le loro fonti sono indicate di seguito¹⁾.

Nome della sostanza	Fonte principale	Principali effetti su occhi e sistema nervoso	Valore guida
Formaldeide	Compensato, MDF, adesivo per carta da parati, materiale isolante	Irritazione diretta di occhi e mucosa nasale (la più forte)	0,08 ppm (100 μg/m³)2)
Toluene	Vernici, adesivi, lacca	Prevalgono i sintomi del sistema nervoso centrale (mal di testa, stanchezza)	0,07 ppm (260 μg/m³)2)
Xilene	Vernici, solventi, sigillanti	Irritazione del sistema nervoso centrale e degli occhi	0,20 ppm (870 μg/m³)2)
paradiclorobenzene	repellente per insetti / deodorante per il bagno	irritazione delle mucose oculari e nasali	0.04 ppm (240 μg/m³)2)
stirene	materiale isolante in polistirene	irritazione oculare e stanchezza	0.05 ppm (220 μg/m³)2)

Le emissioni di VOC aumentano con l’aumento della temperatura e dell’umidità della stanza. In ambienti estivi caldi e umidi, concentrazioni particolarmente elevate di VOC vengono rilasciate soprattutto subito dopo una nuova costruzione o una ristrutturazione⁶⁾.

Passaggio alla sensibilità chimica multipla (MCS)

La sensibilità chimica multipla (MCS) è una condizione in cui l’esposizione a quantità minime di sostanze chimiche provoca sintomi in più organi e sistemi, e a volte viene considerata una forma cronica della sick house syndrome⁷⁾. È stata suggerita l’implicazione della sensibilizzazione centrale (central sensitization); una volta sensibilizzati, si può avere una reazione anche a esposizioni estremamente piccole. I criteri diagnostici della MCS sono ancora oggetto di dibattito e, al momento, non è stato stabilito alcun biomarcatore oggettivo⁷⁾.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi oftalmologica della sindrome della casa malata si basa soprattutto sulla diagnosi di esclusione, e l’anamnesi e la valutazione dei fattori ambientali sono fondamentali.

Anamnesi (la cosa più importante)

• Confermare il rapporto temporale con una nuova costruzione, una ristrutturazione o un trasloco
• Comparsa dei sintomi sul lavoro, a scuola, ecc. (possibile sindrome dell’edificio malato)
• Variazioni dei sintomi con l’aerazione, quando si esce o durante i viaggi (se migliorano con il cambiamento dell’ambiente, lo suggerisce fortemente)
• Se i conviventi o i colleghi hanno sintomi simili
• Tipi di materiali da costruzione, mobili, repellenti per insetti e deodoranti per ambienti utilizzati

Criteri diagnostici oftalmologici

Secondo i criteri diagnostici dal punto di vista oftalmologico proposti da Tetsu Ishikawa e collaboratori, sono necessari tre elementi: 1) la presenza di sintomi oculari, 2) la conferma di una storia di esposizione ambientale (nuova costruzione, ristrutturazione, ecc.) e 3) il miglioramento dei sintomi dopo la rimozione della causa⁸⁾. È difficile formulare una diagnosi definitiva solo con l’oftalmologia, e la collaborazione con la misurazione dell’ambiente dell’aria interna è indispensabile.

Esami oftalmologici

• Esame dell’acuità visiva e della refrazione: valutazione delle patologie di base dei sintomi (come gli errori di refrazione)
• Esami lacrimali: conferma della riduzione al test di Schirmer (quantità di secrezione lacrimale) e del BUT (tempo di rottura del film lacrimale)
• Microscopia a lampada a fessura del segmento anteriore: presenza o assenza di iperemia congiuntivale, ipertrofia papillare e danno dell’epitelio corneale
• Test della funzione accomodativa: valutazione dello spasmo accomodativo e dell’insufficienza accomodativa. Stima di un disturbo delle funzioni cerebrali superiori della visione³⁾
• Esame allergologico: differenziazione dalla congiuntivite allergica tramite esame del sangue (anticorpi IgE specifici)⁵⁾

Valutazione ambientale

• Misurazione della qualità dell’aria interna: misurazione diretta delle concentrazioni di formaldeide e TVOC²⁾
• Questionario QOL: valutazione quantitativa dei sintomi sistemici tramite il questionario sull’impatto sulla salute della qualità dell’aria interna⁹⁾

Q Un oculista può diagnosticare la sindrome dell’edificio malato?

A

È difficile arrivare a una diagnosi definitiva solo con l’oftalmologia. In oftalmologia si valutano in modo quantitativo i sintomi oculari (test lacrimali, test della funzione accomodativa, test allergologici, ecc.) ed escludono altre malattie come congiuntivite allergica, occhio secco e sindrome VDT. Per una diagnosi definitiva serve il coordinamento con la misurazione della qualità dell’aria interna (concentrazioni di formaldeide e TVOC), e si raccomanda una collaborazione multidisciplinare con architetti, specialisti in medicina ambientale, medicina interna e medicina psicosomatica. Se dall’anamnesi risulta che i sintomi sono iniziati dopo il trasferimento in una casa nuova, dopo una ristrutturazione o un trasloco, e migliorano dopo l’aerazione o quando si esce all’aperto, questo è un forte motivo di sospetto.

5. Trattamento standard

Evitare la causa (la cosa più importante)

Evitare l’esposizione è il fondamento del trattamento della sindrome dell’edificio malato.

• Aereazione completa: corretto funzionamento del sistema di ventilazione continua 24 ore su 24. Aerare attivamente aprendo le finestre²⁾
• Metodo bake-out: metodo che favorisce il rilascio dei COV ripetendo calore elevato e ventilazione. Prima di entrare, ventilare per 3-7 giorni a 20-30 °C per ridurre la concentrazione di COV⁶⁾
• Scelta di materiali da costruzione a basso COV: scegliere materiali di classe F☆☆☆☆ (emissione di formaldeide pari o inferiore a 0,005 mg/m²·h)²⁾
• Periodo di ventilazione dopo una nuova costruzione o una ristrutturazione: assicurare un tempo di ventilazione sufficiente prima di entrare (almeno 1-3 mesi)
• Eliminazione della fonte: rivedere l’uso di repellenti per insetti, profumatori per ambienti e simili

Lista di controllo per migliorare l’ambiente domestico

Verifica i seguenti punti.

Impianto di ventilazione: il sistema di ventilazione continua 24 ore su 24 funziona correttamente? I filtri vengono puliti regolarmente?

Materiali da costruzione e mobili: i mobili appena introdotti emanano un forte odore? Hai verificato la dicitura F☆☆☆☆?

Revisione dei prodotti chimici: la quantità di repellenti per insetti, profumatori per ambienti e deodoranti è adeguata?

Abitudini di ventilazione: apri bene le finestre per circa 10-15 minuti una o due volte al giorno?

Misurazione ambientale: se i sintomi persistono, valuta di chiedere una valutazione della qualità dell’aria interna.

Trattamento sintomatico dei sintomi oculari

• Collirio di lacrime artificiali: protegge la superficie oculare e reintegra l’umidità. Sono preferibili prodotti senza conservanti come Soft Santear. Usare 5–6 volte al giorno
• Collirio all’acido ialuronico (Hyalein 0,1%): efficace quando è presente danno dell’epitelio corneale. Usare 5–6 volte al giorno
• Scelta di colliri senza conservanti: i pazienti con sindrome dell’edificio malato possono avere una maggiore sensibilità alle sostanze chimiche, quindi è preferibile evitare l’irritazione aggiuntiva dovuta ai conservanti (come il benzalconio cloruro)
• Gestione dei disturbi dell’accomodazione: migliorare l’ambiente di lavoro al VDT (posizione dello schermo, distanza, illuminazione) e fornire una correzione refrattiva appropriata³⁾
• Casi con allergia: usare colliri antiallergici (antistaminici e inibitori del rilascio dei mediatori) secondo necessità

Gestione sistemica e collaborazione multidisciplinare

• Casi gravi o sospetto MCS: è necessaria la collaborazione con un ambulatorio di medicina ambientale, medicina psicosomatica e medicina interna⁷⁾
• Diagnosi e trattamento della sensibilità chimica: si raccomanda una valutazione in una struttura specializzata
• Casi causati dall’ambiente di lavoro: considerare la collaborazione con il medico competente e un consulente di igiene del lavoro

Q Come si possono migliorare i sintomi oculari causati dalla sindrome dell’edificio malato?

A

La misura più importante è evitare l’esposizione alla sostanza causale (VOC). Il corretto funzionamento della ventilazione continua 24 ore su 24, l’aerazione regolare aprendo le finestre, l’uso di materiali da costruzione a basso VOC e l’applicazione del metodo di bake-out sono misure fondamentali per ridurre la concentrazione di VOC indoor al di sotto dei valori guida. Per i sintomi oculari, associare lacrime artificiali senza conservanti (5–6 volte al giorno) e collirio all’acido ialuronico (Hyalein 0,1%) come trattamento sintomatico. Se i sintomi non migliorano o se i sintomi sistemici sono intensi, considerare l’invio a uno specialista in medicina ambientale.

6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza

Danno della superficie oculare causato dai VOC

I VOC, inclusa la formaldeide, danneggiano direttamente le cellule epiteliali della cornea e della congiuntiva. Quando la barriera mucosa si rompe, il film lacrimale diventa instabile e compaiono sintomi simili all’occhio secco⁴⁾. Anche le cellule caliciformi, essenziali per la produzione di mucina nel film lacrimale, vengono danneggiate dall’irritazione dei VOC, riducendo ulteriormente la stabilità del film lacrimale⁴⁾.

Stimolazione del nervo trigemino e infiammazione neurogena

La formaldeide stimola direttamente le terminazioni del nervo trigemino della cornea e della congiuntiva (canale TRPA1)¹⁾. La stimolazione del nervo trigemino provoca dolore oculare e fotofobia. Inoltre, il rilascio di sostanza P e CGRP (peptide correlato al gene della calcitonina) dalle terminazioni nervose innesca un’infiammazione neurogena, con dilatazione dei vasi congiuntivali (arrossamento) e aumento della permeabilità vascolare¹⁰⁾.

Stress ossidativo e danno della superficie oculare

I metaboliti dei VOC favoriscono la produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS). Lo stress ossidativo danneggia la membrana cellulare dell’epitelio della superficie oculare e aumenta la produzione di citochine infiammatorie¹⁰⁾. Questo processo è simile alla fisiopatologia dell’occhio secco in ambienti secchi, e i sintomi oculari legati ai VOC e l’occhio secco possono sovrapporsi.

Disfunzione cerebrale superiore che influenza la vista

Gli effetti delle sostanze chimiche sul sistema nervoso centrale possono comparire più nel centro visivo (lobi occipitale e frontale) che nell’occhio stesso. Possono manifestarsi come fluttuazione della vista, fastidio visivo e disturbo dell’accomodazione, ed è un quadro tipico della sindrome della casa malata e della MCS lamentare forti sintomi oculari nonostante pochi reperti oculari.

Sensibilizzazione centrale nella sensibilità chimica multipla

Nella MCS, si ritiene che l’esposizione ripetuta a basse dosi di VOC provochi sensibilizzazione centrale⁷⁾. Dopo la sensibilizzazione, anche quantità minime di sostanze chimiche che non hanno effetto sulle persone sane possono continuare a scatenare reazioni multiorgano e multisistemiche. Questo meccanismo può rendere la sindrome della casa malata cronica e difficile da guarire in alcuni casi.

7. Ricerche più recenti e prospettive future

Nota sulle informazioni in fase di ricerca

Il contenuto seguente comprende temi ancora in fase di ricerca o oggetto di dibattito. Presenta in modo neutrale le prove attuali e non garantisce l’efficacia di alcun intervento specifico.

Studio della correlazione tra qualità dell’aria interna e parametri della superficie oculare

Si stanno accumulando studi epidemiologici che valutano la correlazione tra le concentrazioni interne di VOC e il BUT del film lacrimale e i punteggi di colorazione corneale⁴⁾. Sono stati riportati miglioramenti dei parametri della superficie oculare con la riduzione delle concentrazioni di VOC, e quantificare l’effetto oftalmologico del miglioramento della qualità dell’aria interna resta una sfida futura.

Studi epidemiologici su larga scala negli ambienti di lavoro e scolastici

Nel Nord Europa sono in corso studi epidemiologici su larga scala che valutano la relazione tra la prevalenza della sindrome dell’edificio malato negli uffici e nelle scuole e le concentrazioni interne di microrganismi, VOC e TVOC⁹⁾. Il suo inquadramento come malattia oculare professionale si sta rafforzando e la collaborazione con la gestione della salute sul lavoro sta avanzando.

RCT di interventi ambientali a basso VOC

Sono stati condotti RCT che valutano l’effetto di interventi come il miglioramento della ventilazione e il passaggio a materiali da costruzione a basso VOC⁶⁾, e sono state mostrate correlazioni significative tra la riduzione della concentrazione di formaldeide dopo l’intervento e il miglioramento dei sintomi oculari e nasali. In futuro si prevede l’accumulo di dati di follow-up su larga scala e a lungo termine.

Valutazione di nuove fonti di VOC

Dispositivi elettronici (stampanti 3D, stampanti laser per il mercato consumer, ecc.) e sigarette elettroniche stanno attirando l’attenzione come nuove fonti di VOC. In particolare, è stato indicato che il loro uso in spazi interni chiusi può essere associato a un aumento dei sintomi oculari, e gli studi di valutazione sono in corso.

Diagnosi oggettiva della sensibilità chimica multipla mediante biomarcatori

Non esistono biomarcatori consolidati per la MCS, il che rende difficile la diagnosi oggettiva. È in corso lo sviluppo di metodi diagnostici oggettivi che combinano marcatori di stress ossidativo, citochine infiammatorie e indicatori di sensibilizzazione nervosa⁷⁾. Se resi pratici, si prevede che consentiranno una valutazione oggettiva della sindrome della casa malata e una stima dell’efficacia del trattamento.

8. Riferimenti

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